卵圆孔未闭合并偏头痛患者行介入封堵术的疗效观察

摘 要

目的本研究旨在通过对就诊于XXXX医院心脏大血管外科诊断为PFO合并偏头痛并行经皮PFO介入封堵治疗的病例进行回顾性分析，总结临床经验，探究PFO合并偏头痛的患者行经皮PFO介入封堵术治疗的临床疗效和安全性。

方法收集2018年1月～2018年12月期间就诊于xxxx医院心脏大血管外科诊断为PFO合并偏头痛，并行介入封堵治疗的42例病例资料。所有患者均封堵成功。其中男性17例，女性25例，平均年龄39.83±8.343岁。任何会影响治疗效果判定的患者都被排除在此次研究对象之外。除常规检查外，所有患者均需完成经胸超声心动图（TTE）及经胸超声心动图声学造影（c-TTE）。存在PFO及偏头痛的患者行经皮PFO介入封堵术。封堵成功后立即行床旁超声，评估封堵伞及分流情况。术后1、3、6、12月复查心电图、胸片、心脏彩超，观察评估患者有无手术相关并发症。并同时于术前及术后1、3、6、12月行头痛影响测定-6（HIT-6）评分，评估患者头痛程度。总分36～78，分数的高低说明的是头痛对患者生活影响的程度。数据处理采用SPSS20.0统计软件。计量资料利用均数±标准差（`x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，设定P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1.42例患者均行介入封堵治疗，手术均成功。所有手术成功病人术中、术后均行TTE，显示封堵器位置、形态良好，未见明显分流。出院时患者未出现明显不适症状，术后随访均未出现严重心律失常、出血、心脏穿孔等并发症。

2.本次研究共纳入42例PFO合并偏头痛病例，其中男性17例，女性25例，平均年龄为39.83±8.343岁。术后12月的HIT-6评分为38.67±3.918分，远远低于治疗前的HIT-6评分61.14±2.992分，且结果具有统计学意义（P＜0.05）。

结论

运用介入封堵的方法治疗PFO合并偏头痛的临床疗效显著，可显著改善患者偏头痛症状，明显提高患者的生活质量。且介入封堵手术术后并发症少见，术后恢复快，安全性高。对于PFO合并偏头痛的患者，如无明显手术禁忌症，临床上可考虑行PFO介入封堵术。

关键词卵圆孔未闭，偏头痛，介入封堵术

前 言

卵圆孔位于胎儿期心房间隔的继发隔与原发隔的交界处，是胎儿期的一个生理性通道，来自脐静脉氧合程度较高的下腔血通过卵圆孔进入体循环。在新生儿出生后，随着左房压力的不断升高，使左侧原发隔部分紧贴在卵圆孔表面，从而与继发隔发生粘连、融合，直至达到卵圆孔解剖性闭合。如果超过三岁仍不能融合，则称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。大约四分之一的成年人中存在PFO[1]。不能融合的两层膜形成一个持续存在的裂缝样缺损[2]。PFO在功能上与瓣膜的相类似。一般来说，右心房的压力低于左心房，PFO在功能上处于关闭的状态，一般不能引起心房水平的右向左分流（right to left Shunt，RLS）、左向右分流或双向分流。当出现短暂性左房压力低于右房压力时，如心脏舒张末期、收缩期始、Valsalva动作、打喷嚏、咳嗽等，位于左侧的原发隔被推开而出现RLS。由于PFO的分流量很小，一般不会引起心脏结构发生器质性改变，体格检查一般也听不到心脏杂音，常规心电图、胸部正侧位片检查也一般为阴性，甚至超声心动图也很难发现PFO。在1877年，Cohnheim[3]最早提出脑卒中与PFO有一定的联系，但是研究者们还是没有注意到PFO引起其他疾病的发病机制。随着科学技术的发展，心脏彩超检查可以清楚的观察到PFO处的血栓[4]，研究者们对PFO致病机制的逐渐重视起来。

偏头痛是一种可发生于人生命中的任何时期，在人群中的发病率为18%，男女患病率之比为1：3[5-6]。偏头痛常对患者的生活和工作造成一定的影响，例如食欲下降、恶心、呕吐，还可以引起体位性低血压、眩晕、失忆、注意力不良、烦躁、言语困难等不适[7]。

