干预前后骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物使用状况分析

　　目的：为了评估骨折内固定装置取出术中预防用抗菌药物的合理使用在临床药师干预下的使用率和使用合理性。方法：在某省会城市的三级综合性医院进行骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物干预前后使用情况对照实验，数据涵盖2012年1月至6月以及2012年7月至2013年9月，分别为该手术干预前后两组。临床药师在干预后组中实施干预，干预措施包括对临床记录进行实时监控和根据该手术抗菌药物合理使用标准给予骨科医师关于抗菌药物合理使用的建议。收集、整理并比较干预前后两组患者的相关数据，统计临床药师实施干预的前后抗菌药物使用率、无指征用药情况、药物选择、用药时机以及选用药物合理性的差异。结果：临床药师实施干预后，抗菌药物的使用率（p>0.05)、无指征用药比例、药物选择合理性、人均抗菌药物费用（p<0.01)及抗菌药物占全部西药费用(p<0.01)有显著差异。但药物使用时机，住院费用及西药费用均无较大差异。结论：临床药师的干预对提高预防用抗菌药物的合理应用起到一定作用。

　　关键词：预防用抗菌药物；临床药师干预；骨折内固定装置取出术；干预研究

　　引言

　　骨折患者通常是肢体功能不全的，为恢复其肢体功能会采用相关的手术方式，如植入金属接骨板螺钉、髓内钉等固定装置。然而内植物长期的留存于体内会产生异物反应、磨损周围软组织、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。为此，在患者骨折愈合后会考虑将固定装置取出，该手术即为骨折内固定装置取出术。骨折内固定装置取出术属于Ⅰ类清洁切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件要求应尽量减少抗菌药物的使用，并且有研究指出非特殊Ⅰ类切口手术的患者在无抗菌药物使用的情况下并不会增加感染的可能。与此同时，各国的不同科室也相继发现抗菌药物的使用是产生药物不良反应的重要原因之一,控制抗菌药物的使用不仅仅可以减少不良反应的发生，也有利于阻止细菌耐药性的产生，减轻病患的经济负担。

　　抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的天然产物、半合成化学产物以及全合成的化学类似物。每种抗菌药物各有其不同的抗菌谱，在使用时也会根据病情选择合适的抗菌物质。通常广谱的抗菌药由于其见效快、适用范围广等优势深入人心。因为细菌感染多数诱发炎症，而此类药品又可抑制或杀死细菌，被俗称为“消炎药”。但是抗菌药物的使用有它自己的规则，只有选择合适的药物足量足疗程使用才能达到利益最大化，否则将引起一系列不必要的麻烦。预防用抗菌药也存在不合理和无差别的使用，这不仅增加了医疗费用、加速了耐药细菌的产生更提高了感染率。此前，有相关实验证明内固定取出术在强化院方管理的基础上可以不预防使用抗菌药物。

　　由于抗菌药物不合理使用诱发的问题越来越突出，临床药师在促进抗菌药物合理应用中的作用也早已被证实。我国原国家卫生部早在2004年就颁布了一系列的条例，也加强了临床药师对于抗菌药物使用的干预。在2014年的一项研究中表明，在临床药师对病区药品使用的干预下，该病区的临床药品保管和合理用药水平得到了显著的促进和提高。国外的Hand认为临床药师也作为不可或缺的一部分存在于英国的医院抗菌药物管理之中。

　　尽管相关的政策已经出台很久了，但是实际生活中人们对于抗菌药物的滥用还是体会不深。2011年北京患儿家长对抗生素知识的了解程度虽比2001年有所提高，但进步幅度依然很小。在广东某医院的住院患者调查中，抗菌药物使用情况虽已有较大改善，但仍不够理想。由此可见，仅凭医师指导和患者较少的相关知识仍不能完全改善抗菌药物不合理使用的情况。

　　根据X医院的相关研究，临床药师能高效并有效地监控预防用抗菌药的使用情况。本研究中，医院管理部门授权临床药师根据已有的骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物合理使用标准实时监控预防用抗菌药物的使用情况，并对相关的数据进行统计整理，从而评估骨折内固定装置取出术中预防用抗菌药物的合理使用在临床药师干预下的使用率和使用合理性。

　　此研究在某省会城市的一家三甲医院内进行。研究对象为该院骨科的骨折内固定装置取出术患者。通过收集患者的基本信息、手术情况以及抗菌药物的使用情况来评估预防用抗菌药物使用的合理性。

　　1医院简介该院是依据国家三级综合医院标准建立，医院设有内、外、妇、儿、中医、急诊等一级临床科室，提供普通医疗、特需医疗、健康管理等综合医疗服务，开展医疗、康复、预防保健、科研、教学等医学活动。骨科是该院重点发展科室，拥有来自X医学中心、北京301总医院、鼓楼医院等三级医疗机构的医学专家，配备高精度的骨科诊断与手术设备，独立、宽敞舒适的骨科病区。配有专家5名，其中主任医师1名、副主任医师2名。

