继发性肺结核合并下呼吸道感染病原菌分布

　　肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，由于病程长，免疫力下降，容易引起下呼吸道感染，长期使用抗结核药容易对药产生耐药性，可造成治疗上的困难严重威胁着人类健康。结核分枝杆菌的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。据估计，全世界有三分之一的人口感染过结核分枝杆菌。结核病已成为全世界最为关注的公共卫生问题之一，而我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。

　　继发性肺结核为Ⅲ型肺结核，包含1978年肺结核五型分类中的浸润性结合和慢性纤维空洞型肺结核两种结合病。结核分枝杆菌初次感染后体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因。也可由再次感染外界结核分枝杆菌而发病。

　　现在临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株也明显增多。为此了解我院继发性肺结核患者合并下呼吸道感染病原菌的流行趋势和耐药特征，对临床常见的病原菌以及药物敏感性变化的分析能更加合理选用有效的抗菌药。为此对本院2014年2月到2014年11月间157例患者165株病原菌的分布和药敏结果进行了分析，供临床参考。

　　1.1资料收集选取湖南省某三甲医院2015年9到2016年4月已确诊为继发性肺结核患者合并下呼吸道感染住院患者为研究对象，肺部合并下呼吸道感染的诊断标准：（1）发热，咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，白细胞增高尤其是中性粒细胞等。（2）X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等症状的患者。（3）合格痰标本连续2次分离到同种细菌：BALF分离到细菌。（4）合格痰标本连续2次分离出真菌或BALF分离出真菌。（5）超声波检查，可以早期发现胸膜腔积液的范围、大小、深度和积液的厚度，确定穿刺部位等。（6）胸穿刺检查，B超定位.胸腔穿刺，抽出积液，胸腔积液进行浓缩法找结核菌或进行结合培养。（7）结核性脓胸，早期结核性脓胸之细胞总数在10×10^9/L以上，有大量脓细胞，结核菌检查(+)。符合条件为157例患者，其中分离出致病菌165株做体外药敏试验，对病原菌及药敏结果进行统计分析。

　　1.21标本采集（1）自然咳痰发：住院患者早上起床用0.9%氯化钠溶液漱口3次，以去除口腔大部分杂菌，再用力咳出呼吸道深部的痰液于无菌容器中，盖好盖子并及时送检。

　　（2）特殊取痰法：采集支气管肺泡灌洗、经支气管镜直接洗引或用防污染样本毛刷采集于无菌容器中，盖好盖子并及时送检。

　　1.22病原菌鉴定及药敏试验细菌鉴定及药敏试验处理参照第三版《全国临床检验操作规程》推荐的方法操作，痰和BALF进行普通细菌、真菌培养及试验。细菌及药敏经BD phoenix100系统鉴定。真菌采用科马嘉真菌显色培养基（批号：0041417）进行鉴定。真菌药敏经BD phoenix100系统鉴定。

　　建立数据库，应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　157例患者分离165株细菌结果分布看出，真菌69株占41.8%，其中以白色念珠菌为主67株占40.6%，革兰氏阴性菌（G‐）89株,占53.9%，其中肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种33株（20%），铜绿假单胞菌21株（12.7%），鲍曼氏不动杆菌8株（4.8%），产气肠杆菌7株(4.2%），革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主占3.03%。

　　157例患者分离165株细菌结果分布看出，真菌69株占41.8%，其中以白色念珠菌为主67株占40.6%，革兰氏阴性菌（G‐）89株,占53.9%，其中肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种33株（20%），铜绿假单胞菌21株（12.7%），鲍曼氏不动杆菌8株（4.8%），产气肠杆菌7株(4.2%），革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主占3.03%。

　　

