右美托咪啶复合芬太尼用于高血压患者ERCP的临床观察

　　内镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP）是目前胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法。因其手术时间短、创伤小，已被广泛的应用于临床肝胆胰疾病的诊断和治疗。但因检查和治疗过程中对咽喉部、胃肠道机械刺激较大，多数患者常有恶心、呕吐，疼痛不适甚至诱发心血管功能异常。因此，患者在接受ERCP治疗时都要忍受剧烈胃肠不适的痛苦，甚至有些患者由于痛苦难忍而放弃诊疗，这在一定程度上限制了ERCP更广泛的应用。本研究通过观察比较芬太尼单次静注+右美托咪定持续静脉输注，芬太尼单次静注+异丙酚持续静脉输注和芬太尼单次静注+咪达唑仑间断静注三种麻醉方法在高血压患者ERCP中的麻醉效果和安全性，以期为临床ERCP提供新的思路和理论基础。

　　经医院伦理委员会批准和患者知情同意，选择我院2012年1月至2013年5月择期行ERCP的高血压患者60例，ASAⅡ-Ⅲ级，年龄55-75岁，随机分为三组：右美托咪定组（D组）；异丙酚组（P组）及咪达唑仑组（M组），每组20例。排除有心动过缓、病窦综合征及房室传导阻滞等心律失常合并症患者。[*深圳市科技局科研基金课题(编号：201203124)。]

　　患者术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后行无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度（SPO2）监测并备好气管插管用具、加压面罩、重要的抢救药品及麻醉机，并给予鼻导管吸氧（3L/min）。建立上肢静脉通道，患者取俯卧位，口服利多卡因胶浆10ml行咽喉部表麻。D组，单次静注芬太尼(湖北人福医药公司)1μg/kg后持续静脉泵注右美托咪定(艾贝宁，江苏新晨医药公司)0.5μg/kg/15min进行诱导，继以右美托咪定1μg/kg/h的速率持续静脉输注。在手术过程中如出现体动等反应，追加右美托咪定6～8μg。P组，单次静注芬太尼1μg/kg后静脉注射异丙酚1.5mg/kg进行诱导，继以异丙酚（阿斯利康制药有限公司）3mg/kg/h的速率持续静脉输注。在手术过程中如出现体动等反应，追加异丙酚0.5 mg/kg；M组，单次静脉注射芬太尼1μg/kg后静脉注射咪达唑仑（江苏恩华医药公司）0.05mg/kg。在手术过程中如出现体动等反应，追加咪达唑仑0.02mg/kg。

　　当血压低于基础值的20%时，静注麻黄素5mg，若心率<50次/分则静注阿托品0.3mg以维持血压和心率在正常范围；若SPO2<92％即暂停手术，并给予面罩供氧。

　　观察并记录：（1）患者麻醉前的血压和心率。（2）三组患者用药后15min（即ERCP开始时）、手术开始后5min、10min、15min、30min及术毕时的血压、心率和脉搏血氧饱和度的变化。（3）手术结束时，记录整个手术过程中高血压、低血压、心律失常、恶心、呕吐、躁动和SPO2降低等不良反应的发生情况。

　　应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，多组资料间的均数比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　三组患者的年龄、性别、身高、体重和手术时间等一般资料的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

　　表1三组患者一般情况的比较

　　一般资料N组E组S组

　　年龄（岁）68.3±5.2 66.9±4.9 67.1±5.4

　　性别（男/女）12/8 11/9 11/9

　　身高（cm）166.7±7.9 167.6±7.3 168.2±6.9

　　体重（kg）56.3±4.1 58.4±4.6 57.0±4.9

　　手术时间（min）28.4±6.0 27.7±5.6 27.4±4.9

　　麻醉前三组患者的SBP、DBP、HR及SPO2的差异均无统计学意义（P>0.05）；三组患者用药后的血压、心率及SPO2均有不同程度的降低，但在手术开始后，M组患者在各时间点的SBP、DBP和HR均明显高于D组和P组，其差异有统计学意义（P<0.05），P组患者的SBP、DBP和HR也有较明显的升高，而D组的波动则较小。（见表2）

