医患沟通管理研究

　　近年来，医患关系日趋紧张，矛盾在当下中国社会的医患关系中占据了主要地位。医疗系统的问题被集中映射在医患关系上。根据中国医院协会2013年8月发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》，2012年中国发生的此类事件超过了62万起；2008年-2012年，暴力伤医事件的发生医院从47.7%上升至63.7%，针对医疗工作者的暴力袭击（包括口头辱骂、威胁、殴打甚至凶杀事件）每院平均数量从21件变成27件，增幅几乎达到30%，因暴力伤医事件造成财产损失的医院比例由58.0%升至68.2%，损失金额在10万元以上的医院比例也由8.0%升至11.8%。这不仅打乱了正常的医疗秩序，也破坏了良好的执医环境，给患者和医务工作者都造成了不良影响和严重后果。患者的不到良好的就医环境和服务态度，患者满意率低，杀医等极端恶性冲突事件层出不穷，医院工作人员也产生极不安全感，医护人员流失现象越来越严重，日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，这些恶性循环正不断加剧着医生和患者两大群体间的鸿沟。给社会带来了相当大的负担和许多不安定因素，对社会的进步发展起着制约的作用。

　　沟通是解决问题的好办法，良好的医患沟通显得越来越重要。医护人员的职能不仅仅是单纯的治病，还包括了对患者的关心和同情。医方通过与患者的沟通，了解到与疾病有关的全部信息，才能够做出正确的判断和治疗。医患之间良好的沟通，有助于患者疾病的诊断和治疗，减少不当医疗行为的发生，如患者体质上的特殊情况，只有患者自己最清楚，像药物过敏，如果医护人员在询问病史时没有深入的了解，而使用了不应该使用的药物而发生了过敏反应，则会发生不当的医疗行为；还可以帮助患者全面了解医疗信息，消除患者及其家属心中的焦虑和痛苦，患者相对于医护人员来讲，缺少医学知识，主要是在医护人员的安排下接受治疗，解除自身的病痛，所以处于一定的被动和服从地位，因此，医护人员应加强与患者的沟通，才能满足患者对医疗信息的需要。医疗之间如果没有沟通，缺乏真正互相信赖，与患者或者家属之间发生误解和纠纷就不可难免。医患之间进行有效的沟通，能促进医患关系的和谐。

　　1.3.1研究内容

　　本文在逻辑上是本着发现问题、分析问题、解决问题来展开的。由于我国对医患沟通的研究尚处于初级阶段，在方法和理论上可资借鉴的不多。本文试图采取案例分析，从医护人员、患者、医院、社会四个方面分析医患沟通的障碍，提出改善医患沟通的相应时策。从而促进医患之间的良好沟通．有效改善医惠关系。

　　1.3.2研究对象

　　医患双方在诊疗过程中的地位和作用有一定的不平等性。患者为了身体的健康而需求医疗帮助，来到一个陌生的医疗机构里面，需要了解许多有关疾病和治疗的信息，医护人员掌握医学知识和技能，在医患关系中处理主导地位，进而，就要求医护人员在医患沟通中起主导作用。所以，本文从的出发点就是从医护人员、患者、医院、社会四个方面分析医患沟通的障碍，而从医护人员和医院为研究对象，提出改善医患沟通的相应对。

　　1.3.3研究方法

　　功能分析法：通过相关文献、报道等数据对医患沟通的客观情况进行分析，排除个别媒体的恶性舆论引导。

　　个案研究法：通过对近年来医患冲突案例，如同仁医院徐文主任被砍等事件，找出提高沟通有效性的方法。

　　综合归纳法：根据研究材料，分析影响医患沟通因素，并提出相应对策。

　　2.1.1医患沟通

　　医患沟通即Doctor-patient Communication或Physician-patient Communication，前者使用为多，但均无定义性的解释。医疗卫生领域中的医患(护患)沟通定义为医患(护患)之间通过语言和非语言的交流方式分享信息(information)、含义(meanings)和感受(feelings)的过程[[]Dickson DA；Hargie ODW；Morrow NC Communication skills training for health professionals：an instructor's handbook 1989]。国外关于医患沟通的涵义尚无公认的确切表述。

　　在教科书《医患沟通学》中把医患沟通定义为在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。

　　本文将医患沟通做以下定义：医方即指医疗机构中的临床医护人员，包括医生、护士、检查技师；患方即指患者和家属亲友；医患沟通，是医患双方围绕患者的健康问题及诊断治疗进行的信息交流的行为过程。

　　2.1.2医患沟通的内容

　　“医方的知情”，医方在对患方采取医疗行为前，应当获取性别、年龄、职业、生活方式、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等信息。

　　“医方的告知”，医方应向患方介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等。

　　“患方的知情”，患方要知情与医疗行为相关的一些活动内容。是对其病情、治疗方案、治疗后预期产生的后果等信息的知悉。

　　“患方的同意”，是患方针对医疗活动自愿作出的决定并采取相应行为。

　　2.2.1国外研究现状

　　医患沟通在国外较早的开展起来，医患沟通是X医师必备的临床技能之一，也是医学生的必修课程，X颁布的《患者权利法案》、《患者权利》以及法国的《患者宪章》里核心就是以知情同意权为基础，建立各级伦理委员会进行最基础的沟通交流，这是解决问题的最基础层面，其方式主要以调解为主。法制不健全的问题。很多相关的法律法规操作性不强，存在着许多似是而非的问题，更重要的是没有从保障患者角度全面考虑，直接造成了双方各执一词的两难局面。医疗机构以及医务工作人员也是其中的重要原因之一，医务工作人员的自我保护意识增强，造成了中国医生的防御医疗行为。人民法院对医疗纠纷的扩张解释也造成了医疗纠纷的受案范围与赔偿范围的扩大，产生了医患纠纷不同的赔偿标准。患者及其家属法律意识淡薄，对医患双方的权利与义务以及医学的专业知识了解较少，对医务工作人员存在怀疑的态度，在发生医疗纠纷后，拒绝尸体解剖和医学鉴定，不走法律途径解决，而是到医院大闹。医疗纠纷严重干扰了医院正常的医疗秩序；医疗犯罪严重影响了医疗机构和医务人员的人文形象；冲砸医院、侵害医务工作人员的生命安全等违法犯罪行为使医院无法正常运行。这些已经成为医院管理十分棘手的一大难题。在医疗制度的改革过程中，如何加强医院的管理，防范医疗纠纷，打击医疗犯罪，保护医务工作人员的人身安全，保障医患双方的合法权益，创造宽松和谐的就医环境，是现今医疗卫生改革急需解决的问题[[3]MaynarlDWHeritageJ.Conversationanalysis,doctor-patientinteractionandmedicalcommunication〔J〕.MedEduc,2005,39(4):428-435]。

　　从宏观上而言，英国、X、法国、德国、日本等世界各主要国家的医患关系却体现出相同的特征：尽管都存在一定程度上的医疗纠纷、医疗诉讼和医疗伤害，但医患关系却较为和谐、平稳，并未成为突出的社会问题。这些国家的医患沟通处于叫和谐状态。国外很多医院都较为重视医患沟通并积累了许多有意义的经验。如X除了在学校开展医患沟通技能教育外，还专门建立了病人交流中心，帮助医生给病人有针对性的提供医疗服务。另外，X罗彻斯特大学精神病学、内科学教授恩格尔认为医学模式应是“生物—心理—社会医学”，通过学习和掌握跟患者沟通交流的技巧是医生通往成功的一条理想途径。沟通能力是医疗活动的基础。[[4]Epstein R.M.Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-235]医生要遵守职业道德，应是优秀的管理人才、出色的交际家。有调查显示医学生沟通技能培养的最好方式是角色扮演并且观看自己扮演的录像，通过录像，及时的反馈给学生自己的表现，让学生能自我反省并作出检讨，从而有效地提高其与患者沟通的能力。[[]Association of American Medical Colleges.The current state of communication skills and assessment[J]Washington DC.Association of American Medical Colleges(MSOP ReportⅢ),1999,6-9]以上研究仅肯定了“沟通”的重要性。在英国，一般医院设立专门从事医患沟通工作的专门人员，即社会工作者。这些人具有相当的专业医疗经验和沟通技巧，他们与主任、教授一起查房，如发现病人对医疗过程产生疑惑或不理解，社会工作者会马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。同时，就医诊断的业务技能对于英国医生来说并不是考核的唯一标准，如何与患者沟通更为重要。良好的沟通能力是成为一名医生不可缺少的条件。根据病人自身情况的不同，医生会有针对性地对病情、年龄、体重等状况差异给出详细的用药说明，并不断询问患者是否有过敏史，叮嘱遵守用药注意事项等。此外，精英化的医学教育制度和社会较高的法治化程度也都在一定程度保障了医患关系的良性发展。甚至有的国家如日本、西欧的一些国家还将医患沟通作为处理医患关系的首要措施。就医诊断的业务技能对于英国医生来说并不是考核的唯一标准，如何与患者沟通更为重要。良好的沟通能力是成为一名医生不可缺少的条件。根据病人自身情况的不同，医生会有针对性地对病情、年龄、体重等状况差异给出详细的用药说明，并不断询问患者是否有过敏史，叮嘱遵守用药注意事项等。

　　2.2.2我国医患沟通研究现状

　　相对于国外而言我国对医患沟通的重视不够。如X、英国、日本、俄罗斯等国家的医学院校为此专门开设了医患沟通课程，X把医患沟通能力的培养列为2l世纪医学生教育课程重点加强的9项内容之一。而在我国直到现在也只有部分省、市级医科大学开设了类似课程，尚未在全国医学类高等教育范围内普及，相对于临床技术的要求而言显得无足轻重。且关于医患沟通技能的教学内容很少，对沟通能力的培训形式单一，学生不足以掌握必要的沟通技巧。

　　中国传统医学根植于中国传统文化的土壤，特别是儒家思想，给中国传统医德烙上了深深的印痕。儒家思想推行仁政，肯定人的生命神圣性，尊重人的生存权利，这种强烈的尊生思想要求为医者必须爱人。爱人，则体现在同情、关怀、帮助患者。我国的医患沟通研究开始较晚，主要出现在近十年。现今国逐步重视医患沟通在医疗工作发展中的作用及意义。金福年在《加强医患沟通的有效途径》（《中国医院》2007年8期）中分析了医患双方在思想认识、经济社会、信息知识和利益矛盾方面的差异,指出强化医患沟通必须更新医患沟通的理念，畅通医患沟通的渠道，创造医患沟通的氛围，讲究医患沟通艺术,加强医患沟通的管理。2010年王琼在《医患沟通从医学生抓起》（《重庆医学》2010年1期）中表明医学高等院校医患沟通教育的先天不足，导致医护人员沟通意识和沟通技能的缺乏日渐显现，从医学生抓起，培养其医患沟通和建立和谐医患关系的能力是一个很好的解决之道。2011年，清华大学继续教育学院承担卫生部委托的《我国医患关系现状分析与“中国医患沟通管理指南”研究》重大科研课题。2012年王芙蓉在《医患沟通现状调查及改进对策》（《中国卫生质量管理》2012年1期）研究表明患沟通效果不佳的主要因素有医患信任缺乏、忽视患者沟通需求、医生沟通技巧欠缺以及医患双方人文素养不高等，提出了努力构建“以患者为中心”的医患沟通文化、加强医护人员的伦理和职业素质教育，夯实医患沟通的道德感情基础，提高患方素质等改进建议。区别于以上研究，本文将采取案例分析，从医护人员、患者、医院、社会四个方面分析医患沟通的障碍，提出改善医患沟通的相应时策。从而促进医患之间的良好沟通．有效改善医患关系。

