支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸治疗支气管扩张症急性加重期的疗效分

　　支气管扩张症（Bronchiectasis又称支气管扩张，简称支扩），多种原因诱发的，支气管树的病理性、永久性地扩张，支气管的管壁结构被损坏，支气管黏膜的水肿、反复性的感染、充血都会导致支气管的不可逆的损害及扩张，与此同时，在气道内的粘液分泌物的增多，会减弱患者气道对分泌物的清除力，从而导致炎症的产生，这是支扩张患者病症恶化的最关键的原因[1]。也有一些患者会慢慢地转变成慢性的阻塞性肺病，对其生活的质量造成十分严重的影响。现在对其治疗的手段依然为常规治疗，多以治疗感染、除痰为主等等。但是常规的治疗对减轻患者的症状没有什么显著的效果，长时间气道内的分泌物不能被清理出来，会导致病情更加严重，而且抗感染的医治手段，极易产生抗药性[2-3]，临床上支气管扩张症急性加重治疗越来越困难。支扩，在20世纪晚期曾一度被认为是种比较罕见的疾病，而不被人们重视。如今，很多疾病的发病率都在逐年的增加，支扩张也不例外，导致这种现象的因素很多，例如：生存环境的污染严重、身体的抵抗力急剧地下降、扁桃体发炎和咽炎不及时治疗引发的呼吸道感染等等。但是伴随着中国的不断强大，科学技术的不断革新，临床上越来越精确的诊断仪器生产出来，医生的行医经验也越来越丰富，世界各地的支扩张疾病被不断的诊断出来，已被诊断为肺部损伤最常见的病之一。在大部分情况下，经常被诊断的是中等的支气管收到损伤，而很少见到主气管的扩张，这是因此主气管的内部空间十分充足，有完整的纤维软骨支撑，而且主气管的管壁十分厚实有力，即便气道内出现大量的分泌物，也可以快速的将其清除，不会有分泌物滞留在气道内，维持气道的畅顺，有效地阻止了分泌物对主气管的损害。与这种情况相比，小的支气管更加容易出现堵塞气道，大量病原菌生长，管壁出现充血水肿的现象，导致支气管开始扭曲，最终会形成囊状、柱状等程度不一样的扩张，并且不可逆转、不可恢复，这是因为，小支气管的管壁不仅仅空间狭小，而且该管壁没有相对完整的纤维软骨作为支撑，而且管壁没有厚重有力的纤维及肌肉组织，导致炎性物质不能及时的分泌出来，而滞留在气道之中，长期的滞留，使得管壁的纤维及肌肉组织收到了十分严重的损害，从而导致了这种疾病。这种疾病的产生原因较多，例如：急性上呼吸道的感染、感染没有正确及时的治疗引发慢性炎症等等，都会导致大部分痰液滞留在气管内不能分泌出，从而堵塞了气管，导致支扩张疾病的产生，且这种疾病多以青少年为主。此外，如果患者在小时候曾患过百日咳、结核、肺炎等病症，并且没有及时的治疗，会使患者的身体的抵抗力下降，从而出现感染的现象，不断地反复，最终导致支扩张的出现。患者的症状不同，其临床的表现也不相同，感染会引起支气管黏膜的充血、水肿等等，此时纤毛会开始作用，使患者开始咳嗽，使得痰液通过咳嗽分泌出来，而症状的程度不同，痰液的咳出量不同。在急性的感染时期，会分泌出较多的炎症物质，此时机体处于较强的防御状态，可以咳出大部分的痰液，而且有50%-70%的可以咳出血。在最早发病的时期，病情变化的程度还比较轻微，患者的抵抗力还十分的强，因此，在大部分的时候都不能得到足够的重视，不会及时的到医院就医，从此导致了病情的不断的发作，身体的抵抗力慢慢地变弱，身体更加容易的被病原菌侵害，最终导致了病情的恶化，开始出现支气管破坏、扩张，更有甚的会导致肺部功能受到损害，对患者的健康及其生活都造成了十分严重的危害。

　　目前治疗支扩的难点在于气管内结构被破坏，痰液不易引流，阻塞气道，反复感染，长期应用抗生素，出现耐药菌，使治疗更加困难。越来越的原因可以造成支扩张病人的支气管壁肌肉及组织的损害，慢慢地就造成了其官腔的不可逆的扩张、变形，再加上因为感染导致的纤维毛线功能受损，因此，病原菌十分容易植入，炎症的递质释放、病原菌的植入培养是导致感染严重的一个关键的根本，有学者通过研究发现了，对于支扩张的病人有定植菌寄生现象，也有相关的研究称，支扩张的稳定期病人的痰液培养的细菌，主要有以下几种：前称费佛氏杆菌（29%〜42%)、绿脓杆菌（13%〜31%)、肺炎球菌(6%〜13%)。但是我院所接收的患者的致病菌分别为：绿脓杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌、肺炎球菌等。目前，临床上支扩张的症状的医治越来越难，其原因就在病原菌的定植及耐药。

　　随着医疗器械技术的不断发展支气管肺泡灌洗在对支气管扩张合并感染的治疗过程中表现出了一定的优势已经成为临床治疗的新途径。支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL），利用支气管镜操作的无创伤性技术，目前的使用已十分普遍。肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavagefluid，BALF）的得到，是经过向肺泡中灌入充足的灌洗液，然后充分的吸收。主要是在肺泡的水平分析几点关键的信息，如：免疫细胞、炎症细胞、细胞学等资料，从而为呼吸疾病的诊治、观察和术后的判断做协助。后来，支气管镜检查作用不仅体现在诊断方面，在治疗肺部感染、支气管扩张、肺部肿瘤、气道内异物等方面发挥了积极有效作用。通常大部分的肺不张可以通过支气管镜的吸引及冲洗来消除。在临床上，对支扩张的治疗主要在于对气道内的分泌物很好的清除。利用支气管镜对肺泡、气道的反复冲洗，不仅能够做到很好的清除分泌物，维持气道的通气，从而对支气管的阻塞起到了缓解的效果，而且这种方法可以刺激患者的局部病灶，使患者的咳嗽现象增加，从而使得脓痰可以排除，改善通气功能。在选用支气管肺泡灌洗（BAL)进行治疗时，利用不停地冲洗及吸引，对脓液彻底的引流出来，从而使局部变得干净，细菌减少。对细菌的生活的环境做出改变，尤其是对厌氧的消灭的作用更好，而且，囊性扩张内的分泌物可以排除，从而控制了肺部的感染。与此同时，微小肺脓肿也得到了控制，肺不张的复张活动得到推动，肺部的炎症阴影也得到了消退。最为关键的是，选用BAL给药，可以将化痰药物以高浓度直接的给到病灶处，达到除痰的作用，配合全身的给药，从而达到内外兼治的效果，有效地避开了某些给药方式造成的毒副效应。与此同时，BAL所使用的药液对黏膜有一定的刺激作用，可以加快病人的咳嗽，排除痰液。采用BAL进行治疗，其益处较多，可以精准的采集到需检测的分泌物，用来进行细菌培养。同时，支气管镜也有着较好的效果，采用此种方法收集痰液，具有少污染、量大，并且结果十分准确可信赖。根据病原菌进行检查，针对性的给药，可以减少药物乱用的现象，减弱耐药性。

