基于“伏寒伤肾”思想探讨子宫内膜异位症合并过敏性鼻炎的机理

　　子宫内膜异位症(Endometriosis,EMs)的含义为有活性的内膜组织种植在子宫内膜以外的位置，最终导致子宫腔以外出现子宫内膜腺体和间质,育龄期妇女的发病率【1】为6一10%，主要的临床表现渐进性加重的痛经、广泛的盆腔黏连、慢性盆腔痛及不孕。西医对于内异症的发病病机认为可能与多种因素有关，包括子宫内膜干细胞、炎症与免疫、新生血管生成、遗传因素、甾体类激素等【2】。由于受到血管、炎症、以及激素等的不同影响，内膜因此出现了种植、侵袭、以及转移等现象，促使异位病灶的形成。西医治疗包括手术治疗、药物治疗、介入治疗等，通过手术治疗能松解黏连、消除病灶，药物治疗包括避孕药、孕激素、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂等【3】。现代医家一致认为血瘀是内异症的根本病机【4】。中医治疗手段主要包括口服中药、中成药、中药灌肠、单味药、针灸治疗等【5】。子宫内膜异位症是妇科方面的疑难病，中医在改善临床症状、防复发、提高受孕率方面存在很大的优势【6】。

　　在鼻粘膜的部分，有时会出现I型变态反应，即出现了常说的过敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR），这是一种鼻粘膜慢性炎症反应性疾病，包含了较多的细胞因子以及免疫活性细胞。它一般都包括了如下临床表现：流鼻涕、打喷嚏，以及嗅觉功能障碍等【7】。西医认为本病是一种免疫性疾病，其发病多与免疫活性细胞和细胞因子有关，例如T细胞、白介素细胞因子、IFN-γ细胞因子等。在AR的发病过程中主要涉及超敏原、细胞、递质、受体及抗体5个环节。就西医治疗而言，它大体包含手术、免疫、以及其他治疗等，药物治疗包括肾上腺皮质激素、抗组胺药、减充血剂、肥大细胞稳定剂、抗胆碱能药等【8】。过敏性鼻炎属于中医范畴的“鼻鼽”，当代医学专家指出其是由多种原因导致的，包括“风、寒、热”等，而且生病的部位大体为“肺、脾、肾”，存在肺虚感寒型等多种的病证。在开展治疗的时候，需要依据祛风散寒、益气固表、温阳固表等多种原则【9】。

　　近些年，越来越多的研究表明免疫功能异常在EMs的种植、粘附及生长过程中起重要作用【10】。免疫因素涉及到巨噬细胞、自然杀伤细胞、T细胞、IL-6、VEGF等炎性因子。T淋巴细胞是子宫内膜免疫细胞的主要成份之一，EMs患者在位和异位内膜T淋巴细胞数量及亚群分布的变化显示，当调节性T细胞CD4+和CD8+细胞比例失衡，CD8+细胞过度活化，导致CD4+细胞等免疫功能受到抑制，使机体不能及时清除逆流入盆腔的子宫内膜组织【11】，导致异位内膜的生长和种植。又有研究表明当辅助性T细胞Th1向Th2型漂移，Th1/Th2失衡，对子宫内膜的免疫监视及杀伤能力减弱,清除异位内膜的能力下降，导致了内异症的发生。