　　3.1.1医德修养欠缺

　　医学职业道德，简称医德，是指医护人员执业活动中与伤病员的关系，也涉及医护人员相互之间、医护人员与社会之间的关系，它是一种职业道德。古希腊医师、西方医学奠基人希波格拉底（Hippocrates），其著名的希波格拉底誓言：“我愿尽我力之所能与判断力之所及，无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福”首先，它要求为患者谋利益，不害人；其次，对待患者不分贵贱，一视同仁。我国著名古代医生孙思邈也提出了类似誓言“大医精诚”，要求行医者要做到“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”医德的思想的核心是对人的生命内在质量和价值的关怀与重视，这也正是现代人所呼唤的医学人文精神的实质所在。比如：不给患者开昂贵且疗效一般的药物从中拿回扣；不懂装懂，留住患者，耽误治疗；采取的治疗措施益于患者或把患者介绍给更能胜任的医生，都是医德良好的表现。

　　医德缺失的重要表现之一是过度医疗的问题。市场经济条件下，受市场经济负面效应的影响，个别医护人员医德缺失，人格扭曲，出现拜金主义，对患者缺乏仁爱之心。主要表现为以医谋私，收取“回扣”，开大处方用贵药，导致过度医疗：“撒大网捕小鱼”，有的检查是完全没有必要的，有的是重复检查，如在甲医院做的检查化验乙医院不承认，要重新做，甚至增加不必要的手术。例如，2002年在广州举行的国际卫生及助产学术会议上，妇产医学专家们指出，由于分娩过程的医疗化，在整个世界的范围内，剖宫产率正普遍呈持续上升趋势。WHO认为，剖宫产率在小医院为10%，大医院为15%较为适宜。目前大多数国家已远远超过这一比例。在我国大部分城市，例如广州和武汉，剖宫产率在40%的基础上继续上升，一些规模较大的医院剖宫产率在50%以上。原因何在？是产妇怕疼还是医生为利？产妇及其家属当然是有责任的，但医生的暗示在这个选择中起着关键性作用。这种过度医疗的产生一方面源于医学的复杂性和不确定性，另一方面也和利益驱动有关。[李德玲．过度医疗的成因与对策．医学与哲学．2003,5-9]过度医疗一方面浪费了卫生资源，造成医疗费用上涨，增加了患者的经济负担，同时也使医生过度依赖仪器设备而忽视临床思维培养，另一方面也使医患关系物化为人—机—人关系，双方缺乏沟通则易产生纠纷。

　　医德缺失的的另一重要表现是医生出于自我保护，拒绝与患方充分沟通。在当今中国特殊的医疗环境下，很多时候不是医生不好，而是病人太狡滑了，作为医生不得不作好自我保护。救治病人，要从法律风险的角度去处理。近日，一篇名为“医生自我保护31条”的文章在网上广为流传，很多媒体也相继转载了相关报道。现在，只要在互联网百度搜索引擎中敲击“医生自我保护31条”几个字，就会弹出与之相关的文章近4000篇，这足可见它被关注的程度。在某医院当了5年临床医生的高先生说，在其所属的医院，每年总要发生几起医患纠纷。他收集了媒体刊登过的一项全国调查：“73.3%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象，59.6%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况，76.7%的医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交住院费用的现象……”这位已经被吓怕了的医生，非常清楚医疗纠纷对医生的打击。他认为，医生自我保护现象的出现有时可以说是被逼出来的。这根本上反映了目前医患关系紧张的现实，这种自我保护的建议，只会加剧医生与患者之间的不信任。另外，长时间的医患矛盾已经让医生和患者间缺乏必要的信任。一个迫于医疗纠纷压力而改行的眼科医生在接受采访时曾说，现在患者就医时，处处想着留证据，有的患者甚至带着微型摄像机去看病。医生也随时想着留下对自己有利的证据，看个感冒也要将患者全身查遍，甚至连颈椎和艾滋病都要查一查。而对于疑难杂症则宁可不治，这已经成为绝大多数医生的从业信条。虽然这一切的后果会由患者买单，但医生的形象也会在公众心里大打折扣，医生的自我保护只能让医患关系越走越远。

　　3.1.2沟通意识欠缺

　　我国医学界整体对沟通能力的培养重视不够。从2000年开始，医患关系紧张情况的出现至今已有十余年，近十年来医护人员、患者及社会人群都迫切感到医患之间充分沟通的重要性和紧迫性，并为之开始做出积极的努力，开展课题、发表研究论文、各地区制定医患沟通制度等，但至今未能形成国家统一规章制度。且我国教育部门对医患沟通教学重视不够，导致医学生在最初学医的过程中，就只重视医疗技术而忽略沟通。2003年，我国出版了第一部医患沟通方面的统编教材《医患沟通学》，医患沟通课程也尚未在全国医学类高等教育范围内普及。

　　最重要的是部分医护人员从思想上不重视沟通。错误的认为根本不需要与患者进行沟通，患者就该听从医生安排，让吃什么药就吃什么药，让做什么检查就做什么检查，别的不应该多问，不屑为患者履行最基本的告知义务；或者有的医护人员认为每天接待的患者太多，根本没时间与他们进行很好的沟通，导致患者排队几小时看病，病情还未说完，医生已把要开好，甚至连患者看上一眼都没有，这样就激化了矛盾。在这种情绪下，双方之间的交流很难进行下去，医患沟通不畅，增加医患矛盾。重视加强医患沟通是患者及家属的需要，患者到医院看病，希望与医务人员进行平等交流，获得尊重，享有充分的知情权利——知道病情是起码的要求。如果对自己的病情不明白，就不容易理解医疗方案，也可能因此而产生矛盾。医务人员如能告之真实病情，更能赢得患者的配合及家属的支持，使治疗取得更好的效果。

　　在国外一些发达国家之所以很少见到“医闹”，与他们重视医患沟通是分不开的。举例说明：X在十八世纪与十九世纪初已经实行知情同意，其做法是告诉患者在医疗中遇到了哪些问题，并对各种治疗措施的选择作出决定；且85%以上的医学院在第一年就开设了医患沟通课程（必修课），列入考核，医患沟通是X医生必备的临床技能之一；X还建立了患者交流中心，帮助医生了解患者的病情、心理、情绪、预后和治疗方案等。在英国医院还设立有专门人员，称为社会工作者（so－cial worker）。这些人具有较高的医学素养和沟通能力，他们每天与主任、教授一起查房，如发现患者对医疗过程产生疑惑或不理解时，社会工作者会协助患方与医方充分沟通。日本医生为减少医疗纠纷采取的措施是总是自觉地与患者进行沟通，首先，提供优质服务，树立医方良好的社会形象，取得患方信任；其次，是完善相关法律法规，通过法律手段协调双方关系，做到发生医疗事故有章可循.[[]卢仲毅．实施医患沟通制改善医患关系．中华医院管理杂志，2002，12：726-728]

　　3.1.3缺乏沟通技巧

　　3.1.3.1不善于倾听

　　所谓倾听，不是随随便便地听，许多人认为只要耳朵听到别人说话，我们就在“听”别人，这实际上是一种错误的观念。倾听虽然以听到声音为前提，但更重要的是我们对声音必须有所反应。在这个过程中，我们决不能闭上眼睛倾听别人的发声，而是要集中注意地听，必须接收、思考，并作出必要的反馈。同时，倾听的对象不仅仅局限于声音，还包含理解别人的语言、手势和面部表情等，它要求你不仅要认真倾听对方所说的话，还要努力去理解对方话语中隐含的意思。

　　世界卫生组织一项调查发现，当患者诉说病情时，平均18秒钟就被医生打断了。不能倾听患者的诉说会让患者感觉医生不让他说话或者医生根本不在乎他，这将会导致医患关系紧张，沟通不畅。比如：只注重事实（如发烧与否）与数字（如血压）。我们的医护人员由于专业的训练，在为患者做检查时往往会注意一些事实与具体的数字，而对同样重要的其他信息，如患者的内心感受，行为及其意图，却容易疏忽。再比如：虽然做笔录对医护人员获取患者的信息非常重要，但如果运用不当，它会分散听取患者说话的注意力，而遗漏信息，造成沟通障碍。[[]Nichols,R.G.(1957).Are you listening?New York:McGraw Hill]

　　医护人员在与患者沟通的过程中要注意耐心地倾听患者的诉说，对患者的诉说怀有理智的好奇和情感的关注，这本身就是对患者的尊重和关爱，是医患沟通的基础，也是医护人员与患者建立良好基础的开端。有效倾听是以患者为中心的交流技巧，是一种对说话者积极有效的关注行为，它要求倾听者用耳、眼、嘴、脑、心灵去感受和思考，去理解隐含的意思让医护人员有机会获得患者的疾病症状、担心和意愿的相关信息，尤其是在缺乏典型的疾病症状时，倾听能够帮助认知和探索患者的病情，[[]李燕萍．医患沟通中有效倾听能力测评工具的研究进展．解放军护理杂志．2013，8：42-44]全面对患者进行了解与理解，有助于在诊断与治疗方面与患者达成一致，增进医护之间的信任，缓解医患关系。由此可见，倾听在医患沟通过程中起着至关作用。

　　3.1.3.2语言表达障碍

　　希波格拉底（Hippocrates）朴素地意识到了语言的作用，并郑重指出：医生有两种东西能治病，一是语言，二是药物，并将语言放在药物治疗之前加以强调，语言是人类最重要的交际工具，是人们进行沟通交流的各种表达符号。语言是人们交流思想的媒介，人们借助语言保存和传递人类文明的成果。医护人员的语言同样具有这两种功能。一是描述的作用，通过使用语言使患者了解病情、清楚治疗方案并且相信医生的陈述，对自己的病情做到知情同意。二是情感的作用，通过使用语言交流感情、融入感情，主要用于鼓励患者、改变患者的负面情绪。

