新疆托里县医疗保障体系建设问题研究

摘 要

随着医疗改革的不断推进，建设和完善医疗保障体系建设工作刻不容缓。本研究基于有关医疗保障体系建设的主要政策及理论内容，重点研究我国城镇医疗保障体系建设，以新疆托里县居民为调查对象，调查托里县居民对托里县医疗保障体系建设的满意程度，通过与托里县医保局工作人员和托里县医保定点门诊的负责人进行访谈从多方面了解托里县医疗保障体系的建设现状。通过问卷分析和访谈总结初步对新疆托里县医疗保障体系建设的现状及存在的问题以及产生原因进行分析。进一步对新疆托里县医疗保障体系建设提出思考和建议。

关键词：医疗保障；城镇医疗保障体系；建设和完善；新疆托里县

　第一章 绪论

1.1研究背景及意义

1.1.1研究背景

我国的医疗保障制度从计划经济时期开始开展，历经多次改革，在近20年来我国医疗保险制度的改革在党和国家的高度重视下取得了长足的进展。我国的城镇职工基本医疗保险制度建立于20世纪90年代，是最先建立的医疗保障制度，随后又于2003年先后推出新型农村合作医疗制度试点项目和城乡医疗救助制度，2007年xxx下发《xxx关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》开始为城镇居民提供基本医疗保险，在去年最新下发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中，要求将新农合与城镇居民基本医疗保险合并起来，使城乡居民医保制度达成统一，每一次改革都是为了使我国的医保制度更加完善，都是我国医保改革历程不可缺少的一部分。新型医疗保障制度改革不断深化的同时，也是健全城镇医疗保障体系的大好时机。城镇医疗保险体系与其他医疗体系共同组成我国的医疗卫生事业，还对建设和谐稳定的社会环境起到促进作用。城镇医疗保障制度可以解决居民因患病带来的经济压力，是提高居民身体素质和生活水平的重要保障[1]。

新疆地域辽阔，众多少数名族和汉族共同在此生活，自从成立以来通过国家的政策和经济援助，援疆省市的交流帮助以及新疆全体人民坚持不懈的努力，使新疆经济建设的发展速度和人民的生活水平都有了显著的提升，社会面貌也发生了很大的变化。虽然与内地经济发达的省市相比仍有一定差距，但与往年数据对比来看，疆内GDP、疆内人均GDP、疆内城镇居民人均可支配收入、疆内农村居民及其他经济社会指标纯收入都有大幅提高。据调查统计，2018年新疆医疗保险基金收入为4286684万元，较2017年增长1272415万元，2018年新疆医疗保险基金支出为3417127万元，较2017年增长1024353万元，尽管如此在数据统计中仍然显示全疆包括退保人数在内的未参与城镇基本医疗保险的人数近年有明显提升，2018年全疆包括退保人数在内的未参与城镇基本医疗保险的人数为2250.9万人，较2017年增长了1211.3万人。经济水平提高，但居民参保率却逐年降低，在这样的情形下疆内更加需要解决医疗保障体系建设中存在的问题，使疆内的医疗保障水平得到提升，与发展中的经济水平相适配，以此达到疆内参保率不再下降的目的，实现真正的医保全覆盖。

而托里县作为新疆的偏远县城来说不仅经济发展水平不比内地县城，医疗保障体系建设也较为落后，所以本问选取新疆偏远县城托里县作为研究对象，希望通过本文的研究，分析新疆托里县医疗保障体系建设的现状，找出其中存在的问题，为托里县医疗保障体系建设提出意见和建议，从而更好地推动托里县医疗保障体系建设的水平。

1.1.2研究意义

全民医保体系建设进入新的阶段。随着医改的深入和对建立高效利民可持续的医疗保障体系建设认识的逐步深化，如何进一步完善医疗保障体系建设是国家和社会需要考虑的重要问题。

由于新疆经济发展相对落后,财政水平较低,现有的城镇医保体系建设在不同方面仍存在一定的缺失，无法完全满足疆内居民的医保需求。因此，此次通过对于新疆托里县医疗保障体系建设的个案研究，探究现存的问题以及出现的原因，尝试提出具有参考价值的解决措施。希望能够通过此次研究对疆内乃至全国城镇医疗保障体系建设提出可供参考的意见，确保我国基本医疗保障制度健康发展、更好地发挥其在保障人民健康方面的作用。

1.2研究方法与研究思路

1.2.1研究方法

（1）文献研究法

通过在学校图书馆、维普官网、百度学术等线上线下的途径收集与研究相关的文献和数据，充分了解与城镇医疗保障体系建设相关的研究，根据本文研究所需对其展开分析和重组。

（2）深度访谈法

通过对于新疆托里县医疗保险管理局在岗人员以及托里县医保定点门诊负责人进行深入访谈，从不同角度了解新疆托里县医疗保障体系建设的真实情况，通过分析从中归纳和概括出结论。