　　过敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR）属于变态反应性疾病，它的发病特别迅速，主要是通过IgE所介导的，并且它的引起因素有两种：第一种是免疫调节功能失去控制，第二种是T淋巴细胞不具备正常的亚群功能【12】。20世纪70年代，Cohen等人第一次阐述了细胞因子的含义，即它是通过不同类型的细胞分泌得到的，包括了上皮、血管内皮以及免疫细胞等，它能够对炎症现象以及免疫系统都产生较大的调节影响，属于生物活性物质的范畴。T淋巴细胞亚群功能异常与免疫调节功能失调有关，在变应性炎症反应中起核心作用的是CD4+T细胞。余少卿等【13】研究表明CD4+在过敏性鼻炎中存在缺陷，导致CD4+对Th2细胞的增值作用降低，使Th1/Th2偏移。在变应性鼻炎产生的时候，多种细胞和相关的分泌细胞因子出现不平衡情况的时候都会对其产生关键的作用，例如Th细胞，Th2以及Th2一旦出现了细胞相互间的不平衡（主要是指免疫反应）或是免疫细胞向Th2细胞过度分化是导致变应性鼻炎发病的重要免疫学基础【14】。张慧【12】等研究也表明Th1/Th2无论是在功能或者数量方面产生了失衡的现象，都极大可能会导致出现过敏性鼻炎的情况。

　　由此可以看出二者在西医的发病机制上有相同的因素。在临床上，子宫内膜异位的患者也常常合并过敏性鼻炎，导师从“伏寒伤肾”的角度出发，探讨二者在中医方面的相关性。

　　“伏邪”是指人体感受邪气，伏藏于体内，过时发病。亦有医家认为病已发，经过失治误治，邪气潜伏于体内，或是病邪未尽，遗根尚存，伏而后发。最早提出伏邪是《内经》云“藏于血脉之中、分肉之间，久留而不去”。之后各代医家皆有论述，伏气产生的病因多种多样，如清代《王氏医存》曰“……积气、蓄水、诸虫皆有之”。刘吉人在《伏邪新书》中首次对伏邪进行分类并提出伏寒:“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿……”。伏寒之邪的含义为，人的身体感知到了寒邪，但是没有马上发病，而是在体内进行伏藏的一种寒邪。导师认为伏寒所源有三，一为先天之寒，即禀赋父母先天之阳虚而生内寒，《幼科发挥》指出“子与父母一体而分”“毒亦附焉”，若父母禀素阳虚，寒驭两精，精寒交媾而孕寒性之体，即遗传之寒藏于生殖之精而传之于下一代;二是胎传之寒，指孕期伤及寒邪通过冲任传至胎儿即所谓的胎毒。如果胎儿已经形成，一旦母体感受到了风寒，就很可能会传染给其子女。它包括外感以及内生之寒。如果属于内生的情况，母体就会存在阳虚现象，胞宫不再具备温煦，会长时间受到胞宫寒气的不良影响，慢慢地就变成了寒性之体。如果属于外感的情况，主要是因为怀孕的母亲未能很好地调理，受到风寒而导致的;三则自感之寒，因感受寒邪不即刻发病，内伏伺机而动。分为内生之寒、外感之寒。内生之寒，就应该阳气，补充气血，并对全身之气吉林温煦。如果平常过于操劳，就会对肾阳产生一定的损伤;如果长期生病就会觉得身体虚弱；如果先天就存在不足，就会导致心阳受到损伤;假如饮食没有规律，就会对脾阳产生损伤……很多不同的原因都会使得脏腑出现阳气欠缺的情况，从而就产生了寒。对外感之寒而言，假如少女过于地贪图享乐，不花费精力去调理身体，喜欢喝冰冷的饮料，或者热爱在寒凉的地方嬉戏，或者没有穿够足够保暖的衣服，就会导致体内出现寒邪。

