一例重症急性胰腺炎患者的护理体会

　　摘要：总结分析一例重症急性胰腺炎患者的护理体会。在整个护理过程中，除了患者的饮食活动，心理护理及健康教育外，护理重点包括：患者的腹痛、腹胀的舒适护理；早期积极的液体复苏治疗及护理；严密的病情观察；ARDS等并发症的预防及护理；胰腺炎患者肠内营养支持的护理及管理。经过33天综合治疗及护理，未出现任何护理并发症，患者康复出院。

　　关键词：重症胰腺炎；ARDS；液体复苏；肠内营养；护理

　　重症急性胰腺炎是以胰腺自身消化为基础的急性化学性炎症，以胰腺缺血坏死为主要特征的一种全身性疾病，是临床常见的急腹症。起病急骤，发展迅猛，病情凶险，并发症多，短时间内可导致多系统多器官功能障碍，病死率高达30％～50％[1]。因此做好病情的观察，并发症的早期监控及积极的预见性护理是降低病死率的重要环节。我科收治一例重症急性胰腺炎患者，经过积极治疗与精心护理，患者康复出院。现将护理体会汇报如下：

　　患者张XX，女，54岁，因“腹痛腹胀一天”入院于10月10日13:08急诊平车推入病房，前一天上午无明显诱因出现中上腹持续性的钝痛，向腰背部带状放射，伴肛门停止排气排便，急诊以急性胰腺炎、胆囊结石、脂肪肝收治入院。患者入院时护理体检：T：38.5℃、P：94次/分、R：24次/分、Bp：140/80mmHg；痛苦貌，强迫屈膝体位，腹部高度膨隆，腹围113cm；上腹部有压痛，无反跳痛，全腹部叩诊呈鼓音；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约1次/分；既往史、家族史、过敏史：均无。饮食：偏好油腻，高脂肪饮食；心理状态：焦虑；家庭、经济：农村合作医疗、家庭关系和睦；BMI：32.6（Ⅱ度肥胖）；跌倒评分0分（无风险）；Braden评分19分（无风险）；Barthel评分85分（轻度依赖）；急诊实验室检查：谷丙转氨酶610u/L、谷草转氨酶653u/L、血淀粉酶950u/L、血脂肪酶2705u/L、血总胆红素66.1umol/L、血白细胞19.7*109/L、C-反应蛋白68.7mg/L。急诊CT显示胰腺体积增大,水肿,胰周可见广泛渗出影。

　　患者疼痛明显，入院后立即入住监护室，鼻导管吸氧3L/min，禁食、胃肠减压、大黄鼻饲与灌肠、泮托拉唑抑酸、生长抑素抑酶、头孢他啶抗感染、强痛定止痛、20氨基酸补液营养等对症处理。患者入院半小时后，在进行止痛剂效果评价及护理巡视的过程中，发现胃肠减压装置在位但是既无液体也无气体引出，考虑负压失效，经检查调节装置已开，硅胶管连接处粘连，立即解除硅胶管粘连，恢复胃肠减压的有效引流功能，腹胀有所改善。

　　10月13日患者入院第四天实验室检查：谷丙转氨酶123u/L、谷草转氨酶44u/L、血钙1.8mmol/L，血白细胞18.69*109/L、C-反应蛋白323mg/L、白蛋白29.9g，MRCP提示：腹腔、胸腔双侧积液，CT评分4分，病情加重，诊断为重症急性胰腺炎。医嘱予以增加补液量，行积极液体复苏治疗。11:50患者突然出现烦躁不安，面色苍白，精神高度紧张，端坐位，出冷汗，口唇出现一过性紫绀，腹痛腹胀加剧，心电监护显示P：120次/分，R：24次/分，BP:150/90mmHg，SpO2:82%，立即予以高流量给氧、止痛，病情缓解，18：:00置入鼻空肠营养管一根，置管深度为115cm。10月14日至24日经过胰腺炎系统治疗，患者病情稳定，腹部柔软，无腹痛，肛门开始排气排便，医嘱停胃肠减压。10月31日予以进食流质饮食。11月01日进食米汤30ml后腹痛腹胀，疼痛数字评分9分，出现病情反复，恢复胰腺炎治疗。11月10日腹痛，腹胀好转、停大黄鼻饲、灌肠，进食少许米汤，无腹痛腹胀。10月12日患者康复出院。