（3）问卷调查法

制作与本文研究问题相关的调查问卷，由于疫情原因，放弃线下问卷发放，通过网络平台进行发放，收集数据，进行分析与总结。

1.2.2研究思路

了解国内外有关于医疗保障体系建设的探索与研究， 对其总体情况有基本的掌握，为后续研究提供研究基础。对关键词为医疗保障体系、城镇医疗保障等相关研究成果进行深入阅读理解，并形成文献综述。以新疆塔城地区托里县为研究对象，了解新疆托里县医疗保障体系的基础条件情况和运行状况以及居民的满意度，初步对新疆托里县医疗保障体系建设的现状及存在的问题以及产生原因进行分析。进一步对新疆托里县医疗保障体系建设的问题提出思考和建议，最后进行总结。本文的研究框架如图1.1所示。

图 1.1 研究框架图

　第二章 文献综述

2.1相关概念解析

2.1.1医疗保障

医疗保障最主要的目标是通过科学的方法整合国家的财政资源，使国家整体的医疗资金需求不落后于国家的经济发展水平。其学科内容涉及领域十分广泛，包括保险机构，公共卫生服务，医疗服务机构，筹资主体，药品生产企业和流通企业等，它还与医药卫生事业息息相关，实现医疗保障功能的前提条件是购买医疗服务。

2.1.2医疗卫生保障体系

医疗卫生保障体系大体来说分成预防体系和治疗体系。预防体系分别由是专业预防组织和基层预防体系组成，其中专业预防组织中包括疾病控制中心，妇幼保健院和卫生监督所，基层预防组织中包括社区卫生中心、社区卫生站、乡镇卫生院和村卫生室。治疗体系包含有医疗保障体系，医疗服务体系，药品保障体系三部分。其中医疗保障体系包含职工医保，居民医保和新农合，但近年已实行新农合与居民医保并轨融合，医疗服务体系包含公办医院和民办医院，药品保障体系包含生产企业和配送公司。

2.2相关研究综述

日本的广井良典在其编撰的《医疗经济学》、《医疗保险改革构想》、《日本的社会保障》中倡导构建一个能够完全达成个人社会保障和公平分配，同时做到统筹环境资源形成可持续发展的社会。

胡苏云、滕文（2007）通过对印度医疗制度的研究和分析得到启示，提示我们扩大多人口国家的医保覆盖面能够通过推行低水平的医疗保障达成[2]。

张再生、赵丽华（2014）认为各个国家不同的发展水平很大程度的影响了本国的医疗保障水平，国家会根据本国的经济发展水平，在XX对医疗保障的干预程度，医疗费用的整合分配以及医疗保障报销的范围方面做出相应调整，而这些对于医疗保障体系建设的调整也对法律制度建设有很大影响[3]。

英国学者贝弗里奇（1941）对英国的社会保障制度现状以及问题做出阐述，并且在反复地斟酌了当时英国已经存在的福利制度后提出了有关社会保障计划的原则与指导思想,他认为不同种类的社会保险待遇和无微不至医疗康复服务是国家的每一个公民都应该享受到的,他还希望国家能够建立起完整的社会保障制度并且根据个人经济状况为国民低收入者提供医疗救助[4]。

英国1948年通过的《国民医疗服务法》就是以《贝弗里奇报告》为基础实施的，该法建立的国民医疗服务体系使英国成为了西欧的首个福利制国家。尽管后来经过多次的改革，到了今天这项国民医保体系也依旧是英国社会中重要的组成部分。但是由于这种医疗服务体系的财政来源主要源自纳税收入，预算的金额分配由XX掌控，对全国人民提供的医疗服务也是基本免费的，这样的覆盖面以及保障模式造成了医疗费用的不断增长和由于患者增多导致就医等待时间增长的问题[5]。

朱计（2010）对中国成立之后我国在医疗保障制度改革过程中三个不同时期有关医疗费用控制的情况展开研究分析之后，了解到国家在逐渐减少医疗保障领域中的财政支出，与此同时还存在着医疗价格过高的问题，即使已经推出了基本药品制度和第三方付费机制也未能将此问题妥善解决。在研究的最后作者针对这些问题提供了以转变医疗费用的支付方式和规范患者的就医行为来减少医疗资源浪费的措施，进一步达成对医疗费用的合理控制。这为我们探讨如何解决城镇居民看病贵的问题提供了参考意见[6]。

鲜米斯娅·木太力夫和买买提·牙森（2012）在研究中使用普查法调查研究了新疆省内11个维吾尔医医疗机构，通过调查了解了新疆维吾尔医医疗机构的人力资源现状后对其展开分析。作者在研究过程中发现新疆维吾尔医医疗机构的人力资源结构存在南北疆编制分配不合理，少数民族医疗技术人员匮乏等问题。作者从在研究中将理论与实情结合，分析了医疗保障建设中重要组成部分—医疗卫生人力资源配置的问题，并且为新疆维吾尔医医疗机构卫生人力资源的发展提供了科学的建议。这有助于我们对于此次研究对象现状中人力资源配置部分进行深入分析[7]。

由以上综述可以看出，有很多学者对我国医疗保障体系建设方面进行了研究，也获得不少的研究成果，对于推动我国医疗保障事业的发展起到了积极作用。但总体来说关于新疆城镇医疗保障体系建设方面研究的并不多。因此，本文将以我国基本医疗保障体系建设的发展与改革为研究基础，与新疆托里县医疗保障体系建设实情相结合，对新疆托里县医疗保障体系建设问题进行深入研究。