　　已有医生采用纤维支气管镜除痰及抗生素局部灌洗的手段，对肺部感染诱发的疾病进行治疗，疗效较好，而且这种手段安全性较高，但是现在暂时没有发现支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸治疗支扩张症急性加重的文献报道。N-乙酰半胱氨酸（NAC)最早被认为是一种经典的化痰药物，其含有巯基（-SH)基团，能裂解痰液中粘蛋白的二硫键（-S-S)，使粘蛋白分解，降低痰液的黏滞性。主要治疗治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。其排痰作用已得到临床认可，目前在呼吸系统疾病治疗方面已得到广泛应用。为了寻找合理而有效的治疗支气管扩张症的方法，本文对2015-2017年度我院呼吸科110例支扩张急性加重的入院病人采用BAL的手段进行治疗，并对这110例病人进行观察以评价BAL手段治疗该病的疗效。

　　材料与方法

　　淄博市第一医院是潍坊医学院非直属附属医院，是一个较大规模的，三位一体化（医疗、教学、研究）的现代三级甲等医院。淄博市第一医院呼吸内科是山东省临床重点专科、淄博市名科、淄博市呼吸专业质量控制中心，承担着周边地区的医疗救治工作。

　　本次调查，选取2015年10月至2017年10月在已被该院的呼吸科临床诊断为支扩急性的加重病人110个。依据乱数表法，分为对照组和试验组各55例。对照组患者经临床诊断后均按临床路径管理，实施抗菌药物应用、口服或雾化吸入祛痰药物、同时进行体位引流的物理治疗，部分患者若存在可逆性气流阻塞或气道高反应性可应用支气管扩张剂治疗，此外根据病情给予吸氧、维持水电解质平衡以及营养支持治疗，试验组患者在对照组治疗方案基础上，应用支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸治疗。对患者的临床指标进行采集，如患者的年龄、患者的性别、呼吸系统的症状、基础疾病的情况以及血常规、CRP、PCT、肺功能等实验室检查结果，肺功能指标、X线胸片、抗生素应用时间、6月内再住院次数等。此次的调研严格的遵照伦理学的原则，每一位患者的个人信息，都会实行保密的原则，并且这个方案经过了我院伦理委员会的通过。

       诊断标准参照《2012成人支气管扩张症诊治专家共识》。依据患者的以前病例、体征的变化等等，对支扩张患者进行诊断。其中做分辨率极高的胸部CT是关键的措施。本研究支气管扩张急性加重入选标准：（1）经高分辨率CT确诊支气管扩张的患者。（2）痰液的数量及浓度增多、体温大于38℃、咳嗽严重加剧、呼吸困难加剧、疲劳乏力加剧运动耐力下降、肺部功能下降、肺部的杂音增加、肺部X线影像照出新感染、喘气困难[4]（奥唐奈的标准：9项占4项），即为急性发作。排除的原则标准为：（1）多种疾病同时出现，不能根据此种疾病医治。（2）不可以采用支气管镜检查的。（3）咳血程度为中度及以上的（4）肺部感染非细菌感染导致加重患者。

　　1.3.1终点观察指标：（1）总有效率。（2）平均住院日。（3）出院后6月内再住院次数。

　　1.3.2每天观察的指标：（1）临床指标：体温恢复的天数、咳嗽及痰液解除的效率。（2）体表变化：湿罗音减少。

　　1.3.2阶段观察指标：（1）观察入院时、出院时血常规、CRP、PCT胸部影像学（胸片或胸部CT）结果。(2)1周2次观察血气分析结果。（3）对入院治疗的患者，治疗前后的肺部功能选用肺功能仪进行检查，其中检测项目就有用力肺活量（FVC）,第一秒用力呼气体积（FEV1），以及呼气峰流速（PEF）。

　　比较两组患者的总有效率；平均住院时间；出院后6月内再住院次数；治疗前和治疗后血常规、CRP、PCT炎性指标、血气分析、肺功能指标的变化。

　　临床疗效划分参照：卫生部2015年颁布的抗菌药物临床试验技术指导原则。

　　显效：在治疗结束之后，患者的一些临床指标会显著地减弱，体表变化（体温）恢复正常值，对血常规、PCT、CRP的检测没有出现不正常的现象，胸部的CT片也没有发现新的炎症，为显效；

　　有效：在治疗结束之后，患者的临床指标得到显著的改善，体表变化（体温）恢复到正常值，对血常规、PCT、CRP的检测以恢复到正常的数值，胸部的CT片看到炎症的减少率大于50%，为有效；

　　无效：在治疗结束之后，无论是患者的临床指标还是患者的体温，都没有恢复到正常值，对血常规、CRP、PCT的检测依然有不正常的现象，通过胸片检查发现炎性病灶无明显吸收或进一步加重，为无效。

　　以显效率加有效率计算总有效率。

　　在治疗前后动态检测患者的血常规、肝功、肾功、凝血指标。同时观察记录治疗前后两组患者的不良反应。

　　①治疗前后一般体检项目检查。

　　②治疗前血、尿、肝肾功能、便常规、心电图、感染性指标、凝血常规。

　　③可能出现的等不良反应观察，如咯血、气胸、心律失常等情况，记录处理过程及方法。

　　仪器设备名称生产厂家

　　雷度ABL80血气分析仪丹麦雷度

　　奥林巴斯电子支气管镜日本奥林巴斯株式会社

　　西门子螺旋CT德国西门子

　　PCT监测仪德国罗氏Cabose601

　　便携式肺功能仪日本杰斯特

       入院后所有病人均由专人详细询问并记录病史（记录）、年龄、吸烟史、既往史；常规进行体格检查，记录血压、血氧饱和度结果；常规进行心电图、胸部CT、血常规、肝肾功能、血气分析、PCT、痰培养等检查；行心脏超声检查了解心功能排除其他疾病。

