一例妊娠合并鹦鹉热的个案护理

　摘要

本文为个案报道，选取某某医院一例妊娠合并鹦鹉热的患者，分为疾病背景、病例介绍、护理措施、讨论和最终结论五方面，介绍了鹦鹉热的概念和其罕见的特点、概括了患者从入院到住院过程选择剖宫产至最终痊愈的情况、护理要点包括入院时健康宣教与隔离防护，对于鹦鹉热患者，实行接触隔离措施；产前孕妇的发热护理和胎心监护；术后患者的回奶护理，避免患者产后乳腺炎的发生、讨论方面，从鹦鹉热衣原体的概念出发，很多家畜至人类会通过呼吸道感染病原体但不会显性发病，而妊娠合并鹦鹉热则会导致不良妊娠结局，目前临床多应用二代测序技术，即NGS检测出病原体并给予四环素治疗、最终总结何种情况应考虑妊娠合并鹦鹉热的感染，提醒广大孕产妇加强围生期保健，避免诱发感染的因素。

　关键词：衣原体；妊娠；鹦鹉热；个案护理

第1章背景

鹦鹉热是鹦鹉热衣原体引起的人类、鸟类和哺乳动物的传染性疾病，是一种人畜共患疾病[1]。鹦鹉热衣原体感染可以无症状，也可导致非典型肺炎和全身性疾病。由于缺乏快速准确的诊断方法，临床诊断得出鹦鹉热衣原体肺炎的病例报道较少，而妊娠合并鹦鹉热衣原体感染则更为罕见。国外文献中有关妊娠期鹦鹉热感染的描述也多为散发的案例分析，而国内目前还很少见妊娠期鹦鹉热的个案报道，截止2018年的数据，X报道的妊娠合并鹦鹉热病例<5例，全球报道的病例<20例[2]。本文报道某某医院一例妊娠合并鹦鹉热的患者，并总结其护理经验，包括入院护理、产前护理、术后护理和出院指导，经过全院的积极治疗和有效护理，患者最终病愈出院。

第2章病例介绍

孕妇33岁，主因孕4产2孕29+1周第三胎，发热4天于2020年12月15日入我院。四天前自觉着凉后出现体温升高，在37.7°-39.9°之间，伴浑身发冷、乏力、酸痛，一天前出现流鼻涕、鼻塞、咳嗽症状，无咳痰。先后就诊于藁城廉州医院、藁城县医院、当地同济医院，体温均未明显下降，遂急诊来我院。入院诊断：发热原因待查；上呼吸道感染；孕4产2孕29+1周头位无产兆。入院体检：T：39.8 P：126次/分R：20次/分BP：117/66mmHg。产科情况：腹部膨隆，如孕周大小，子宫无压痛，未触及宫缩，宫高32cm,腹围92cm，头方位，未入盆，胎心165次/分，胎心监护为一类。12月16日孕妇出现咳痰，痰中带血，给予对症治疗后无好转遂于12月17日转入呼吸科后主诉气短、不能平卧、咳血性痰，夜间体温升至40.3°。12月18日组织全院会诊，其中呼吸科和CT室：患者右下肺叶实变且右侧少量胸腔积液，符合大叶性肺炎表现；微生物室：目前尚无阳性微生物结果，是否可以考虑病毒、支原体和衣原体的感染？心内科：应动态监测BNP（B型利钠肽）情况，注意患病毒性心肌炎的可能；ICU：建议经验性升级抗生素为美罗培南+利奈唑胺覆盖耐药球菌和杆菌，以控制感染。减少热量消耗，准确记录患者出入量。关键在于明确致病菌，有必要术后将血液或肺泡灌洗液送检二代测序以辅助诊断寻找病原体；产科；患者目前氧合差，持续高热，炎症因子、高代谢状态、贫血均会对胎儿产生不利影响，建议积极终止妊娠。儿科：可随时收治新生儿。

最终综合各科室意见，除完善相关检查、升级抗生素外，决定于12月18日行子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术，术中娩出一活男婴，重1555g，产后一分钟、五分钟、十分钟的Apgar评分分别为7分、10分、10分。术后患者直接转入ICU。12月21日肺泡灌洗液二代测序，即NGS（Next generation sequencing technology）结果示：

