医学方向参考论文应用SPSS软件分析电子阴道镜检查资料的临床价值

　　第一章绪论部分，对本文所要研究课题的背景、研究进展、研究目的及意义作简要阐述，说明课题的研究内容。

　　第二章SPSS软件技术基础，介绍SPSS软件相关的技术理论、统计原理以及相关的分析过程。

　　第三章试验设计与实施，介绍本课题试验的背景、目的、技术路线、试验实施方法，以及试验因素与试验数据结果等。

　　第四章试验数据分析，结合第二章SPSS软件相关技术和第三章试验设计与数据结果，完成本课题试验数据结果的统计分析，讨论策略与措施。

　　第五章总结与展望。

　　2.1.1相关概念

　　子宫颈上皮内瘤变：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌一系列癌前病变的连续过程称为子宫颈上皮内瘤变。

　　宫颈癌：是生长在宫颈部位的癌，最常见有两种类型。一种鳞癌，较多见，占80%~90%，它起源于宫颈的鳞形上皮，临床上以接触性出血为主要症状；另一种为腺癌，占10%~20%，它起源于宫颈的柱状上皮，早期时往往无明显症状，一旦出现症状，主要表现为水样白带，稍成粘性，有时混有血液，量或多或少，晚期时可出现大量阴道出血。

　　敏感性：又称真阳性率，指金标准确诊的病例被试验判断为阳性的百分比。

　　特异性：又称真阴性率，指真阴性数占非病人数的百分比，即用某项筛检或诊断试验正确识别非病人的概率。

　　假阳性率（误诊率，第一类错误，a）：即用某项筛检或诊断试验将实际无病者误判为阳性的概率。

　　假阴性率（漏诊率，第二类错误，b）：即用某项筛检或诊断试验将实际有病者误判为阴性的概率。

　　阳性预测值：（+PV）＝a/（a+b）×100%，所有阳性结果中真阳性所占比例，表明受试者如为阳性时，其有该病的可能性，即阳性结果的正确率。

　　2.1.2阴道镜检查技术理论介绍

　　阴道镜检查是利用将子宫颈放大的显微镜，配合光源及滤镜之作用，清楚地检查子宫颈，让医生可以观察子宫颈上皮及血管的变化，以诊断是否有不正常病变，同时判定病灶之严重程度。必要时在阴道镜指导下做病变组织活检，可以获得更精确的诊断，作为治疗的依据。

　　阴道镜在中国逐渐广泛应用于临床，已被公认是对提高下生殖道病变诊断的质量不可缺少的一种手段。妇产科医师认识到单凭肉眼观察、细胞学筛查，有疑问时作活组织检查（活检）已不够全面，由于活检时无病灶定位措施，属盲目性，往往影响阳性检出率，若在阴道镜定位下活检则可大大提高阳性检出率。随着光电技术、摄影技术和计算机应用的不断发展，使阴道镜不仅在子宫颈、阴道和外阴病变的诊断方面有一定的价值，而且为追踪随访治疗效果，以及为进一步研究癌瘤的病因、发病机制和肿瘤发生发展的病理过程具有更大的作用。

　　阴道镜检查也有它的局际性，不能看到子宫颈管内的病变，它在诊断绝经后萎缩的子宫颈管内的病变，或对鳞柱交界缩入子宫颈管内不易暴露时，则无法作阴道镜的评价。

　　阴道镜检查主要用于观察下生殖道的子宫颈、阴道和外阴病变。由于阴道镜可将病灶放大10~40倍，借以观察肉眼看不到较微小的病变，又可在阴道镜定位下作活组织检查，从而提高阳性检出率，协助临床及早发现癌前病变和癌变。若采用细胞学方法配合阴道镜检查和镜下活检，以及必要时做子宫颈管搔刮术的综合措施，可提高癌前病变和早期浸润癌的诊断准确率达92%，及早治疗的话可明显提高病人的存活率。因此，阴道镜检查是早期诊断、早期治疗下生殖道癌瘤的重要手段。另外，电子阴道镜在临床上还可以用于鉴别一些良性病变，以避免不必要的活检，如炎症、息肉、孕妇子宫颈肥大增生等；阴道镜检查可协助降低阴道脱落细胞假阴性的漏诊机会，减少部分子宫颈锥形切除术，辅助诊断阴道腺病，鉴别下生殖道性病中的疣状增生。

　　正常宫颈阴道部鳞状上皮光滑呈粉红色，涂3%醋酸后上皮不变色，碘试验阳性。宫颈管内的柱状上皮下移，取代宫颈阴道部的鳞状上皮，临床称宫颈糜烂，肉眼见表面绒毛状，色红，涂3%醋酸后迅速肿胀呈葡萄状，碘试验阴性。转化区，即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域，含新生的鳞状上皮及尚未被鳞状上皮取代的柱状上皮，阴道镜下见树枝状毛细血管，由化生上皮环绕柱状上皮形成的葡萄岛，开口于化生上皮之中的腺体开口及被化生上皮遮盖的潴留囊肿（宫颈腺囊肿）。涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮明显对比，涂碘后碘着色深浅不一，病理学检查为鳞状上皮化生。

　　白色上皮：涂醋酸后色白，边界清楚，无血管；病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。白斑：白色斑片，表面粗糙隆起且无血管，不涂3%醋酸也可见；病理学检查为角化亢进或角化不全，有时为HPV感染；在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活检。点状结构：旧称白斑基底，涂3%醋酸后发白，边界清楚，表面光滑且有极细的红点（点状毛细血管）；病理学检查可能有不典型增生。镶嵌（mosaic）：不规则的血管将涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，犹如红色细线镶嵌的花纹；若表面呈不规则突出，将血管推向四周，提示细胞增生过速，应注意癌变；病理学检查常为不典型增生。异型血管：指血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等；病理学检查多为程度不等的癌变。早期宫颈癌：强光照射下表面结构不清，呈云雾、脑回、猪油状，表面销高或稍凹陷；局部血管异常增生，管腔扩大，失去正常血管分枝状，相互距离变宽，走向紊乱形态特殊，可呈蝌蚪形、棍棒形、发夹形、螺旋形或绒球等改变；涂3%醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状，常并有异形上皮；碘试验阴性或着色极浅。