　　卧床休息，减少活动保证胰腺的休息。协助患者取半坐卧位，以患者的舒适度为依据，同时拉好床栏，预防因疼痛辗转不安而发生的坠床意外。待病情好转，可循序渐进，逐渐增加活动。

　　有效的饮食护理，减轻和控制胰腺本身的炎症，促进康复，一般急性期禁食、持续胃肠减压，向患者及家属强调的禁食的重要性及意义，同时做好口腔护理每日两次。患者开放饮食后，从试饮水20ml开始，无腹痛、腹胀不适，可以从小剂量、不产气的流质饮食如：藕粉、米汤等开始，少食多餐，并逐渐提高浓度，过渡到果汁、米糊、稀面汤等，禁食牛奶、豆浆、香菇等鲜美食物，此阶段可持续2-3天，使胃肠道适应饮食的过程。病情好转帮助患者及家属了解胰腺炎的诱发因素，逐步过渡到低脂半流质饮食，忌暴饮暴食、禁酒、禁刺激性和易腹胀的食品，多食新鲜水果和蔬菜，荤素搭配，合理营养。在这个饮食的过程中饮食多以炖、蒸方式调味宜低盐、少酸、无辣，以减少胃液分泌与加重胰腺负担，同时食用富含纤维素的蔬菜与水果，保持大便通畅，有利于机体的恢复。但长期限制食用脂肪者应注意脂溶性维生素的补充，如蛋黄、鲜牛奶、胡萝卜。要根据患者的个体做好个性化护理。首次进食要现场督促执行，过程要加以监控。

　　患者入院前三天，评估腹痛、腹胀明显，疼痛数字评分7-9分，腹围113cm、全腹叩诊鼓音、肛门停止排气排便，第7-10天疼痛数字评分在2分-5分之间。因此我们的护理重点是要做好患者的舒适护理，缓解因腹痛、腹胀引发的不适。第一：予以持续胃肠减压，置管深度56cm，做好胃肠减压管的相关护理[2]，在第一天入院置管后半小时巡视时，发现胃肠减压装置再位但是既无液体也无气体引出，考虑负压失效，经检查调节装置已开，硅胶管连接处粘连，立即解除硅胶管粘连，使之负压有效，腹胀有所改善，所以保持引流管的有效功能状态，观察引流液的颜色、性质、引流量尤为重要。第二：有文献报道[3]中药大黄对大肠有刺激作用，它使肠蠕动增加，促进排气排便，改善和消除肠麻痹；抑制肠道内细菌移位及毒素吸收，促进肠道内细菌的排泄，降低血内毒素水平；能抑制胰蛋白酶，胰脂肪酶等胰腺的分泌，松弛胆道口括约肌，减轻胰管压力，改善胰腺微循环。予以采用大黄15g加促胃肠动力药（莫沙必利5mg）鼻饲TID应用[4]，大黄20g加复方谷氨酰胺肠溶胶囊4粒，予以保留灌肠BID应用，同时轻柔按摩腹部，促进肠蠕动。第三：评估患者的腹痛、腹胀，疼痛数字评分在4-7分之间，遵医嘱予以盐酸布桂嗪注射液或双氯芬酸钠栓止痛，疼痛数字评分在1-3分之间，在患者耐受的情况下，采取分散注意力、交谈、听音乐等方式来缓解疼痛，及时观察、评价止痛剂使用后的效果。第四：10月12日MRCP提示有双侧的胸水、腹水，炎性渗出重，加用玄明粉腹部外敷，促进炎症的吸收。予以用1000g玄明粉装入30cm×50cm的自制长方形的布袋中，予腹痛腹胀最明显处外敷[4]。第五：每天听诊肠鸣音、测量腹围、观察排气排便情况，告知患者好转检查结果，减轻患者的不适及焦虑，增强其战胜疾病的信心。10月24日患者腹痛、腹胀完全缓解，疼痛数字评分0分，测腹围102cm。听诊肠鸣音：2-3次/分，肛门排便排气，拔除胃肠减压，停鼻饲。

