脑卒中康复护理的进展

　　内容摘要：脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损

　　综合征，又称脑血管意外、与年龄、民族、性别和家族史与脑卒中的发病有关。脑卒中按其病理过程分出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死）两大类。脑卒中是神经系统的常见病和多发病，严重威胁人类健康。目前我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150-200万新发脑卒中的病例，致残率和复发率分别为80%及41%。是目前人类因疾病死亡的三大原因之一，故脑卒中早期康复介入显得很重要，我们结合临床观察，脑卒中病人的早期康复护理，对其将来预防并发症和偏瘫侧肢体功能恢复非常重要。所以通过对脑卒中病人的早期康复的时机、心理康复护理、体位摆放、运动功能康复训练、吞咽障碍的护理、日常生活训练指导综述如下。

　　关键词：脑卒中康复护理

　　脑卒中是脑血管疾病中的常见病，通过临床观察可以看出它具有发病率和致残率、死亡率高等特点[1]。而且还增加家庭和社会的负担，影响病人生存质量。我国城乡居民脑卒中发病率为200/10万，年病死率为（80—120）/10万，约70%以上生存者遗留不同程度功能障碍，其中40%为重残[2]。对脑卒中病人有效进行康复护理，可增加病人的治疗依从性，逐渐恢复其功能，促进病人尽快康复[3]。积极预防并发症的同时，增加常规康复措施的基础上行早期良肢位摆放。康复干预措施[4]介入，达到使病人残存肢体功能得到最大限度的恢复，使其有生活质量。

　　脑卒中后患侧肢体功能康复的最佳时间是在发病后2-3个月期间。病人生命体征平稳、神志清楚，48小时后，原发疾患无加重或有改善的情况下才可进行功能康复治疗。目前来看，这种早期康复介入概念是将康复早期介入的时间和早期介入的内容等同对待。X脑卒中康复早期介入体现在急性期或卒中单元中的床边康复[5]。脑卒中的康复是长期甚至终身的过程[6]。但卒中急性期病人病情变化较快，这对我们护理人员要求会高。

　　脑卒中病人贯穿疾病的各个时段均可出现一些心理障碍问题，他们常有明显的焦虑、抑郁、悲观等方面心理问题，使其日常生活自理能力受到影响[7]。急性期病人由于对疾病了解不够，一但病人神志清醒会对突来的生理功能障碍产生恐惧、消极和悲观的情绪，担心预后。入院时护士要全面收集资料，系统全面评估病人情况，在研究卒中病人连续康复护理干预效果时则采取入院床边交流、评估；尤香玉[8]在全面观察评估病人后，对卒中制定可行康复护理计划。

　　脑卒中致残率高，功能恢复需要较长时间。在脑卒中偏瘫恢复期，对病人情绪影响最大的是瘫痪问题，应给与较大的关注。病人多为年老体弱，消化功能差，要协助做好生活护理，如翻身、擦澡、洗脚、喂饭、喝水等，学会看懂他们的手势来代替语言表达；使他们感受到医护人员的关怀，尽量满足其心理、生理上的需求；反复强调康复训练的重要性，指导病人主动或被动运动，循序渐进，鼓励病人尽自己最大能力完成日常生活，如洗脸、漱口，并及时给予肯定、表扬；督促和教育其亲属多探视，我们也要求病人需要家属的陪伴，在其接受社会心理干预的时，让家属也理解配合治疗，这也符合社会心理康复理论中调整环境因素[9]。章微微[10]等通过对脑卒中病人子女照顾谈到医保仅覆盖康复费用小部分，疾病消耗导致经济负担增加，以致自身焦虑加重。同时，亲属有较高疾病不确定感[11]。故要给予其精神和情感上的帮助和支持，使其摆脱孤独的境地，消除焦虑抑郁心理。

　　后遗症期病人表现为姿势异常、肌肉或关节痉挛、挛缩畸形等，在一定程度上使病人自尊方面受到伤害。因为自身存在缺陷，在与别人交流相处过程中，他们会产生一定的压力，护士鼓励他们与别人多沟通，增强他们与人交流的能力，随着时间的延长和沟通交流能力的提高，他们自己也会面对现实。积极配合治疗。

　　脑卒中初期，病人大部分时间都是在床上渡过的，不良的姿势会使异常运动模式形成、痉挛增加。康复体位又称良肢位，良肢位的摆放对抑制痉挛、预防肩关节半脱位、诱发早期分离运动均可以发挥较好的影响。通过指导病人仰卧位、患侧卧位、健侧卧位的训练具体进行康复护理时，三种体位交换摆放。其中仰卧位在迷路反射以及紧张性颈反射的作用下容易使病人出现阳性反射活动。这种体位使用时间不宜过长。而患侧卧位可以增加病人的感觉刺激，有利于病人功能恢复，多主张使用。对病人进行良肢位摆放时，要防止痉挛姿势的出现和预防继发性损害。坐位当病情允许应鼓励病人及早坐起或进入轮椅之前进行抬高床头训练。可预防各种并发症，尤其是体位性低血压。可分为床上坐位和轮椅坐位。床上坐位要求病人脊柱保持伸展位，床的高度要适当等，轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，可在其背后置一比较硬的可以调节的板，以保持脊柱伸展、髋关节屈曲,需注意此类训练时间不可太长，循序渐进。此外，相关临床研究以及动物实验结果表明，对残障肢体进行早期低负荷伸展训练，将肌肉处于拉长的状态，可以有效预防病人肌肉因静止状态而出现缩短的情况[12]。