　　本研究为单中心前瞻性干预前后对比研究。

　　1分组方法选取

　　2012年1月至6月时期的骨折内固定装置取出术患者为干预前组，在2012年7月至2013年9月实施干预，将此期间的骨折内固定装置取出术患者设定为为干预后组。

　　2合理用药标准

　　根据2004年抗菌药物临床应用指导原则（2009年我国原国家卫生部发布的关于抗菌药物合理使用和管理标准的官方文件）[15]和苏格兰校际指南网发布的抗菌药物合理使用指导条例[16]，医院管理部门制定了骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物合理使用标准。根据此项标准评估评价指标，详见表1。

　　3临床药师干预措施

　　临床药师的干预措施包括对临床记录进行实时监控和根据该手术抗菌药物合理使用标准给予骨科医师关于抗菌药物合理使用的建议。在干预期间，安排专职的临床药师定时通过医院信息系统观察临床病人的药物使用状况，并做好相关记录，监督医生是否遵循预防用抗菌药物合理使用标准。一旦发现预防用抗菌药物的不合理使用情况，立即与相应的骨科医生交流，如果是必要情况准许使用，否则提出相关给药建议并督促其改正。月末临床药师将收集的预防用抗菌药物不合理使用情况进行分类整理，将存在的问题反馈临床医生并上报医院管理部门处理。临床药师的工作流程见图1。

　　4数据收集和分析

　　数据变量由临床药师控制，干预前不告知医生即将进行该分析，采取干预措施时也不会告知患者，避免其他因素的干扰。

　　为了准确地获取与本研究课题有关的患者信息，特设计《预防用骨折内固定装置取出术抗菌药物使用情况调查表》，该表格主要包括患者的基本信息、手术信息（手术名称、诊断）、抗菌药物使用情况（抗菌药物名称、剂量、使用频率、药物使用时机是否合理）。采用采用Excel软件进行数据录入和处理，应用SPSSversion17.0进行统计分析。

　　干预前组和干预后组的比较内容主要是使用抗菌药物的手术病例占全部手术病例的百分比。连续变量用平均数和标准差表示，分类变量用频率和百分比表示。运用卡方检验评估干预前后差异的统计学显著性。P<0.05表示差异具有统计学意义，干预前后有显著性差异。

　　本研究历时近两年，干预前共6个月，干预后共15个月。本研究对实施干预措施前后进行比较，并研究抗菌药使用变化情况。记录这二十一月中所有骨折内固定装置取出手术患者，共涉及387名患者，其中干预前为118名、干预后269名。患者基本情况详见表2。两组患者平均年龄用Mean±SD表示，分别为42.77±14.69岁和42.48±14.09岁，T检验p=0.854。干预前后性别组成：男性分别为77和41人，女性分别为184和85人，卡方检验p=0.557。年龄性别构成没有显著差异（p>0.05)。干预前后高危因素患者分别为16和20，p<0.01存在差异。

　　本研究通过统计某市三甲医院从2012年1月至2013年9月所有骨折内固定装置取出术患者数据，包括：预防用抗菌药物使用数及使用率，统计干预措施与抗菌药物使用量关系有无差异、干预前后预防用抗菌药物无指征用药情况比较、预防性使用药物种类选择及使用时机、住院费用及西药费用。

　　1预防用抗菌药物使用数及使用率比较干预前手术共118例，其中使用抗菌药物的有102例，未使用抗菌药物的为16例，使用量占总数的86%。干预后手术共269例，其中使用抗菌药物的有48例，未使用抗菌药物的为221例，使用量占总数的18%。干预前后逐月使用率比较见图2。

　　由上图可以看出，抗菌药物使用率在临床药师干预后明显下降。

　　分别将干预前后每个月的使用抗菌药物数和未使用抗菌药物数求和，列出四格表，计算2值并比较p值。经2检验，p值小于0.05,可认为抗菌药物使用数减少与干预措施有关。

　　上图可以看出，临床药师干预前抗菌药物使用率普遍偏高;实施干预措施后，抗菌药物使用率逐步降低。干预前均为80%以上，从6月起下降至50%，甚至更低。

　　2干预前后预防用抗菌药物无指征用药情况比较骨折内固定手术为Ⅰ类清洁切口手术，根据相关规定，此类手术不应使用抗菌药物，仅在有感染高危因素（如：高龄、糖尿病、营养不良等）情况下可选择使用。无指征使用抗菌药物是抗菌药物不合理使用的主要原因之一。现对比干预前后无指征使用抗菌药物情况，详见图4。

　　干预后无指征用药情况比干预前降低明显。

　　将干预前后有用药指征病例数与无指征用药病例数列出四格表，做卡方检验计算2值并比较p值。经2检验，p值小于0.01,可认为无指征用药数减少与干预措施有关。

　　3预防性使用药物种类选择医药行业与其他行业不同之处在于医药行业专业性很强，病人无法自由选择适用的药物，此时医生的处方就显得尤为重要。现将处方中抗菌药物选择情况列于表5中。在数据收集阶段，选择符合用药指征的病例，统计出药物使用合格率，干预前药物选择合格率为97%，干预后为100%。