　　病原菌科室的分布情况从表二可以看出，本院继发性肺结核合并下呼吸道感染的患者总共感染了69例真菌，外科没有感染真菌而内七科最为严重感染28例占全院的40.5%，本院总共感染了33例肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种其中内三科感染8例占本院24.4%，本院总共感染了鲍曼不动杆菌8例以内一科为主感染了5例占62.5%，本院总共感染了5例金黄色葡萄球菌以内一科和内七科为主。本院总共感染了4例大肠杆菌内一科内二科内三科和内四科各占一例。

　

　　细菌耐药性从16种抗菌药物耐药率中可以看出，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种

　　对多种抗菌药产生耐药，尤其是对青霉素类的阿莫西林耐药率最高为（100%）其次为氨苄西林-舒巴坦（90.9%），头孢菌素类的抗菌药物中，头孢唑啉耐药率为最高（84.8%）。碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南耐药率最低为（6.0%）。铜绿假单胞菌对多种抗菌药产生耐药，主要是对氯霉素耐药率高达100%，还对青霉素类的阿莫西林和氨苄西林（52.3%，90.4%），头孢菌素类的抗菌药物中，头孢唑曲松药率为最高（76.1%）。鲍曼不动杆菌青霉素类总体耐药，对阿米卡星碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南相对敏感。金黄色葡萄球菌对青霉素类的阿莫西林和氨苄西林耐药最主要为（83%，84.4%），其次为氨基糖苷类阿米卡星（76.8%）

　　

　　结果显示，继发性肺结核住院患者合并下呼吸道感染以革兰氏阴性杆菌为主，占53.9%。其次是真菌，革兰氏阳性球菌。排名前五病原菌分别为白色念珠菌，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，铜绿假单胞菌，鲍曼氏不动杆菌，产气肠杆菌。继发性结核患者由于住院时间较长，自身免疫力低下，再加上不合理的使用抗生素和检查治疗时呼吸道侵入性操作比较多，容易引起各种感染，尤其是肺部感染，其中临床上影响肺结核并发下呼吸道感染的因素众多，因此对肺结核并发下呼吸道感的病原菌分布特征及耐药性进行分析,对临床预防肺结核下呼吸道感染具有重要的意义。

　　革兰氏阳性球菌感染率低于革兰氏阴性杆菌感染率，可能是拮抗药物利福平抗菌广谱，对于革兰氏阳性球菌杀菌作用较强有关。革兰氏阴性杆菌以感染肺炎克雷伯菌亚种为主是因为：1、肺炎克雷伯菌亚种能很快适应宿州环境而长期生存对各种抗生素易产生耐药性。2、继发性肺结核病程长和机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。3、激素、免疫抑制制药和抗代谢药物的使用造成全身免疫功能乱及各种严重疾病（如肿瘤、糖尿病、白细胞减少、慢性肝病等）4、某些侵入性的检查、创伤性的治疗和手术、使用污染的呼吸器等都可以导致感染发病的可能。革兰氏阴性杆菌感染是下呼吸道感染的主要病原菌和导致患者死亡的主要原因，继发性肺结核病程长和机体免疫功能低下，往往较长时间使用广谱抗菌药物和二线拮抗药物阿米卡星、头孢他啶、头孢曲松等。耐多药结核药物的治疗对人体造成了损害等因素干扰导致机体微生态平衡被破坏导致正常菌群转变为条件致病菌引起二重感染，而二重感染革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌为主。

　　病原菌科室感染情况分析1、内六科为我省耐多药结核病临床治疗中心，耐多药患者使用抗结核药物大多数为一线药，杀菌作用强，患者感染其他病原菌就较少。2、骨科和中西科主要治疗多部位骨与关节结核、骨结核复发窦道经久不愈等患者，外科以肺外结核(颈部淋巴结核、肠结核等)感染呼吸道病原菌就较少。内一科到内五科主要诊治各类初治及复治结核病：肺结核、支气管结核、结核性胸膜炎等对结核病各种并发症（气胸、咳血、呼吸衰竭、肺心病心衰等）、合并症（肺结核合并糖尿病、肺结核合并肺癌、肺结核合并肝炎等）以感染较为常见的呼吸道致病菌为主。