　　要想对神经系统的功能恢复有较好的促进作用，可以早期进行肌力训练。偏瘫早期可进行被动运动，尚无法进行主动运动训练。早期肌力训练使大脑皮质传递并释放神经冲动，有研究证实，在脑卒中后九天开始，运动单位的数量就开始减少，并随病程进展，还会持续地减少。还可以促进瘫痪肌肉的血液循环，预防肌肉退变。还有研究认为，对脑卒中偏瘫病人进行早期被动运动训练，可以刺激肌体，促进脑血流，具有血流畅通的效果，促进神经功能转移与代偿，进而实现预防肌肉萎缩的作用[13]。

　　运动想象疗法：运动想象疗法是指在没有实际肌肉活动的情况下，脑海中重演曾感受过的形象和动作[14]。通过多次进行运动想像和根据运动记忆在大脑中激活某一区域活动，从而达到提高运动功能目的。运动想象疗法由Hossack于1950年提出，于20世纪80年代末至90年代初开始应用于康复治疗[15]。在国外，Riccio[16]等的研究则显示，运动想象疗法不仅可让患肢的肌力提高，而且能提高病人上肢和手的运动功能评分及ADL评分。故，运动想象疗法填补了常规康复训练在上肢BrunnstromⅢ期脑卒中偏瘫病人上肢运动功能康复中的不足之处，充分发挥病人主动参与的积极性，进而很好改善了病人的分离运动，在临床上应用得到好评。

　　按摩可促进血液循环及淋巴回流，以减少肿胀，也是对患肢的感觉刺激。按摩一般轻柔缓慢的从远端向近端进行，对瘫痪肌群要予以推拿和揉捏，对肌张力高的肌群用放松性质的按摩，使肌张力降低，有效促进血液循环。

　　早期采取患肢被动运动，忌牵拉关节，诱发主动运动。上肢肩关节被动运动，包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋；如果肩关节处于弛缓期，仅能完成正常活动的50%；肘关节被动运动包括肘关节伸、屈、前臂旋前、旋后；手关节活动度维持训练可做腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏；指关节屈伸运动。通过上述训练，可以预防腕关节、指掌关节、拇指关节屈曲畸形，改善拇指和手的功能。上肢康复训练时可采用主动辅助运动，即Bobath握手，用健侧上肢带动患侧上肢的被动活动。运动顺序由近端到远端关节，运动幅度逐渐增大，循序渐进，让病人先用眼注视被活动的肢体，感觉被动活动时的体会，采用牵伸技术来增加被动运动感觉输入。重复做与挛缩方向相反的运动，促进恢复主动运动。

　　（1）桥式运动。拱桥式训练可以防止患侧髋关节外旋和跟腱挛缩，屈膝卧位，是患侧下肢承受重力和髋部控制的第一个练习动作，不仅能增强肌力，还可以激发姿势反射，促进随意运动的恢复，臀部抬高离开床面，可带动患侧躯干肌肉活动，随意地抬起臀部可减少压疮的发生，病人应在无人帮助下继续练习，在大小便时自己可练习放置便盆，这是走向生活自理的第一步。

　　（2）患侧下肢屈曲训练主要是屈膝屈髋、伸膝屈髋、踝关节背屈、足跟的牵拉及足趾的伸屈。通过上述康复训练，有效抑制患侧下肢伸肌的异常活动，有效促进下肢分离运动的出现。

　　如病人病情稳定，可以让其缓慢的从床边坐起，但由于脑卒中病人保持在床上非常直的坐姿是很困难的，所以应尽可能的选择最佳体位。首先抬高床头30°，每天增加5—10°，至80°止，病人首先侧移至床边，将健腿插在患腿下，用健腿将患腿移至床边使患膝自然屈曲，然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动双腿[17]练习起坐顺序是靠坐、自行扶坐、独坐、坐位平衡。

　　病人首先在帮助下扶支持物站立，并多次重复直至最后徒手站立。病人Bobath握手，其中Bobath技术核心是病人只有主动以正常的协调运动模式移动患侧肢体时运动障碍才可能减轻，病人只有运用正常运动模式练习功能活动时才能挖掘出最大潜力。这项技术由英国Bobath夫妇汇集近30年临床经验共同创立[18]。这种新理念显示，Bobath技术能够有效改善脑卒中病人异常肌张力和肌无力症状，以保证正常的运动模式训练和肢体代偿[19]。下面再接着作是双上肢前伸，头和躯干前倾、重心前移至双足，然后抬起臀部、髋、膝伸展而促成站立[20]。