　　但是在现实生活中，经常见到医护人员语言表达不当的情况发生，而不同的表达方式，取得的效果是不一样的。举例说，一名医生本想向癌症患者传递活的希望，说出的话却是“像你这种情况死亡率是80%。”而另一名医生却这样表述：“你的情况虽然很严重，但能够战胜病魔的机会也有20%。所以希望你不要放弃。”换成第二种说法，患者从心里上更能接受自己疾病的情况，且会积极治疗。例如：一位年近90岁的患者被怀疑是急性下肢动脉硬化闭塞症发病已经超过5个小时，此时紧急手术是否能够见效难以判断，医生坦率地向患者及其家属说明：到现在为止我们为六位跟您年龄差不多的患者做了同样的手术,可惜没有康复的。如果就此打住，患者有可能很绝望并放弃治疗，但如果医生进一步解释：但是目前最好的治疗手段只有进行手术，我们想把希望寄托在很小的可能性上来帮助您，那么患者的选择可能会不一样，医生与患者建立信赖关系也不一样。

　　医生站在患者的角度，去感受和理解患者的感受并用用语言表达共感，才能实现与患者共感的沟通。举例：日本临终关怀的创始者柏木哲夫教授曾经讲过一段经历：年轻时，他在一家临终关怀医院做医生，向一位曾经做过护士长但即将离开人世的患者请求说：“您当过护士长，为了我这个当医生的您能说点儿什么吗?希望您一定说说我工作中需要改进的地方。”于是，这位患者对他说：“以前，我对您说过‘我不想死，我害怕死’。当时，您没有直接理解我说的话，您对我说：‘不要这样气馁，你要努力。’这话对患者来说是最讨厌听到的。”从这个例子可以看出，对死亡的恐惧是柏木教授与患者的共感，但是他没有把这种共感传达给患者，而是鼓励患者不要气馁、要努力，从而导致了与患者沟通的中断。如果当时他对患者说：“人。谁都怕死，我也害怕死。”把自己对死亡的恐惧及时地传达给患者的话。那么他不但把自己对患者的理解和共感传达给了患者，这种共感的理解会使患者敞开心扉，把自己的恐惧、孤独、忧虑、不安等具体地说出来。这样，医生与患者之间就达成了共感的沟通。[[]谢宝群．论医患沟通中医生的语言沟通技能．医学社会学．2010，31（1）：32-34]

　　3.1.3.3非语言表达障碍

　　沟通是医护人员与患者建立良好关系的重要方式，在沟通中93％的沟通是非语言的，其中55％是通过面部表情、形体姿势和手势传递的，38％通过音调传递。[[]郑艳楠，李焕．非语言沟通技巧在临床护理中的应用[J]．中国当代医药，2011，18(26)：145—146。]非语言沟通是相对于语言沟通而言的，是指通过身体动作、体态、语气语调、空间距离等方式交流信息、进行沟通的过程。医患之间非语言沟通是指在疾病的诊疗过程中，通过仪表、体态、声调、手势、表情、目光接触、距离等非语言方式进行信息交流与表达。

　　但是现实情况中，很多医护人员并不注重自己的非语言表达方式。比如：患者进门就诊，医生会询问患者病情，但是只顾在病历本上写记录，至始至终可能只看过患者一样，这会让患者感到非常不舒服，影响沟通效果。或者有的医生在接诊时，时不时地接听手机或不停地看手表，这些动作会让患者感到不受尊重或焦虑。再比如：有些医护人员总喜欢面无表情，一副非常冷漠的态度，这让生命中最脆弱、最需要人性温暖时刻的患者感到陌生、恐惧，增加他们对医护人员的信任。2007年1月至2012年12月，海军总医院骨科对28例骨科外籍患者的护理方法进行总结，分析和总结面部表情、身体语言、眼神接触、人际距离、人体接触、护士的仪表、环境的安排等非语言沟通技巧和经验。结果证明：通过非语言沟通技巧的应用，能够弥补语言沟通不足的障碍，建立良好的护患信任关系。[[]邓雪原．非语言沟通在骨科外籍患者护理中的应用．护理实践与研究．2013,10(18):87-88]例如：当患者呕吐时，轻轻为他拍背，并递上纸巾、盐水；为动作不便的患者，轻轻翻身变换体位；搀扶患者下床活动；紧握即将被推人手术室的患者颤抖的手，可以缓解患者的紧张情绪；双手合握出院患者的手，表示祝贺；抚摸老年患者的手或肩部，能够驱逐患者的孤独感和无助感。这些行为都可以是沟通达到良好的效果，从而使医患双方更满意，并取得更加的医疗效果。

　　在于患者进行有效沟通时，不光医护人员自己要善于非语言沟通技巧，还需要善于捕捉并理解患者的非语言信号。医护人员可以通过留心观察患者及家属的体态语，比较准确地觉察他们的内心世界，读懂隐匿在对方体态语中的暗示信息，帮助诊断和治疗疾病，而医护人员良好的非语言沟通，不仅能补充和加强诊疗内容的交流，而且也能以此赢得患者的信任。例如：患者就诊时胃痛可能会蜷曲身体，或用手捂住腹部，并表现出痛苦的表情，有时还伴有“哼……哼……”的声音，如果医生察觉此情况，有益于帮助医生了解病情，如果医生此时能给予适当关爱，采取适当手段帮助患者缓解疾痛，可以加强彼此之间的沟通和建立信任关系。因此，医护人员应有意识地操控自身体态语，娴熟地掌握和运用非语言沟通技巧，充分发挥非语言沟通在传递信息、交流思想、表达情感中的作用，做到与患者的心灵沟通，提升医疗水平，维护患者的身心健康，以牢固医患信任关系、促进医患和谐。[[]雒保．军非语言沟通在医患沟通中的作用及技巧．医学社会学．2010，31（9）：28-29]

　　3.1.3.4应对突发或危机事件的沟通技巧缺乏

　　当患者遇到威胁生命的打击时，或者患者家属面对痛失亲人的情况时，最通常的反应就是紧张及强烈的情绪反应，如哭泣，感到绝望，害怕等等。有的病人不能理解这种不幸为什么会降临在自己身上，觉得这是一种不公平；有的患者认为完全是由医护人员治疗不当造成的后果，内心会感到极其愤怒。如果针对这些患者及其家属，不做好思想方面的引导，注意沟通方式，就很会出现医患冲突，医院被砸、医生被杀案件。

　　这些就要求医生要掌握应对突发或危机事件的沟通技巧。在注意保护自身的安全前提下，首先，避免为安慰患者或家属而说一些自己做不到的事情。过分的正面保证或或许让患者感到短暂的希望，但这种虚幻的希望破灭之后，患者会感到强烈的愤怒，觉得受到欺骗。其次，向患者承认结果会有很大的不确定性。坦率向患者说明哪些是确定因素，哪些是不确定因素，这样有助于患者对结果产生合理的预期。最后，医务人员要表达自己人性化的一面。对患者要表示理解，说些同情的话，引导患者做适当的情感宣泄，并鼓励患者给予希望。[[]孙绍邦．医患沟通概论．人民卫生出版社，2006，67-72]

　　例如：某小学在课间操中，三名学生先后出现晕厥的症状，并跌倒在操场上，随后一个星期内该校学生陆续出现了头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、手脚发凉等症状，有的学生甚至出现抽搐症状，有300余名师生陆续到门诊就诊；其中98人住院治疗，22人诊断为肺炎、肠炎、胆囊炎、重感冒、感染、带状疱疹，7人诊断为缺铁性贫血，6人单纯性ALT增高。经调查，学校53天前开始使用新桌椅，油漆中苯的含量超出国家标准9．7倍。事发后，专家组进行现场答疑，有近500名情绪激动的学生家长聚集在学校礼堂。在此情况下，沟通中语言的使用如稍有不慎，后果可想而知。专家们首先对病人家属表示理解和同情，于病人家属的提问，都一一进行详细解答，并对于无关的疾病说明致病因素及治疗方法，提出下一步治疗意见等等，并明确告诉家长这些孩子经过治疗都会痊愈，不会出现任何后遗症问题。经过专家们坦诚的交谈与沟通，病人家属情绪开始平稳，纷纷对专家们表示感谢。[[]石颖．医师与大众就突发性急性化学品中毒事件进行沟通的技巧．职业卫生与应急救援．2008,26（3）：164-165]在这种危急情况下，能有效地与病人进行有效沟通，无论对患者还是自己都是非常重要的。

　　3.3.1患者需求与医疗现实的差距

　　X心理学家马斯洛提出了著名的人类基本需要层次理论，他认为，人的基本需要可归纳为五个层次，即生理需要、安全需要、爱与归属的需要、自尊的需要、自我实现的需要。患者需求是指在一定的生活和医疗环境中，由于患者某种生理或心理体验的缺乏状态，而直接表现出的患者对以医疗服务形式存在的消费对象的要求和欲望。以马斯洛需求层次理论为基础，以患者需求划分层次：第一层次，生理需求，即解除病痛、就医过程方便、价格合理和就医环境良好；第二层次：安全需求，医疗安全、医疗技术水平有保障、医疗设备先进、诊断准确、合理检查、合理诊疗、合理用药、保护隐私；第三层次：感情需求，医务人员服务态度好，关怀患者、安慰患者；第四层次：尊重需求，被尊重、受良好服务、收费的规范性及透明度；第五层次：自我实现需求，对诊疗方案有选择权、对诊疗方案有知情权。

　　例如：唐灵芝于2009年发表的《调查分析门诊输液患者需求与护士对患者需求认知情况》表明：在生理需求方面，患者需要医院提供适宜的输液环境，包括无噪音或少噪音、输液椅舒适、温度湿度适宜、等候输液时间、提供饮水设施、卫生间清洁卫生、方便患者使用等；在医疗安全方面，保障输液安全是患者首要需求，包括确认标示、静脉穿刺一针见血、静脉穿刺无疼痛、无空气进人血管、输液过程中护士经常巡视患者、指导患者拔针后的正确按压方法等；在感情需求方面，患者在输液过程中更渴望护士给予健康指导，或输液过程中相互交谈，消除双方的陌生感，建立良好的护患关系，缓解患者的紧张情绪；在尊重需求方面，患者希望护士在输液操作前后告知输液注意事项，但患者更关注输液后征求患者意见；在自我实现需求方面，患者非常渴望参与输液过程中的安排，包括自主选择静脉穿刺的护士，自己指定的穿刺部位。

　　医患矛盾往往发生在患者需求没的到很好满足的情况下。例如：2013年7月9日，北京安贞医院十二病房内一名50多岁的女性患者做了心血管检查后前臂创口出现渗血，患者家属认为医护人员没有按她的要求第一时间进行处理，对护士口头表达了不满。次日上午，院方通知家属办理出院手续，患者及其家属带着3个中年大汉闯到护士站，用脚踢护士们的脸，踩她们的胸部，殴打过程持续了几分钟，警方到场后打人者才被控制。事发时护士站内共有4名护士，其中一人伤势较轻，另外三人被送往中日友好医院接受救治，诊断为脑震荡挫裂伤，虽无骨折，但均有大面积的软组织损伤，需要住院治疗。再举例：2013年6月1日凌晨，一名捂着头的男青年在朋友搀扶下来到桂林医学院附属医院急诊科，当时值夜班的刘医生正在给一名膝部受伤的孩子进行处置，他见男青年伤口已经停止流血并有结痂，不是危重病号，就交代护士先对其进行常规处理，自己则返回处置室继续为孩子治疗，却不料处置室的门随后被受伤男青年及同伴踹开，一记重拳正打中刘医生面部，经检查，刘医生鼻骨骨折、移位，流血约为100毫升。此些事件的发生源于患方要求医护人员第一时间来处理自己的伤口，而医院并非只有该患者一名，按病情轻重、事情缓急不同，处理医疗事务，患方需求未被满足，导致此次严重伤医事件的发生。