       两组都采取综合性的治疗手段，除痰、给氧、解除痉挛、敏感抗生素的静脉输液等等。抗感染治疗的准则：①支扩张症病人合并急性细菌感染时给予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅；②送痰培养，根据痰培养及药敏结果调整用药；③疗程7-14天，治疗铜绿假单胞菌感染患者的疗程可适当延长。抗感染经验治疗方案如表1。

        在常规治疗组基础上行床旁电子支气管镜吸痰加乙酰半胱氨酸肺泡灌洗治疗。支气管镜的所有操纵，必须依据中华医学会呼吸病学分会支气管镜组拟定的操作使用指示进行；利用经奥林巴斯电子支气管镜进行治疗。

　　(1)仪器设备的消毒：电子支气管镜为日本产OLYMPUS CLV-160，在手术前，该设备会由指定的人员，在合适的指定地方放置一个恰当的容器，将容器内导入2%防锈戊二醛，然后，将该设备放进去浸泡，时间要超过20min，浸泡结束后，用生理盐水清洗干净。

　　（2）患者术前：在操作之前，需要向病人讲述操作检查的目的、过程，而且需要向患者或以口头或以书面的形式说明该操作中会出现的不良现象，如果出现风险，则需要用书面的方式向患者说明，在得到家属的签名之后才可以。在进行该项手术的时候，需要求一名及以上的家属在规定的地点守侯，以达到若术中出现问题，可以及时的沟通处理。

　　（3）术前准备：对每一个患者都必须详细的了解，包括患者以往的病史、当前血压的情况，对患者的心肺功能进行评估，为患者拍胸部CT等等，这是用来排除不适合该项手术的患者。

　　（4）在进行该项手术之前，患者必须禁食4h，禁饮水2h。

　　（5）在术前，应该提前建立好静脉通道，以为术中使用特殊的药物做准备，例如对紧张不安的患者注入镇静剂，与此同时，对于抵抗力十分弱的病人，对其用量应当减少。在术后，只有发现病人没有不舒服时，才可以将静脉通道撤掉。

　　（1）麻醉：对于麻醉药物的选择，一般选用2%-4%的利多卡因，用量不超过8.2mg/kg，麻醉的方式多采用雾化吸入，对口鼻等按部位一点点的麻醉，再慢慢的对气管、支气管进行麻醉，而整个麻醉的过程必须在支气管镜的观察下操作。当患者为老年或者肝肾受损的患者，麻醉药的使用需要控制用量。

　　(2)支气管肺泡灌洗(BALF)：在进行该操作时，患者应该处于仰卧的状态，同时给予鼻导管，或者吸氧器，并配合心电监护，以至于是患者的血氧饱和度始终处于90%以上。在操作时，仪器从鼻腔进入，首先进行的是常规的内窥镜检查，然后将仪器准确的放到支扩张的地方，才可以操作灌洗。常规2％利多卡因雾化吸入及咽喉局部喷雾麻醉；对患者的口鼻以2%的利多卡因进行全麻，在麻醉之后，通过患者的口鼻，将仪器放到患者的声门部位，然后利用吸引管，将利多卡因注入到患者的气管内，对气管及其黏膜进行麻醉，在操作时，需注意，利多卡因注入的速度要十分的慢。在麻醉之后，开始将支气管镜慢慢送入患者的气管内，对滞留气道内的分泌物进行吸引清除，同时，需要对这些留取样本用以细菌的培养以及药物的敏感检测。对患者的胸部CT进行分析，由此选择病症最严重的肺部进行生理盐水灌洗；观察组选择支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸雾化吸入溶液（生产厂家为意大利赞邦集团，批准文号：进口药品注册证号H20110405），将吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.9g加入50ml37℃生理盐水中作为灌洗液。每个肺段每次灌洗2Oml，在停留一段时间后使得灌洗液与支气管充分接触，对每段肺部进行吸引、灌洗，这两种操作反复进行几次，直至干净。对于支气管镜检，每次可以灌洗2-3个肺段，血氧饱和度较低、心速动率较快的，应当停止镜检，休息，给予充足的氧气流量，使患者的血氧饱和度始终高于85%，心率大于140次，每分钟，以保证患者的生命安全。这种治疗每周进行2次。肺泡灌洗停止的基准：①患者的体温开始慢慢下降至正常，血常规恢复正常；②患者气道的分泌物显著地减少，可以自己排除痰液；③肺部的能力开始恢复。

　　（1）氧疗，向患者说明在术后2h之后才可以进食，饮水，同时要告诉患者其他的注意事项，防止意外情况的发生。

　　（2）术后的支气管镜需要进行清洗。

　　4统计学处理：

　　观察分析两组的临床疗效及检验指标改善情况。采用SPSS19.0统计软件进行统计。计量资料数据以均数±标准差（）表示，计量资料采用χ2检验；计数资料采用t检验，定义P＜0.05为有统计学意义。最后给出两组对治疗支气管扩张症急性加重期的临床疗效比较。

　　结果

　　患者、年龄、性别比较：纳入样本110例均为我院呼吸内科的符合课题研究的，临床确诊为支气管扩张急性加重的患者。无脱落病例及中止治疗病例，本次试验选取58个男性患者，52个女性患者，其比例经过检验，P＞0.05,差值没有统计学的意义，证明男、女两组患者可以进行比较。最小的患者为42岁，最大的则为75岁，男、女患者的平均年龄为：58.66±17.45岁、58.68±18.51岁，经t检验，P＞0.05，两组的差值不具有统计学的意义，证明男、女两组患者可以进行比较。如表2。

　　2.1临床疗效比较：对照组55例，显效24例，有效22例，无效9例，总有效率为83.64%，试验组55例，显效32例，有效21例，无效2例，总有效率为96.36%。对比此两组的总有效率，试验组的显著地优于对照组，且差值具有统计学的意义(P＜0.05)，说明支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸治疗支气管扩张急性加重疗效确切，治疗效果明显优于常规治疗组。具体见表3。

　　2.2平均住院日比较：数据显示，对照组平均住院日为12.25±1.58天，试验组平均住院日为9.53±2.15天。试验组患者的支气管扩张急性加重患者的平均住院日显著低于对照组，(P＜0.05)有统计学意义。具体见表4。

　　2.3抗生素应用天数比较：数据显示，对照组抗生素应用天数为13.36±2.77天，试验组平均住院日为10.11±1.71天。试验组患者抗生素应用天数显著低于对照组，(P＜0.05)有统计学意义。具体见表5。