　　2.2.1 SPSS的概念

　　SPSS（Statistical Package for Social Science）是“社会科学统计软件包”的缩写，于1968年由X斯坦福大学的三位研究生研发而成，并以此名称创立SPSS公司。经过多年发展，SPSS软件已经成为国际上最权威的统计软件之一。

　　2.2.2 SPSS功能概述

　　自1985年SPSS INC公司推出的SPSS/PC V1.0以来，SPSS的版本不断更新，软件功能不断完善，操作越来越简便，与其他软件的接口也越来越多。现在的SPSS for Windows具有以下几种功能：

　　1．SPSS的数据编辑功能

　　在SPSS的数据编辑器窗口中，不仅可以对打开的数据文件进行增加、删除、复制、剪切和粘贴等常规操作，还可以对数据文件中的数据进行排序、转置、拆分、聚合、加权等操作，对多个数据文件可以根据变量或个案进行合并。可以根据需要把将要分析的变量集中到一个集合中，打开时只要指定打开该集合即可，而不必打开整个数据文件。

　　2．表格的生成和编辑

　　利用SPSS可以生成数十种风格的表格，根据功能又可有一般表、多响应表和频数表等。利用专门的编辑窗口或直接在查看器中可以编辑所生成的表格。在SPSS的高版本中，统计成果多被归纳为表格和（或）图形的形式。

　　3．图形的生成和编辑

　　利用SPSS可以生成数十种基本图和交互图。其中基本图包括条形图、线图、面积图、饼图、高低图、帕累托图、控制图、箱图、误差条图、散点图、直方图、P-P概率图、Q-Q概率图、序列图和时间序列图等，有的基本图中又可进一步细分。交互图比基本图更漂亮，可有不同风格的二维、三维图。交互图包括条形交互图、点形交互图、线形交互图、带形交互图、饼形交互图、箱形交互图、误差条形交互图、直方交互图和散点交互图等。图形生成以后，可以进行编辑。

　　4．与其他软件的联接

　　SPSS能打开Excel、DaBase、Foxbase、Lotus 1-2-3、Access、文本编辑器等生成的数据文件。SPSS生成的图形可以保存为多种图形格式。

　　现在的SPSS软件支持OLE技术和ActiveX技术，使生成的表格或交互图对象可以与其他同样支持该技术的软件进行自动嵌入与链接。SPSS还有内置的VBA客户语言，可以通过Visual Basic编程来控制SPSS。

　　5．SPSS的统计功能

　　SPSS的统计功能是SPSS的核心部分，利用该软件，几乎可以完成所有的数理统计任务。具体来说，SPSS的基本统计功能包括：样本数据的描述和预处理、假设检验（包括参数检验、非参数检验及其他检验）、方差分析（包括一般的方差分析和多元方差分析）、列联表、相关分析、回归分析、对数线性分析、聚类分析、判别分析、因子分析、对应分析、时间序列分析、生灭分析、可靠性分析。

　　SPSS从1992年开始推出了Windows版本，即最初的4.0版本，到现在演进到13.0版本。SPSS升级的内容主要体现在四个层面。第一是基于操作平台的升级，如SPSS7.0基于Windows95操作系统，SPSS11.0以上版本可以满足Windows XP等。第二是数据交换与管理功能的升级，如SPSS13.0可以读取绝大多数据库类型的数据。第三是输出结果的升级，如输出结果的图形化功能不断增强，这是SPSS的独特之处。第四是统计分析功能的升级，如SPSS9.0增加了多分类logistic分析模块，SPSS12.0增加了复杂抽样模块等。

　　SPSS13.0的升级主要体现在图形和结果、数据和结果的管理和导出、新增统计模块或原有统计模块功能的改进方面。

　　SPSS13.0增加了三种新的统计图形，即金字塔图、三维条图和点值图。SPSS13.0进一步改进了原有图形的表达功能，例如增加了组图功能，可以给多数分类图形添加误差条，分类的排序更为灵活，可以拖动变量值表签、参考线、注释到图的任何位置，添加连接线，允许图形背景颜色及字体颜色的编辑，曲线拟合、Kaplan-Meier等更多的原来用文本方式表达的结果可以用枢轴表表达。

　　SPSS13.0提供了更强大的数据管理功能，例如：字符型变量可长达32767字节；应用日期-时间向导使得日期型变量的计算更为方便，导入的数据源更为广泛；应用改进的自动赋值过程可自动将字符型变量转换为数值型变量，等等。

　　SPSS13.0新增了分类决策树模块，提供了四种不同的算法。SPSS13.0还增强了若干统计模块的功能，例如，在复杂抽样模块中增加了线性回归、方差分析和协方差分析等定量数据的分析功能，以及二级分类和多分类logistic回归等定性数据的分析功能。

　　2.2.3κ系数检验、χ2检验以及相关性检验的分析标准

　　κ系数，为吻合度测量系数，用以测量两观测者或两观测设备之间的吻合度，取值-1至+1之间，其值越大，说明吻合度越高。一般来讲，在说明两种诊断方法的吻合度是否有统计学意义时，κ≥0.7，表示吻合度较强；0.7＞κ≥0.4表示吻合度一般；κ﹤0.4，表示吻合度较弱。

　　χ2检验是用途很广的一种假设检验方法，它在分类资料统计推断中的应用，包括：两个率或两个构成比比较的卡方检验；多个率或多个构成比比较的卡方检验以及分类资料的相关分析等。χ2检验的统计量是χ2值，它是每个格子实际频数A与理论频数T差值平方与理论频数之比的累计和。每个格子中的理论频数T是在假定两组事件的概率率相等（均等于两组事件合计的概率）的情况下计算出来的，故χ2值越大，说明实际频数与理论频数的差别越明显，两组事件概率不同的可能性越大。四格表资料的χ2检验用于进行两个率或两个构成比的比较。