尽管研究者们已经对偏头痛做了大量的研究，但目前偏头痛的发病机制仍不完全清晰，一些研究仍在进行。偏头痛主要受环境因素及遗传因素的影响。虽然偏头痛往往有家族聚集性，但在全基因组研究中，尚未证实有任何遗传上的改变对其有重大影响[8]。Wolff于1938年首次提出了血管性假说，即由于颅内血管收缩，引起相关区域的缺血，从而产生视觉、感觉障碍等表现。特别是在偏头痛得发作期，表现为颈外动脉系统扩张，这一点符合偏头痛搏动性疼痛的特点，由此说明偏头痛的发病机制可能与血管的收缩或舒张有关。在1990年，Moskowitz[9]提出了三叉神经血管反射学说，该学说从更深的层次探讨了偏头痛的可能发病机制。主要包括血管周围神经释放活性肽、颅脑血管的痉挛、中枢痛觉传导异常。三叉神经血管反射学较为全面地解释了偏头痛的发病机制，得到了广大研究者的认可，是目前学术界公认的主流。此外，多种血管活性物质（如5-羟色胺）、炎性因子、血清素等血管活性物质也可能与偏头痛发病机制有着密切联系。Del Sette等在1998年的一项研究中指出，偏头痛患者RLS的发生率较普通人明显增高[10]。该研究纳入了44名患有偏头痛的患者，并将其与无偏头痛病史的50名正常人与73名年龄不大于50岁的局灶性脑缺血患者进行比较，采用cTCD检查评估是否存在RLS。结果发现，对照组RLS阳性率为16%，脑缺血患者组中RLS阳性率为35%，而偏头痛患者组中RLS阳性率为41%。随后，Anzola[11]等在1999年的研究中，也得出偏头痛患者RLS的发生率较普通人明显增高的结论。最近的研究是在2016年，Hille Koppen发现偏头痛与RLS有关[12]。

大量研究表明，经皮PFO介入封堵术可缓解患者的偏头痛症状[13]。但目前对于PFO伴有偏头痛的患者行介入封堵治疗的大样本量研究及近期预后尚不明确。本研究旨在通过对就诊于宁夏医科大学总医院心脏大血管外科诊断为PFO合并偏头痛并行经皮PFO介入封堵术的42例病例进行研究，探讨PFO合并偏头痛以后实施介入封堵治疗手术的效果、安全性和可靠性。

材料与方法

1. 研究对象

选取于2018年1月～2018年12月在XXXX医院心脏大血管外科就诊且被诊断为PFO合并偏头痛，并行介入封堵治疗的42例患者资料。

1.1 诊断标准

1.1.1 卵圆孔未闭诊断标准：

原发隔和继发隔之间重叠的部分即为PFO的长度，不融合的距离即为PFO的大小或宽度[13]。根据PFO的大小范围，通常将PFO分为3种类型：大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～3.9mm）和小PFO（≤1.9 mm）。但是在实际的临床实践中，根据PFO的结构特征，又将PFO分为简单PFO和复杂PFO。简单PFO的特征为：长度小于8mm、无房间隔瘤、无过长的欧氏瓣或Chiari网、无肥厚的继发隔及不并发房间隔缺损。不能满足上述条件的PFO为复杂PFO[14-15]。

1.1.2 经胸超声心动图声学造影（cTTE）及阳性标准：

本研究采用的是PHILIPS 7500及PHILIPS EPIQ 7C超声仪。操作方法如下：在患者情绪状态平纹带额状态下注射盐水，然后再观察右心微泡是否显影，记录并观察左心有无微泡显影及显影的时间和量；患者出现显影后告知患者做Valsalva样动作，再深吸一口气，憋住。操作人员在一次向患者注入激活盐水，看到微泡进入右心时，告知患者快速放松呼气，然后再观察左心微泡显影情况。根据cTTE左心微泡显影的时间，可判断RLS来源于心脏内或肺动静脉通道。

结果判定：通常依据静止的影像：RLS（以左心房内微泡数量的多少进行分级，共四级）0级：左心房内无微泡；I级：左心房内可见＜10个微泡，称为小量；Ⅱ级：左心房内＜30个微泡，称为中量；Ⅲ级：左心房内可见＞30个微泡，或左充满微泡，称为大量RLS[13]。

1.1.3 偏头痛诊断标准：

偏头痛的诊断主要依据患者的临床表现，应重点关注患者偏头痛的程度、部位、性质、持续时间、伴随症状、加重或缓解因素，诊断标准根据2011年发布的《中国偏头痛诊断治疗指南》[7]。

图一 偏头痛诊断流程

1.1.4. 卵圆孔未闭封堵治疗适应证

根据中国医师协会心血管内科医师分会于2015年发布的《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》，如图二[15]