　　患者需求是一种主动的和有意识的心理期望，实际上，患者的需求表现有两种情况：一种情况是在日常的生活中,对本人在医院外的健康、疾病行为的需求,如健康的保证、疾病的康复以及得了疾病如何进行有效诊治等；另一种情况是当患者本人进入到了医院后表现出的对各种医疗服务提供的需求。目前，医院管理者更多的是研究和关注在医院中的患者的实际需求内容：郭晓琳的调查总结出患者的医疗需求基本围绕可信的医疗技术水平，快捷便利、质优价廉的医疗服务，需要了解、重视、同情和关爱以及对相关疾病知识的了解。贾晓莉等的调查结果表明：安全需求已成为第一位的需求，尊重需求占有非常重要的位置，辅助服务越来越受到重视，患者需求呈现多样化特征。[[]秦青通．以患者需求为关注点推进医院的科学发展．中国医院．2010,14（5）：69-71]所以，注重患者的不同需求层次，满足患者合理需求，直接影响患者心理感受，影响医患双方沟通的有效性。

　　3.3.2对“医嘱”执行不顺从

　　治疗的执行顺从性指患者对医嘱执行的程度，即患者能否遵照医嘱服药、检查、采取治疗手段，达到良好治疗效果。

　　导致治疗执行不顺从的原因有很多：首先，是患者对疾病知识缺乏。很多疾病的知晓率并不像感冒、咳嗽那样普遍被人了解，例如：一个牙疼的老年患者来就诊，医生让检查心电图；一个小学生感冒了喉咙痛，在家吃了些感冒药几天后小孩“眼泡”有点肿，小便量在减少，医生让检查肾功能，相信很多人会认为：医生脑子有病吧？牙疼让病人去查心电图？感冒了要查肾功能？是不是想骗钱？其实，老年人牙疼有可能是“心肌梗塞”的先兆表现，小孩感冒引起眼睑水肿小便减少有可能是“急性肾小球肾炎”的初期表现。而患者因疾病知识缺乏不能够支持和理解。就如有的病人住院期间接受治疗时很依赖医务人员，出院后因没有医务人员规律的健康照顾，容易忘记服药；又有部分患者病情较轻，进入正规治疗后短期效果明显，抱着侥幸心理擅自停药或减量，不定时门诊复查，导致治疗不彻底，治疗效果不满意。其次，不良生活习惯难。很多患者因其家庭琐碎事务多、工作任务重，易忘改变生活习惯，如软毛刷刷牙、中性肥皂洗澡，忌烟酒辛辣刺激性食物等，有些患者甚至忘了服药或复诊，导致病情反复，难以根治。第三，经济困难。比如像恶性肿瘤、器官移植、免疫系统疾病等，虽医保报销比例大幅提高，大大减轻患者的家庭求医费用，但因该病目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗，病程长、易复发，需要密切随诊，有的患者经济困难，加上家在外地农村，交通不便，放弃了治疗。第四，担心药物不良反应。有些患者因担心药物具有不良反应，未与主治医生沟通，又加上医务人员交代不清，患者擅自减量甚至停药，引起内分泌紊乱，让治疗进入恶性循环。最后，个人用药经验过度自信。反复多次治疗的患者往往认为自己“久病成医”，尤其是文化水平较高的患者在面对年资较浅的医护人员时，表现急燥，不能认真听从医嘱内容。[[]谢素兰．干燥综合征患者治疗不顺从性原因调查和护理对策．临床护理．2012,16（4）：543-544]

　　患者对“医嘱”执行的不顺从，体现了对医护人员的不信任，这不仅影响治疗效果、带来严重后果，还妨碍医患间的沟通，设立沟通障碍。例如：2013年4月1日，江苏省唐先生突然晕厥，幸亏医生救治及时，否则，后果不堪设想，一切皆因认为自己年轻，糖尿病不会有大问题，因工作关系经常外出应酬打胰岛素不方便，就自己停用了，没有遵从医生嘱咐擅自停药，险些丧命。2011年2月14日一名女子因腹痛到长沙市芙蓉区某医院门诊部就诊，门诊诊断建议其住院治疗，但小君认为不严重故而没有住院，后因腹痛加重，转院就诊被确认为宫外孕，只能动手术将右输卵管部分切除，导致了终生不能正常生育，而小君也在一气之下把医院告上了法院。

　　3.3.1管理未能充分体现“人文关怀”

　　随着社会主义医疗市场的蓬勃发展，医院管理正在为建设现代医院而面临越来越多的挑战和机遇的同时，意识到现代医院应是建立在以患者为中心、以人为本等服务理念之上的。但遗憾的是，由于受到现代社会市场经济追求利益最大化的冲击，医院管理忽略了对患者的关怀，而追求利益最大化的观念上开展医院管理。相关调查显示，越来越多的患者对人文关怀和医疗技术同等关注。因此，在医疗服务中，提倡人文关怀，是医院管理中的关键环节。[郭锦心．王宏伟．浅论医院管理中人文关怀建设．中国医学创新．2011,8（32）：113-114]医院管理背离“人文关怀”的表现有很多，本文分析其中重要几点：

　　在就医流程中缺乏“一站式”服务。目前三甲医院医院实施了HIS系统，即医院管理信息系统。实现了门诊挂号和收款的信息化，但是并没有很好的改善患者就诊流程，患者就诊还是需要经历挂号一就医一缴费1一检查一缴费2一处方—缴费3（打印报销单）—取药一治疗—离院。面对现行门诊就诊流程，患者普遍反应以下几个问题：其一，此流程是集中挂号，虽节省了时间，但经分诊分流而不可自选医生；其二，患者就诊流程中“缴费”一步多有重复，再加上各窗口的排队等待时间，增加了患者就医的时间成本；其三，患者在候诊、候检、询医、划价、缴费、取报告多环节奔走，候诊环境嘈杂，患者医者均淹没在不良的氛围里，易造成患者心浮气躁，形成沟通障碍。

　　“医德医风”检查落实不到位。很多医院对“医德医风”建设仅是贴横幅，喊口号，检查少，不落实，即使出现医德医风败坏的现象后，很多处理也只是口头警告，导致大处方、过度检查、乱收费等事件屡禁不止。原因是多方面的，其中一个主要原因是医德医风教育的方式简单落后。教育方法简单，容易变成空泛的说教，教育的针对性和有效性不够强。另一个原因是医德医风制度建设还不够健全完善。制度落实和责任追究不到位,制度的执行力需要进一步加强。

　　缺少沟通培训和安全保障。大多数医院都只重视业务知识培训，而忽略了在临床工作中的医患沟通培训，此内容只是在近年来伤医事件后才引发人们的重视，所以致使现在的医务人员沟通意识比较淡薄，缺乏沟通技巧。在医护人员的继续教育中缺少沟通学、社会学、心理学等人文课程的占比。在伤医事件背后，还可以看到，医院的安保系统存在漏洞，医院管理也需要保障医护人员权益，坚持病区有警卫巡逻，加强警务力量、保安力量，采取措施保障医护人员的工作环境、人身安全，维护好医院的正常秩序。

　　3.3.2信息反馈管理不及时

　　信息反馈就是指由控制系统把信输送出去，又把其作用结果返送回来，并对信息的再输出发生影响，起到制的作用，以达到预定的目的。信息反馈就要求做到反馈的有针对性、及时性及连续性，否则反馈则无任何意义。

　　而医护人员往往不重视患者的信息反馈。例如：2011年6月23日，患者家属孙建华先生儿子皮肤出现红斑点，去上海交大医学院附属儿童医学中心就诊，医生确诊是皮肤过敏，配了点药膏。几天后患儿皮肤开始慢慢蜕皮，且睡觉后还伴有呕吐，孙建华先生怀疑儿子患的是猩红热，又带儿子去医院检查，而医生肯定只是一般的皮肤病，配了另一种药膏。随后几天，患儿晚上呕吐次数增多且伴有发烧，再次去医院检查，才确诊是患了猩红热。经过治疗，孙建华先生的儿子康复，但因医生延误诊治，整个治疗过程历时一个多月。而事后才接到疾病控制中心通知，说孩子得了猩红热，需要停学隔离。经调查，由于该患儿患的是不典型猩红热，故医院相关部门未及时报疾控中心，于6月2日补报后，才最终解决问题。虽然儿童医学中心接报后，立即根据病历记录，详细进行分析，认为在整个治疗过程中，医生都是按照诊疗常规治疗，不存在延误诊治，但是如果医生重视孙建华先生反馈的症状信息，医院按规定及时上报传染病病例，那么就不会给患儿及家长带来了不必要的麻烦。

　　3.3.3投诉管理落实不到位

　　投诉，也是医患交流的平台。患者因病痛来到医院就诊，本身情绪就不好,如果再遇到个别医护人员的不礼貌言语及行为,或者监察、治疗结果不满意，极容易引起患者的不满,发起投诉。因此,当接到这样的投诉时,接待人员要使用一定的技巧缓解投诉者的情绪,直到让患者满意为止。所以，建立起一套完整的投诉处理程序,及时、妥善处理和反馈患者意见,使患者的投诉件件有落实,事事有回音，是提高医患沟通有效性，改善医患关系的途径之一。

　　医院处理投诉不当，致使医患沟通难上加难，医患关系紧张，造成患者向上级信访机关或新闻媒体投诉的主要原因有三方面：第一，当事科室及当事医护人员自我保护意识强，不易查明真象。第二，患方医疗赔偿的期望值过高，在赔偿数额上难以达成一致。第三，医疗事故鉴定及法律诉讼时间长，诉讼成本高。要想建立合理的投诉机制，就要做到：首先，当患者投诉时，态度要热情真诚。事发之初,多数来访者都表现为情绪激动、语言偏激、出口伤人，甚至损坏医院财物，这就要求接待人员对待投诉者要满怀热切的关心和深刻的同情心，讲究谈话技巧，充分了解发生投诉的来源和性质,以便查找原因,并针对患者或家属提出的要求,实事求是地提出解决问题的方法及相应对策。其次，用通俗易懂的道理说服投诉者。有的投诉者就是因为医生使用了大量医学用语,患者听不懂,不能很好地了解病情,对医生的治疗方案不认同,甚至认为医生是有意卖弄而投诉。因此,作为接待者自身应加强业务知识、法律法规的学习和积累，才能在处理投诉事件中，不说外行话,用通俗的语言全面透彻地给予得当的答复。最后，讲究信用,答应投诉者的一定要做到。若当事医务人员工作中确实存在问题时,要深入细致地调查,在约定时间的时间内向投诉者全面详细地给予答复。若投诉者提出过分要求,则要说明其不合理性,为圆满解决纠纷打下坚实的基础，不要致使矛盾升级。