　　肾为先天之本，主藏精气，精气主要来自于父母的先天之精，主藏先天生殖之精，又藏先天之毒。“男女媾精，阳气不足”理论，一般来说，如果父母存在寒邪的情况，那么很多时候会遗传给子女，并且如果他们的体内存在毒素，也会遗传到子女，使其在肾里进行隐藏。寒邪潜伏于少阴，寒气伤阳，肾阳必弱。庞安时认为：邪伏少阴，伏气为病。并且在径阐述到，不管是少阴或者是寒邪，它们都被称之为阴，如果两种阴的情况同时存在，那么就会使其藏匿而不再出现。它认为人体内少阴的情况跟寒邪的特点有较多的类似之处。对于阴而言，肾是其关键的部位，在脏腑里，一般肾都具备较多的阴气，而且其中会储存精，主封藏，并且精是阴质的一种，会跟寒胶有一定的关联，所以肾里很容易堆积寒邪。。在《温病条辨》文中有这么一条记载，其表达的意思为与生俱来的毒潜藏在人体的肾脏中，肾脏主要是处理与水有关的工作，是阴的所在之处，寒气邪物特别喜欢潜藏在这个地点。因此，由于父母以阳虚的身体状态生出的孩子先天具有体寒的特性，或者是因为孕妇感冒受寒导致寒气侵入胎体之中，于是在胎体时期受到的寒气全部藏入了肾脏之中。寒气是阴湿邪气之物，特别容易使阳气受损。在《素问》中有这样的表达邪寒的变换，都在于肾脏变换。因此邪寒会损伤肾脏中的阳气，悄悄消耗肾脏中的阴精并将其作为补充的来源，帮助其增长。在初期邪寒之气还处于幼年期，处于潜伏状态没有表现出来。寒气潜伏的时间越长，对肾脏阳气的损伤就越严重。肺脏相当于肾脏的母亲，由于肾脏虚弱而打字肺脏损伤，肺脏作为中气的来源缺乏作用，必然会使得阳气虚弱，没有足够的力量将寒气驱逐出去，寒气久久不能得到驱除进而导致疾病。

　　肾主藏精，气血的生成需要精气的充养，肾虚则精气不足，血化生无源，又因血为气之母，故肾虚可直接导致气血生成不足;气为血之帅，气虚则推动血液无力，血液运行不畅，致肾虚血瘀。通常而言，寒邪会损伤阳气，寒气具有粘滞的特性，身体中的血液等体液均依靠阳气的驱动，若收到寒邪就会使得身体的血液、气息等不通畅。伏寒停留于肾不断消损肾阳，血遇寒则凝，遇温则行，失于肾阳之温煦，又遭伏寒之凝聚，故引发阳虚血瘀、寒凝血瘀。伏寒对肾的损伤与日俱增，肾虚血瘀、肾阳渐损致阳虚血瘀，加之寒凝血瘀，二种病机变化共同的病理实质——瘀血。肝肾同居下焦，肝肾同源，《傅青主女科》“肝为肾之子，……肾水不能生则肝益急”可以发现，肾脏的损伤将会导致肝脏的受损，肾脏中的精气亏损将无法滋养肝脏的精气，肝脏的主要功能是蕴藏血液，肝脏的精气损伤将会使得经络气血运行受阻，逐渐出现淤血等。如果淤血久久不能得到驱除，就会阻碍经血的通道，使得血液不按照经络运行，即为离经之血，这样有进一步加深了血液运行受阻的情况，使得淤血的情况加重，经过周而复始的作用进而导致疾病缠身。慢性疾病进入经络这种观念首先被清朝的大夫叶天士提出来，大士曰“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。张津清曰“横者为络，邪即入络，易入难出，势不能脱然无累【15】。”《临证指南医案》明确指出“初为气结在经，久则血伤入络”“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也，始于皮肤，久留而不去，则传入于络脉，……留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉。”并且经络比较小而且十分窄，血液精气等运作十分的速度很慢，疾病邪气比较喜欢出现在这些地方。并且，经脉的深浅有差异，除开气血等还有疾病邪气藏匿之处。就长期疾病进入脉络这个方面，史杨等学者指出体内异常的症状出现在脉络患病的地方，并且他们觉得淤血长期得不到清除将会使得脉络受损。后王清任则加以完善为“久病入络为血瘀。络脉的生理功能不外聚、流、通、化，即络脉为气血会聚之处，具有贯通营卫、环流经气、渗灌血气、互化津血的生理功能，是沟通内外的桥梁。潜伏的寒气将会损伤肾脏，长期持续下去将会损伤身体中的正气，没有足够的力量将寒邪驱除出身体，进而导致淤血等损伤经络的情况。并且疾病进入脉络的这种症状主要表现为非常容易滞留和集淤，难以排除，经过累积特别容易形成形状。