　　2.4两组治疗前后动脉血气分析指标比较：对照组治疗前PaCO2 70.24±4.79（mmHg）、PaO2 54.5±4.5（mmHg）、SaO2 75.6±7.5（%），对照组治疗后PaCO2 52.66±1.23（mmHg）、PaO2 77.2±3.5（mmHg）、SaO2 87.8±6.4（%）；试验组治疗前PaCO2 75.7±7.4（mmHg）、PaO2 53.3±5.4（mmHg）、SaO2 75.7±7.4（%），试验组治疗后PaCO2 47.6±3.4（mmHg）、PaO2 83.4±2.5（mmHg）、SaO2 95.6±3.4（%）。与治疗前相比，动脉血气分析的数值在治疗后出现显著性的改善（P＜0.05）；并且，在治疗之后，试验组的各项动脉血气的数值改善效果都显著地优于对照组（P＜0.05）。具体见表6。

　　2.5两组治疗前后肺功能指标分析：对照组治疗前、FEV1 1.75±0.43（L）、，对照组治疗后、FEV1 2.12±0.32（L）、；试验组治疗前、FEV1 1.77±0.45（L）、，试验组治疗后、FEV1 2.79±0.51（L）、。治疗后两组患者FVC、FEV1、PEF指标较治疗前均有明显改善，差异具有显著性（P＜0.05）；且试验组改善程度均优于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）。具体见表7。

　　2.6两组患者血常规、CRP、PCT比较，试验组治疗前后血常规、CRP、PCT情况都优于于对照组（P＜0.05）。具体见表8。3.远期疗效：

　　6月内再住院次数比较：根据统计两组患者的住院次数统计，未住院患者中，试验组有27例，对照组有17例，试验组少于对照组，P＜0.05。但是对照组2次及以上的住院人数占到了19人，试验组16人，P＞0.05。结果表示，采用支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸的方法对支扩张急性加重期病人进行医治，相比较常对照组能够降低6月内患者的再住院次数，但6月内2次2次以上再住院人数两组人数相当，无统计学意义。由此说明，对于多次住院的支气管扩张患者，支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸治疗无明显优势。具体见表9。

　　支气管扩张症一般是指呼吸内科临床最为常见的慢性支气管疾病，这是由于中型支气管的管壁的肌肉及弹性组织的组分受到了严重的损坏，从而导致其不可逆的扩张[5-6]，而支气管壁损害的原因有很多种，支气管黏膜水肿以及相应的充血引起支气管的不正常，病理变化不可逆。支气管扩张并不是一种独立的疾病，它产生的同时会伴随着慢性气道感染导致的炎症反应，许多的疾病均可以导致管壁的防御能力下降，从而引起支扩张[7]。导致支气管扩张产生的原因十分多，而且会同时存在几种病因[8]。支扩张的分类有两种：肺部感染和支气管阻塞，这两种疾病的发病机制不一样，但是两者之间有着相互的影响，共同作用导致了管壁的结构破坏，引起支扩张[9-11]。肺，有着十分优秀的通气储存能力，就算支扩张有着局部的病变，肺部也不会出现太大的变化。对于肺部来说，柱状的支气管扩张对其影响十分小，但是囊状的支气管扩张的管壁会受到严重的损伤，可以产生多种疾病，使得肺部功能发生较大的变化[12]。而通气阻塞性障碍是支扩张的肺损害的最关键的表现。

　　支扩张会因为感染而导致病情加剧，例如，痰液的数量及其浓度增加，呼吸及咳嗽均加重等等，或者体温上升、咳血等现象的出现，就是在提示病情严重的加剧。在支气管扩张出现的合并感染中，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌是主要的感染菌株[13]。患者一旦出现支气管扩张合并感染，必须在改善肺通气的情况下，及时有效的选择有效的抗菌药物进行治疗。

　　疲劳、受冻等原因导致的免疫力减弱会是支扩张病人的病症更加的严重，从而导致入院医治。一般情况下，对于入院的病人会采用日常的治疗措施，给氧、除痰、体位引流、给予抗生素或者在必须时进行机械性的通气治疗，然而，病人的身体质量较差，肺部的功能也急剧地下降，不可以较好的咳出脓痰，因此，治疗的作用不明显，甚至出现恶化的情况。在临床治疗中，经常会乱用抗生素，这使得较多的病毒对其产生了耐受性，对病人的治疗十分的不利[14-15]。支气管镜检可以很好地清除气道内的分泌物，对治疗支扩张的病症有一定的效果。

　　支气管扩张治疗的目标是减少急性加重次数并提高生活质量。目前支气管扩张治疗相关的随机对照试验并不多，对该病的医治也只是根据医者阅历，或者参照其他的呼吸方面的疾病的医治成果。Rademacher[16]等觉得，支气管扩张症急性期的医治方向主要有以下3点：①原病症的医治；②对黏膜纤毛消除分泌物的能力进行改善；③控制感染等。在中国，这种病经常以普通的化脓的炎症进行医治，对它发病的成因及机制，还有专门的医疗措施的探索都十分的少，现在的诊断技术不优，治疗措施十分简单，主要以使用抗生素、针对症状进行治疗。而今，普通的药物配合除痰的治疗，是临床上最常用的医疗方法，支扩张的感染会引发较为严重的炎症现象，单单的只是根据行医的阅历，就对病人进行全身给药，不仅不能达到药物的最好药效浓度，还有可能使得病人的支气管的粘膜出现水肿，更加难以控制病情[17]。抗生素是治疗支气管扩张的常用药物之一，不过整个身体都使用抗生素时，抗生素很难经过肺血屏障，而且在支气管的内痰液中抗生素的浓度不高，没有杀菌的作用[18]。另外，影响抗生素活性的因素较多，例如：脓痰的PH，Ca2+、Mg2+，脓腔的酸性等等。简单的浑身给药，有时间长，成本高的缺点。日常的除痰手段，对改善病人的临床症状效果不佳，而对于那些肺部感染严重、分泌物较浓的病人的疗效更加不好。因此，对支扩的急性加重病症采用非抗生素类的治疗，是如今的最关键的治疗手段，可以从积极排痰方面入手有效控制感染，改善患者预后。