　　2011年7月25日，在陕西安康市骨科医院里，一名主治医师被砍27刀；8月16日，在东莞市长安医院，29岁的陕西人卢某手持菜刀闯入医院，将刘中林医生当场砍死，还将1名阻挡的老医生砍成重伤。9月21日晚，在湖北省武汉协和医院里，一名患者因“抢救无效而死亡”，导致严重的医患暴力冲突事件：30多名死者家属手持钢管来医院闹事，致使10几名保安受伤，重伤1人。综合上述医闹事件，患者投诉无门是主要原因。

　　如果医院很好地处理患者的投诉与建议，不仅是对患者的交代，也对医院的发展起到推动作用。例如：武汉市第一医院曾有患者抱怨病案室极其难找，最终促成医院实现了“一站式服务”革新。去年，因一位70多岁的爹爹打进电话，批评该院病案室“藏得太深”，他为了报销商业保险不得不复印病历，可在医院里到处问人，被指来指去，足足转了两个多小时才找到设在大楼深处的病案室。这让医院领导很受触动。不久，该院一楼大厅门诊办公室改建成“病员服务中心”，提供病案复印服务，跑腿取病历的活让医院工作人员来干，还把医保、投诉接待、便民服务全部整合，打造了“病友之家”。如今，服务中心运行一年，平均每天都有300多名病友受益。同城的普爱医院也推出预约复印病历服务，病人出院前登记，缴纳复印费、快递费，病历可寄到家中；或约好时间病人自取。[[]王爽．患者对医务人员服务态度投诉的接待技巧．华北煤炭医学院学报．2006,8（2）：257-258]

　　3.4.1医患间的信任危机

　　患者对医生的信任，是医患关系得以建立的前提与基础，是医生职业得以产生的一个极为重要的条件。同时患者对医生的信任也是医生工作成就感的一种来源。信任危机导致了医患之间失去应有的信任．必然影响医患之间进行坦诚的沟通。医生失信于患者的原因有多方面。

　　3.4.1.1制度缺失或实施机制存在缺陷

　　由于我国基本医疗卫生制度不完善，医疗资源严重不足，基本医疗的公益性没能充分体现出来，导致患者、医生、医疗机构的利益发生冲突，公众对医务人员、医疗机构的信任度降低，这就是制度的缺失或制度的实施机制存在缺陷。我们将所有治理医患关系的制度统称为医疗制度，它主要包括三个层次，一是医疗市场自发形成并被普遍遵守的医疗市场制度，二是在医疗市场制度上衍生出来并与之一同演进的卫生法律、法规等权威制度，三是职业道德规范等训导制度。如果医疗制度的缺失或其实施机制存在缺陷，使得医方失信比守信更有利可图，选择失信行为反而是合乎理性的，这时，医患信任关系就很难建立起来，医患信任危机也就很难避免。[莫军成．论医患间的信任危机及重建．山西师大学报（社会科学版）．2011,38（4）：12-15]

　　3.4.1.2医患双方信息不对称

　　信息不对称导致医患沟通难以进行，医疗关系日益紧张，医患之间出现严重的信任危机。有些患者要求了解治疗过程中的一些情况或者对治疗方案、用药的选择提出异议时，会受到医务人员的粗暴训斥，患者失去了倾诉的机会。对患者个人而言，不清楚诊疗方案还有可能承受巨大的经济负担，如医疗服务过程中重复用药、大处方、重复或不必要检查项目等，使患者心理更难以接受，则出现“看病贵、住院贵、吃药贵”现象。加之职业的风险压力、医疗技术的日益复杂、医疗文书的日益繁琐以及有关医疗事故恐惧的“告诫”，医生的自我保护意识越来越强，出于风险逃避，医生越来越满足限于法律义务的履行。[[]袁爱青．剖析医患信息不对称及其对策．医学社会学．2011,32（4）：28-29，49]医患情感逐渐淡漠，医患关系紧张，医疗纠纷增加。

　　医患信息不对等主要体现在四方面：首先，专业知识不对等。由于受教育的程度不同、所学知识的不同，医患之间必然存在着专业知识、认知水平的差异。其次，医患双方存在认知差异。患者对医务人员有过高期待，认为他们是专业人士，一定可以治疗好自己的疾病，但医学是不断探索的科学，还有很多医学难题没有攻克。即使是看似普通的疾病也因人而异，并不都是可以治愈的。第三，情感寄托不复存在。医生认为治疗方案患者不懂，讲了也没用，而患者则认为医生在糊弄他，加上媒体过分渲染医院的阴暗面，如收红包，不合理收费等，导致医生“救命恩人”、“悬壶济世”形象荡然无存。第四，医患角色错位。医院掌握着治疗疾病的技术，在医患关系中处于支配地位，医生是绝对权威，然而，市场经济改变了整个社会，患方的权力意识，心理需要不断增强，共同参与式的平等的现代医患模式已出现。

　　由于医疗工作具有极强的专业性和技术性．信息不对称成了医患关系的一个重要特征。X经济学家Akerlof认为，信息不对称是指互动双方中一方拥有另一方想知道却又不知道的信息，前者称为信息优势方，后者可称为信息劣势方[[]kerlof G A The market for‘lemons’：Quality uncertainty and the marketmechanism[J]．Quarterly Journal of E‘Ⅻm面a，1970，84(4)：488–500．]。医院掌握的信息多，具有信息优势，患者则处于信息劣势。一般患者缺乏医疗服务知识，比如他不清楚自己患了什么病，需要接受什么治疗，花多少钱才能治好；同时患者在治疗过程中也缺乏医院的管理信息，比如哪个医生的专业水平更适合自己，对医生用药和治疗方案不清楚，对收费的信息了解很少等。虽然患者是主动寻到医院就诊，但患者不能选择医疗服务的类型，被动接受服务，一切听从医院的安排。在这种情况下，患者及其亲属对医疗服务行业不了解，所以一旦其利益受到损害时，沟通困难，医患纠纷便可能发生，致使医患关系紧张。

　　3.4.2医疗资源供需失衡的社会矛盾

　　“看病难”表现为两种：第一种是我国一些地区的经济发展滞后，主要是中西部那些交通不便、地广人稀的偏远地区，医疗卫生资源不足，造成有些地区缺医少药，当地人民群众的基本医疗服务需求无法得到满足。第二种是由于资源大部分集中在大城市中的大医院，而在广大农村和牧区相对不足，造成这些地区的患者去大城市找有经验的专家看病难。最普遍的“看病难”事实上是第二种即“看名院名医难”。患者多，医院少，重点专科医院更少。很多患者为了挂个专家号被黄牛党骗钱，好不容易挂上专家号也许要等到中午才能看上病，候诊几个小时却和大夫说不上两句话，甚至连自己的病情都没弄清楚就去拿药回家，或者医生开了住院单可能二三个月都住不进病房。其实，一部分患者的病情在社区医院或者二级医院就可以治疗，非要三甲医院专家诊治才放心，所以无形中专家们“大材小用”了一把。现卫生部正在研究“双向转诊模式”，就是“小病进社区，大病进医院”，使基本医疗逐步下沉社区，进而缓解大中型医院就诊压力。

　　“看病贵”也可分为二种类型：第一种是患者看病就医的总花费超过了家庭支付能力并影响其正常生活，就如很多患者为看病花掉存款、卖掉家产及因病致贫的困难局面。第二种看是患者及其家属主观认为看病的费用明显超过预期的水平，或是感到不是物有所值，而而认为医疗费用难以接受。[[]侯新萌．对于“看病难看病贵”现象的思考．临床和实验医学杂志．2011,10（16）：1307-1308,1310]人们口中通常所说的“看病贵”是属于第一种。根据《第三次全国卫生调查》数据得知，我国居民在2003年平均每次门诊费用108.2元，比1998年增长了57.5%，住院费用3910.7元，上涨了76.1%，远远快于居民收入的增长速度，而诊费中以药费占比例最高[[]庄一强．医患关系，思考与对策．中国协和医科大学出版社．2007，6：519-520]。1950年代的中国医疗体制，由于XX财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者，改革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行，即“以药养医”。药品生产流通过程中，一种药品如果厂家的制造成本为几元，中间经过流通渠道的层层加价要达到几十元甚至百元，至2011年10月北京采取取消“医院药品批零差价”15%也是远远不够的。而对于医生而言，挂号费只有几元钱，一个夜班费20-100元不等，检查出一项错误可能扣罚200元。

　　医务人员工作压力大，致使人员流失，也是医疗供需失衡的原因之一。医务人员的工作比一般工作更复杂，责任更重，所以压力也很大。若心里压力超过一定限度，不仅会危害自身健康，同时也会降低与患者的沟通能力。国外报道医护人员中有近一半的人处于高压状态，其概率是普通人群的两倍。医护人员的压力主要源于以下几方面：首先，工作环境造成的压力。医患之间关系紧张程度越来越高，医务人员生命受到威胁，医院领导和当事医务人员被殴打的现象屡屡发生，更有一些患者家属停尸医院大门，在医院候诊大厅焚烧纸钱、香烛，直接影响医院正常工作。医生一边行医一边还要防范因患者不满引起的纠纷，甚至遭受舆论谴责，整体医疗环境不好。其次，职业损伤。医院是患病人群的聚集点，是病原微生物活动猖獗、疾病传播活跃的场所，尤其是近几年新的化学药物和高新技术的推广应用，医务人员常暴露于多种职业危害困索之中，如接触电离辐射、艾滋病毒、结核杆菌、化学消毒剂等。第三，工作负担。长期超负荷的工作状态给医护人员带来极大压力。职业的性质决定了医护人员日常工作量大且繁琐，工作时间相对不确定，生活缺乏规律。加之临床不确定因素多，要求医护人员认真观察、详细记录，并迅速作出反应，同时还要满足患者各种合理需要，尊重各种权利，避免医疗差错、事故的发生。第四，组织结构。为了控制医疗质量，很多医院在管理过程中对医护工作更多强调监督、控制、惩罚等手段，而缺乏实际的关心和帮助。一旦出现纠纷，医护人员不仅要受到病人的投诉，而且要接受来自医院内部的惩罚。而且工作之余，还要发表文章、参加课题研究、下乡下社区服务，否则职称晋升会受到影响，这些都加大了医护人员的工作压力。[[]王刘．医护人员职业压力现状及管理策略．问题与探索．2009,16（5）：108-109]