　第三章 新疆托里县医疗保障体系建设现状调查分析

本章托里县的相关资料源于托里县XX官网和托里县社保局官网，近年参保人员数据来源于国家统计局官网。调研采用访谈法和问卷法的方式进行。

3.1托里县概况

托里县于1952年10月成立，地处新疆西北部塔城地区，属于地方管辖的县，全县下属管辖有3个镇4个乡，总面积达到21 300平方公里。根据托里县XX网站公布数据，截止至2019年，全县总人口为97772人，总户数达到30 485户，全县的人口出生率为16.47‰，人口自然增长率为8.23‰。境内居住有27个民族，其中少数民族占总人口的 73.5%。托里县经济发展主要依赖农牧业，铁合金开采，近几年由于电商产业发展迅速，托里县也成立了电子商务公共服务中心，整合托里县电商资源开展农特产以及旅游项目的电商产业扶贫。

3.2托里县医疗保障体系建设概况

托里县劳动就业保险管理局在2002年6月更改名称为托里县社会保险管理局，2018年底又由托里县社会保险管理局分离正式成立托里县医疗保险管理局，负责的业务整体转向医疗保险模块，主要职责是依法征缴、管理和支付医疗保险基金，经办城镇居民和城镇职工的医疗保险，与定点医疗机构以及零售药店签订医保定点协议并对其进行医疗保险服务方面的指导和监督管理。

2016年7月新疆开始贯彻实行自治区城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗制度统筹工作，2018年实现全疆范围内14个地州全部实行整合后的城乡居民医保制度。托里县于2018年初实现城乡居民医疗保险统筹工作，截至目前全县参与城镇职工医疗保险的人数为13167人，参与城乡居民医疗保险的人数有74462人，剩余10143人未纳入城镇医疗保障参保统计中。

（1）费用缴纳方面。2020年参与城乡居民基本医疗保险的成年人每人每年应缴费290元，建档立卡已脱贫人员每人每年应缴费230元，建档立卡贫困人口未脱贫人员以及其他低保人员每人每年应缴费70元，对特困供养人员补贴标准为全额补贴无需缴费，缴纳方式可通过线上APP缴纳，社区缴纳，银行缴纳，以及社保窗口缴纳。参与城镇职工医疗保险的，由单位统一给缴纳医疗保险，单位会在发工资时从工资中将个人部分须缴纳的金额直接扣除，城镇职工医疗保障费率为11%，其中单位缴纳9%，个人缴纳2%。据统计，2019年托里县城镇职工医疗保障基金收入共10063万元，支出3709万元，大额医疗收入479万元，支出52万元。城乡居民医疗保障个人缴费收入1993万元，中央财政补贴3740万，省级财政补贴783万元，其他财政补助12万元，支出3112万元。

（2）城乡医疗救助方面。城乡居民重大疾病保险的起付线降低，报销比例提高，重大疾病起付线为上一年居民人均可支配收入的百分之五十，将政策范围内原有的百分之五十报销比例提升至百分之六十。城乡特困群体住院不再受起付线限制，扩大用药及诊疗目录范围，简化救助手续，并且享受双重医疗保障待遇，农牧民贫困户实现先住院后付费，医疗报销剩余部分符合规定的由民政医疗救助和补充商业保险保销百分之七十。另外大病民政医疗救助政策中，针对低保、五保、贫困户等弱势群体发生大病的医疗报销剩余部分最高可提供5000元的民政医疗救助资金。

（3）基本医疗保障基金管理方面。收缴及下拨的基本医疗保障基金，统一存放至财政专用帐户中，对于基本医疗保障基金实行收入支出双线管理，资金流通都有单独的记账，做到专款专用，在财政和审计部门的监管下严格查处单位、部门和个人非法挤占、非法挪用或将医疗保障基金用来填补其他财政预算的行为。针对欺诈骗取医疗保障金的人员、药店、医疗机构以及医疗保障经办机构工作人员采取严格的监督机制，鼓励居民对于欺诈骗取医保基金的行为进行举报工作，相关部门经行查证确认举报属实后对举报者提供举报奖励，举报人员为内部人员或竞争机构人员的，举报的奖励标准会有所提高。

（4）医疗机构及人员方面。托里县城内公立医疗机构有县人民医院、托里县哈萨克医医院、妇幼保健院、疾控中心，周边乡镇共有9个乡镇卫生院，县城内有35家零售药店，其中有5家为连锁药店，其余为独资企业和个体形式。个体门诊数量较少，全县仅有9家，人员配备基本为一名医生一到三名护士。其中托里县人民医院和托里县哈萨克医医院两家为三级医疗机构。县医院在岗人数共计370名，其中在编职工179名，县财政人员102名，聘用人员89名。现有职工中取得本科及以上学历45名，取得高级职称的技术人员有37名，中级职称35名，初级职称214名，执业（助理）医师数120人，注册护士人数146人，2019年引进专家2名，高级职称2名，返聘专家2名，其中高级职称2名，院内床位共300张。县哈萨克医医院在岗人数共计92人，本科学历技术人员共11人，取得高级职称的技术人员2名，初级职称技术人员39名，中医医师2名，其他类别执业医师2名，执业助理医师8名，全院护士人员35名，编制床位数90张，实际开放床位数120张。