　　由于医疗技术的不断革新，床旁支气管镜主要内经技术开始受到人们的青睐。通常情况下，支气管镜检查一般情况下是把细长的支气管镜经患者的口或者鼻孔吓到呼吸道，这就是通过声门进入气管，从而可以对支气管的情况进行观察，依据观察的结果开始对应的治疗。在1897年，德国的科学家，Killian在实验的过程中，在气管中使用食管镜取出了异物，第一次人类历史上使用内镜从人的气管中取得异物的实验。在20世纪80年代，由于电子技术的不断革新，研发出一种能够实现弯曲的支气管镜，也就是电子支气管镜。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。一般气管镜主要在如下几个方面得到应用：第一，气道吸痰、支气管等。经气管镜在进行止血的过程中主要使用如下几种方法：（1）冷盐水；（2）肾上腺素；（3）止血药物；（4）高频电刀电烧等等。经气管镜在进行活检的过程中，主要针对如下几个方面进行：（1）病变；（2）毛刷刷采下附属下呼吸道的分泌物；（3）似病变位置处活检黏膜组织；（4）支气管黏膜等。经气管镜在进行治疗的过程中，开始在气道病变位置出注入药物比如：气管扩张剂以及气管扩张剂等等。一般，在气管镜的辅助下可以完成气管插管以及相应的放置胃管。通常，在气管镜的帮助下可以实现对肺段或亚肺段的灌洗，并且可以把肺泡灌洗液进行回收，并且进行检测，从而可以有效地帮助诊断以及治疗相应的疾病[19]。一般情况下，气管镜针吸活检主要步骤如下：第一，气管镜下经可弯曲导管的穿刺针气管时，可以对气管腔内以及存在病变的位置，开始进行病理学检查；第二，一般可以对肺以及肺门等位置处病变的诊断敏感性进行检测，其中敏感性可以达到70％一90％[20-21]。

　　支气管肺泡灌洗一般是指在借助经支气管镜开展的一项无创操作技术，在进行诊断的过程中已普遍使用。在操作的过程中，往往可以向肺泡中添加适量的灌洗液，并且进行充分的吸收，从而可以获得支气管肺泡灌洗液。一般需要在肺泡水平下对下面的数据进行详细的分析比如：（1）免疫细胞；（2）细胞学资料；（3）炎症细胞等等。与此同时，可以辅助对呼吸道的诊断、对病情进行观察以及进行预后判断。

　　后来，支气管镜检查作用不仅体现在诊断方面，在治疗肺部感染、支气管扩张、肺部肿瘤、气道内异物等方面发挥了积极有效作用。当对患者进行刺激咳嗽、拍背以及相应的深呼吸时，可是患者依然没有出现任何症状，这时可以使用支气管镜实施抽吸以及灌洗，这样能够有效地解除肺不张问题，从而可以有效地拯救患者。对于有些患者而言，比如出现肋骨骨折、以及气胸等，对于这种情概况不仅能使用拍背等方式，支气管镜已经成为解除肺不张的唯一有效方式。在使用经支气管镜进行吸引或者冲洗之后，对于绝大部分地肺不张可以获得解除。在临床治疗支气管的过程中，对气道内分泌物进行清除才是最核心的环节。只有经过反复使用经支气管镜对肺进行灌洗肺泡，才能有效地清除气道中附着的内分泌物，这样可以有效地保持气道的流畅性，进而可以有效地缓解支气管阻塞，与此同时，支气管灌洗在局部病发处产生的刺激能够不断增加患者的咳嗽量，从而能够有利于患者排除更多的痰液，最终可以有效地改善通气情况。经支气管镜可以进行引流以及相应的给要处理，这样能够有效地提高病患位置的药物浓度。在对患者进行支气管肺泡灌洗医治的过程中，必须进行反复的灌洗以及相应的吸引，对管腔中的脓液进行引流，从而能够达到局部净化，从而可以有效地减少细菌。一般可以有效地改变细菌的生活环境，尤其对厌氧菌表现更理想，与此同时可以在有效地清除囊性扩展过程中形成的分泌物，这样能够有效地对肺部病情进行控制。并且可以对微小肺脓肿进行辅助治疗，能够对不张的肺小叶起到舒张的作用。更重要的是，在应用BAL注药的过程中，一般可以借助高浓度的化痰药物把借助经支气管镜输送到病灶内，这样可以起到祛痰的作用，接着使用全身治疗的方法，达到内外用药的效果，这样也可以有效地避免使用大剂量的药物而引起更对的副作用[22]。与此同时，灌洗液在对局部进行作用的过程中，能够引起黏膜的刺激，最终可以增加患者的咳嗽次数，有利于排出更多的痰。纤维支气管镜病原学诊断方面存在一定的优势，一般能够培养相应的细菌，进而可以指导使用抗生素药物。BAL灌药治疗能够准确地收集病变位置存在的活检或者进行分必物的细菌培养等。一般通过纤支镜获得的痰液通常污染较小，阳性的比率比较高，其远远比喉口取痰[23]，与此同时结果准确。这样可以依据相应的病原体进行检测，有针对性的进行用药，从而可以有效地避免出现用药混乱的现象，从而可以有效地减少病菌的耐药性。

　　N-乙酰半胱氨酸（NAC)最早被认为是一种经典的化痰药物，其中包含相应的巯基（-SH)基团，从而可以有效地裂解痰液中存在的粘蛋白的二硫化学键，这样能够使得蛋白质裂解，因此使得痰液相应的粘滞性变低。主要治疗治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。其排痰作用已得到临床认可，现在已经在针对呼吸病方面获得广泛的好评。当前由于临床的广泛推广，相关学者发现，NAC不仅在化痰方面表现良好，而且在抗氧化方面也存在一定的作用。NAC在溶液痰液粘蛋白方面效果绝佳，其可以使得黏蛋白分解，这样能够有效地降低痰液的粘稠度，提高呼吸道纤毛的运动系统性能，从而可以逐渐增强纤毛的生理运转能力，提高相关废物在气管中的周准速度，这样就起到化痰的效果。NAC所表现出的抗氧化性主要是借助COPD患者的肺抗氧化系统，对氧化负荷进行有效地平衡，在发挥药性的过程中，NAC能及时的增加谷胱甘肽的浓度，这样能够及时的提高抗氧化性，从而可以使得抗氧化系统处于动态的平衡之中，最终能够及时的减少肺部的慢性损伤。NAC能够对吸烟者血浆中包含的如下两种蛋白酶的活性比如：白细胞弹性蛋白酶以及相应的弹性蛋白酶，并且可以对ai-抗胰蛋白酶进行保护，从而能够有效地平衡蛋白酶系统的活性，有效地制止弹性蛋白出现过度水解，提高肺泡弹性，最终能够提高肺部换气的能力。通过资料可以看出，在支气管感染方面幼年居多。可是结核之后，支气管扩张以及相应的COPD继发支气管扩张则广泛的在老年当中表现较多。对于支气管扩展而言，主要表现在如下两种人群之中比如：重度以及对应的极重度COPD人群[24]。王龙等[25]经过大量的实验发现，N-乙酰半胱氨酸雾在对婴幼儿支气管肺炎方面具有一定的辅助作用，其可以有效地减轻患者的咳嗽以及相应的气促症状等。雾化吸入N-乙酰半胱氨酸可以有效地对患者的咳嗽以及相应的呼吸方面的症状起到缓解的效果，并且在患者的动脉血二氧化碳分压方面表现出明显的效果[26]。通过相应的探究可以看出，金属蛋白酶在进行转录的过程中可能受到乙酰半胱氨酸影响，并且能够对蛋白酶的合成活性产生一定的影响，其可以抑制金属蛋白酶水解，从而能够有效地减轻细胞外基质的重构，这样可以对气道重塑抑制[27]。总而言之，乙酰半胱氨酸主要具有高效的抗氧化性以及能够有效地抑制蛋白酶的活性，并且在以下几个方面能够发挥良好的效果比如：（1）重构；（2）祛痰；（3）抑菌等等，从而可以对肺组织进行保护，进而能够减少肺部的损伤[28]。