　　若四格表资料四个格子的频数分别为a，b，c，d，则四格表资料卡方检验的卡方值=[（ad-bc）2n]/[（a+b）（c+d）（a+c）（b+d）]，自由度v=（行数-1）（列数-1）。公式应用条件为：要求样本含量应大于40且每个格子中的理论频数不应小于5。当样本含量大于40但理论频数有小于5的情况时卡方值需要校正，当样本含量小于40时只能用确切概率法计算概率。

　　相关系数是用以反映变量之间相关关系密切程度的统计指标。相关系数是按积差方法计算，同样以两变量与各自平均值的离差为基础，通过两个离差相乘来反映两变量之间相关程度。相关系数用r表示，它的基本公式为：

　　相关系数的值介于–1与+1之间，即–1≤r≤+1。其性质如下：

　　当r>0时，表示两变量正相关，r<0时，两变量为负相关。

　　当|r|=1时，表示两变量为完全线性相关，即为函数关系。

　　当r=0时，表示两变量间无线性相关关系。

　　当0<|r|<1时，表示两变量存在一定程度的线性相关。且|r|越接近1，两变量间线性关系越密切；|r|越接近于0，表示两变量的线性相关越弱。

　　一般可按三级划分：|r|<0.4为低度线性相关；0.4≤|r|<0.7为显著性相关；0.7≤|r|<1为高度线性相关。

　　2.2.4如何应用SPSS实现分析过程

　　SPSS功能强大，但操作简单，这一特点突出地体现在它统一而简单的使用流程中。SPSS进行统计处理的基本过程如图1所示。其基本步骤如下：

　　1．数据的录入

　　将数据以电子表格的方式输入到SPSS中，也可以从其它可转换的数据文件中读出数据。数据录入的工作分两个步骤，一是定义变量，二是录入变量值。

　　2．数据的预分析

　　在原始数据录入完成后，要对数据进行必要的预分析，如数据分组、排序、分布图、平均数、标准差的描述等，以掌握数据的基本特点和基本情况，保证后续工作的有效性，也为确定应采用的统计检验方法提供依据。

　　3．统计分析

　　按研究的要求和数据的情况确定统计分析方法，然后对数据进行统计分析。

　　4．统计结果可视化

　　在统计过程进行完后，SPSS会自动生成一系列数据表，其中包含了统计处理产生的整套数据。为了能更形象地呈现数据，需要利用SPSS提供的图形生成工具将所得数据可视化。如前所述，SPSS提供了许多图形来进行数据的可视化处理，使用时可根据数据的特点和研究的需求来进行选择。

　　5．保存和导出分析结果

　　数据结果生成完之后，则可将它以SPSS自带的数据格式进行存贮，同时也可利用SPSS的输出功能以常见的数据格式进行输出，以供其它系统使用。

　　3.1.1试验背景

　　宫颈癌是最常见的妇女生殖系统恶性肿瘤，其发病率在妇科恶性肿瘤中仅次于乳癌，在妇女所患所有癌症中，宫颈癌占12%。全世界83%的宫颈癌发生于不发达国家，不同地区宫颈癌死亡率相差17倍之多。每年因宫颈癌而死亡的2,700,000例25~64岁的女性患者中，有2,400,000例是发生在发展中国家，而发达国家只有300,000例【3】。近年来，宫颈癌的发病率逐年上升且趋于年轻化，这不仅影响着广大妇女生活水平的提高，而且还极大地威胁着广大妇女的生命健康，尤其是对发展中国家的妇女更是如此。因此，积极开展宫颈癌的预防、诊断和治疗具有十分重要的意义。

　　宫颈癌的危险因素包括以下几个方面【39】：①人乳头状瘤病毒（HPV）感染；②过早开始性行为；③多个性伴侣；④吸烟（有证据表明吸烟可增加侵入性宫颈癌的风险，而且与HPV的致癌效应有关）；⑤口服避孕药（长期服用）；⑥多产；⑦营养不良；⑧社会经济地位低下。宫颈癌的患病率和死亡率存在着很明显的地区性差异，这表明宫颈癌的发病还受到社会、经济和文化的影响。在以上危险因素中HPV感染已被证实是宫颈癌的病因之一。

　　在全球范围内，宫颈癌可能是最能预防的一种癌症。首先，其大部分危险因素可以预防；其次，宫颈癌有较长的癌前期，若能早期发现，早期诊断，则能为宫颈癌及时的诊断与治疗提供机会。

　　子宫颈上皮内瘤样病变又称子宫颈上皮内瘤样变，是宫颈演变发展过程中的癌前期病变阶段，它是一种局限于上皮内、具有不同组织学改变的非浸润性癌前病变，包括宫颈不典型增生（cervical dysplasia）和宫颈原位癌（carcinoma in situ，CIS）。宫颈原位癌的名称首先由Broder（1953）提出，用于描述浸润前或非浸润前宫颈癌的上皮变化。Reagan等（1953）描述了宫颈上皮不典型增生与宫颈原位癌上皮变化的性质是一样的，但程度较轻。Richart【2】（1967）首次提出了这两种病变是宫颈浸润癌的癌前期病变，将宫颈上皮细胞不典型增生和原位癌统称为子宫颈上皮内瘤变，同时又根据细胞异常的程度将CIN分为3级，即Ⅰ级为轻度宫颈不典型增生，Ⅱ级为中度宫颈不典型增生，Ⅲ级为重度不典型增生及宫颈原位癌，各种级别的CIN都有发展为浸润癌有趋势，一般来说，级别越高发展为浸润癌的机会就越多，级别越低自然退缩的机会也越多。CIN发展为原位癌、浸润癌的风险分别是正常的20倍和7倍。CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ发展到癌的危险分别是15%、30%和45%，而且CINⅠ或CINⅡ可不经过CINⅢ（包括CIS）阶段而直接进展为浸润癌。1988年NCI提出了TBS分级（The Bethesda System）。1990年，Richard【40】提出了一个修正的分类方法，其中高度损害（CINⅡ/Ⅲ）很可能是癌前病变，而低度损害（CINⅠ/HPV）发展为恶性癌的潜力却是未知的，或者可能性很小。