（5）对口援疆项目方面。援建托里县的兄弟城市为辽宁省本溪市，对口援疆项目主要是以医疗人才援疆和疆内人员去到对口援疆单位交流学习为主。托里县哈萨克医医院有3名副高职称的援疆医务人员，还有3名医护人员去本溪市中医院学习。县人民医院有8名医护人员去本溪市人民医院学习，15名来自本溪市的援疆医务人员，其中副高级职称以上技术人员7人，中级职称技术人员8人。

3.3托里县医疗保障体系建设问题调查

本次研究的调查方式为访谈调查和问卷调查。访谈调查的目的是从医疗保险管理局和医保定点机构的角度了解托里县医疗保障体系建设现状和存在的问题， 为托里县医疗保障体系建设的开展提出意见和建议，从而更好地推动医疗保障体系在新疆城镇的建设速度。访谈对象为托里县医保局科长郭先生以及托里县某医保定点门诊负责人郭女士，由于疫情原因，此次访谈采用电话的方式进行。笔者于4月3日下午与托里县医保局科长郭先生进行访谈；于4月4日下午与托里县某医保定点门诊负责人郭女士进行访谈。问卷调查的目的是了解居民对本县医疗保障体系建设的满意度情况。由于疫情原因此次调查问卷全部采用线上问卷的形式进行，调查对象为托里县当地居民。笔者于3月21日在托里县集中隔离人员微信群中发布，并让家长转发给当地的朋友填写，回收问卷历时一周，收回问卷共计200份，其中有效问卷200份，有效回收率100%。

3.3.1托里县医疗保障体系建设问题访谈

（1）医疗保险管理局角度

根据与郭先生进行的访谈了解到，托里县参与城镇居民基本医疗保障的人数为74462名，参与城镇职工基本医疗保障的人数为13167名，参与城镇基本医疗保障的人数约为为托里县总人口的百分之九十。已接近城镇基本医疗保障全覆盖，未实现全覆盖的原因也包括有户籍统计不完善，存在空挂户，以及长期外出务工人员在外地参保的情况。但伴随着我国医疗保障制度的改革和不断完善，近年托里县整体参保人数呈现出上升的趋势。

①针对城镇职工及居民来说。参保流程较为便捷，首次参与城乡居民基本医疗保险的居民带齐相关证件及资料前往社区或社保部门即可办理，城镇职工基本医疗保险提供相关证件及资料由工作单位统一进行办理。医保报销实行即时结算，在医院即可直接结算医保部分，民政贫困补助部分也是可以一次性结算的。

②针对托里县医疗机构参与医保定点的情况来看。全县包括周边乡镇卫生院在内的定点医疗机构共21家，全县定点零售药店共35家，实现托里县全县医保定点全覆盖。医保定点准入与准出条件根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则(试行)》《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则(试行)》严格执行。托里县的医疗机构参与医保定点后需配合医保局定期不定期的管理监督工作，一般是对定点机构进行抽查，检查刷卡是否规范，是否存在串换药品等骗取医疗保障基金的行为，对于监督工作医保定点机构都很配合，管理难度不是很大。

③关于对城镇基本医疗保障体系建设的宣传工作。医保局进行的宣传方式包括传单发放，社区推广，宣传栏张贴，医保定点机构张贴展板，多为线下宣传，宣传方式不够多元化。

④针对现阶段在托里县推进医疗保障体系建设面临的困境。郭先生认为，一是医疗技术人员匮乏，乡镇、村级医疗人才和设备严重不足。二是医疗药品价格偏高，虽然目前已经实行了药品零差价，可是医疗机构的药品价格仍然居高不下，有些药品价格比零售药店的药品价格还高。

（2）医保定点机构角度

根据与郭女士进行的访谈了解到，参与医保定点机构是社会发展的大势所趋，在全县实现城镇基本医疗保障全覆盖的情况下，不参与医保定点机构会使自己的门诊落后于其他竞争对手。门诊参与医保定点后，来看病的患者会使用医保卡结算，而且由于医保定点机构准入条件以及监督管理工作的严格，患者对于门诊的诊疗情况会更加放心。

①在医保定点机构的报销流程方面。郭女士认为现阶段报销流程较为复杂，报销需要进行月结单据汇总申报数据，由社保局核查无误后报销返回门诊账户。报销时常最短需要一个月，耗时最长时半年才将医保结算金额返回门诊账户，其中使用异地社保的上报时间会更长一些。

②在医护人员招聘方面。目前郭女士的门诊中仅有一名医生，一名护士，在就诊人数较多时会出现忙不过来的情况。托里县大多门诊都有人手短缺的问题存在，尽管不停地发放招聘信息，但仍然很难找到愿意在小地方工作的医护人员。