　　肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等阴性杆菌为重要的条件致病菌，容易侵入肺部引起感染。本次药敏结果分析显示，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种对多种抗菌药产生耐药，尤其是对青霉素类普遍耐药，致病菌产生耐药的机制是由于细胞膜通透性的改变、产生灭活酶、细胞代谢的途径发生了改变、外排泵激活、抗生素作用靶位发生了改变等；这些机制单独或协同作用都可以对抗菌药物的敏感性产生重要的影响。其中青霉素类药物中阿莫西林和氨苄西林耐药性最高，肺炎克雷播氏菌亚种对头孢菌素类的抗菌药物均有不同程度的耐药,由于肺炎克雷播氏菌亚种产生β-内酰胺酶（ESBL）和AmpC酶加上外膜蛋白通透性的改变对β-内酰胺性的药物具有一定的耐药性,并且能通过ESBL和AmpC酶的耐药质粒的介导可在不同的种属细菌之间传播容易引起院内感染的流行。碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南和阿米卡星具有很好的敏感性，可能是与其酶最稳定有关系，并且阿米卡星对结核菌有一定抑制作用，虽然耐药率很低，但是也出现了一些的耐药菌株，但是也要引起临床上的重视。我院总共感染了33例肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种其中内二科6例，内三科感染8例共占本院42.5%。肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种耐药现象严重，不同菌株之间对药物的敏感性差异甚大，临床应重视患者的痰细菌培养及药敏结果，合理选用抗结核菌药物。

　　铜绿假单胞菌对青霉素类，头孢菌素类，氨基糖苷类等药物都具有不同程度的耐药性，对铜绿假单胞菌作用较强的抗菌药物有半合成青霉素的哌拉西林；第三代、四代头孢菌素中的头孢他啶、头孢作用较强；β-内酰胺药物中的亚胺培南基糖苷类的庆大霉素、阿米卡星、喹诺酮类的左旋氧氟沙星和环丙沙星。治疗铜绿假单胞菌的临床感染，以复合青霉素类三或四代头孢菌素类，三或四代喹诺酮类为好。但临床抗感染的经验证明，单一的抗生素对大多数，革兰氏阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌是不理想的，因为很快就会出现耐药菌株，从而导致治疗失败。故此，主张联合用药。亚胺培南敏感性虽然高，但是由于它易导致二重感染，同时它又是诱导酶产生良好诱导剂，加上价格昂贵，对此，亚胺培南作为治疗混合感染的二线药物可能会更加合理。由于广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的广泛使用，铜绿假单胞菌对多种抗生素产生耐药性在临床抗感染的一线战场已是不争的事实，这使得临床抗感染治疗显得越来越困难。故此，临床上还应加强消毒防御，控制感染发生，同时，应更为合理地科学的使用抗生素，并应在药敏结果试验结果指导下进行抗感染治疗。鲍曼不动杆菌是医院感染重要的病原菌之一，主要引起呼吸道感染，呼吸相关性肺炎等，从药敏结果看，我院目前大多数菌株对亚胺培南，阿米卡星耐药率较高。且抗菌活性较弱，因此建议这两类抗菌药物联合使用，而不主张一线单用。加强细菌的耐药监测，根据药敏结果分析耐药结果，合理使用抗菌药物。

　　综上所述，继发性肺结核合并下呼吸道感染的患者，感染的病原菌以革兰阴性杆菌和真菌为主。革兰氏阴性杆菌对青霉素类和头孢类耐药，氨基糖苷类的阿米卡星和碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南相对敏感，金黄色葡萄球菌对左旋氧氟沙星敏感。建议根据药敏结果分析耐药情况，合理使用抗菌药物临床应根据微生物室检测报告及时调整应用方案，已明确病原，针对性用药，避免滥用抗生素减少耐药的发生。

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