　　子宫颈病变的检查方法包括临床物理学检查（诊视、触诊、醋酸试验、碘试验）、传统的细胞学宫颈涂片及镜检（CCT即PapNET test、TCT即ThinPrep Pap test、autoPap）、阴道镜、组织病理学诊断，以及必要的实验室HPV检测等。在众多的CIN和宫颈癌诊断技术中，理想的检查方案是遵循细胞学—阴道镜—组织学三阶梯的国际化诊断流程，多种检查技术相结合。然而，在临床实际工作中，对每个病人都严格按照国际诊断流程、采取多种检查技术联合检查的方案是不太可行，也是不需要的，特别是对条件较差或缺乏素质较高的病理学检查人员的基层单位，难以实施国际化标准诊断流程。CIN及宫颈癌病变早期诊断方法的趋势是费用低廉、结果准确、使用方便及病人接受性好的检查方法，特别是在技术条件较差的基层更是如此。寻求简单、可行、准确的宫颈病变诊断方法，是不断努力方向。

　　细胞学涂片是一种传统的CIN及宫颈癌的筛查方法，包括临床医生搜集宫颈脱落细胞并制备涂片以及实验室人员染色、诊断、发报告等步骤。其简便易行、经济适用，对异常、癌前病变的细胞检出率较高，一直以来都被作为我国筛查宫颈癌的普查方法。但是，在临床操作时，可因病变部位过小或不可见而影响细胞搜集，或因细胞过多重叠或细胞不足以及炎性细胞、红细胞污染背景等原因导致涂片制备不佳，从而降低细胞学涂片诊断的敏感性和特异性【41-42】。组织学检查作为CIN和宫颈癌诊断的金标准，具有准确性高的优点，但是因其操作为损伤性，且费用高，病人接受性差，对技术人员专业水平要求高，基层医院条件差者不能开展，因此不能广泛推广，特别是在基层单位难以推广。目前，基层医院中运用最多的是阴道镜检查，因其具有费用低廉，使用方便，敏感性、准确率以及特异性高于细胞学涂片检查等优点，病人接受性较好。

　　电子阴道镜检查通过对宫颈、阴道、外阴的病变部位放大及醋酸染色后观察其表面的上皮和血管的形态，初步判断病变的性质。因阴道镜可将宫颈阴道部粘膜放大10~40倍，故可观察肉眼看不到的宫颈表面的较微小病变，发现肉眼难以发现的非正常上皮、血管和可疑病变区，并可指导组织活检进行病理检查，在最严重病变处取活组织检查以确诊，较传统的宫颈多点活检法可大大地提高诊断的准确性，对早期发现宫颈癌前病变以及宫颈癌有重要价值。电子阴道镜在宫颈病变诊断中的主要作用有以下几个方面：①进一步评估宫颈细胞学涂片所检查到的异常；②通过阴道镜下定向组织活检，有利于准确取样；③排除侵入性疾病；④指导癌前病变病人治疗；⑤宫颈病变治疗后随访。

　　Mitchell报道【35】，异常宫颈病变的阴道镜诊断敏感度是96%，特异性是48%，我国学者报道【36】阴道镜诊断CIN有敏感性高、阴性预测值高的优点，诊断准确性可达79.67%，漏诊率仅为3.94%。由此可见，阴道镜检查是早期发现宫颈癌前病变及宫颈癌较为准确的方法之一。但是，与金标准——组织病理学检查结果相比，电子阴道镜诊断CIN及宫颈癌的准确性究竟如何，至今尚无较大样本的比较研究。

　　由于研究者本人所在科室为湖北省妇幼保健院宫颈病变诊治中心，是湖北省最早的宫颈病变诊治中心，也是湖北省最早开展电子阴道镜检查的单位，有大量的CIN或宫颈癌变的病例，为本研究提供了有利条件。本人在临床多年工作中已积累了大量病例，从初步统计资料来看，电子阴道镜在CIN及宫颈癌变的准确性相当高，现进一步开展此项研究，通过较大样本的比较研究（病例不少1000例），如能证实电子阴道镜检查诊断CIN及宫颈癌变的准确性接近病理检查或统计分析无显著性差异，这对电子阴道镜的诊断准确性将是一种肯定。

　　3.1.2试验目的

　　通过SPSS软件统计分析来比较电子阴道镜检查与病变组织病理学检查在诊断CIN及宫颈癌变中的结果，判断二者的诊断符合情况，同时观察分析电子阴道镜各种图像在CIN及宫颈癌变诊断中的价值，尽可能寻找与探索电子阴道镜在诊断CIN及宫颈癌变中的特征，评价电子阴道镜检查与病理检查诊断CIN及宫颈癌变的准确性或统计分析的差异性。

　　3.1.3试验方法（技术路线）

　　对临床经过电子阴道镜检查初步诊断为宫颈病变的病例，如病人同意行组织活检、宫颈环形电切术（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）或宫颈锥形切除者的病变组织进行病理学检查，比较电子阴道镜检查与病理检查结果，分析二者诊断符合率，采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，从而判断电子阴道镜检查在诊断CIN或宫颈癌变的准确性。同时分析比较电子阴道镜各种图像在CIN及宫颈癌变诊断中的价值，为电子阴道镜诊断CIN及宫颈癌变提供更可靠的诊断特征，提高电子阴道镜诊断CIN及宫颈癌变的价值。

　　研究方案路线图：

　　3.2.1病例选择

　　将2002年12月~2005年12月在我院宫颈病变诊治中心行阴道镜检查的986例宫颈病变患者作为研究对象。研究对象中年龄最大61岁，最小22岁,平均34.56岁。病例中白带增多677例,伴瘙痒123例，接触性出血158例，血性白带74例，绝经后阴道出血15例,无任何症状进行妇科检查15例，有其它主诉19例。对阴道镜检查有异常图像者，在阴道镜检查指导下进行病变组织活检，组织送病理检查。对宫颈管可疑者行宫颈管刮取术，刮取组织送病检。或患者愿意行宫颈LEEP手术者将切除组织送病理检查。