③关于医疗保障体系建设的宣传工作。一般是由医保局或者社区进行宣传，门诊内部会挂上医保政策宣传板和打击欺诈骗取医保金的宣传板。医保定点机构会在门面外部标示出来。

④在药品价格方面。郭女士表示患者时常抱怨药价增长的问题，但门诊药品价格上涨的原因在于药品的发货价不断上涨，现在一些药品的发货价甚至要比前几年的零售价还高。

郭女士认为虽然目前托里县的医疗保障体系建设水平在不断提高，但与内地城镇的医疗保障体系建设水平对比仍存在不足，首要的问题在于人才短缺和技术水平较低。其次是药价问题，从根本解决药品价格问题，规范药品价格形成机制刻不容缓。

3.3.2 托里县医疗保障体系建设现状居民满意度问卷调查分析

对问卷进行整理后，利用Excel和SPSS统计分析软件对得到的数据进行分析，得到以下结果：

（1）问卷信度效度分析

为了检测问卷中的量表题能否反映实际的情况，需对问卷中所用的量表进行信度分析。信度的检验以Cronbach’sAlpha 系数为基准。问卷中共有八道量表题，对其进行分析后得到的可靠性系数为0.68，达到信度检验系数标准的可接受范围。具体情况如表3.1所示。

表3.1调查问卷可靠性统计表

表3.2 KMO 和 Bartlett 的检验

由表3.2的效度分析可知，本次研究的KMO值为0.821，大于0.6，说明参与分析的题项相关程度较高，适合做因子分析；并且p＜0.05，这说明所测量的变量之间存在相关关系并且相关关系显著。

（2）描述性统计分析

本文以问卷调查的方式了解托里县居民对托里县医疗保障体系建设现状的满意度，研究对象为托里县全体居民。通过对问卷进行数据的分析，将问卷中样本的基本信息情况进行描述统计，具体状况如表 3.3所示。

表 3.3样本资料的描述性统计

由表3.2可得，在本次对于托里县居民进行的托里县医疗保障体系建设现状满意度调查中，从统计中的性别数据上看，托里县的男女有效百分比分别为42.5%、57.5%，这表明托里县居民男女比例较为平衡，参与本次调查的女性所占比例比男性高一些。

从统计的年龄数据上看，托里县居民年龄在18-30岁的占17%，31-45岁的占53.5%，46-60岁的占23%，61岁以上的占6.5%，18岁以下的没有样本数据。这表明参与本次调查的居民中31-45岁占比最高，受访者多数为中年人。18岁以下未成年人无样本数据的原因为问卷发放时间于上课时间冲突或问卷线上转发未涉及到18岁以下年龄层。61岁以上样本数据较少的原因为此次问卷为线上发放，多数老年人不了解如何进行线上填写。

从月收入水平数据上看，托里县居民月收入水平在3000元以下的占30%，3000-5999元的占57%，6000-8999元的占10%，9000元以上的占3%。这表明参与本次调查的居民中月收入水平在3000-5999元的占比最高，月收入水平在9000元以上的居民占比很小，整体收入水平偏中低。

从参与基本医疗保障类型的数据上看，受访者参与城镇职工基本医疗保障和参与城镇居民基本医疗保障的人数持平，受访者中未参保人数较少。根据托里县居民参与城镇基本医疗保障的整体人数对比以及问卷发放情况分析，受访者参与城镇职工基本医疗保障和参与城镇居民基本医疗保障的人数持平的原因在于问卷转发基本在集中隔离群和工作交流群中，导致受访者中城镇职工人数较多，并且存在外来务工人员。但实际情况中全县参与城镇居民基本医疗保障的人数更多。

（3）居民满意度问题分析

图3.1参保情况

①托里县城镇基本医疗保障覆盖率较高

在对于托里县居民参保情况的进一步了解中发现，在图3.1的数据中显示，仅有14.5%的居民未办理城镇基本医疗保障，而其中的9.5%即将办理。在已办理城镇医疗保障的居民中，自愿主动办理的居民达到69%。其他原因办理的居民中不乏存在职工医保由单位统一办理的情况，以此看来托里县城镇基本医疗保障的覆盖程度还是较好的。

图3.2未参保居民不参保原因

②托里县未参保居民大都对城镇医疗保险不了解

为了进一步了解居民不参保的原因，问卷中对于未参保的居民提出问题，图3.2中的数据反应出，过半的未参保居民没有参保的原因是由于对城镇基本医疗保障不了解，32.14%的未参保居民表示经济负担重无法参保，认为参保麻烦所以放弃参保的和购买了社会保险所以放弃参保的以及认为城镇基本医疗保障无法满足报销需求而放弃参保的分别达到了10.71%。由此看来托里县居民不参保的原因在于了解程度较低。

图3.3 居民对城镇基本医疗保障的了解程度

③托里县居民对城镇基本医疗保障的了解程度有待提高

图3.3表明，居民对于医疗保障的了解程度调查里，8.5%的居民非常了解，42.5%的居民基本了解，21%居民了解城镇基本医疗保障，27.5%的居民不太了解城镇基本医疗保障，0.5%居民表示没听说过城镇基本医疗。由此看来托里县医保覆盖率水平较高，但医疗保障体系建设的科普水平方面仍有上升的空间。