　　当病人能站稳10—15分钟而无疲劳感时便可以进行步行训练。步行时先通过步态分析，找出主要问题，提出训练计划，重点在于纠正划圈步态。先在平衡杠内抬步，再借助步行器步行，最后徒手步行。治疗师或护士协助患肢膝关节负重训练，再健肢支撑重力，能够进行一个步行周期，多次练习最终达到独立步行。

　　只要病人的一般情况允许就应尽早从床转移到轮椅上。轮椅斜放于病人健侧床边，护士应站在患侧，在健侧上肢充分支撑下，以健侧下肢为轴，旋转躯干，将臀部正对轮椅，在躯干充分前屈后，缓慢的坐下。整个过程护士应保证床椅移动的安全及轮椅坐姿的调整[21]。达到床-椅的移动目的。

　　吞咽困难是食物自口腔至胃的运送障碍的一种表现。除口腔、咽喉、食管的器质性病变引起的吞咽障碍外，康复专业更重视中枢和周围神经系统病变、肌病等引起的功能性吞咽障碍。脑卒中存在吞咽障碍的病人，要尽早进行吞咽功能训练。吞咽困难易出现吸入性肺炎、窒息，可造成营养成分摄入不足同时易引起病人低落的情绪，导致自我生活信心降低，导致脑卒中整个治疗进程受到影响[22]。通过对急性期脑卒中吞咽障碍病人的早期系统的康复训练，并采取藤氏分级评价和藤氏吞咽障碍疗效判定，每种方案的执行效果无法准确评估，同样的方法应用不同的病人，会产生不一样的效果[23]。因此要因人而异，采用不同治疗方案已达到提高病人吞咽能力和生活能力的目标。

　　5.1.1颈部放松训练

　　放松颈部周围，肩部周围左右旋转、沉肩、提肩。

　　5.1.2感官刺激训练

　　包括触觉刺激、咽部冷刺激、味觉刺激。

　　5.1.3口腔周围肌肉训练

　　包括下颌开合、口唇闭锁、鄂咽闭食、舌部运动等。对摄食吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止吞咽肌群出现废用性萎缩。每日进行鼓腮、伸舌和双侧面部按摩，目的是促进下颌、舌、面、口、的运动能力，改善主动收缩功能的好转。

　　5.1.4神经肌肉电刺激

　　神经肌肉电刺激能使脑卒中后吞咽障碍的病人从最开始被动感受吞咽动作到逐步参与主动吞咽，当吞咽功能渐渐恢复后可以再次完成吞咽。Vanoo等[24]研究显示咽部神经肌肉电刺激是一种有效安全的治疗方案，这种方案可以减少病人脑卒中后的康复时间，让病人的生活质量得到提高。

　　病人经过进行基础训练后，吞咽功能若出现显著好转，便可进行摄食训练。

　　5.2.1体位选择

　　视病情而定，一般取半卧位或坐位，颈部稍向前倾，使舌骨肌张力增高，喉上抬，食物容易进入食管。卧床不能坐起者，常采用躯干30°仰卧，头前倾，用枕垫垫起偏瘫侧肩部，喂食者位于病人健侧，此时进行训练，食物不宜漏出，有利于食物往舌根运入，降低误吸及鼻腔逆流风险。

　　5.2.2食物选择

　　根据病人病情轻重和吞咽障碍程度合理选择食物，一般选择易在口腔内移动、密度均一、不易松散、不宜发生误咽的食物，如蛋羹、香蕉等。训练中可逐渐过渡为糊状食物、软食、普食。

　　5.2.3摄食一口量

　　即指最适合于吞咽的每一次入口量，量过少难以诱发吞咽反射，量过多易引起食物残留或误吸。一般可以从1~4ml开始，酌情增加。

　　包括进食、大便控制、小便控制、用厕、穿衣、洗澡、床椅转移、步行、修饰、上下楼梯10项内容，可交替在上述康复功能训练的过程中进行，并随运动、吞咽等功能的提升而提升。但要防止ADL训练过程中健侧功能代偿过度导致患侧失去功能恢复的机会。故建议病人在残损功能不再恢复时要及时进行ADL训练，充分发挥健侧替代功能，以提高生活自理能力[25]。日常生活中的单侧空间忽略情况，重症病人可出现视野变窄、体相障碍、运动维有难度等并发症，严重影响病人肢体功能的康复，并使其生活自理能力下降，有可能会出现跌倒、坠床、碰撞等意外[26]。可建议给予单侧空间忽略的病人引导性上肢协调训练器的训练方案，以恢复患侧的运动能力，达到改善病人日常生活活动能力的目的。

　　脑卒中是脑血管疾病中的常见病，在其康复治疗过程中，，脑卒中后康复的病人，其功能障碍的存在往往为时较长，这决定了康复护理的长期性和延伸性。在临床康复中深入理解脑卒中后运动控制障碍的特点和原因，对脑卒中病人的肌肉功能康复策略具有一定的临床指导意义[27]。康复护理的目标是通过训练和教育，使病人由被动接受他人的护理变为自己主动照顾自我的护理。很多的临床实践研究证明，科学的、合理的、早期的康复训练能有效的缩短病程，促进康复，减轻痛苦，提高生活质量，最大限度的恢复残存功能，使其尽快地回归家庭，回归社会。

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