　　3.2.2电子阴道镜检查方法

　　采用金科威电子阴道镜（SLC-2000B），由专职医师操作。阴道镜检查前1天禁性生活及妇检、涂片，以免造成宫颈及阴道黏膜上皮损伤，影响检查的真实性。若患各类阴道炎、急性宫颈炎、颈管炎，均先给予治疗后行阴道镜检查。普通患者于月经干净后2~14d检查；若疑为恶性病变患者，于非月经时期均可检查。患者取膀胱截石位，放置窥阴器，拭去宫颈表面分泌物，调整好焦距，依次暴露检查部位，首先进行肉眼观察，然后以3%冰醋酸棉球湿敷宫颈1分钟后，仔细观察鳞状上皮、柱状上皮及转化区，特别是转化区的颜色、形态、血管变化，寻找异常阴道镜图像，最后涂复方碘液，观察其着色情况，利用RCI评分进行判断。根据阴道镜图像在异常转化区取1块~4块组织作活检。

　　3.2.3电子阴道镜诊断标准

　　CIN分级和诊断按文献【43】标准将CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，CINⅢ级包括不典型增生3级和原位癌。

　　按1990年子宫颈病理与阴道镜国际联盟（IFCPC）第7次大会制定的统一标准推荐的名词为主，即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、异形血管及碘阴性区。以阴道镜RCI评分标准进行评分，即从边界，颜色，血管，碘试验4方面进行评分：0~2分=HPV/CINⅠ；3~5分=CINⅠ/CINⅡ；6~8分=CINⅡ/CINⅢ。

　　3.2.4 LEEP手术方法

　　采用XELLman高频电刀，频率3.8mHz，功率30~40W。手术时间为月经后3~7天。术前阴道镜检查，点1%龙胆紫于病变点。患者取膀胱截石位，严格消毒外阴、阴道、宫颈，铺消毒巾，宫颈上下唇分点注射1%利多卡因共5~6ml，将开关转到切凝位置，功率调至4~5，根据病变性质和范围，选用不同型号的电极圈，对CINⅡ~Ⅲ级及病变在宫颈管内的CINⅠ级，宫颈外翻，颈管内多发息肉等选用三角型电极圈逆时针旋转，电切宫颈组织深达约7mm，宫颈管组织深达10~15mm。如病变范围大，质地硬，则换用环形电极圈，宫颈切割宽度超出病变区域外缘2 mm。对CINⅡ~Ⅲ级、宫颈湿疣、慢性宫颈炎Ⅲ度等用环形电极圈从左到右均匀连续移动电极圈切割组织，宫颈组织深度约为4mm，再换用小方形电极圈切除宫颈管组织深达4mm，止血时改用球形电极，功率调至8，电凝创面止血。有些患者宫颈深部出血稍多，电凝难止血时用明胶海绵2块加纱布压迫止血。术毕均用宫颈探针推入宫颈内口1次，以预防宫颈管粘连。切除组织均送病理检查。

　　3.2.5病理检查方法

　　所取病变组织用10%甲醛固定，石蜡包埋、切片、染色。LEEP环切病理取材时，应识别标记处病变部位及边缘。平行于病变组织长轴，最多切2mm，边缘外侧在石蜡包埋时位于切片面；涂龙胆紫标记中心处平行于长轴剖切，包埋时将龙胆紫面相对于切片面垂直包埋。每例按临床送检时标记不同，分别编号包埋。每例蜡块以4μm厚度连续切片4张以上，其中边缘部位切片时，先浅切制片，再深切制片，HE染色。每例标本均病理观察边缘有无CIN累及，以供临床随诊，提供观察依据。

　　3.2.6病理检查诊断标准

　　显微镜下标准：

　　慢性炎症：黏膜充血、水肿，间质内有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞等慢性炎细胞浸润；鳞状上皮正常或增生，细胞分化成熟有序，或切片内未见上皮层。

　　CIN病变：包括宫颈上皮不典型增生与原位癌。宫颈上皮不典型增生分为轻中重三度，或称CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级，CINⅢ级包括原位癌。宫颈上皮不典型增生时，鳞状上皮细胞表现大小、形态不一，核增大，深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。按1990年Richart【40】宫颈上皮内肿瘤CINⅠ~Ⅲ级标准进行分类，诊断标准以不典型增生细胞所占比例及异型程度进行划分。异型细胞局限于上皮下1/3为CINⅠ级；累及上皮下1/3至2/3为CINⅡ级；超过全层2/3或达到全层为CINⅢ级。

　　宫颈微小浸润癌：鳞状细胞癌突破基底膜，向固有膜间质内浸润，深度不超过基底膜下5mm。

　　3.2.7试验数据

　　阴道镜下图像包括正常转化区、白色上皮、镶嵌、点状血管、异型血管、脑回样改变等。986例病例中382例行组织活检检查，选择阴道镜所见病变最严重处进行，接触性出血严重或阴道镜检查不满意者，取病变最严重的部位或行宫颈管刮取术(ECC),宫颈LEEP环切术604例。

　　根据阴道镜图像诊断结果为：宫颈炎158例，检出率为16.02%（158/986）；CINⅠ级259例，检出率为26.27%（259/986）；CINⅡ级561例，检出率为56.90%（561/986）；CINⅢ级5例，检出率为0.51%（5/986），宫颈浸润癌3例，检出率为0.30%（3/986）。阴道镜检查986例病人中CIN共825例，占83.67%（825/986）。

　　宫颈炎病理学观察仅见宫颈上皮增生，间质内有淋巴细胞、浆细胞和中性白细胞浸润，血管扩张充血。CIN病变组织病理学观察见宫颈上皮增生变厚，表皮内出现程度不等的异型不成熟基底细胞增生，增生的异型细胞核大浓染，核浆比增大，核大小不一，细胞极向紊乱，可出现巨细胞和多核细胞，并见核分裂象。宫颈浸润癌病理学观察见宫颈鳞状上皮增生，细胞排列紊乱，细胞增大，边界不清，核异型，染色深浅不一，见病理性核分裂，上皮基底膜破坏，癌细胞向间质浸润生长。