鹦鹉热病原体，放线菌，所以补充诊断：鹦鹉热，放线菌感染。追问病史发现患者家中饲养一对鹦鹉已经一年，入院前1周鹦鹉死亡，参与埋置处理。因鹦鹉热具有传染性，于12月23日转至市五院。继续盐酸多西环素治疗，并随访胸部CT，最终于2021年1月3日病愈出院。

　第3章护理措施

　　3.1入院时护理

　　3.1.1健康宣教：

因妊娠合并鹦鹉热临床表现缺乏特异性且疾病罕见，该患者在入院时并未明确诊断，而是在入院剖宫产后诊断得出。通过此病例，我们可以加强鹦鹉热相关知识普及，尤其是妊娠者，更应避免鹦鹉热的诱发因素：避免接触牛、羊、鹦鹉等家禽，有流感样症状合并高热者，应考虑感染鹦鹉热的可能性[1]。医务工作者自身应先对该疾病进行深入学习，查阅相关文献，总结相关知识，提前做好该疾病的健康教育小册，在入院时发放给病人。用非医学术语、简洁通俗的语言向患者解释患病原因、为检测出病原体必做的一些检查项目以及大致治疗方案，告知患者临床上对此疾病已有针对性检测和治疗药物，让其不要担心以减轻患者的焦虑情绪。待病人情绪稳定后，向其介绍科室、病房的环境，告知患者我是您的责任护士，有事情可以按床头铃呼叫我，重要财产如手机请务必保管好，避免丢失。提早在用餐时间前扫描床头二维码订餐，微信支付即可。告知患者的主治大夫是哪位，每天的查房时间，如果有对病情、治疗方面的疑问，可在医生查房时询问。在宣教过程中同时心理安慰病人，加强患者对医护人员的信任和战胜疾病的信心。

　3.1.2隔离防护：

患者确诊鹦鹉热感染后，实施呼吸道隔离、接触隔离措施[3]。开窗通风是最简单、又有效的方法，冬季做好每天不少于两次的通风换气，即早上8点至11点和下午一点至四点，若能早、中、晚三次通风更好。打开对着的门和窗即侧送侧排是最好的通风方式，每次不少于30分钟。开窗时嘱患者增加衣物，避免着凉。医护人员做好手卫生，加强无菌操作，进入病房前戴手套、穿隔离衣。患者接触的各类医疗用品最好是一次性和易消毒的，其体液、分泌物和使用后的敷料使用含氯消毒液进行预处理后用双层黄色垃圾袋包裹密闭扔至指定地点，外部要贴上特殊感染标识，最好焚烧处理。每日地面清洁消毒4~5次,各类物体表面及墙壁用500g/L的含氯消毒液擦拭[4,5]。家属探视要求：固定1位新型冠状病毒筛查阴性的家属陪护，其余家属拒绝探视。可由陪护家属将患者情况及时反馈给其他家庭成员，避免担心。保持患者住院期间未发生人与人之间的传播，同时最大程度保障患者及医务人员安全。

3.2产前护理

　　3.2.1孕产妇护理：

　　3.2.1.1降温：

孕妇急诊转入我院前，已行咽拭子核酸检测，确定为阴性，与其发热无关。孕妇持续高温为感染鹦鹉热衣原体所致，是感染性发热，主要抗感染治疗，除从发热源头解决问题外，我们还可以用物理降温、解热剂、中药等方法，当然前提是保障母婴安全。物理降温方面，最好使用温水擦浴，不可用力过猛，每次时间不超过30分钟，避免孕妇受凉，同时应注意观察病人耐受力及皮肤情况；也可冷敷，置冰袋于头部、腋窝等大血管流经处，冷敷最长时间同擦浴时间，目的是给予局部组织复原时间，冷敷过程中应防止冻伤皮肤，注意保暖[6,7]。禁用乙醇擦浴，避免对皮肤的刺激。物理降温不明显时，可遵医嘱及时准确给予退热剂，如对乙酰氨基酚缓释片、莲花清瘟颗粒、布洛芬和吲哚美欣栓纳肛降热，并观察药物的副反应及不良反应。同时临床上已有研究表明，解表退热汤（金银花15～20 g,连翘10 g,黄芩10 g,芦根15 g,羚羊角粉1.0g）具有祛除病邪、退热安胎的功效，且无毒副作用，对于妊娠发热也是不错的选择[8]。