　　这些现象是不可能由某个单位或个人能解决，医务人员个体的无奈患者无法理解，导致双方沟通出现问题，医患矛盾升级。

　　3.4.3媒体的不当宣传

　　由于医疗行业是一种公共行业，在社会中的位置非常重要，因为其行业性质，其受到的舆情关注度必然高，公众对其期待也可想而知的。作为如此一个重要的行业，其社会公信力一旦遭遇“严冬”，所产生的社会危害也是不言自明的。所以，社会大众在指责医疗体系、医生职业道德、患者法律意识的同时，也应该看到舆论的不适宜引导是个不可无视的因素。面对医患事件，个别媒体为了追求点击率有“妖魔化”医务人员的倾向，医生收红包、收回扣、见死不救等等以偏概全的报道，使很多患者对医生产生了严重的不信任感。不可否认，其中确有一些医生的不端行为使得医疗行业整体被污名化，但也有一些负面事件是媒体过度渲染乃至无中生有，而这些媒体在事实尚未清楚之时就对医院进行有罪推定，进行大肆批判，纵然事后澄清，也难以弥补对医疗行业的名誉伤害。推动医患关系紧张，沟通产生隔阂，医患矛盾升级。

　　2013年9月“患者死后家属发现护士打错吊瓶，事发天坛医院”事件引起社会广泛关注。河南患者7月30日被确诊良性颅咽管瘤，8月19日在天坛医院做了手术，术后恢复状况良好，8月31日接受输液治疗，在输第三瓶液时患者手部开始发紫、眼神发愣，身体异常，经抢救无效死亡。在将遗体送回家乡途中，患者家属发现挂在遗体身上的输液药瓶上标注的是另一个患者的名字，遂将遗体拉回医院讨说法。家属认为：患者此前体内含钠过高，吃饭都不能放盐，但其中一瓶液是500ml的葡萄糖氯化钠，是护士给患者输错液才导致死亡，院方应承担责任；院方认为：经抢救，患者是由肺栓塞引起的直接死亡，一般老年人血液比较黏稠，在身体的每一个血管都有可能发生血栓，这种疾病跟打错吊瓶注射了氯化钠不一定有直接关系，建议家属去做尸检。协商结果：院方医患处承认确系打错吊瓶，但死因是否与吊瓶有关仍需鉴定，但患者家属不同意尸检，所以双方达成协议，私下解决此事并给予家属经济补偿。就此事件，多方媒体报道：中国新闻网报道题目是《北京天坛医院打错吊瓶病人离世》，人民网报道题目是《天坛医院打错吊瓶致死，双方正协商赔偿问题》，南方网报道题目是《北京天坛医院护士打错吊瓶，病人输液后不适死亡》，河南-百度的报道题目是《北京天坛医院打错吊瓶，河南商丘一老人输液后死亡》等，所有的观点基础都是“医院打错吊瓶至患者死亡”，都未经过尸检，医患双方当事人都不清楚的事清，媒体何来报道的结果。医院打错吊瓶的确是事实，但患方不同意尸检也应该披露出来，不该把矛头只指向院方，没有尸检就没有最终对与错的判断，那么，报道就会出现错误引导：只要患方坚持自己的“道理”，就可以拿到赔款。

　　舆论的特点就决定了它的双刃性，舆论在还原真相、揭露黑暗、表达民意的同时也很容易夸大和歪曲某一社会现象，对公众的判断和选择起着误导作用，其负面效应正日益显现。从最初的语言暴力，到频繁发生的身体冲突，再到猝不及防的“杀医”事件，医患冲突大有不断升级之势，究其原因，舆论的负面作用不可小视。首先，暴力维权屡屡得逞的报道具有示范效应。发生医疗纠纷后，一些患者不走正规渠道，而是选择“闹”的方式解决———摆花圈、设灵堂、围医院、打医生。医院出于声誉、维稳等考虑，多数时候会息事宁人、赔钱了事。“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的潜规则，使越来越多的人起而效仿，甚至催生了“医闹”这一职业。其次，暴力维权行为在网络舆论中不但得不到应有谴责，反而会博得不少同情和理解，甚至还有人对暴力“袭医”行为叫好，这无疑鼓励了暴力维权行为。[[]刘伶俐．网络舆论对医患关系的负面影响及应对．医学社会学．2013,34（9A）：54-56]对待医院和医生，面对不断恶化的医患矛盾，作为媒体，在履行社会赋予的监督职能，揭露黑暗的同时，也应该担负起社会舆论的良性引导作用，应该推动医患关系的和谐，重塑医疗行业的社会公信力。

　　4.1.1提高医护人员医德修养

　　4.1.1.1澄清一些错误观点

　　很多医生头脑中对学习医患沟通存在一些错误观念，这些错误观念的摒弃能够有效提高沟通的效率。

　　错误观念一：沟通能力是由与生俱来的性格决定的，后天学习很难改变。事实并非如此，欧洲医学教育协会（The Association for Medical Education in Europe）所作的文献总结表明沟通能力可以通过教育与学习而得到提高。

　　错误观点二：我每天都与病人沟通，所以我的沟通能力会随着经验的积累慢慢地提高。有些人之所以沟通有问题，是因为他们有许多不良的沟通习惯。日积月累的经验虽然会教会一些好的东西，但同时也会对坏的习惯给予强化。研究表明，除非进行有效的培训或训练，许多医生的沟通水平一直就停留在他们开始执业的水平。

　　错误观念三：我每天接待的病人太多，根本没有时间与他们进行很好的沟通。恰恰相反，与病人会谈的时间越短，对沟通技能的要求越高。因为时间断，就要求有非常好的沟通基本功，才能获得比较满意的沟通结果。良好的沟通技能会帮助医生节省时间，并且更深入地了解病人。[[]孙绍邦．医患沟通概论．人民卫生出版社，2006，13-22]

　　4.1.1.2提高医德修养

　　医德的培养主要包括品格培养、认知能力和行为能力品格培养，是指一个人能对作为医生的崇高使命有发自内心的认同，能够自然真诚的热爱病人，甚至在有生命危险的情况下也能把病人的利益放在首位。认为能力，则是医生应该掌握有关的医德经典文献和医德标准，如“希波克拉底誓言”、“医家五戒十要”等。行为能力是医生最终表现出的行为，如对病人的关爱、尊重。因为医德标准很难把握，本文主要推崇四维度医德决策模型来衡量临床决策是否符合医德。

　　医学效果（Medical Indications）

　　根据有益与避免伤害的道德原则，弄清楚以下一些问题：

　　1.病人医学上的问题是什么？病史？诊断？预后？

　　2.该问题的严重性如何？慢性的？致命的？紧急的？可康复的？

　　3.治疗的目标是什么？

　　4.治疗成功的可能性有多大？

　　5.一旦治疗失败，有无应对的计划？

　　6.总而言之，如何能使病人通过治疗获得益处以及如何使其避免受到伤害？病人的选择（Patient Preferences）

　　根据尊重病人自主性的原则，弄清以下一些问题：

　　1.该病人的认知能力如何以及是否拥有法定上的自主选择与决定的能力？

　　2.如果病人有足够能力进行自我选择，病人对于治疗的偏好是什么？

　　3.告知病人各种选择的好处与风险了吗？他是否理解所给与的信息？

　　4.如果病人丧失自主决策的能力，谁能够代替他决策？该代替人真的能合理地替他决策吗？

　　5.该病人在丧失自主决策的能力之前有过对于治疗选择上的书面交待吗？

　　6.是不是该病人不愿或不能配合治疗？如果是，为什么？

　　7.总而言之，病人的自主选择权利在道德与法律的范围内是否受到应有的尊重？

　　生活质量（Quality of:Life）

　　根据有益，避免伤害及自主选择的原则，弄清以下一些问题：

　　1.在治疗或不用治疗的情况下，病人恢复正常的前景如何？

　　2.如果治疗成功了，病人在生理，心理及社会方面会有哪些可能的损失？

　　3.治疗者是否有什么固有的成见而会对病人的生活质量的评价产生偏见？

　　4.依据病人现在或将来的情况判断，病人以后的生活质量是不是可能不那么好？

　　5.有没有病人无需治疗的的计划或理由？

　　6.有没有能够使病人获得舒适或痛苦减轻的护理方案？背景考虑（Contextual Features）

　　根据忠实及公正的原则，弄清下面一些问题：

　　1.有没有家庭的原因来影响对于治疗？方案的决策？

　　2.治疗者本人有没有影响治疗方案选择的因素？

　　3.病人有没有财力与经济上的问题?

　　4.病人有没有宗教或文化方面的因素需要考虑？

　　5.病人在隐私的表露程度方面有没有问题？

　　6.有没有影响治疗方案选择的法律上的问题？

　　7.该病人的治疗是否被用于临床研究与教学？

　　8.对于治疗方案的选择，治疗提供者或其机构有没有与病人利益不一致的利益诉求？

　　图1四维度医德决策模型[[]Jonsen，A.R.，Siegler，M.，&Winslade，W.J.（2002）.Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine 5th ed.New York：McGraw Hill.]

　　四维度医德决策模型主要是由医学效果、病人的选择、生活质量以及背景考虑四项。医学效果是根据有益与避免伤害的道德原则，弄清楚病人医学上的问题以及严重性，治疗的目的以及治疗成功的可能性和治疗失败的应对的计划等，从而使病人通过治疗获得益处，有效避免受到伤害。病人的选择是指根据尊重病人自主性的原则，弄清病人的认知能力、自主选择与决定的能力。病人治疗的偏好，告知病人各种选择的好处与风险。对丧失自主决策能力的病人，找到代替决策者，合理地替他决策。使得病人的自主选择权利在道德与法律的范围内受到应有的尊重。生活质量根据有益，避免伤害及自主选择的原则，使其在治疗或不用治疗的情况下，弄清病人恢复正常的前景，病人在生理，心理及社会方面可能的损失，病人以后的生活质量以及使病人获得舒适或痛苦减轻的护理方案等。背景考虑是指根据忠实及公正的原则，弄清家庭的原因、治疗者本人、财力与经济上、宗教或文化方面、隐私的表露程度方面有没有影响治疗方案选择或是在治疗过程中法律上的问题或有关临床研究与教学的问题等。希望能有效把握医德标准，衡量临床决策是否符合医德。

　　4.1.2加强沟通技巧培训

　　4.1.2.1倾听的技巧

　　具体的倾听技巧有很多，不同的人给出的建议不同，但总体上差不多，本文推荐X巴尔的摩的COMSORT机构总结出的10条倾听技能。

　　1.不要轻易把病人的话打断，让他把话说完当病人能够自由地表达自己时，他会感到更放松，更可能为医生提供一些重要信息。实际上这往往会节省时间而不是浪费时间。因为如果没有病人提供这些重要信息，医生可能需要花很多时间去探索病人的问题。

　　2.注意跟踪并探索病人在谈话中露出的一些可能很有意义的线索病人可能在说话中流露出一些对了解其内心世界或真实病情很有价值的线索。比如说到某个敏感话题时比较害怕，不好意思等等。这时医生需要有技巧地进行追踪并帮助病人表露更多更真实的信息。这需要医生善解人意，能够揣测病人的弦外之音。