　　临床药师干预前医生集中使用注射用头孢硫脒、注射用盐酸头孢替安（HZ）、注射用五水头孢唑林钠、注射用氨曲南及注射用头孢西丁钠，其中注射用氨曲南为三代头孢菌素，干预后已不再使用。但是干预后仍有使用盐酸特比萘芬、盐酸克林霉素注射液及盐酸莫西沙星氯化钠注射液这三种广谱抗菌药，以及氟喹诺酮的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。

　　4抗菌药物及医疗费用为了解病人相关情况，对住院费用、西药费用及抗菌药物费用进行统计，结果如表6。

　　从表中可以看出，干预后组平均住院费用（p=0.733)、平均西药费用（p=0.621)、药品费用占住院费用比例（p=0.809）与干预前比较，均无统计学差异，而平均抗菌药物费用及抗菌药物占全部药品费用，与干预前比较，其差异具有统计学意义。

　　本研究是一项关于骨折内固定装置取出术中临床药师对预防用抗菌药物合理应用干预影响的观察性研究。本研究中临床药师对该手术预防用抗菌药物干预结果良好，表明可以将临床药师的干预工作作为我国医院抗菌药物管理中重要组成部分。

　　本研究中，临床药师根据已有的使用标准，通过对骨折内固定装置取出术患者的病情分析以及实时监控预防用抗菌使用情况进行对医疗处方的干预，以此来控制抗菌药物的合理使用。此项工作体现了实时性与学术性，做到有证可查、有据可循。在实施干预措施时，临床药师首先分析患者的基本信息、手术一般情况和具体抗菌药物使用情况，据此判断预防用抗菌药物使用的必要性以及使用合理性。干预过程中，如果某项抗菌药物使用被判断为不合理，临床药师有责任与相关医生进行沟通并提出改进意见。每个月末，临床药师要统计所有涉及该手术的抗菌药物使用情况并向医院管理部门报告。研究中，由于我国临床药师在现有的医疗体制下没有处方权，对于医生缺乏监督权，所以抗菌药物管理工作不仅仅取决于临床药师，更与医院管理部门息息相关。

　　据统计的数据可以看出，干预前组中预防用抗菌药物使用极为普遍，可能是由于以下原因所致：首先，我国骨科医生对于预防用抗菌药物的使用仍存在问题[17],例如抗菌药物的预防性使用适应症把握不当、给药时间控制不严、疗程控制不合理等；其次，在目前紧张的医患关系下，很多骨科医生为避免细菌感染，在不必要的情况下也会使用过量的抗菌药物以最大程度地降低术后感染率，以此来避免医疗诉讼；最后，我国医院的药事管理部门并未强制性地监控抗菌药物的使用情况，医生对于预防用抗菌药物的使用存在一定的随意性。根据比较可以看出，干预后无论是抗菌药物使用量及抗菌药物使用率均得到逐步降低。无指征用药量也与干预前比较，降低明显。干预前抗菌药物的使用主要是靠医生习惯，在实施干预措施后，医生开具的处方会经过临床药师查看，一旦发现问题及时沟通纠正，临床药师在医生开具处方时会起到监督作用。可以推断临床药师的干预手段在逐步改变医生的用药习惯，抗菌药物滥用情况也得到改善。因此建议，为促进骨折内固定装置取出术中合理使用预防用抗菌药物和降低患者医疗费用，医生、临床药师应该在医院管理部门的监督下，定期接受培训、纠正抗菌药物使用中的问题、合理应用抗菌药物。

　　此外，通过以上研究可以看出，无论是否采用干预措施，选用药物不合理情况均较为少见。但是使用时机不合理情况即使是在干预后仍非常严重，在研究时发现处方上未注明术前30分钟使用是导致使用时机不合理的主要原因，还有一部分是术前未用术后使用。说明医生在开具处方时存在不规范之处，需加强对医生的培训及管理。

　　值得注意的是，我们在研究合理使用抗菌药物的时候不能忽略预防用抗菌药物的使用时间。有相关文献记载，抗菌药物的毒性是会产生潜在危害的，同时这也是导致患者二次感染和引起细菌耐药性的重要原因【18，19】。

　　在分析抗菌药物费用、西药费用和住院费用时发现，干预后由于抗菌药物使用数量减少，抗菌药物费用也明显减少。但是西药费用和住院总费用并无明显差异，可能是由于抗菌药使用减少，医疗服务成本偏低，为了弥补抗菌药使用减少的成本空缺，会从其他药品的15%的规定加成里弥补，以达到收支平衡。

　　本研究为对照实验，实验结果即干预效果取决于干预措施及干预前后受试组差异性。但每位病人情况特殊，无法完全控制为一个平行变量，干预前后对比研究的可靠性值得怀疑【20】。本研究的结果可能不仅仅有临床药师的干预导致，因此，本研究仅代表试点研究的效果。研究结果的可靠性则需以后用更多的样本量、多中心和更加严格的设计来确证。

　　在本研究中，临床药师的干预显著减少了预防用抗菌药物在骨折内固定装置取出术中的使用量，无指征用药情况得到改善，提高了抗菌药物的使用合理性。证明临床药师在对该院的骨折内固定装置取出术中的抗菌药物干预起到了很大的作用。

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