　3.2.1.2抗感染：

用药护理是主要的护理措施，针对性地使用抗生素。未明确病原体前，经验性地使用广谱类抗生素，尽可能覆盖球菌和杆菌；患者行NGS检测出致病原后，针对性地使用多西环素。此外，做好隔离防护中的要求，同样起到抗感染作用，预防患者获得院内感染，加重病情。

　3.2.1.3呼吸支持：

患者转入我院时，呈急性病热病容，两肺呼吸音稍粗，遵医嘱给予乙酰半胱氨酸雾化吸入；当患者咳血痰时，协助患者取半坐卧位，指导患者用力咳痰，漱口后留取下呼吸道痰液并及时送检，同时详细记录咳痰的时间、性质、量、颜色、气味，咳痰后帮助患者叩击拍背。注意观察呼吸频率、节律的变化,遵医嘱鼻导管吸氧[4]；当患者主诉气短、不能平卧时，遵医嘱面罩吸氧并进行动脉血气分析；当患者进行剖宫产时，给予气管插管辅助呼吸。作为守护在病人一线的护理人员，要及时发现患者的病情变化，倾听其主诉，并及时报告给医生，协助医生给予患者呼吸支持，共同维护患者基本呼吸功能。3.2.1.4营养护理：

患者为妊娠状态且病情严重，处于高代谢状态，要更加注重营养的摄入，保障自身及胎儿的能量供应。指导患者摄入高蛋白、高维生素、高热量饮食，清淡饮食，少食多餐，避免进食过硬和不易消化的食物。保障食物的清洁、卫生，患者感染后自身免疫力遭到破坏，更应避免食物引发的感染[9]。密切关注患者血气、电解质等检查的结果，及时补充适量的微量元素、维生素、水和电解质，补钾至4.5mmol/L。准确记录患者的出入量,以作为补液管理依据。

　3.2.2胎儿监护：

患者持续高热，不除外随母亲病情加重而突然出现胎儿宫内窘迫风险，要做好胎心监测，每天３次，必要时可增加频次。给予患者吸氧，可改善胎儿宫内缺氧状态。指导孕妇每天自数胎动，因为胎动是胎儿存活的标志，而胎动计数是对胎儿宫内情况进行客观评价的最简便而有效的方法。因此，应告知并指导孕妇自数胎动，如有异常，及时告知护理人员及医生[10]。若胎动明显增加，可能提示为缺氧早期；若胎动减弱甚至消失，可提示胎儿缺氧严重，应及时处理。嘱孕妇卧床休息，尽量左侧卧位，减少增大的子宫对于下腔静脉的压迫，从而减轻胎儿缺氧。

　　3.2.3术前准备：

完善术前相关检查及术前准备：提前做好备皮、禁食准备及留置尿管，对孕产妇及家属进行术前健康宣教，做好手术方式的解释、手术风险的告知、以及术中可能发生情况的预处理方案，加强产妇及家庭对手术的信心及对医护人员的信任。

3.2.4心理护理：

患者辗转多家医院而治疗效果不理想且病情反复，并担心持续高热对胎儿产生危害而焦虑、抑郁，护士态度要和蔼可亲，耐心、亲切地同病人交谈，鼓励其说出自己的想法，针对性地安慰、开导病人。讲明医院对其病情的重视，把病情的最新进展告知患者。家属探视时，可讲明情况，让家属多劝导病人，毕竟患者家人发挥的作用是医护人员替代不了的。

　3.3术后护理

　　3.3.1回奶护理：

术后患者应用多西环素治疗，因多西环素对胎儿的致畸作用，决定了母乳喂养的不可实施性，遂予患者回奶护理。饮食方面，注意清淡、低脂饮食，多进食汤类和谷物、蔬菜，避免食用一些会促进乳汁分泌的食物，如花生、鲫鱼、猪蹄等。如果乳房胀痛，可用冰袋冷敷以此促进乳房血管收缩，也可以适当挤出一部分乳汁，注意不要挤空，防止刺激催乳素分泌。平常避免刺激乳房及乳头，比如热水淋浴时避开乳头周围。若发现乳房出现硬块，及时揉开，避免乳腺炎的发生。以上护理方法效果不明显时，可遵医嘱给药，如口服维生素B6、水煎服炒麦芽或芒硝外敷，避免使用激素类，以免引起乳房萎缩或乳腺分泌问题[11,12]。