　　3.在病人说话时给予支持性的反馈信号比如可以在聆听时用“嗯……嗯……”或“请讲下去”等等向病人表示你在注意听他讲话。

　　4.以开放式的方式对病人发问让病人自由发挥的问题能够帮助从病人那里获得更多的信息和想法。那些只是允许病人回答“是”或“否”的问题则只能得到有限的信息。

　　5.运用反映性的回答对病人传递的信息进行简单的重述是一种很有效的与病人建立良好关系的方法。这种重述对病人传递的是来自医生的接受与肯定。

　　6.检查、自己理解得准确与否不时地以自己理解的方式来表述病人的意思，向病人确认自己理解的是不是准确。

　　7.确定病人的治疗期望了解病人对于治疗效果的期望，可以帮助你确定这种期望是不是现实。如果不现实，你就需要对其进行教育与解释，帮助他把期望调整得更现实一些。医患之间对于治疗的效果及风险的看法不一致往往是导致医患纠纷的一个重要原因。所以倾听病人的期望很重要。

　　8.对于病人的感受给予肯定比如一个病人说：“我现在感到非常焦虑。”医生可以对他说：“这不奇怪。我要是你，我也会这样的。”

　　9.善用目光与病人沟通眼睛是心灵的窗户。倾听病人说话时看着对方，这人病人感到你在注意听他说话。

　　10.在谈话快结束时，问问病人还有别的事要说没有有时候病人由于某种原因可能一直犹豫不决是不是要叙说某个问题。所以有必要在快结束时给病人提供一个表述的机会。

　　4.1.2.2语言表达技巧

　　用口语词。医生表达时要尽量用口语词，不用书面语。如“治疗措施”换成“治疗方法”，通过比较可以感觉到口语词比书面语通俗易懂，而且听起来顺耳易懂。

　　避免或少用专业术语。对于患者来说，专业术语使他们难以共享信息。对于非用不可的专业术语，医生要加以说明。例如，医生说：“你头上长了个疣，就是人们常说的瘊子，这是一种皮肤病，是良性的，做手术可以除掉。”医生如此通俗的说明不仅让患者了解了“疣”这种疾患的信息，消除了患者对手术的担心害怕，也容易使患者和医生建立信赖关系，积极地配合治疗。

　　减少封闭式言语，改用开放性表达,指的是答案只有“是”或“否”，例如：“你头疼吗?–发烧吗?”这样的提问容易成为审问方式，使回患者感到心理上的负担。相反，开放式提问方法是答案不受限制的提问方式。例如：“你的头部是怎样的疼法?“有什么特别担心的吗?”这样的提问，患者能主动、自由地表述，医生也可额外获得更多信息。

　　用礼貌性语言。在与病人交流中，医务人员首先改变用床号称呼病人的做法，除了在为病人打针、输液、发药等治疗操作时，按要求查对喊患者全名外，其余时间一律按病人的年龄、职业、职务等，礼貌称呼病人，如：患者是老年病人，可以称呼“李老”。这样患者认为医务人员有礼貌，有亲和力，使患者感到亲切、温暖、被重视，对医护人员产生信任感，缩短了医患间的距离，病人感到亲切并受到了尊重。

　　安慰、鼓励性语言。医生用亲切耐心的态度聆听患者诉求，关心同情患者，取得患者信任，给予安慰，使其愿意向医生倾诉躯体及内心的“痛苦”及“隐情”，能有效解除或减轻其紧张情绪。如：某老年患者血压升高，情绪紧张，医生可以安慰说：“老人家，别害怕，这点小病不算啥，吃点药调理一下，三两天就好啦。”再比如：这样的表述可以使患者感受到医务人员的亲情关怀，缓解患者的焦虑、忧郁和恐惧等不良情绪，得到心理安慰与支持，增强其治疗信心及依从性。

　　解释性语言：通过耐心解释及对患者提供疾病相关的信息、治疗方案、护理计划和可能出现的效果及不良反应，使患者对疾病有一个全面和客观的认识，有利于患者和医务人员的配合，可以加深患者对医务人员的信任与合作，减轻患者对疾病产生的焦虑和恐惧，提高患者的生活质量使病人解除顾虑、克服消极心理、重建信心。[[]那开宪．医务人员应重视与患者沟通的能力和技巧．中国临床医师．2009,37（7）：72-75]

　　4.1.2.3非语言表达技巧

　　非语言沟通的具体表现可以分为四大类：肢体动作语言、语言中的音素、利用物件进行沟通和通过空间位置传递信息。面对患者时，微笑、注视、点头、身体前倾等非语言表达方式，会让患者感到温暖，利于沟通。

　　肢体语言包括面部表情、目光接触、身体姿态、肢体动作等。面部表情是表达情绪的最直接最常用的方法，它可以表示出高兴、害怕、愤怒、厌恶等情绪，所以医生在面对患者时，最基本的是保持微笑，不能让病人感到“脸难看”。眼睛是心灵的窗户，谈话时，医生可以注视患者，表达自己在认真倾听，让患者感到受重视，有助于建立信任关系。身体姿态会传递很重要的信息，身体前倾表示认真聆听的态度，身体后仰会给人一种傲慢的感觉，医生更不能抱臂于胸前，似乎在防卫患者，或者只顾低头书写病历，让患者感到医生不愿过多接触自己，增加沟通隔阂。肢体动作与面部表情一样丰富，如稍不注意则会表现出一些不良习惯，如翘着二郎腿不停地抖动，把手中的的笔放在桌上连续敲击，又或者便询问病情边打电话，这都会让患者觉得不受尊重，干扰谈话，但握手、轻拍对方背部，则会有助于消除彼此之间的陌生感，表达对患者的理解和安慰。

　　言语中的音素主要包括音调高低、节奏缓慢、音度强弱和音色清浊。同样的字词配上不同的音素所表达的意思非常不同。比如：医生很大声并生硬地说：“你这病不好治”和医生很温柔且低沉地说同样的话，领患者的感觉是不一样的，前者患者会觉得自己的病肯定无法治疗，内心产生恐慌，后者会让患者感觉疾病不易质量，但医生非常具有同情心和理解力，正在努力寻找好的治疗方法。所以，医生在说话时，要特别注意自己的音素，切勿给患者造成心理压力，努力寻求有效沟通。

　　利用物件进行沟通。沟通环境中一些物件摆设会对沟通产生微妙的影响，比如：在诊室放上一个沙发和一瓶花，则会迅速营造放松的环境，让患者不再坐在诊凳上与医生面对面紧张地交谈；配备饮水机和水杯，当遇到需要时，医生可以打一杯水递给患者，表述对患者的安慰；工作时一定穿白大衣工作服，表现出自己的专业性和白衣天使的神圣使命。这些都会营造出良好的沟通氛围，缩短医患之间彼此举例，利于沟通交流。

　　利于空间距离与位置进行沟通。双方谈话时保持恰当的位置和距离是很重要的，谈话对面或斜对面相视会比较舒服，双方的视线最好也保持在同一水平面。距离要保持适度范围，太远会显得彼此之间疏远，太近则会让人有压迫感。所以，问诊时，医生要与患者保持相互尊重的位置，但面对特殊患者，如躺在病床或坐在轮椅上的患者，则可稍微弯腰低头，表现出对患者的关心。

　　4.1.2.4与危机患者沟通技巧

　　给予支持和帮助。对于一个危机者来说，更多的责怪是无益的，最重要的是耐心，给予患者足够的时间去消化危机带来的情绪，并能够给予无条件的支持，帮助他平静情绪。可以对患者说些同情的话，比如：“我知道这件事对你的打击有多大，但相信，我和这里其他人会尽我们的所能来帮助你的。”或默默为他做些什么，比如给他倒杯水、准备点手纸。

　　鼓励并引导患者说出自己的感受。让患者把其感受和想法说出来，会起到一些宣泄作用。另外，了解患者的感受与想法之后，还可以让他的家人朋友跟他谈一谈，对他进行开导。这样做的目的是让患者有通畅的表达渠道，同时又不会过度反应，使他能够面对新的现实，采取有效的应对策略。

　　给与希望。绝望的心态是身体与心理康复最大的敌人。所以要注意给患者希望感，从而使患者能以积极的心态与行动来尽全力与厄运做斗争，以取得最大最佳的效果。但注意不要给予不可及的希望。可以向患者说明形势的严重性，同时说明可能让患者感到希望的地方。比如对一名车祸患者：“你双腿的伤势确实很严重，有可能无法保住，但是我们也会尽力往好的结果去努力。”

　　4.1.3职业压力自我调节

　　加强锻炼。锻炼是应对压力最有效的办法。医务工作人员常常因工作繁忙，与患者关系紧张，脾气暴躁。如果身体良好，即使外在压力大一些，也可以轻松应对。相反，如果身体状况不佳，就会感到强烈的压力感。一般来说全身性的全面运动最好，比如跑步、骑车、游泳等。

　　劳逸结合。即使工作在繁忙，也应该找一些时间来休息一下。连续长时间工作，可能导致“欲速则不达”的结果。英国心脏科医生Peter Nixon曾把压力程度随着时间的进行分为健康的压力，最佳的压力状态，感到疲劳，感到筋疲力尽，生病等几个阶段。当医生身体不适时就不能很好地给病人看病。因此坚持劳逸结合，而适度的休息、放松、听听轻音乐，可以很好地缓解工作中的压力。

　　保证睡眠。成年人平均每天需要8小时左右的睡眠时间。但是医务人员因值夜班、还要紧张随时被召集回医院参加紧急救治工作，所以缺乏睡眠，会感到很疲劳，应对压力的能力也随之降低。因此医务人员要坚持夜间休息以及午休时间，有效完成医疗工作。

　　心态调整，面对医患关系在社会转型期出现的新矛盾和新问题，医务人员必须以积极的态度面对现实，自觉调整心态，主动优化医患关系，为构建和谐医患关系进而为构建和谐社会做出应有的贡献。牢记全心全意为病人服务的宗旨，发扬优良传统，把维护广大民众的利益摆在首要位置，同时在遇到困难和遭受挫折时，有效调整内心的消极态度，实现心态调整。[[]孙绍邦．医患沟通概论．人民卫生出版社，2006，91-95

　　4.2.1建立更加体现人文精神的管理体制

　　以病人为中心的医疗模式(patient-centered medicine)最早由X学者Balint在1969年提出，用以表达这样一种理念，即患者“应该被视为独一无二的人(an unique human-being)”。[[]Balint E．The possibilities of patient—centered medicine．J RColl Gen Practl J I．1969，17(82)：269-76．]在提出这一理念之后，以病人为中心的医疗模式，在理论上逐渐被X医学界所广泛地接受，可以说当今X医疗领域内没有人能够否定以病人为中心作为基本的价值取向。

　　我国现代社会人们对健康的理解与需求发生了相应变化，病人就诊不仅仅是治疗疾病，还包括心理上的需求，导致病人对医生的服务有着不同的依赖性，因此，就要求开展以病人为中心，处处体现尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，把“一切为病人”和“为了病人的一切”的服务态度落实到医疗的每一个环节。

