急性重症胰腺炎术后胰瘘的护理新进展

　　本文选择男7例，女9例，年龄自32~71岁，平均46岁参照Ranson标准均符合重症胰腺炎，其中12例为胆源性，4例为非胆源性手术方式：胰被膜切开、多管引流、胆囊造瘘胆总管引流或胆囊切除胆总管引流，胰液漏出时间从术后第7d到第14d不等，持续时间最长达90d,漏出量为30~50ml/d,引流液淀粉酶检查明显升高，全组无死亡，16例胰瘘均行非手术治愈。[1]

　　由于该病起病急、病程长、手术风险大，长期禁食，身体虚弱，病情变化大，易反复等特点。因此，多数病人难以接受事实，持恐惧心理，对治疗缺乏信心。针对这一心理状态，我们要特别注意做好患者的心理护理，稳定病人情绪，鼓励他们增强战胜疾病的信心，配合医护人员做好各项检查、治疗。主动向患者介绍该的病理特点及治疗转归护理。如麻醉未清醒应取平卧位头偏向一侧，防止呕吐物吸入引起窒息，给心电监护仪及吸氧（3〜4L/min)。[2]护士须密切监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化，向医生了解病人术中情况、麻醉程度及失血量等。对带有多根引流管应分别妥善固定，检查各引流管是否通畅及伤口敷料渗血、渗液情况，按医嘱给予相应治疗。[2]要求建立二条静脉通路，保证输液通畅，术后早期补液宜先快后慢，在补充血容量同时应密切观察尿量与心率、血压情况变化，并及时与医生联系。做到对病人的严密观察，保证视病情按医嘱合理使用药物。[4]

　　重症急性胰腺炎术后都留置多根引流管，如胃管、胆总管“T”管引流、空肠造瘘管、胰周引流管等，要妥善固定，防止导管脱落，保持各引流管通畅是很重要，定时检查各引流管是否通畅，每2h挤压引流管1次，避免堵塞，勿抬高引流袋超过管口水平，以免引起逆行感染。[5]如胰周引流管有坏死物质堵塞致引流不畅，可先应用生理盐水冲洗至引流液未见有坏死组织后，再用0.5%甲硝唑200ml冲洗。[6]冲洗时应严格无菌操作，定时更换引流袋，冲洗引流管后清洁皮肤，通常引流管留置时间较长，冲洗时应严格无菌操作，定期更换引流袋，防止引流管污染而产生败血症。[7]同时注意保护引流管口周围皮肤，冲洗引流管后清洁皮肤，并涂擦氧化锌软膏以保护皮肤。[8]

　　因进食能促使十二指肠分泌，刺激胰腺外分泌增加，不利于胰腺修复，所以应严格禁食、水。[9]给予持续有效的胃肠减压，静脉插管给肠外营养支持治疗，营养补充十分重要。[10]因此合理的营养支持，是挽救患者生命和提高疗效的关键。在进行肠外营养时应循序渐进，根据患者的承受力调整营养补充剂量和速度，实施两周后，再过渡到空肠营养，保证所需营养素，促进肠道功能恢复，防止多器官功能衰竭，促进切口愈合有着极其重要作用。[10]

　　灌肠的目的是促进胃肠功能恢复，增加排便次数，减少肠道细菌异位，降低胰管压力。[11]清肠合剂（主要成分为生大黄15g,芒硝10g，木香10g，厚朴12g，枳实10g)水煎200ml，遵医嘱保留灌肠，100ml/次，灌肠时应注意药温保持在38°C〜40°C为宜，2次/d，灌肠前排空大小便，灌肠前取左侧卧位，液面距肛门50〜60cm,灌肠时观察患者有无心慌、出汗及剧烈腹痛，若有不适，立即停止灌肠。[12]芒硝外敷法：芒硝100g装入小布袋蒸汽热至50°C全腹热敷腹部，热敷的优点是清热解毒、行气止痛、活血化瘀和消肿软坚，我们观察热敷疼痛缓解时间明显提前，对于缓解患者疼痛，加快腹腔积液的吸收，提高疗效，缩短住院时间等。[13]热敷前评估患者腹部皮肤完整性及皮肤温度感知能力，热敷过程中注意观察患者皮肤情况，避免皮肤烫伤。[14]

　　重症急性胰腺炎病情凶险，术后并发症也多，而死亡病例中80%是由于胰周感染等并发症所致。周围循环衰竭和低血容量性休克是重症急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。[15]早期发生休克者，多由低血容量引起，由于重症急性胰腺炎早期腹膜化学性反应渗出相当严重，总体液丧失量可达20%〜30%[火因此，护理人员应密切监测患者的生命体征、尿量、血气分析等。定时查血，尿淀粉酶，电解质、肝、肾功能、白细胞计数等，严密观察神志、温度、皮肤色泽等。发生休克时应吸氧，双管输液迅速扩容纠正水电解质酸碱平衡。术后采用腹腔灌洗冲洗引流术，有效地达到排除、稀释和将有毒的酶性液体引出体外，是减少并发症、降低病死率的有力措施，对主要器官功能的监护尤为重要。因此，应严密检测患者的心血管系统，呼吸系统功能和血液系统的状态。急性肾功能的衰竭也是常见的器官功能的损伤，尿量是反映肾功能的指标之一，准确记录24h尿量，维持尿量50ml/h左右。在出血坏死性胰腺炎早期，是反映循环状态和肾脏灌注的有效指标，对感染性休克，应按时、准确应用高效抗生素。对急性呼吸衰竭，常危及患者生命，本组出现4例呼吸衰竭，除1例抢救成功，其余3例死亡，可能是监护措施不力及基层医院这方面经验不足。故术后应进行重点监护，及时采取相应治疗措施，并保持呼吸道通畅。[16]