图3.4托里县是否进行城镇医保宣传工作

④托里县社保宣传力度较小

图3.4显示，托里县接受到了城镇医保宣传工作的居民占调查总人数的49%，认为未进行医保宣传工作的居民占调查总人数的13%，没有注意是否开展了医保宣传工作的居民占调查总人数的38%，可见托里县城镇医保的宣传力度不到位。

图3.5医保价格合理程度

⑤城镇基本医保价格未能达到托里县部分居民预期

图3.5表明：48.5%的人认为现有的城镇基本医疗保险缴费有点贵，36.5%的人认为缴费金额刚好，8.5%的人认为缴费金额不贵，6%的人认为缴费金额非常贵，0.5%的人认为缴费金额很便宜。从中可知对于托里县居民的经济水平来说医保价格仍然需要调整。

图3.6医保制度存在问题

⑥托里县多数居民对医保缴费及报销比例满意度较低

图3.6表明托里县认为医保报销比例低的居民占调查总数的48.5%，认为医保缴费过高的占调查总数的37%，认为医保可报销范围不够的占39.5%，认为医保覆盖率低的占16%，还有占调查总数23%的居民对现有医保制度体系很满意。由此可知，托里县居民对于医保制度的意见主要出现在医保的缴费金额以及报销方面，大部分人希望医保的报销比例能够有所提升。

图3.7就诊地点选择

⑦本县医院的医疗水平无法满足居民医疗需求

图3.7显示，托里县居民就诊时会选择县级医院的占调查总数的63%，就诊选择市级医院或更高级别医院的占53.5%，选择私人诊所就诊的占20%，选择镇上卫生院就诊的占11%。由此可见本县的居民会在就诊时尽可能选择医疗条件较好的机构进行就诊，本县的医疗机构需要提升医疗水平。

图3.8如何完善本县医疗保障体系

⑧本县医疗保障体系仍有众多方面存在提升空间

图3.8显示，托里县居民认为完善本县医疗保障水平需要提高医生水平的占调查总数的69%，认为需要健全药品价格形成机制的占50%，认为应该建立更多医院，完善资源的占36%，认为应该提升医生素质的占31.5%。认为应该改变医疗保保险制度的占28.5%，还有12%认为本县现有的医疗保障体系已经很好了。由此可见本县医疗保障体系仍有众多方面存在提升空间，特别是医生水平与药品价格方面需得到进一步改善。

图3.9城镇医保相关流程便捷度

⑨本县医保参保流程与报销流程简化工作有取得一定成效

随着医保体系的深化改革，对于医保参保与报销流程的不断简化，现在居民可以利用线上APP直接参与城镇基本医疗保障，报销程序也实现了实时结算。在图3.9中显示认为城镇医保参保流程非常方便居民的占调查总人数的33.14%，认为参保流程比较方便的占29.65%，对参保流程满意度一般的占35.47%，认为参保流程不太方便的占1.74%。在对于报销过医保的居民进行的医保报销流程满意度调查中，图3.11显示，认为医保报销流程非常方便的占23.16%，认为医保报销流程比较方便的占45.26%，对报销流程满意度一般的占29.47%，认为医保报销流程不太方便的占2.11%。调查人员中没有认为医保参保和报销流程非常繁琐的。

图3.10医疗保障相关满意度调查

⑩托里县居民对于本县医院医疗设施满意度相对较低，对于医疗服务质量、态度，以及当下医疗制度较为满意

图3.10中显示，在对于提供服务的医院的服务质量和服务态度满意度中，非常满意的占问卷填写总人数额15%，比较满意的占41%,满意度一般的占39%，不太满意地占4.5%，很不满意的占0.5%。在对本县医疗设施满意度调查中，非常满意的占问卷填写总人数的12.5%，比较满意的占37.5%，对医疗设施满意度一般的占42%，对本县医院的医疗设施不太满意的受访者占9%。对于现在的医疗制度满意度调查中，对现有医疗制度感到非常满意的占问卷填写总人数的16%，比较满意的占46%，对现有医疗制度满意度一般的占32.5%，不太满意现有医疗制度的占5%，对现有医疗制度很不满意的占0.5%。

由此可见，本县提供服务的医院服务质量以及态度都较为令人满意，服务意识总体较强，但仍有少数认为服务不到位，应注意个别现象。在对于本县医疗设施满意度调查数据中可发现居民对于本县医疗设施满意度不是非常高，本县医疗设施条件仍需改善，尽力满足居民的医疗需求。在对于医疗制度满意度调查中得到的数据表明，本县居民认为现有医疗制度仍有提升空间，存在少数对医疗制度不满的，需要查明不满原因并针对进行完善。