　　严抓医疗质量是“以病人为中心”的根本。医疗质量主要体现在以下点：首先，做好医疗质量督查工作。指定专人每天都深入到临床科室检查，加强三级检诊、病理病历讨论等环节质量和单病种质量的监控，组织疑难或死亡病例讨论，严格落实医疗、护理核心制度。其次，加强研发新技术、培养人才。根据医院特色，引进开展新技术，扩大业务范围；在技术人员培训方面，每年有计划派出专科人员进修、深造，鼓励技术人员进行科学项目申报及撰写论文，并同时在医药护技人员中广泛开展岗位练兵,造就一批过硬的技术骨干。第三，完善医疗目标管理。针对主要的效率指标，如病床使用率、平均住院日、次均费用等，提出合理改善建议，突出环节质量管理,充分发挥目标管理效应,使各种效率指标有了不同程度提高。第四，做好应急防范工作。医院要制定针对突发大型医疗事件的救治工作预案、组织全员参加医疗安全教育讲座、处理“医闹”事件的保卫工作预案、在院内做好消防安全检查工作等。

　　提高服务质量是“以病人为中心”的关键。服务态度主要是以服务用语及音素体现，把推广服务敬语作为改善服务质量的切入点。可以通过整治服务忌语,推广服务敬语以来,面带微笑，切记冷冰冰说话，长而久之，医务人员良好的语言习惯就会形成。并且，在技术练兵的同时,不断加强生活护理,全面落实整体化护理,使病人不仅得到了优质的技术服务,也得到了良好的生活服务。

　　搞好施建设是“以病人为中心”的基础。首先，调整门诊布局,在门诊大厅设立导医站、咨询台及供水设施，优化就诊流程，增加患者收费、取药、检查的效率,使病人看病麻烦的问题得到了较大程度的缓解。其次，改善住院环境,如改建配膳室、洗漱室、厕所等,增设部分温馨病房，在病区增设生活用品服务站、彩色电视、、无偿提供报刊杂志等，使住院病人在院期间更舒适更温馨。最后，增设辅检项目,很多医院都存在辅助检查预约时间长的问题，尽可能地增加检查室购置仪器，提高检查效率，解决患者因为等待结果而出现的待诊问题。

　　抓经济管理是“以病人为中心”的有效手段。首先，加强医疗收费透明度。严格按照上级医疗部门制定的药品、检查价格收费，可查询收费项目接受群众监督。其次，建立健全费用监控制度。为加强对病人的医疗费用管理,在保证基本医疗需求的前提下,坚持合理检查、合理用药、合理治疗的消费原则,严查大处方，有效控制因不合理用药及检查导致的不合理消费。最后，加强廉洁行医的宣传，充分让大家意识收取“红包”、回扣等违反职业道德行为的严重危害和恶劣影响，严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣等不正当行为。[[]陈恒年．我们是怎样做好以病人为中心工作的．解放军医院管理杂志．1998，5（3）：240-241]

　　医院可以开展患者满意度评价体系。如服务窗口电子评价系统、住院病人触摸屏评价系统、短信病人回访系统、院长意见邮箱等方法，充分而客观地了解服务工作中的不足。医院在处理有关医疗服务态度方面的投诉时，也不能一味地经济处罚和批评，还应以教育手段为主，多讲行业典型事迹，增强医生责任心和敬业奉献精神，从而使他们主动改善服务态度。只要医院引导、教育方式正确，良好的医疗服务态度是能够养成的。

　　4.2.3开展多元化的沟通渠道

　　沟通的媒介有多种方式：面谈、网络、会议等。传统的医患沟通媒介就是面对面地交流，大多在医疗场所完成。但随着时代发展，沟通媒介越来越多元化。否则医生只坐在诊室里，等待病人来就诊，病人想获取相关医疗知识也只能挂号询医，单调、繁琐，且不能解决一些实际问题。所幸的是，一些医疗机构已经意识到了这点，开创一些沟通媒介，取得了很好的效果。

　　现阶段以微博为代表的Web2.0应用成为医患沟通增加了一种快捷、有效的沟通模式。近年来北京多家三甲医院开创官方微博和一些在微博上知名度较高的医务人员的微博。无论医生还是患者，都能利用微博发出自己的声音。医疗机构可以发出一些卫生新政宣传、专家出诊信息介绍、公益诊疗活动宣传、学术会议交流信息、医院好人好事等，而患者则可以产生互动。例如：现医疗微博红人北京协和医院急诊科主治医生于莺，一年之间发表微博1200多篇，共有粉丝十万余人，在她的微博中，除了医疗保健知识，最多的就是医患故事和工作中的趣事，展现了真实的医疗工作情况和让粉丝们感受到医生的酸甜苦辣，拉近了医患之间的关系。

　　据2007年6月1日统计数据。2006全年国内综合医院分科门诊人次达98 374万人次。目前国内大型医院门诊病人主要就诊模式是：挂号排队一挂号一候诊一就诊。据相关研究对四川大学华西医院门诊部患者就诊时间均值分布显示：挂号等待时间为35．50 min．挂号到就诊时问为157．20 min，而人均诊室诊断时间仅为18．89 mint2。现全国大型医院推行实名制预约挂号模式即：实名注册(仅首次)一电话预约一取号一候诊一就诊，从注册、预约到取号就诊仅需16分钟。[[]刘进采用实名制预约挂号降低病人就医成本现代预防医学．2007,34（18）:3462-3463]还有，一些医疗网站的建立也说明了医方在努力寻求与患者的沟通媒介。好医生网站是卫生部批准的医学专业信息网站，拥有2万多家医疗机构用户，200多万名注册会员，患者只需登陆网站，不仅可以检索医疗信息，网站还免费为患者推荐最合适的医生，努力实现好医生“助医、康民”的宗旨。

　　单一的使用某种媒介，传统媒介或网络媒介，都不能达到良好的沟通效果。只有联合运用各种媒介平台，才能扬长避短。例如：临沂市人民医院推出一系列服务便民举措，推行“12345”全方位医患沟通模式，包括一处现场，即在医院门诊大厅等醒目位置公布投诉管理部门及联系方式；两个信箱，即开通网上院长信箱、开放意见箱；三条热线，即包括医院8200200健康热线、12345市民服务热线和行风热群众反映问题的处理工作线。四大平台，即医患沟通平台、医德医风评价平台、社会监督平台、舆情监测平台；五项措施，即首诉(接)负责制、第一责任制、限时办结制、反馈公示制和考核问责制。这些多元化沟通媒介的联合畅通了医院、医务人员与患者沟通的大门，多渠道收集病人、陪护及社会各界的意见，不断改进医疗服务工作，提供更加优质高效的医疗服务，受到群众和社会各界的好评。

　　4.2.3建立“医德医风”考评体系

　　医务人员医德的评估与引导工作，影响着医务人员医德品质的形成和完善，影响着医学科学的发展，对于社会医德风尚有着不可低估的决定作用。医德评价的方式主要有分为外在社会舆论评价和医德主体内心信念。无论是以国家组织、新闻媒体为依托，有领导有目的地营造出来的正式社会舆论，还是街谈巷议，在小范围内自发形成的非正式社会舆论，其影响深远，渗透广泛，所以应该积极发挥它的正效应，客观评价医德行为。对医德主体来说，医务人员应具有强烈医德责任感和良心机制的医德观念、医德准则和医德理想等，正确自我评价。对医德行为的引导也将成为“终身制”。在医学生这个初期时，学校就应有计划、有步骤地引导他们的道德评行为，做好基础性工作；而进入工作后，医院要不定时的加强教育、培训、定期评估、合理约束后；在发现医德问题时，做好专项整治工作，加强思想教育，有针对性地治理，做好优良医德思想引导。[[]郭妍．新形势下对医务人员医德的评估与引导．医学与哲学（人文社会医学版）．2011，32（7）：37-38]

　　所有医院也应将医患沟通纳入医院考核。将医患沟通作为病程记录中的常规项目，纳入医院医疗质量考核和医护人员执业考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，对不合理的医患沟通形式应及时干预，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要对责任科室和责任人进行追究。使医患沟通考核成为终身制。

　　4.2.4加强正面媒体宣传，提高医院品牌形象

　　以重点学科建设为依托，加强医疗宣传。在竞争日益激烈的环境下，必须重视重点学科的建设，提升其价值，使之成为“品牌”。如北京同仁医院的眼科、耳鼻喉科均为国家级重点学科，虽然同仁医院为综合性医院，但重点学科是医院一项重要的竞争力，通过重点学科的建设，能够整合人力、物力、财力等资源，使医院取得更好的社会效益和经济效益。在宣传方面，应采取公关的方法，既宣传医院的特色，又服务他人，从而树立良好的社会形象。比如展示知名专家的个人简介、照片、专业特色、坐诊时间；举行记者新闻发布会，传达时事医疗、医院开展的新技术、新疗法等信息，进行广泛宣传。这些措施为患者提供更便捷的医疗信息帮助，使患者能根据需要选择合适的医院，避免盲目择医。

　　履行社会职责，提升医院形象。随季节病、多发病、突发病的发病趋势，主动邀请新闻媒体进行报道，提示广大群众注意预防。在世界青光眼日、世界爱耳日、世界抗癌日、世界哮喘日、世界睡眠日等时期举行大型义诊、咨询、讲座、宣传等活动。与报社、电视台、广播电台联系，免费接听听众热线，或在院内开展咨询服务，答疑解惑，充分发挥医疗资源优势，无偿服务于广大市民，更好地促进医患之间的和谐，树立医院良好的形象和社会声誉。

　　投身突发事件，宣传感人事迹。医院是预防控制、处理突发公共卫生事件的主力军。在社会重大事件、突发事件中，积极投入救援工作，充分体现了医院的应急、急救能力，展示医院雄厚的技术实力及人道主义精神。比如在10.28天安门金水桥附近发生的突发性群体伤事件中，其中21名伤员送至北京同仁医院急诊科，多科室急救人员5分钟内全部到达救治现场；在1小时50分钟内，全部病人均在急诊进行了初步评估、诊断，入院急诊手术2人，收住ICU3人，骨科收住3人，普外收住1人，经诊断治疗后转儿童医院1人,经检查即时处理回家1人，全体医务人员听从指挥、全力配合，连续奋战，坚持把人民群众身体健康和生命安全放在第一位，通过最大限度降低了伤员的死亡率和致残率，展现了医务人员的高尚医德和精湛医术。

　　当前，医患关系日趋紧张，医患矛盾日益突出，由此所引发的医疗纠纷日益增多，甚至频发暴力伤害事件，绝大部分是因医患沟通缺失或不良造成的。不良沟通常常起源于很多医师不愿与患者进行沟通、忽视对患者的精神安慰和人格尊重等。本文希望通过分析影响沟通障碍因素，加强医患沟通管理，从根本上解决医患矛盾和冲突，对建设和谐的医患关系起到深远影响。