　　表2三组患者围麻醉期SBP、DBP、HR及SPO2的比较

　　组名项目麻醉前ERCP

　　开始时手术开始后

　　5min 10min 15min 30min术毕时

　　D

　　P

　　M SBP 152.9±9.8 132.8±12.4 146.0±6.7 140.0±5.7 132.6±5.9 130.5±6.3 128.6±6.1

　　（mmHg）153.8±11.0 94.5±7.2*165.5±11.6*155.9±7.3*148.7±7.7*146.2±7.8*142.5±9.3*

　　155.2±10.7 110.6±8.1*∆178.6±8.8*∆167.2±8.2*∆167.2±7.6*∆166.4±6.5*∆156.3±5.2*∆

　　D

　　P

　　M DBP 95.3±4.9 91.2±7.3 95.1±4.8 93.9±3.7 91.5±3.9 90.4±4.7 85.5±4.8

　　（mmHg）95.9±5.4 67.3±3.8*107.6±6.6*106.0±4.5*105.7±5.6*99.7±5.5*92.1±4.8*

　　95.6±4.5 75.6±3.9*∆114.8±5.7*∆113.0±6.1*∆112.3±5.8*∆110.5±5.9*∆100.5±6.7*∆

　　D

　　P

　　M HR 68.7±4.3 56.8±3.7 59.6±4.5 58.5±3.9 57.8±3.5 56.7±3.4 56.2±3.3

　　（mmHg）67.8±4.8 58.1±4.2 96.2±7.7*93.3±5.4*91.4±5.8*90.5±6.1*85.7±6.3*

　　67.9±4.9 63.3±4.0*∆124.7±8.7*∆115.6±7.9*∆104.5±7.7*∆103.0±8.5*∆97.6±7.4*∆

　　D

　　P

　　M SPO2 98.6±1.1 97.7±1.0 97.9±1.2 98.1±1.1 98.0±1.1 97.9±1.2 98.2±1.1

　　（mmHg 98.4±1.2 95.1±3.7*96.3±1.4*96.4±1.2*96.3±1.2*95.7±1.5*95.9±1.4*

　　98.3±1.1 97.5±1.3∆97.4±1.1∆97.9±1.4∆98.1±1.1∆98.1±1.2∆98.3±1.4∆

　　*，与D组比较，P<0.05；∆，与P组比较，P<0.05。

　　三组患者各种不良反应的发生情况见表3。

　　表3三组患者各种不良反应的发生情况

　　组别高血压低血压心律失常恶心呕吐躁动SPO2降低

　　D（例）3 2 12 2 2 4

　　P（例）9 7 12 2 6 9

　　M（例）14 0 17 5 9 4

　　在ERCP诊疗过程中，患者要经受很大的痛苦，且常可引起患者精神和神经各方面强烈的应激反应，扰乱血流动力学[1]。为了减轻患者的痛苦并增加安全性，麻醉医生的参与则显得尤为必要，因为麻醉医生的参与一方面能使患者在较为舒适的情况下接受手术治疗，给手术医生提供一个较好的手术环境，更重要的是麻醉医生能对患者的呼吸或血流动力学引起的危害进行及时的处理[2]。

　　高血压患者由于全身小动脉粥样硬化，引起血管自动调节功能减退，对血压波动代偿力差，对各种药物耐受力低。应激状态下，可引起交感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，从而导致血压升高，心率增快，对原有高血压患者导致心脑血管意外几率大大增加[3]。国外有研究认为，右美托咪定单独应用于ERCP时其麻醉效果不如异丙酚复合芬太尼[4]。本研究将芬太尼和右美托咪定联合应用于高血压患者ERCP中，并与目前临床常用的两种麻醉方法进行比较，以期为高血压患者行ERCP时探索出一种较为安全和可靠的麻醉方法。

　　右旋美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其受体选择性α2∶α1为1620∶1，与α2肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍，通过作用于脑干蓝斑核内的α2AR而产生镇静、催眠及抗焦虑作用，其特点是它所提供的镇静作用易于唤醒，而且对呼吸基本无抑制作用，一般不会引起患者在术中缺氧和二氧化碳蓄积。从本研究结果可以看出，D组患者均取得了较好的麻醉效果，不良反应也显著低于另外两组，D组12例心律失常均为窦性心动过缓，而P组有10例窦性心动过速，1例窦性心动过缓，1例房性早搏，M组有15例窦性心动过速和2例房性早搏。

　　本研究中，M组患者的麻醉效果不太理想，术中有14例患者需追加咪达唑仑；P组有9例患者需追加异丙酚，取得了较好的镇静及镇痛作用，但ERCP需采取俯卧位，因此对药物引起的呼吸和循环抑制的不良反应要高度重视。异丙酚对呼吸系统的影响表现为呼吸浅慢致低氧血症，甚至呼吸暂停。虽然麻醉相关的不良反应事件很少会影响和中断手术[5］，但在本研究中，P组就有1例患者出现持续性低氧血症(SPO2<92%的时间持续超过1分以上)，而被迫暂停手术，停药后经适当处理才逐渐好转；此外，异丙酚几乎无镇痛作用，但对循环系统抑制作用却非常显著，因为异丙酚不仅对心脏有直接抑制作用，降低心排血量，同时还引起外周血管扩张所致，尤其对于高血压患者，因其全身动脉粥样硬化，血管弹性差，用药后显著低血压和手术应激所致的高血压例数明显增加。本研究D组患者取得了较好的麻醉效果，麻醉过程中血压波动较小，仅有3例患者术中需要追加右美托咪定。

　　本研究在高血压患者ERCP中采用芬太尼单次静注复合右美托咪定持续泵注，不但麻醉效果可靠，不良反应发生率低，而且术中病人可以随时叫醒以配合手术需要，这是异丙酚麻醉所不可比拟的。对此，我们认为右美托咪定持续静脉泵注复合芬太尼单次静注是高血压患者行ERCP时可供选择的一种较好的麻醉方法。

　　［1］刘喜成，张中军，李亚丽等．右美托咪定复合芬太尼用于老年患者ERCP的麻醉效果观察［J］．中国老年学杂志，2013,33（8）:1775-1777．

　　［2］Goulson DT,Fragneto RY.Anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures［J］.Anesthesiol Clin，2009，27:71-85．

　　［3］刘喜成，张中军，李亚丽．七氟烷复合静脉诱导在高血压患者脑动脉瘤栓塞术中的应用［J］．广东医学，2013,34（8）:1220-1221．

　　［4］Suzana M，Silvia M，Elaine A，et al.Clinical efficacy of dexmedetomidine alone is less than propofol for conscious sedation during ERCP［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2008,67（4）:651-659．

　　［5］Tyler M，Sirish S，Sheila R，et al.A prospective assessment of sedation-related adverse events and patient and endoscopist satisfaction in ERCP with anesthesiologistadministered sedation［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2011,73（4）:710-717．