　　通过对资料进行探究发现，对于那些在支气管扩张方面比较严重的患者而言，往往需要在常规方法之上，还需要借助BAL治疗以及病患严重的部位注入用乙酰半胱氨酸溶液，这样可以有效地提高疗效，实验组总有效率为96.36%，而对照组的总有效率可以达到83.64%，通过比较两组可以发现效果显著（P<0.05)，该结果和文献数据几乎一致[29]；提示乙酰半管氨酸对支扩急性加重期的疗效显著，值得临床推广。

　　在临床检验方面，两组治疗前后炎性指标、血气分析指标及肺功能各项指标对比，支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸组均明显优于常规治疗组，具有显著性差异（P<0.05)。在对支气管病人进行治疗的过程中，最基本的原则是保持气道的流畅性，一般在对肺部感染进行治疗的过程中，一种新的方法是纤支镜下肺泡灌洗，其可以有效地清除气管内存留的痰栓剂分泌物，这样可以低的管腔通气流畅，并且乙酰半管氨酸能够表现出良好的化痰以及相应的抗氧化性，从而可以使得粘蛋白方面效果绝佳，其可以使得黏蛋白分解，这样能够有效地降低痰液的粘稠度，提高呼吸道纤毛的运动系统性能，从而可以逐渐增强纤毛的生理运转能力，提高相关废物在气管中的周准速度，这样就起到化痰的效果。笔者在进行探究的过程中，对试验组的病患进行肺功能以及血气分析发现各种数据指标都达到改善的效果，并且远远比常规治疗的患者指标好，对纤支镜肺泡灌洗的协助下能够有效地清除附着在气道内的分必物，并且在病患局部使用乙酰半胱氨酸，这样就可以有效地改善肺部的功能，有效的降低病患的低氧血症，优化组织内部的缺氧情况，从而不断优化呼吸功能。

　　本研究中提示试验组患者抗生素应用时间明显减少，与常规治疗组相比有显著性差异（P<0.05)，具有统计学意义。分析原因：第一，支气管扩张急性加重期患者，气道内大量脓性痰，而脓痰中存在的如下因素都可以影响的抗生素的抗菌活性比如：（1）pH；（2）Pa02；（3）PaC02；（4）厌氧环境；（5）阳离子中的钙、镁等等。在处理支气管阻塞的过程中，所使用的如下方法表现并不理想：体位引流、应用祛痰剂以及对应的支气管舒张剂。最早实施的支气管肺泡灌洗术一般需要借助纤维支气管镜沿着气管向支气管肺泡注入适量的生理盐水，紧接着在抽取肺泡表面的肺泡液体，这样可以对细胞的成分进行检查。其可以在临床医学方面诊断以及相应的能够帮助学者对肺部疾病的病因以及发病机理等进行探究，经过一定的革新，现已发展成为治疗肺部炎性疾病的工具。在使用支气管肺泡灌洗的过程中，一般需要反复的灌洗以及吸收，这样可以充分的对内部的脓液进行引流，从而可以达到局部精华的作用，进而能够有效地对细菌进行抑制。一般可以有效地改变细菌的生活环境，尤其对厌氧菌表现更理想，与此同时可以在有效地清除囊性扩展过程中形成的分泌物，这样能够有效地对肺部病情进行控制。并且可以对微小肺脓肿进行辅助治疗，能够对不张的肺小叶起到舒张的作用。故肺泡灌洗可通过物理及化学途径，破坏细菌的生长环境，加速细菌凋亡和繁殖，减少抗生素应用实践。与此同时，局部黏膜在灌洗液的作用下，可以增加病人咳嗽的次数，进而能够有效地排痰。灌药治疗能够准确地收集病变位置存在的活检或者进行分必物的细菌培养等。一般通过纤支镜获得的痰液通常污染较小，阳性的比率比较高，其远远比喉口取痰，与此同时结果准确。这样可以依据相应的病原体进行检测，有针对性的进行用药，从而可以有效地避免出现用药混乱的现象，从而可以有效地减少病菌的耐药性，减少抗生素使用时间，更大程度上帮助患者减少住院花费。

　　本研究中提示试验组患者平均住院日明显少于常规治疗组，存在显著性的差异性。试验组患者抗生素使用时间明显减少，治疗效果显著，肺功能及血气分析各项指标改善均优于常规治疗组患者，故可明显减少平均住院日，为病人减轻经济负担，为科室降低平均住院日，加速科室床位周转，以更多的服务需要住院的患者，减少其他患者住院等待时间，具有良好的社会效益。

　　本研究中指出在使用支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸对支气管严重的病人进行治疗时，往往可以有效地让病患在半年的就医住院次数，但6月内2次2次以上再住院人数两组人数相当，无统计学意义。由此说明，对于多次住院的重症支气管扩张患者，支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸治疗产期疗效并没有显著地优势。主要的一个因素是当人们的的支气管出现病变之后，往往具有不可逆行，黏液腺增生以及相应的黏液分泌不断增加。由于支气管黏液-纤毛廓清出现功能障碍之后往往会对引流产生阻碍的作用，这样支气管出现再次阻塞，并且能够诱发感染以产生更多的细菌，最终出现反复发作。现在已经通过试验证明，对于病患而言，长期使用支气管肺泡灌洗能够保持支气管通气流畅，与此同时患者坚持锻炼，不仅可以起到增强体质的作用，而且能够预防支气管再次感染的效果[30]。从临床来分析，该方式具有良好的效果，并且可以有效地减少患者的经济开支，因此不仅具有经济效应，而且具有良好的社会效益[31]。尤其对仅仅由于肺部感染的老年人效果更好[32]。在支气管扩张症急性加重期的临床床路径管理中，可考虑常规治疗的基础上加用BAL治疗，进一步规范诊疗、缩短住院时间、提高疗效。