　　第四章 托里县医疗保障体系建设问题成因分析

4.1经济水平限制导致医疗资源配置不足

新疆地处我国西北，气候较为干燥，虽然地域辽阔，但大面积为荒漠，交通不够便捷，生活条件较差，与内地相比新疆对于人才的吸引力不足，而在新疆的边境城镇更是难以吸引人才驻足。托里县作为靠近新疆边境的小城镇，经济发展水平较低，无法提供较高的薪资待遇水平，同时由于经济发展水平的限制，教育水平也很难得到提升，疆内每年考入内地院校的学生，毕业后返疆工作的人数不足30%，疆内培养的医疗技术人员工作期望地也都在经济发展较好的地区，因此高端医疗人才大多依靠由内地引进，但对于偏远城镇来说，普通医护工作者都极度短缺，引进高端医疗技术人才更是难上加难。这造成了托里县不但在医疗技术人员数量上存在较大缺口，而且在医疗技术人员的水平方面也很难有所提升的问题。同时疆内的高新技术也大都集中在大城市的大医院，多数患者患病后由于当地医院不具备就诊能力需要去外地的大医院进行就诊，加重了患者的经济负担和医院的压力。

4.2技术水平落后使得医保费用结算严重滞后

城镇医保的覆盖率不断提升，参保人数越来越多，医保定点机构与社保经办机构之间需要对接的工作数据含量十分庞大，而由于技术水平落后，原始的使用手工来结算审核医疗费用进行结付的方式仍旧被采用，本县社保部门现有的医保费用结算方式造成了医保定点机构发生的医保费用未能及时拨付，影响医院的资金周转，特别是涉及外地参保患者前往本县就医的情况，由于异地社保对接问题，影响审核速度，使费用拨付速度更加缓慢。

4.3药品定价机制不完善导致部分药品价格过高

相同药品间也存在规格和质量的不同，利用药品经济学计算成本平衡合理利润的难度较大，导致药品定价制度的不完善，没有科学的定价方式，未能建立能够反映真实的药品成本与价格的监管体系。由于现存药品种类繁多，实行国家管控药品价格的品种仍然不能达到全覆盖，XX对药品价格的干预不足，对于药品价格所施行的调控范围较小，无法使市场达到干预目标。企业的社会意识不足也占很大的原因，部分医药企业以药牟利，自律意识差盲目追求利润。导致药价居高不下。

4.4医保缴费及报销条件脱离当地经济发展水平

虽然今年医保改革深化，缴费标准与报销条件根据地区发展状况进行调整，但在调查中仍有较多居民表示存在医保缴费金额较高以及报销比例较低的情况，这表明一是在本县居民经济水平统计方面与实际情况存在差异，二是医疗费用上涨过快，每个人都会面临患病风险，医疗需求居高不下，当下施行的医疗保障制度并没有使医疗费用过度上涨的趋势抑制住，导致居民认为医保制度没有与经济水平相适配。

4.5医保宣传不到位导致居民对医保了解程度不足

托里县XX以及社区对于医保的宣传方式是通过发放传单，制作宣传海报等线下方式进行宣传的，而这对于信息化时代生活的居民来说宣传方式较为落后，对于文化水平低的居民来说，没有专业人员的讲解是很难理解医疗保障制度的，这就导致居民对于医疗保障体系建设的了解不够全面深入，对于医保近年来进行的改革措施不明了，了解程度没有跟上医保发展现状。

　第五章 完善托里县医疗保障体系建设的建议

　　5.1加强人才引进提升软硬件条件

加大偏远城镇的财政投入力度，完善和提升偏远城镇医疗设施的标准化建设，大城市医院专家团队提供技术指导，定期或不定期对偏远城镇医护人员进行经验传授，对于不方便转移的患者提供远程医疗，提高偏远城镇的医疗水平。

注重人才的培养，维持与对口帮扶城市的医疗人才交流，培养定向全科医生。对人员培训经费加大投入，为托里县医疗保障体系建设提供各个专业的人才。制定相关政策进行引导，鼓励优秀的医疗技术人才前往偏远城镇进行诊疗，培训当地医务人员。建立医疗保障相关技术人员的培训考核机制，使医务人员的素质态度得到提升。

5.2建议完善现代医保管理模式

紧跟信息化时代潮流，将医疗保险管理系统建立完善的更加现代化并应用于医疗保障系统中。XX部门也要高度重视医疗保障体系管理系统的建设发展工作，为建设中的必要投资进行拨款支持，争取借助先进的计算机网络平台使医保管理，结算系统变得更加便捷高效，使医保定点机构的结算拨付工作能够及时完成。更新医保对接平台的功能，推动定点机构，社保经办机构，监管部门以及其他相关系统的信息共享，缩短交接流程。

5.3完善药品价格管控机制

XX加大对于药品市场的管控力度，使XX能够主导药品市场，合理有效的配置资源，起到规划引领监督管理的作用。通过XX集中招标采购药品的方式来规范制定药品价格，了解招标各个环节，对于招标工作实行严格的监督，防止企业达成利益联盟协商抬高药价，实现公平竞争达到药品价格的有效降低。

统一医药领域的管理监督部门，避免因为环节过多导致的效率低下或腐败问题。实现从审批到准入流程的全程监管，做到管理职能的职务，权力，责任统一，提高管理效率。

解决药品价格管理的问题，完善药品价格的规则和药价检测体系，杜绝药品价格虚高的问题，根据药品经济学理论将药品价格制定在合理范围内，能够保障药品企业能够得到合理的利润继续发展，也要使患者买得起药。