　　根据显微镜下观察病理切片诊断结果为：宫颈炎207例，检出率为20.99%（207/986）；CINⅠ级224例，检出率为22.72%（224/986）；CINⅡ级531例，检出率为53.85%（531/986）；CINⅢ级19例，检出率为1.93%（19/986）；宫颈浸润癌5例，检出率为0.51%（5/986）。CIN共计774例，占78.50%（774/986），CIN与浸润癌共计776例，占78.70%（776/986）。

　　以病理检查结果为金标准，阴道镜检查与病理检查结果比较，阴道镜检查诊断宫颈癌前病变和浸润癌的敏感性为93.37%（746/779），阳性预测值为90.10%（746/828），特异性为76.32%（158/207），误诊率为6.16%（51/828），漏诊率为0.26%（2/779）。

　　4.1.1阴道镜检查结果与病理检查结果比较的κ系数检验

　　整理986例患者阴道镜检查结果与病理诊断结果于R×C表，见表-2：

　　986例患者阴道镜检查结果与病理诊断结果比较，见表-2。由表-2可知，阴道镜下诊断为宫颈炎的158例中，病理诊断宫颈炎156例，CINⅠ级2例；阴道镜下诊断为CINⅠ级259例中，病理诊断CINⅠ级210例，宫颈炎49例；阴道镜下诊断为CINⅡ级的561例中，病理诊断CINⅡ级530例，CINⅠ级12例，CINⅢ级16例，宫颈炎2例；阴道镜下诊断为CINⅢ级的5例中，病理诊断为CINⅢ级3例，CINⅡ级1例，浸润癌1例；浸润癌3例中，病理诊断均为浸润癌。

　　启动SPSS，进入数据编辑窗界面，建立数据库。数据格式为25行3列，3个变量分别为行变量、列变量和频数变量。

　　4.1.2阴道镜检查结果与病理检查结果比较的四格表的χ2检验和κ系数检验

　　当阴道镜检查和病理检查诊断结果一致时，将两种检查方法同时诊断为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ以及浸润癌的病例记为阳性病例，而同时诊断为宫颈炎病例则记为阴性病例；当二者诊断结果不一致时，以病理检查病情程度为依据，病理检查病情程度比阴道镜检查病情程度严重者记为阳性病例，而病情程度轻者记为阴性病例，即当阴道镜检查诊断为宫颈炎而病理检查诊断为CIN者，阴道镜检查记为阴性病例，而病理检查记为阳性病例；当阴道镜检查诊断为CINⅠ而病理检查诊断为≥CINⅡ者，阴道镜检查记为阴性病例，而病理检查记为阳性病例，以此类推；反之，亦然。表-2数据整理如下：

　　与病理检查比较，阴道镜检查总体符合率（包括炎症、CIN及浸润癌）91.48%（902/986），其中宫颈炎症符合率为98.73%（156/158）；宫颈癌前病变（CIN I~CINⅢ）符合率为90.18%（744/825），CIN漏诊率为0.26%（2/774）；浸润癌符合率为100%，漏诊率为40%（2/5）。宫颈癌前病变和浸润癌符合率为90.10%（746/828）。κ系数检验结果表明，两种检查方法对宫颈癌前病变和浸润癌诊断吻合度较强，有统计学意义（κ=0.8581，χ2=2293.06，P=0.0000）。

　　以病理检查结果为金标准，病理检查诊断宫颈癌前病变和浸润癌的阳性率为77.69%（766/986），而阴道镜检查诊断宫颈癌前病变和浸润癌的阳性率为82.15%（810/986），阳性预测值为97.39%（746/766），阴性预测值为70.91%（156/220），假阳性率为7.90%（64/810），假阴性率为2.61%（20/766）。κ系数检验结果表明，两种检查方法对宫颈癌前病变和浸润癌诊断吻合度较强，有统计学意义（κ=0.735）。χ2检验结果表明，阴道镜检查诊断宫颈癌前病变和浸润癌的阳性率比病理检查阳性率高，差异有显著性意义（χ2=539.0，P=0.000）。结合前述进行检验时所设情况，可以看出阴道镜检查有高估病情倾向，但这对于CIN与宫颈癌的预防和随访有利。

　　由图-4可知，Kendall相关系数为0.204，Spearman相关系数为0.207，均为P＜0.001，提示阴道镜图像与CIN及浸润癌呈显著正相关关系，但相关关系并不密切（相关系数小于0.5）。

　　SPSS软件分析表明，阴道镜检查确诊CIN和宫颈癌准确性与病理检查结果吻合度较好，但是这种技术依然存在一定的局限性，针对这些，我们在临床实践中需要注意通过以下措施来避免阴道镜检查的误诊、漏诊：

　　1．检查者必须受过专门的培训，积累经验，才能降低漏诊和误诊率，提高阴道镜诊断CIN的准确性。

　　2．位于宫颈管内的病灶难以暴露，容易漏诊，使用宫颈管扩张器检查或作颈管搔刮术可以减低漏诊率。

　　3．目前因缺乏统一的阴道镜评分标准，对病变的图像会有意见分歧，病变程度分级不一致等。阴道镜的设备配置也影响图像的观察与诊断。

　　另外在研究过程中，我们要尽可能的加大样本量，以减少系统误差。

　　本研究通过大样本宫颈病变病例阴道镜检查与病理学检查资料的对比与系统分析，结果表明，与宫颈组织病理检查相比，电子阴道镜检查能较准确地诊断CIN及宫颈癌变，与宫颈病变组织病理检查具有很高的吻合度，具有重要的临床诊断应用价值，对宫颈癌前病变及宫颈癌变的早期诊断与防治将起到十分重要作用，因其具有方便、无痛、病人接受性好、费用低廉等特点，值得在临床上广泛推广使用，尤其对病理检查条件不好的基层单位更有实际应用价值。