　　支气管镜肺泡灌洗乙酰半胱酸治疗总体比较安全，操作过程中未出现明显不良反应，由于纤维支气管镜技术的不断革新，临床使用的次数不断增加，可是由于操作人员在使用的过程中，存在对病例以及操作繁琐的不同，并发症也存在一定的差异性，一般介于0.1%到0.5%的范围内[33]。治疗期间部分患者出现明显咽喉部不适、恶心、少量痰血、气管痉挛、胸闷等不适，可能原因为①局部麻醉不充分；②支气管镜操作不熟练；③吸引负压过大使远端的气道陷闭或损伤气道粘膜；④N-乙酰半胱氨酸裂解产生硫化氢臭味及雾化液稀释浓度有关。具体可给予一下解决方案：术前应充分做好局部麻醉、加强支气管镜操作培训，心电血压及脉搏血氧饱和度的监测；调节适当负压吸引；提早配制灌洗液带刺激性气味适当挥发，不断改变药液浓度，这样可以有效地减轻不良反应，对于有的病患出现的胸闷等，可以使用支气管扩张剂进行缓解。在使用支气管肺泡灌洗对支气管扩张进行治疗的过程中，其在提高患者的活动耐受能力以及优化生活方面依然需要进一步的探究。采用纤支镜肺泡灌洗术联合乙酰半胱氨酸治疗支气管扩张急性加重期患者，不仅可以有效地改善病患的生活质量，而且能够有效地减轻患者的心里负担。

　　1.在临床观察发现，对于支气管扩张症急性加重期的病人而言，一般可以使用如下两种方式：常规治疗方法以及相应的支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸。

　　2.在临床观察发现，对于支气管扩张症急性加重期的病人而言，要想得到更显著的效果，应该在常规治疗的基础之上，在使用支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸进行治疗。

　　3、对于支气管扩张症急性加重期患者，支气管肺泡灌洗乙酰半胱氨酸短时间内能显著改善患者血气分析、肺功能指标。

　　4、应用支气管肺泡灌乙酰半胱氨酸治疗支气管扩张症急性加重期患者能缩短患者住院时间及抗生素应用时间，减少患者6月内再住院次数。

　　表1支气管扩张合并感染的病原学治疗

　　病原菌宜选药物可选药物

　　流感嗜血杆菌阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦头孢克洛，头孢呋辛酯，头孢丙烯，阿奇霉素，头孢噻肟等

　　肺炎链球菌青霉素或阿莫西林氨苄西林，头孢噻肟或头孢曲松，氟喹诺酮类*

　　厌氧菌阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦克林霉素、甲硝唑

　　肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌头孢噻肟，头孢曲松氟喹诺酮类，头孢吡肟

　　铜绿假单胞菌环丙沙星，头孢他啶、头孢吡肟及其他氟喹诺酮类哌拉西林-他唑巴坦，康铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

　　表2试验组和对照组基本资料及临床特征()

　　组别N（例）男/女(例)平均年龄(岁)平均病程(天)

　　对照组55 28/27 58.66±17.45 13.78±3.61

　　试验组55 30/25 59.68±18.51 13.81±3.57

　　组间比较t=0.332 t=0.418 t=0.392

　　P值1.025 0.637 0.605

　　(两组患者经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义，表明两组患者具有可比性，见表2）。

　　表3两组患者临床疗效比较()

　　组别N（例）显效（例）有效（例）无效（例）显效率(%)总有效率(%)

　　对照组55 24 22 9 43.64(24/55)83.64（46/55)

　　试验组55 32 21 2 58.18(32/55)96.36(53/55)

　　注：两组总有效率结果经统计学处理，P=0.033＜0.05，有统计学意义。两组显效率结果经统计学处理，P=0.021＜0.05，有统计学意义。

　　表4两组患者平均住院日比较()

　　组别N（例）平均住院日（天）

　　对照组55 12.25±2.58

　　试验组55 9.53±2.15※

　　（注：※与对照组治疗后比较，t=0.781，P=0.038＜0.05），数据显示，试验组患者的支气管扩张急性加重的患者的平均住院日显著低于对照组，(P＜0.05)

　　表5、两组患者抗生素应用天数比较()

　　组别N（例）抗生素应用天数（天）

　　对照组55 13.36±2.77

　　试验组55 10.11±1.71

　　（注：※与对照组治疗后比较，t=0.692，P=0.041＜0.05），数据显示，试验组患者的支气管扩张急性加重的患者的抗生素应用天数显著低于对照组，(P＜0.05)。

　　表6、两组患者治疗前后血气分析各项指标分析()

　　组别时间PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）SaO2（%）

　　对照组治疗前70.24±4.79 54.5±4.5 75.6±7.5

　　治疗后52.66±1.23α77.2±3.5α87.8±6.4α

　　试验组治疗前75.7±7.4 53.3±5.4 75.7±7.4

　　治疗后47.6±3.4αβ83.4±2.5αβ95.6±3.4αβ

　　注：与治疗前比较，αP＜0.05,差异具有显著性；与常规组比较，αβP＜0.05,差异具有显著性

　　表7、两组患者治疗前后肺功能各项指标分析()

　　组别时间FVC(L)FEV1（L）PEF（L/s）

　　对照组治疗前2.24±0.43 1.75±0.43 4.17±1.24

　　治疗后2.96±0.33α2.12±0.32α5.47±1.35α

　　试验组治疗前2.31±0.38 1.77±0.45 4.21±1.33

　　治疗后3.23±0.44αβ2.79±0.51αβ6.55±1.55αβ

　　注：与治疗前比较，αP＜0.05,差异具有显著性；与常规组比较，αβP＜0.05,差异具有显著性

　　表8、两组治疗前后检验指标分析（n=55）

　　组别WBC（109/L）CRP（mg/L）PCT（ug/L）

　　对照组治疗前12.5±3.7 86.5±27.5 1.3±0.6

　　治疗后8.6±3.2 21.6±3.5 0.7±0.2

　　试验组治疗前12.6±3.6 87.1±26.9 1.2±0.5

　　治疗后6.5±2.1 8.6±3.2 0.4±0.1

　　注：试验组和对照组两组患者血常规、CRP、PCT比较，试验组治疗前后血常规、CRP、PCT、血气分析情况都优于于对照组（P＜0.05）。

　　表9、两组患者6个月内住院次数比较()

　　组别0次（例）1次（例）2次（例）3次（例）3次以上（例）

　　试验组27 12 7 7 2

　　对照组17 19 8 7 4

　　注：数据显示，6月内试验组患者的支气管扩张急性加重再住院次数比较未住院人数低于对照组(P＜0.05)。两次及两次住院人数比较无统计学意义（P＞0.05）。

　　[1]李阳轲.纤维支气管镜灌洗及局部给药治疗支气管扩张症60例疗效观察[J].四川医学,2012,33(11).