3.3.2发热护理：

患者术后用药不需再考虑药物对胎儿的危害，可遵医嘱使用布洛芬，常规物理降温，大汗时勤更衣，保持皮肤干燥。术后三天行NGS检测出鹦鹉热衣原体后，针对性使用抗生素—多西环素，患者体温降至正常，不需再额外使用退热药。

　3.3.3心理护理：

剖宫产后患者心理问题是多方面的，一方面是母婴分离后对新生儿的担忧，另一方面是对病情的忧虑，还可能有对回奶后乳房外观的不满等等。护士应主动说明新生儿在儿科的情况和基本治疗措施，拍摄或录制新生儿照片或影像，使患者强化母亲这一角色，从而增强战胜疾病的信心。主动解释如今的婴儿配方奶粉基本满足孩子生长发育需求，孩子营养方面无需担心。回奶后，乳汁中水分减少和脂肪浓度的升高会使分泌物呈现粘稠黄色样，是正常现象；两侧乳房会不等大，告知患者人体乳房本来就有差异，随着乳腺萎缩，差异会减少直至不影响外观[12]。

　3.4出院指导

保持延续随访，定时电话回访，询问其饮食情况、是否正确、准时用药，并指导其定期来医院门诊复查。告知患者避免上呼吸道感染，并尤其注意再次避免接触家禽类。注意休息，避免劳累。建议患者进行肺功能锻炼，如：深慢腹式呼吸、快走、慢跑等。该患者在住院期间及出院后的护理满意度均为100分[13]。

　第4章讨论

鹦鹉热衣原体这个名词概念于1968年提出，目的是将其与当时唯一已知的其他衣原体如沙眼衣原体区分开来，主要是基于其包涵体中糖原不能积累和对磺胺嘧啶耐药的特性，目前鹦鹉热衣原体是公认的9个衣原体重组属成员之一[14]。很多家畜（如牛、羊、猪、马、猫、啮齿动物）以及野生动物都可能被鹦鹉热衣原体感染[15],主要是通过吸入鹦鹉等鸟类粪便中的粉尘，经过呼吸道进入体内[16]。基于此传播途径，人类接触鸟类及被感染的家禽，也可患鹦鹉热，尤其是一些饲养鸟类人员、兽医和从事鸟类繁殖的工作人员。作为人畜共患病，即包括卓越的临床病程、广泛的宿主范围和高比例的潜伏感染，人畜感染均不会导致显性疾病[14]。初次感染鹦鹉热后，病原体会通过血流传播到网状内皮系统，主要受累肺部以及其他器官系统，包括肝、脾、脑膜和中枢神经系统。临床表现包括突然发作的头痛、不适、寒战、发烧、干咳、肌痛和呼吸困难，进一步观察到的并发症包括肝炎、心内膜炎、关节炎、心肌炎、脑炎和角膜结膜炎[3]。

临床上，本就对此衣原体和疾病了解缺乏，而妊娠合并鹦鹉热则更为罕见。合并妊娠的家禽、动物感染鹦鹉热衣原体可致流产、早产等不良妊娠结局，同样，人类妊娠合并鹦鹉热对母体和胎儿都有具大危害。妊娠合并鹦鹉热被认为是由多器官功能衰竭、胎盘炎症、胎儿受累组成的疾病[1]。严重者可导致胎儿死亡的不良结局，主要是由于胎盘炎症致子宫胎盘灌注血流量受损。已有文献报道，孕妇感染衣原体后，可导致绒毛膜羊膜炎、超敏反应和产生热休克蛋白、磷脂酶，这些反应和物质会促进细胞炎症递质与花生四烯酸释放、对抗胎儿组织和影响宫缩，从而影响受精卵着床和胎儿的发育，造成孕妇早产甚至流产[14]。

因为感染鹦鹉热对人体有巨大危害可临床表现不明显，所以早期诊断显得尤为重要。目前，鹦鹉热的诊断主要有两点，一是接触鸟类或患病家禽，二是检测到病原体。之前常用的检测方法包括病原体分离鉴定法、补体结合实验、微量免疫荧光法等等，最近开发并已在临床上应用的NGS是一种鉴定微生物的新手段，具有检测病原体阳性率高、快速、灵敏度高等特点，现已广泛应用于未知病原体的宏基因检测领域[17]。有文献报道，若胎儿不幸死亡，可用福尔马林固定胎儿肺组织进行RNA测序，以此检测出先前遗漏的病原体，这也不失为一种有前景的研究[2]。