　　患者10月13日T:39.1℃，血生化显示：血钙：1.83mmol/L，白蛋白：29.9g；血白细胞：18.69*109/L，MRCP提示：腹腔、胸腔双侧积液，病情危重，提示重症急性胰腺炎。文献报道[5]在重症急性胰腺炎的早期，无论有无低血容量性休克都要行积极的液体复苏，及时的纠正血液浓缩状态，以维持良好的胰腺血运，改善胰腺组织微循环，避免胰腺继发性缺血坏死，为重症急性胰腺炎综合治疗打下良好的基础，因此发病72小时内的液体管理很重要。首先，先建立两条静脉通路，计算输液的总量及合理安排输液速度，行积极液体复苏，24小时补液量达3500毫升，保证充分水化，2/3液体尽量在白天12小时内均匀输入，保证病人夜间的睡眠。其次，本例患者10月13日生化指标提示，血钙：1.83mmol/L，白蛋白：29.9g；血白细胞：18.69*109/L，我们在补液的顺序上采用先予以胶体输入（白蛋白、羟乙基淀粉等），有效的提高血浆胶体渗透压，以减少炎性渗出[6-7]。第三：在执行大剂量液体复苏时，监测肺部呼吸音1次/2h，预防肺水肿发生，避免诱发ARDS；同时输液过程中准确记录24小时出入量，观察每小时尿量，监测患者的肾功能。此患者在液体复苏的72小时之内，病情平稳。10月15日14:00患者T：37.2℃，P：84次/分，R：20次/分，BP:135/88mmHg，SpO2:99%，肺部呼吸音清、每小时尿量波动在50ml-130ml。

　　重症胰腺炎病情重、变化快，在10月13日11:50患者突然出现呼吸窘迫、精神高度紧张、烦躁、端坐位、出冷汗、口唇紫绀、SpO2:82%，P：120次/分，R：24次/分，BP:150/90mmHg，当班护士迅速识别病情变化，紧急呼救医生，启动应急：加大氧流量8L/min，同时减慢输液速度，由原来的80d/min调整为50d/min。15分钟后患者的SpO2:85%，改面罩吸氧10L/min，持续监测SpO2，使之维持＞90%。根据当日实验室生化检查结果c-反应蛋白（323mg/L）血钙：1.83mmol/L，白蛋白：29.9g；血白细胞：18.69*109/L，及影像学检查考虑患者可能出现ARDS。患者精神高度紧张，口唇出现一过性紫绀，腹痛腹胀加剧，疼痛数字评分9分，遵医嘱予以盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射止痛；听诊肺部的呼吸音，闻及肺底少量湿罗音，协助舒适卧位，垫软枕，拉床栏，注意安全；密切监测呼吸的频率及节律；握住患者的手，给予心理支持，减轻患者的紧张焦虑。半小时后，12:20测P：96次/分，R：20次/分，BP:140/90mmHg，SpO2:90%，疼痛数字评分2分。10月13日14:00SpO2维持在97%-99%，18:00医嘱面罩吸氧改鼻导管吸氧3L/min。

　　重症胰腺炎最容易累及的两个系统是呼吸与循环系统，在炎症的早期，尿量是反应循环状态和肾脏灌注的有效指标。我们监测患者的尿量及各项生化指标及时发现病情变化。患者在住院期间未再发生相关并发症，听诊呼吸音清，24小时尿量维持在2500ml-3800ml。

　　SAP时代谢紊乱、消化道运动和吸收功能障碍、营养物质摄人不足、高代谢状态等使机体处于营养不良的状态[8]。中国急性胰腺炎诊治指南[9]指出：在重症急性胰腺炎实行早期肠内营养治疗有助于①减少胰液分泌；②足够的营养，避免额外的分解；③SAP患者异常的营养物代谢，需要通过适当的营养支持予以纠正；④几乎所有的SAP都有不同程度的胃肠道并发症，营养物质必须通过适当的途径补充；⑤近年发现，SAP患者早期的肠内营养有助改善肠黏膜屏障，有望通过特殊的营养支持，预防MODS[10]。患者10月13日18:00在内镜中心置入10号福尔凯鼻空肠营养管1根，置入深度为115cm，并予以0．9％NaCI溶液500ml以50ml/小时的速度鼻空肠营养管滴入，以促进肠蠕动，未见腹痛、腹胀加剧，腹泻等不适。10月14日至29日期间以瑞素500ml至1000ml鼻空肠营养管滴入，按照鼻空肠营养管的护理常规执行[11]，肠内营养时予以半坐卧位，床头抬高30-45度。输液泵控制速度开始以20ml/h滴入，无不适，以每半天增加20ml的速度递增，逐渐增加至最高100ml/h。温开水50ml每4小时脉冲式冲洗管道，结束后用温开水50ml脉冲20ml正压封管。无菌操作预防营养液污染而诱发感染。Q4h监测血糖的变化，预防高血糖。观察有无腹痛、腹泻、便秘、堵管等并发症的发生。在10月29日的15:00发生堵管，尝试用碳酸氢钠、导丝疏通管道无效后，重新置管。我科吸取教训,将鼻空肠营养管的护理常规重新学习并建立空肠营养管维护记录单，包括输注的速度、冲管的感觉（通畅、有阻力、堵塞）。改进冲管时间由原来的4小时一次，改为2小时一次，在两班交接时进行加强冲管一次，记录冲管感觉；加强封管：结束后用温开水50ml脉冲加碳酸盐饮料（可乐）20ml正压封管[12]，下次使用前抽出管腔内的可乐；鼻饲药物需充分的研碎、溶解，鼻饲大黄时，用纱布将大黄过滤预防残渣阻塞导管。患者住院期间未再发生堵管，自解成行软便，1-2次/天，血糖波动在：4.7-10.0mmol/L。