发展信息化时代特色，建立覆盖全国的医药电子商务平台，录入药品信息形成数据库。在医药电商平台药品生产企业与医疗机构直接进行交易，使资金流向更加容易监控，避免其他环节的利益链参与其中造成费用上涨，同时监管部门在网络实行全程监督。促使医药产业体系能够健康成长。

5.4合理筹资提高医保待遇水平

对当地的经济发展水平，人均收入，诊疗费用，居民健康水平等指标进行统计调查，充分考虑调查得到的数据，因地制宜针对实际需求制定合理的筹资以及医保待遇水平，并且要根据每年各个定点医疗机构收治的参保患者的实际情况灵活调整报销比例。一边要保障医保定点机构能够得到合理的利润，一边要保障参保患者能够承担个人支付部分的费用。不仅要使医保定点机构部失去参与定点的积极性，还要使参保患者对于医疗保障水平有较高的满意度。

5.5完善宣传工作提高居民医保意识

通过XX以及各级组织进行多方位的宣传，针对城镇居民对医疗保障政策不了解的情况，举办政策宣讲活动，让参保人员和未参保人员都能够参与其中，了解这项对全民有益的政策，提升居民参保积极性，让居民深入了解制度，能够合理利用医疗保障，做到理性就医。

加强线上宣传工作，培训宣传人员创建公众号，发布医保相关科普知识进行宣传，扫除居民参保盲区。

　第六章 结论与展望

6.1结论

我国现有的医疗保障体系已经经历了多次的改革，在完善我国的医疗保障体系过程中，每一个区域的问题探究都是非常重要的，医保制度不仅是解决患者后顾之忧的保障，还能够提高人们的生活水平，是体现我国经济发展实力的重要部分。因此，完善医疗保障体系建设是十分重要的。经过对新疆托里县城镇医疗保障体系建设的调查研究后发现，托里县医疗保障体系建设水平不高的原因主要出现在医疗技术人才和设备的缺乏，管理系统的落后，药品流通收到利益链影响导致药价过高，宣传手段落后导致参保人员和未参保人员均对医保政策了解程度不高等。想要完善托里县的医疗保障体系就需投入人力物力，进一步对现有的问题进行调整改善。

6.2不足与展望

本次研究过程力求严谨，通过调查得到了以上结论，但仍然存在一些不足，本次研究在调查过程中，受到疫情阻碍，放弃了线下问卷的发放形式，所有问卷数据来源于网络问卷填写，导致参与问卷填写的人员覆盖面收到限制，没有得到未成年及老年人的问卷数据。填写问卷的人员可能受到个人主观意识的影响，导致部分问卷答案无法确定是否是真实情况。参与访谈的人员也可能出于防御心理隐瞒实情或出于个人情绪夸张实情。这些都会使研究结论出现一定误差。本研究仅针对于新疆托里县而言，由于各个区域的文化经济发展情况不同，并不能盲目适用于其他省市地区。对于本次调查存在的不足之处以及研究分析未能涉及的地方，在日后会进行进一步地完善与提高，希望在未来能够提升自己的分析能力，加深对问题的研究，提出更加具有针对性与可行性的意见与建议。

参考文献

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【2】胡苏云, 滕文. 印度医疗制度及其对中国的启示[J]. 社会科学, 2007(11):85-91.

【3】张再生, 赵丽华. 发达国家医疗保障城乡统筹中XX责任[J]. 中国医疗保险, 2014(3).

【4】关信平. 西方“福利国家之父”——贝弗里奇——兼论《贝弗里奇报告》的诞生和影响[J]. 社会学研究, 1993(6):71-79.

【5】齐绩.国外医药卫生体制理论溯源及模式分析[J].合作经济与科技.2012(15)

　致 谢

此次论文的结束，也意味着大学四年的美好时光就此流逝。这四年无疑是我漫漫人生中最值得回味的时光，这段时间里我有幸认识了爱岗敬业诲人不倦的一位位良师，他们教导我专业知识，指导我人生追求，是我前进道路的明灯。再此，我真诚地向我尊敬的老师们和母校表达我深深的谢意。

本次论文写作是在老师的悉心指导和严格要求下完成的，写作过程中老师给予我极大的帮助。在老师的指导下，我明确了论文的选题，之后的研究过程里导师不断地给予我改进的建议，使我的论文能够得到完善。这期间老师不但要进行其他年级的授课，还要对带领的十几名毕业生进行论文的指导。常常在深夜回复我们提出的问题。其认真负责的态度令我深受感动，也让我为将来的工作和生活树立了榜样，在此，我要特别感谢我尊敬的陈剑锋老师。

其次，还要感谢大学四年与我一起学习生活的同学和朋友，特别是我的室友们，我们共同学习生活，见证了彼此在大学期间的成长。同时还要感谢家人的养育之恩，是他们的支持与信任，让我能够做出自己的选择，奔赴远方求学，是他们的默默陪伴，让我在求学的道路上能够不畏险阻，坚强前行。

最后，向在百忙中抽出时间对本文进行评审并提出宝贵意见的各位评委老师表示衷 心地感谢。

新疆托里县医疗保障体系建设问题研究

价格 ¥9.90 发布时间 2022年11月10日

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