　　根据同气相求的理论，“同气相求”一词始见于《易·乾卦·文言》，其文曰:“同声相应，同气相求，水流湿，火就燥……本乎天者亲上，本乎地者亲下，则各从其类也。”它的内涵在于一样的或者存在相异特质的事物会具备一定的共同点，并且能够在同质间出现特别具备亲和力的情况，而且这是特别自然的，因此出现彼此的感应、联系、以及影响。“风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气”(陈平伯《外感温热篇》)，如果时空是特定的，那么就会出现对应的病邪。由于同气相求原因的导致，因此使得组织、器官、以及自身脏腑的功能以及具体物质都会受到不同程度的影响，从而出现传变以及疾病。如“铜山西崩，洛钟相应”“方以类聚，物以群分”等。所谓同气相求，它的含义为事物间出现拮抗以及协同的纽带以及桥梁，并且构建在气的基础上，把“求”当做一个手段，借助气来实现有效的沟通，并且通过气来产生推动的效应。如果某个事物出现了一样的气类，那么就会存在相动相求的运动，借助气的不同作用，能够完成不同性质以及水平的相同事物的感统以及召引。《素问·阴阳应象大论》日:“水火者，阴阳之征兆也”，火是属于阳性的，水是属于阴性的，这体现了中医关于它们的重要特质。围绕“同气相求”，将自然界里存在的能够起到兴奋、温煦、以及促进作用的物质以及功能，全部称作“阳”;反之如果存在抑制、凝聚、以及滋润等功能以及物质，就全部称作“阴”。如张景岳《类经》所言“盖阴阳之道，同气相求，故阳伤于阳，阴伤于阴”。伏邪潜藏于体内的部位遵循“同气相求”，伏寒之邪与少阴之肾同气相求，属性相似，故易于被肾接纳，潜藏于肾。

　　中医根据子宫内膜异位症的症状表现可划分中医范畴的“痛经”、“不孕”、“瘾痛”“徵瘕”等，严重的影响了女性的生活质量，内异症有着局部浸润、远处转移和易于复发等类似恶性肿瘤的生物学特性。子宫内膜异位症的早期常没有临床症状或是症状体征，所以常常延误了治疗，有研究表明，从内异症出现的时间算起，一直到确诊，历时(2.96±2.93)年[16]，并且如果妇女处于生育的时间段，一般都需要花费8年到11年【17】。此特点恰好符合伏邪的特点，邪气潜伏于正虚之所，不易祛除，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作【18】。而伏寒质的人大多源于先天，在少年或年轻时显症不多，以隐症多见。存在内异症疾病的病人一般都存在害怕寒冷、四肢冰凉、腰部酸痛等现象，这是由于阳气不足导致的。一旦疾病出现的时候，就会给病人带来经行腹痛的感受，如果遇到寒冷还会使这种情况更严重。除此之外，还可能存在面色发白、手脚逆冷、以及出现大量冷汗等情况，这些都跟寒邪导致阳气受损的现象相匹配。“肾主生殖”“胞络者，系于肾”，胞宫以及肾存在非间接的经脉连通。肾阳会受到伏的损伤，命门火衰，因此胞宫会存在失于温煦情况，故行经腹痛，得温痛减，畏寒肢冷。伏寒会导致瘀损络，而且也会存在对瘀血造成阻滞的情况，络脉因为找到了损伤，因此出现血无法循经的情况。因为病理产物离经之血现象的存在，因此反而变成了一个致病的原因，它们彼此交结，非良性地循环从而慢慢导致痛经等情况的出现。由于时间的发展，异位病灶产生了多次出血的情况，而且伴有痛经以及子宫腺肌症等情况。囊肿，包块固定不移，符合中医“血溢脉外致离经之血”的瘀血形态学概念。络脉主行气血凭借络脉，得以出现，因此病络最关键的特征为络脉瘀滞存在不顺畅的现象。内异症瘀血病灶不易清除，手术清除后也易复发，其本质在于内异症病灶可以在患者体内正常性激素分泌的影响下不断生长，适应病灶生长的微环境仍然存在，故无法从端头切断其生长条件，因而使病情反复发作、渐进加重。内异症的复发和渐进性加重正符合病入络脉的病理特点，“易滞易瘀，易入难出，易积成形【15】。”