　　作为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，宫颈癌有很长一段癌前细胞学病变时期，这一时期病变程度不一，可通过检查发现其细胞学和组织学变化。性行为开始后的两年内一般很少发现宫颈上皮异常改变。从一种状态发展为另一种状态一般需要3-5年的时间。从可检测到的细胞学异常发展到浸润癌平均所需要的时间为15-20年。因此，从宫颈上皮内瘤样病变到浸润癌，虽然有可能发展很迅速，但一般来讲是一个很缓慢的过程。而且，随着时间的流逝，很多宫颈上皮瘤病变会退行性变。如果没有其他干扰因素，约有三分之一的早期损害会自然痊愈，三分之一的病变持续存在，还有三分之一的病变会发展为CINⅢ，或者从CINⅠ、Ⅱ发展为浸润癌。因此，早期诊断和早期治疗CIN的是预防宫颈癌的重要环节。

　　阴道镜检查是通过观察宫颈阴道部黏膜毛细血管及上皮的改变而诊断子宫颈疾病，在诊断子宫颈疾病，尤其是子宫颈癌前病变和早期癌变方面有重要价值。文献报道阴道镜在宫颈病变中的诊断作用显著优于宫颈防癌涂片【38】。Mayeaux等【44】观察428例不正常细胞学病人的再次宫颈细胞学涂片，认为对低度鳞状上皮内病变的再次宫颈细胞学检查敏感性是非常低的，可靠的方法是阴道镜随访。Hilgarth等【45】观察392例病人细胞学和阴道镜所见与最后组织学结果对照，对低度病变，阴道镜的假阴性仅5%，而细胞学假阴性达26-39%。因此对CIN的监测，除作宫颈细胞学随诊外，有条件的医院应作阴道镜随诊。

　　与Mitchell报道【35】的异常宫颈病变的阴道镜诊断敏感度（96%）和特异性（48%）相比，本研究中以病理检查结果作为金标准进行对照，阴道镜检查诊断宫颈癌前病变和浸润癌的敏感性为93.37%（746/779），阳性预测值为90.10%（746/828），特异性为76.32%（158/207），假阳性率为6.16%（51/828），其中诊断敏感性与上述报道较为相似，而特异性远远高于上述报道。可能与所选病例为非普查性质，大多有明显临床症状有关。而阴道镜在诊断低度鳞状上皮损害时阳性预测值要低一些【46】。一项Meta分析【35】显示，阴道镜在诊断高度鳞状上皮损害（HSIL）时的阳性预测值是57%，而这些研究中阳性预测值变化范围在20%到84%之间。我国学者报道【36】阴道镜诊断CIN的漏诊率为3.94%，本研究中阴道镜诊断CIN及浸润癌的漏诊率仅为0.26%（2/779），浸润癌的漏诊率则高达40%，与报道有明显差异，可能由于本组病例中癌症病例相对较少，从而引起较大误差。

　　比较阴道镜检查结果和病理检查结果，阴道镜检查986例病人，诊断CIN 825例，经病理检查确诊744例，宫颈癌前病变（CINⅠ~CINⅢ）符合率为90.18%（744/825），漏诊率为0.26%（2/774）；诊断浸润癌3例，经病理检查确诊均为浸润癌3例，浸润癌符合率为100%，漏诊率为40%（2/5）；宫颈癌前病变和浸润癌符合率为90.10%（746/828）。κ系数检验显示，在诊断宫颈癌前病变（CINⅠ~CINⅢ）和浸润癌的临床应用中，两种检查方法对宫颈癌前病变和浸润癌诊断结果吻合度较强，有统计学意义（κ=0.858）；而在准确诊断CIN及浸润癌病变程度时，两种检查方法的诊断结果吻合度依然较强，有统计学意义（κ=0.7354），这表明，电子阴道镜检查诊断CIN及浸润癌的准确性较高，具有广泛的临床应用价值。但是，χ2检验结果表明，阴道镜检查更容易作出CINⅠ~Ⅲ和浸润癌诊断，其几率（83.67%）比病理检查要高（78.50%），差异有显著性意义（χ2=539.0，P=0.000），尤其是容易将宫颈炎诊断为CINⅠ级（49/259=18.92%）。这表明阴道镜检查在诊断CIN时存在一定的假阳性。二者之间的的差异可能是由于：有些病例在阴道镜下暴露不满意，有时炎症（尤其是重度炎症）操作时宫颈出血，近期阴道内用药等，使图像失真，干扰诊断；一般炎症及HPV感染也可能出现异常图像；而且阴道镜检查属直观图像性诊断，正常与异常转化区的图像有时很难截然分开，当检查者深恐漏诊时，误将一般转化区图像认为异常图像【47】。另外，有研究表明【48】，损害的鳞状上皮的厚度及核密度对阴道镜检查CIN假阴性诊断有关。薄上皮、低核密度使得CINⅡ和CINⅢ病例的宫颈上皮更透明，阴道镜专家更容易看见皮下毛细血管的红色而导致病变部位醋酸白皮的程度要弱一些（因此异常程度就更低一些），另外，厚上皮、高核密度的正常或CIN I的病例则在阴道镜下更容易被诊断为假阳性病例。

　　阴道镜检查对CIN诊断的价值主要在于及早检出和处理CIN，防止癌变。CIN在阴道镜下所表现的图像可多种多样，但最多见的是醋酸白色上皮，可单独出现亦可与其他图像同时存在。不同的阴道镜图像所反映的病变程度不同，其原理是随着异常增生的上皮内细胞核容量不断增加，致使醋酸白色上皮增厚，白色程度越差，甚至呈阴暗灰白色。另外白色上皮是突起还是平坦或模糊，白色的程度与边界是否清晰、毛细血管的间距等都与病变的严重程度密切相关。然而，这些阴道镜图像中却没有一个是癌症或癌前病变的特异性病征【49】。