　　[2]林卫涵.纤维支气管镜支气管肺泡灌洗并局部注药治疗支气管扩张合并感染的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(6):85-86.

　　[3]黄娜,何杰,王春茂,等.纤维支气管镜灌洗中药治疗支气管扩张症并感染的临床研究[J].中国中医急症,2016,25(7):1401-1403.

　　[4]O'Donnell A E,Barker A F,Ilowite J S,et al.Treatment of Idiopathic Bronchiectasis With Aerosolized Recombinant Human DNase I[J].Chest,1998,113(5):1329-1334.

　　[5]Fan L C,Lu H W,Wei P,et al.Effects of long-term use of macrolides in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Bmc Infectious Diseases,2015,15(1):1-10.

　　[6]Arunkumar R.Quantitative analysis of bronchiectasis using local binary pattern and fuzzy based spatial proximity[C]//International Conference on Recent Trends in Information Technology.IEEE,2012:72-76.

　　[7]Odry B L,Kiraly A P,Novak C L,et al.An evaluation of automated broncho-arterial ratios for reliable assessment of bronchiectasis[C]//Medical Imaging.International Society for Optics and Photonics,2008:675-681.

　　[8]Weinheimer O,Wielpütz M O,Konietzke P,et al.Fully automated lobe-based airway taper index calculation in a low dose MDCT CF study over 4 time-points[C]//Medical Imaging 2017:Image Processing.International Society for Optics and Photonics,2017:101330U.

　　[9]Kourelea S,Vontetsianos T,Maniatis V,et al.The application of virtual bronchoscopy in the evaluation of hemoptysis:comparative evaluation with real fiberoptic bronchoscopy[C]//IEEE Embs International Conference on Information Technology Applications in Biomedicine,2000.Proceedings.IEEE,2000:246-249.

　　[10]Seitz A E,Olivier K N,Steiner C A,et al.Trends and burden of bronchiectasis-associated hospitalizations in the United States,1993-2006.[J].Chest,2010,138(4):944.

　　[11]Fuschillo S,De F A,Balzano G.Mucosal inflammation in idiopathic bronchiectasis:cellular and molecular mechanisms.[J].European Respiratory Journal,2008,31(2):396-406.

　　[12]蒋龙翔,金晨慈,蒋欢欢,等.便携式纤支镜肺泡灌洗治疗呼吸衰竭有创机械通气患者疗效观察[J].中华医院感染学杂志,2017,27(21):4854-4856.

　　[13]戴晓乔,蒋慧,钟平.纤维支气管镜灌洗术治疗支气管扩张合并肺部感染的疗效评价[J].中华全科医学,2017,15(11):1876-1878.

　　[14]李敏菁,甄国粹,赖其廷,等.支气管肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染临床疗效观察[J].内科,2015,10(1):36-37.

　　[15]王东升,黄昌河,毛立群.支气管肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染的临床疗效观察[J].中华医院感染学杂志,2011,21(11):2217-2219.

　　[16]Rademacher J,Welte T.Bronchiectasis–diagnosis and treatment.[J].DeutschesÄrzteblatt International,2011,108(48):809-15.

　　[17]肖永红,王进,朱燕,等.Mohnarin2008年度报告:肺与肺泡灌洗液分离菌耐药性分析[J].中国抗生素杂志,2010,35(8):614-619.

　　[18]Valcke Y,王彤.抗生素在肺部的药物动力学[J].国际呼吸杂志,1991(3):136-137.

　　[19]马仁龙，李洪．纤维支气管镜灌洗治疗危重症合并肺部感染患者34例疗效评价[J]．实用临床医药杂志，2013，17(13)：l18-120．

　　[20]林科雄，钱桂生．纤维支气管镜在肺部疾病诊断和治疗中的价值[J/CD].中华肺部疾病杂志：电子版，2014，7(4)：361-363．

　　[21]Jiang J，Browning R,·Lechtzin N，et a1．TBNA with and without EBUS：a comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung caneer[J]．J Thorac Dis,2014，6(5)：416．420.

　　[22]赵玉霞蒋先丽万力霞.纤支镜肺泡灌洗治疗急性重症肺感染30例临床分析[J].中华中西医杂志,2004.

　　[23]陈张琴,费春利.电子气管镜下支气管肺泡灌洗治疗严重下呼吸道感染18例分析[J].中国社区医师:医学专业半月刊,2008(24):20-20

　　[24]唐海英,吴泰华.支气管扩张症合并咯血的用药分析与药学监护[J].中国医刊,2013,48(10):103-104.

　　[25]王龙，王丽娜，张立明，等.N-乙酰半胱氨酸雾化吸入辅助治疗婴幼儿支气管肺炎的疗效分析[J].中国全科医学，2015，18(3)：335-338．

　　[26]王雯.N-乙酰半胱氨酸治疗C O P D急性加重期临床疗效分析[J].中国实用医药，2015，10(8)：4O-41.

　　[27]罗岚，隋华杰，陈田林.尘肺病患者社会支持状况调查及建议[J]．现代预防医学,2014,41(15)：2758—2760．

　　[28]郑海涛，孙静，王蓓．煤矿尘肺病责任保险的费率测算研究[J].中国卫生经济，2013，32(11)：24—26.

　　[29]康娟,刘义.支气管肺泡灌洗术治疗炎性肺实变的疗效分析[J].中国医药导报,2009,6(3):167-167.

　　[30]唐国梁,付强,王雪玲,等.支气管肺泡灌洗治疗急性重症肺炎15例临床分析[J].中国内镜杂志,2004,10(7):103-103.

　　[31]胡章良,刘斌,陈维钧,等.肺泡灌洗加体位引流预防支气管扩张再感染与咯血的研究[J].中国内镜杂志,2007,13(2):212-213.

　　[32]黄荣道,杨杰,杨声灼.支气管肺泡灌洗治疗老年肺部感染34例疗效分析[J].内科,2009,4(1):35-36.

　　[33]李强，主编.呼吸内镜学.上海：上海科学技术出版社,2002:91.

　　攻读学位期间撰写的论文