　　①全身因素：重症胰腺炎被认为是一全身性疾病。病人的营养状况，特别是血浆白蛋白值最重要，低蛋白血症，发生胰瘘的危险性很大，本组4例胆源性胰腺炎患者，体质差，年老，营养不良，血浆白蛋白低于30g/L,术后二周左右引流管有清澈液体流出，淀粉酶测定明显升高，经营养支持疗法治愈0手术时机选择不当：胆源性胰腺炎，坏死性胰腺炎己经明确诊断并发生继发性感染或有并发症，应即行手术处理胆系疾病，早期引流出有毒的酶性渗液可减轻毒素的吸收，防止胰腺组织进一步坏死非胆源性胰腺炎，如胰腺坏死无继发感染，采取非手术治疗即可使病灶局限，等到后期再手术，此类患者若早期手术，术后多管引流及冲洗增加了外源性感染的机会，易引起胰瘘。临床上，由于受到一些条件限制，对胰腺是否有继发感染在术前不能正确估计，均行急诊手术，本组有3例患者属此情况，术后5d出现胰瘘，经用抗生素等综合治疗措施；术后1月余基本停止m手术操作方式欠妥：按传统手术方式将胰腺的表面及上下缘被膜切开，充分游离胰腺，使胰腺得到减压，中止胰腺继续坏死，但广泛切开胰腺被膜及游离胰腺过程中损伤胰腺组织及胰周血管，加重胰腺缺血坏死，造成胰管继发性破裂，导致胰瘘发生，本组病均有此现象引流管放置时间过长：本组有5例因引流管引流不畅，引流液时有时无，术后二周尚未把腹腔引流拔管，出现胰瘘。[17]

　　如果注意以下几方面可使术后胰瘘的发生率大大减少。①注意纠正低蛋白血症迓严格掌握手术适应症;③手术操作时，胰腺被膜适当切开不作胰腺游离，早期手术不清除坏死组织，术中用手指清除坏死的胰腺组织，避免用全属器械清除坏死组织带来的胰腺损伤，避免血管损伤，特别是胰头颈部附近的胰背动脉和胰大动脉充分引流，术后早期不冲洗并尽早拔管。重症胰腺炎术后，腹腔内均放置多根多孔引流管保持引流通畅及时吸净漏入腹腔内的胰液，以免聚积在腹腔内而消化周围组织，造成腹腔内感染、出血等。引流过程中及时排除堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流通畅，防止胰周感染资料表明，冲洗可能会将细菌带入腹腔，造成酶性物质蔓延，故不主张早期冲洗。在引流目的达到后尽早拔除引流管减少外源性感染的机会。

　　①营养支持：是治疗胰瘘的主要方法之一，由于重症胰腺炎的治疗需长时间禁食，加之胰瘘病人食欲极差，长期不能经口进食，限制了肠内营养的早期应用，应采用TPN疗法急性胰腺炎病人存在营养不良，且多数病人对葡萄糖不耐受，单用葡萄糖不能获足够能量必须用胃肠外营养及脂肪乳剂来满足这类病人的能量需要;②抗胰酶疗法：抑制胰腺分泌：生长抑素，在人体内可抑制食物和缩胆囊素引起的胰酶分泌，同时还能抑制胰酶的释放，改善急性胰腺炎时胰腺的微循环，促进胰瘘的愈合，仅用TPN支持而不使用生长抑素，自然愈合的时间要延长3~6周，甚至更长。[18]

　　4急性重症胰腺炎术后胰瘘的护理新进展

　　由于炎性胰瘘因炎症粘连严重或周围组织腐脆等因素，手术难度大，并发症多，故要严格掌握手术指征及手术时机，以免再瘘、出血等局部并发症的发生，因此，术前通过CT、内窥镜下逆行性胰胆管造影术、胰瘘道造影来确定胰管的解剖与瘘道的关系至关重要，本组2例完全型胰瘘者通过手术治愈。若能解除胰液流出道的梗阻使胰液不能从瘘道口漏出，可加速胰瘘闭合，新近发展起来的内镜放置胰管支架，鼻胰管引流等技术是一种创伤小，并发症少而经济实惠的有效手段。

　　包括肠内营养、应用生长抑素类似物、反复胸腔腹腔穿刺或引流。经过严格保守治疗，大部分（胰外瘘约80%，胰内瘘约6(%)病人可获得治愈。如经正规非手术治疗效果不佳，说明主胰管或胰管分支有破裂，应择期手术治疗。

　　在术前通过各种辅助检查必须明确瘘管的起点；引流是否充分；瘘管的性状，是否简单或复杂瘘；是否与wisug管相通;是否有管道的畸形、断裂或梗阻等。可根据胰瘘的原因以及胰瘘的不同类型确定不同的手术方法和手术时机。[19]

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