　　由于正常组织和异常组织之间存在很大差别，且异常组织也表现各异，这使得准确解释阴道镜图像的难度增加【50】。尤其是细胞学检查诊断为非典型鳞状细胞的女性在做阴道镜检查时，图像仅仅呈现轻微的异常，更难对其做出正确的解释。在一项有关细胞学诊断患者为LSIL或更甚而阴道镜检查预测为高度损害的Meta分析【51】中，Follen-Mitchell等估计阴道镜检查的敏感性为85%（变化范围从64%到99%），特异性为69%（变化范围从30%到93%）。阴道镜检查图像醋酸白皮预测组织学检查结果【52-53】的最高敏感性为92-97%，最低特异性为25-26%。点状出血的敏感性稍低（38-40%），但是特异性更高（80-85%）。与Edebiri报道的相比【52-53】（89%和68%），Celesta等【54】的研究表明镶嵌和异型血管图像预测潜在的宫颈病变的特异性分别为90%和97%。因此，异型血管、镶嵌和点状出血在预测组织学检查结果的特异性比醋酸白皮要高。宋红学等【55】报道，与病理组织学对照，白嵌两联征或白嵌点三联征诊断宫颈癌的符合率接近100%。而Shaw等【56】采用三点量表法来记录醋酸白皮改变的程度，病变的边缘以及血管的类型，他们认为醋酸白皮改变的程度是与HSIL相关的唯一的阴道镜特征图像。

　　Celesta等【54】的研究还显示阴道镜图像与组织学检查结果相关性较低（κ=0.17），主要表现在轻微的细胞学异常病例中，ALTS实验【57】也报道二者吻合度很低（0.17）。Cristoforoni等【58】比较了计算机化的阴道镜和传统的阴道镜检查。他们表示传统的阴道镜检查与组织学检查结果相关性较高（0.40），而计算机化的阴道镜检查与组织学检查结果的相关性更高（0.77）。然而这一技术的费用相当昂贵，因此未能广泛开展。

　　本研究中，病理检查诊断为CIN及浸润癌779例，阴道镜检查图像仅为醋酸白色上皮者2例，占0.26%（2/779），阴道镜检查图像为醋酸白色上皮并同时伴有点状血管或镶嵌的（二联征）有769例，占98.72%（769/779），图像为醋酸白色上皮并同时伴有点状血管和镶嵌的（三联征）有5例，占0.64%（5/779），图像呈异型血管和脑回样改变的有3例，占0.39%（3/779）。二者相关性统计学分析表明，阴道镜图像与CIN及浸润癌呈显著正相关关系（r=0.207，P＜0.001）。醋酸白色上皮即提示病变的存在，但是由于不成熟化生亦可表现为醋酸白色上皮，应注意结合其他阴道异常图像，多种图像同时存在，对CIN的诊断意义将更大。因此，在阴道镜检查时，首先要注意组织对醋酸的反应，即重视醋酸白色上皮，尤其是厚醋酸白色上皮；其次，在检查时如发现有镶嵌和（或）点状血管，同时宫颈有充血、分泌物色黄者，抗感染后复查，以提高CIN的检出率。此外，应注意点状血管或镶嵌者异常血管的间距，间距越大，存在病变的可能性越大。

　　虽然阴道镜检查是一种诊断准确率较高的方法，但在阴道镜指导下进行病理组织活检有利于提高诊断可靠性与准确性，但病理组织活检诊断CINⅡ、CINⅢ和宫颈癌的敏感性也并非100%，这一点【59-60】我们可以清晰地从以往的研究结果，从临床实际阴道镜检查结果【61】以及ASC-US,LSIL Triage研究中【62】看到，而且阴道镜检查诊断CINⅡ，CINⅢ和宫颈癌时常常有假阴性的病例出现【60-63】。许多内行和专业人士都认为经验是阴道镜检查正确诊断病变严重程度的主要决定因素【35,64】。在有些国家，实习生要想成为阴道镜专家必须经过专门的训练和考试【65-67】。但是有报道表明【36】无经验阴道镜专家在检查时识别高度鳞状上皮损害时的敏感性要更高一些，而有经验的阴道镜专家在检查时阳性预测值更高一些。这提示经验并不能提高阴道镜检查的性能，阴道镜在检测和治疗宫颈病变时的作用在于估计病变的大小、位置以及异常的程度，而不是去估计异常的严重性。

　　在阴道镜检查过程中，宫颈内的病灶难以完全暴露，容易引起漏诊；同时，从临床实践中发现，每种宫颈疾病有多种不同的阴道镜图像，而且每种图像与标准图像存在着变异，受检查者的主观因素影响，主要是较难掌握白色上皮、镶嵌的病变程度，会影响对图像的判断。因此，为更好地评估病变的程度，减少主观因素的影响，并为病理诊断提供恰当的临床资料和提示，对那些转化区暴露不满意者，即在整个转化区不能完全显示或完全不显示，此时还需要配合其他检查，如颈管搔刮术（Endocervical curettage，ECC）等技术来提高诊断的准确性；对阴道镜检查结果不满意或不确定的病例，需谨慎对待，建议患者进一步做病理检查确诊。

　　综上所述，在CIN与宫颈癌的诊断中，与病理组织检查相比，阴道镜检查更具有方便、无痛等优点，病人接受性好，且其费用低廉，结果与病理检查结果具有较高的吻性度和可比性，不失为妇女宫颈疾病检查的一个十分好的诊断方法，同时在阴道镜下指导宫颈病变组织区采取标本，更可利于提高病理检查质量。阴道镜检查时重视图像上的醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、异型血管和脑回样改变，特别是当2种或者种以上图像出现时更有诊断意义。阴道镜宫颈病变检查进行CIN及宫颈癌变诊断与随访，比较适合我国宫颈病变的防治，值得推广使用。

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　　致谢

　　首先衷心的感谢我的导师李四教授悉心的帮助与指导。李老师在我论文的选题、开题以及论文的难易程度和研究深度的把握上给予我很大的帮助和耐心的指导。李老师深厚的学习造诣、严谨的治学态度和认真负责的精神给我留下了很深的印象。

　　感谢我所在的实习公司各领导为我提供了良好的学习和工作环境。同时也感谢项目组各成员对我的耐心帮助，使我学到了许多宝贵的知识。

　　也感谢我的父母，是他们多年来对我的关心、鼓励和支持使我得以完成自己的学业。

　　在我论文写作期间，我的女友在生活上对我悉心的照料，在精神上给我极大的鼓舞，在此对她表示衷心的谢意。

　　最后，感谢软件学院的各位老师和同学对我的支持和帮助。