　　重症胰腺炎患者由于发病急、病情重，而且变化复杂、多样化。在整个住院期间，患者的病情是从逐渐加重到治疗缓解，再由进食后疾病复发到恢复胰腺炎的治疗，最后康复出院。患者及家属的心理状态是复杂的，认为就是一个小小的胰腺炎为什么会出现这么多的事情,表示不理解。这些情绪很容易造成患者的心理障碍，进而导致机体调节功能减弱和抵抗力下降，不能积极配合治疗。在护理上我们给予病人关注、体贴满足患者的合理的需求。讲明心理作用对疾病恢复得重要性，让患者了解重症胰腺炎的特点、目前治疗的方法和预后。同时列举相同病例成功治愈的例子，帮助患者树立起战胜疾病的信心，患者住院期间积极配合治疗，心理状态良好。

　　由于重症胰腺炎并发症的发生率、复发率较高，入院后将疾病的发展与转归向患者及其家属做简略的宣传，告知患者的肥胖及高脂餐的喜好可以诱发胰腺炎的发生，与患者一起制定疾病恢复期的饮食菜单、减肥食谱。出院前指导患者合理的饮食，改变高脂肪食物的嗜好，避免暴饮暴食，避免使用磺胺类、解热镇痛药、免疫抑制剂及抗胆碱杀虫剂等。患者有萎缩性胆囊炎及胆囊结石予以在征求患者意见后联系外科会诊，待疾病恢复后予以腹腔镜行胆囊切除术，积极治疗胆道结石，消除诱发因素。注意腹部体征，当出现腹部剧痛时应及时就诊，同时需要定期门诊复查。

　　患者在11月1日遵医嘱进食30ml米汤后，腹痛、腹胀不适，出现了病情反复的情况，是护士饮食指导不到位？还是护士评估不到位：患者自己隐瞒吃其他鲜美的食物的病史？这就提醒我们如何做好胰腺炎患者恢复期第一次进食的护理，跟踪病人进食过程。

　　患者在10月13日的11：30出现了ARDS的可能，当时正好中午值班时间，护士人少。医生不在现场，患者病情变化，护士在没有医生在的情况下，紧急启动ARDS的抢救预案，使患者很快脱离危险，护士的应急能力与早期发现处理问题的综合能力非常重要。

　　重症胰腺病人胃肠减压装置有效状态在早期症状缓解中是至关重要，对于负压吸引失效我们修订了更换一次性负压吸引装置的流程，规定在连接一次性负压装置的时候，先打开开关，确认负压装置的有效，再连接负压装置，使之维持有效状态。

　　患者在10-13日11：50出现了病情变化，是ARDS的早期表现，还是由于输液速度过快引起的急性肺水肿？分析：当时09:00-11:50已输入的液体总量约700ml，患者无咳嗽，咳痰，既往无心肺疾病史，听诊肺底少量罗音,当时未行血气分析，但患者是急性重症胰腺炎，呼吸困难、急促、口唇有一过性的紫绀，血氧饱和度持续下降，结合实验室的检查及影像学的结果，在排除左心衰的前提下，综合考虑为ARDS。通过该病人提醒我们，在护理到类似患者的时候，是否积极的行血气分析，这样有助于对疾病的诊断与治疗护理。

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