确诊后鹦鹉热的治疗尤为重要，据报道，对于妊娠鹦鹉热，四环素比红霉素更有效，这是基于药物在细胞内的活性、药效学以及广泛的临床经验得出，但临床上常规推荐红霉素治疗，因为四环素类会对胎儿的牙齿和骨骼产生损害，而大环内酯类药物和四环素并没有明显差异。对于产后鹦鹉热，则可以给予患者四环素，如多西环素，会更有效果[16]。

但对于鹦鹉热，有几个问题还是悬而未决的，例如，鹦鹉热衣原体在机体如何附着、摄取；感染期间哪些信号传导途径会受到影响；细菌如何从宿主细胞中释放等等[15]。并且，尽管有针对性的抗生素可以预防感染，但要降低鹦鹉热的流行性、避免爆发性，最好解决方法是研发疫苗。毕竟，已有文献报道，一所兽医教学医院曾爆发鹦鹉热的感染[18]。疫苗接种是降低衣原体感染流行的最佳方法。这需要广大医药研发工作者继续深入研究衣原体感染，早日造福人民群众。

第5章结论

总结该病例及查阅文献得出：临床中对高热（特别是持续高热者）和流感样症状的孕妇，如果存在以下至少一种情况，我们应该怀疑鹦鹉热衣原体感染：有羊、鹦鹉、家禽等接触史；白细胞计数正常或轻度升高，血小板减少和肝肾功能不全；胸部影像学见肺部实变或浸润。药物可选择四环素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物[1,14,16]。当传统检测方法不能明确病原体时且治疗效果不佳时，应尽早行NGS快速检测鹦鹉热衣原体等特殊病原体[1,17,19]。由于妊娠期鹦鹉热的孕妇及胎儿有较高的病死率，在积极抗感染同时可考虑终止妊娠，以挽救孕妇及胎儿的生命。该患者妊娠晚期发病，且有明确的鹦鹉接触史，提醒广大孕产妇加强围生期保健，避免接触家禽类而诱发鹦鹉热。在病情进展较快时，及时终止妊娠并行NGS明确诊断，选择针对性的多西环素后，病情转归较好。

参考文献

[1]洪艳丽，白立宏.12例医护人员暴发肺炎衣原体肺炎的护理[J].中国老年保健医学,2013,11(05):126-127.

[2]汪晓虹，林燕，俞超，等.重症鹦鹉热衣原体肺炎合并帕金森病患者的护理[J].护理与康复,2021,20(08):44-47.

[3]赵延佳，梁瑛.1例Q热病人的护理[J].护理研究,2011,25(30):2817-2818.

[4]孟立波，洪艳丽.医护人员暴发肺炎衣原体肺炎的临床特点及护理研究[J].护理研究,2013,27(18):1855-1856.

[5]牛海燕，高福君，胡连军.中西医结合治疗妊娠发热115例[J].河北中医,2013,35(01):78-79.

致谢

行笔至此，感慨颇多。首先非常感谢论文老师的精心指导，没有老师的帮助，我自己不可能完成。从这篇论文的选题、构思，到查阅文献、开题，到中期检查至现在论文完成，老师都给予了很大帮助，从论文小的细节方面都在不厌其烦地指导我，既耐心又细心。其次，感谢某某医院，把实习生真的当成自己的学生在培养。从实习来说，每个科室分配的带教老师都很认真负责，从写论文、求职来说，四院又专门在每周二组织返校活动，以护理部老师招聘积累的经验角度来看，告诉我们作为应届生求职过程中的技巧和注意事项，让我们避免了很多弯路；每周四又专门组织研究生学姐给我们授课，传授写论文的经验，并为了加强记忆，在理论课后增加实验课，让我们动手操作、加深理解。学习这些课程之后，我知道了怎么精准查阅文献、怎么正确引用文献格式、怎么分析数据等等，这些学习经验也会成为以后写论文的宝贵财富。总之，感谢老师、感谢四院，并给予最真诚的祝福！