　　过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，主要症状有鼻痒、流鼻涕、反复鼻塞。属中医“鼻鼽”“鼽涕”“鼽水”范畴，“鼽者，病寒鼻塞”“鼽者，鼻出清涕也”说明本病的特点，提示鼻鼽的症状、病机都与“寒”有关，“寒”从何来？内生、外感皆可，内生责之于脏腑虚损，外感则与风寒异气相关。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“正虚”是鼻鼽的根本病机【19】。肾为一身之根本，伏寒藏之于肾，肾阳不足，阳虚不能温化水湿，寒水上泛，则鼻流清涕不止【20】，所谓“肾气亏虚，肺失温煦”则有“五气所病……肾为欠，为涕”（《素问·宣明五气》）。王晓平认为《证治要诀》云:“诸阳皆上于头面部，阳气虚者，可形成鼻轨[21]。”头为诸阳之会，鼻窍通畅需要阳气温煦，阳气充足，卫气强壮，可以抗御风寒入侵，反之正气不足膜理疏密，风寒得以乘虚而入，聚于阳位则发鼻病。清·薛华培《济生良方·鼻门》:“风寒乘之，阳经不利，则为壅塞，或为清涕。”肺窍为之不利，津液停聚于此，导致鼻窍堵塞，打喷嚏，流清涕。《医贯》中曰:“痰也，血也，水也，一物也”。由于津液存在代谢失常的现象，因此会导致痰的出现，这是一个常见的病理产物。基于“津血同源”，痰瘀同源这一个说法得到了证实。在过敏性鼻炎病程里，痰瘀是相互为彼此的因果，相互转化以及产生的，形成恶性循环，病久入络，“久病入络”的本质乃痰瘀交混互结络脉之中，故过敏性鼻炎也是久病入络的代表。

　　基于多年的临床观察，导师认为子宫内膜异位症和过敏性鼻炎虽症状不同，但本质病机是相通的，从“伏寒伤肾、致瘀损络”的病机出发，导师认为内异症患者伏寒藏之于肾，寒为阴邪，易伤阳气。伏寒日久，患者肾阳不足，卫外功能不足，同时根据同气相求的理论，阳气不足易感寒邪，风寒之邪得以内侵，肺为华盖，鼻为肺之窍，风寒束肺，肺为之不利，津液停聚于此，肺金能生肾水，金水互生，所以肺气的充盈与否与肾关系密切。又因肾为一身之根本，伏寒藏之于肾，肾阳不足，阳虚不能温化水湿，寒水上泛，则鼻流清涕不止，所谓“肾气亏虚，肺失温煦”，故发为鼻炎。寒伤阳气，气机抑遏，使得伏痰等病理因素缓慢地出现，造成相同的疾病存在独特的个性之处。二者的病理产物都是痰瘀互结的表现，痰瘀在过敏性鼻炎和子宫内膜异位症的病程中互为因果、互生互化，形成恶性循环，病久入络。

　　综上，子宫内膜异位症与过敏性鼻炎无论在西医的病机还是中医理论方面都密切相关，老师从“伏寒伤肾”的角度出发，根据“同气相求”理论，探讨二者的相关性，二者最终形成“致瘀损络”的结果。

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