图二 PFO合并偏头痛患者封堵流程

高危因素包括PFO合并无房间隔瘤或房间隔活动度过大、PFO伴有静息RLS及PFO较大、PFO合并过长的欧式瓣或Chiari网等解剖特征。

1.2 纳入标准

(1)符合PFO合并偏头痛诊断标准者。

(2)顽固性偏头痛，单纯药物治疗疗效不佳，日常生活、工作受到严重影响的患者。

(3)无PFO介入封堵禁忌症。

1.3 排除标准

(1)合并其他先天性心脏疾病疾病。

(2)颅脑血管畸形、颅脑肿瘤、颅脑外伤史。

(3)自身免疫病、血液系统相关疾病。

(4)严重的心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭。

(5)任何肿瘤病。

(6)精神障碍患者。

(7)生理期或妊娠期女性。

(8)所有会影响治疗效果判定的因素。

2. 观察的指标

所有患者分别于术前及术后1、3、6、12月行头痛影响测定-6（HIT-6）评分，总分36分至78分。根据分数的高低来判断偏头痛对患者生活的影响程度[7]。

头痛影响测评量表-6（Headche Impact Test，HIT-6

1.当你头痛时，严重的头痛多久发生？

从未不常时而常常 一直

2.头痛多久会限制你的日常活动能力，包括家务、上学或社交活动？

从未不常时而常常 一直

3.当你头痛时，你有多久希望躺下来休息一次？

从未不常时而常常 一直

4.在过去的4周中，你有多久因为头痛而感到太累而无法工作或进行日常活动？

从未不常时而常常 一直

5.在过去的4周中，你有多久因为头痛而感到厌烦或恼怒？

从未不常时而常常 一直

6.在过去的4周中，你有多久因头痛而限制你集中精力工作或日常活动？

从未不常时而常常 一直

第一列第二列第三列第四列第五列

（6分） （8分） （10分） （11分） （13分）

注：HIT-6评分的得分从36分到78分。其中超过60分表示对日常生活有严重影响，56分到59分表示对日常生活有较大影响，50分到55分表示对日常生活有一定影响，不超过49分表示对日常生活没有影响。

3. 手术治疗

手术在导管室进行。使用X线投影（Philips Allura Xper FD20）。术中采用经胸超声监测（PHILIPS IE33）。所有患者均采用局部麻醉，穿刺右侧股静脉。穿刺成功后肝素（100U/kg）全身肝素化。建立右股静脉→右房→卵圆孔→左房→左上肺静脉输送轨道，选合适Lifetech陶瓷膜PFOD排气后导入输送外鞘，在卵圆孔处打开PFOD。PFOD形态、位置满意，推拉试验PFOD稳固。TTE见卵圆孔处分流消失，PFOD卡合紧密，各瓣膜功能同术前，冠状静脉窦通畅，释放PFOD。再查TTE。术后穿刺点加压包扎。术后第1天开始服用阿司匹林100mg/天，至少服用6个月。

4. 术后随访

所有成功封堵手术患者术后均顺利出院。出院后患者接受电话或微信等电子通讯设备随访，随访时间为1、3、6、12月，在术后1、3、6、12月常规复查常心电图、胸片及经胸超声心动图，从而帮助我们了解封堵器的情况，判断术后有无右向左分流及其程度。同时了解患者术后是否出现过手术相关的不适症状或并发症，同时于术后1、3、6、12月，根据患者偏头痛情况进行HIT-6评分，以此来评估介入封堵术的近期临床疗效。

5. 统计学分析

数据统计分析使用SPSS20.0统计软件。计量资料利用均数±标准差（`x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，设定P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1．一般资料

本研究中，总共收取42例PFO合并偏头痛并且行介入封堵术治疗的患者病例，女性25例，男性17例，平均年龄为39.83±8.343岁，差异无统计学意义。

2．介入封堵治疗结果

42例患者均行经皮PFO介入封堵术，手术均成功。所有病人术中、术后均行TTE，显示封堵器位置、形态良好，未见明显分流。1例患者术后出现心律失常，床旁心电图提示窦性心动过速，给予对症降心律治疗后，心律恢复正常。2例患者出现胸前区不适，具体不详，未给予特殊处理，休息后自行缓解。

3．术后随访结果

所有患者在术后2-3天内均好转出院。出院时患者无胸闷、气短、心悸、胸痛等不适症状。术后电话随访1-12个月，所有患者术后均未出现严重心律失常、穿刺点切口感染、心脏压塞等并发症。从1年随访的结果来看，纳入研究的42例患者中，41例患者的治疗有效，1例患者治疗效果不明显，详情见表一。

4．术前、术后HIT-6评分结果

术前的HIT-6评分平均为61.14±2.992分，术后12月的HIT-6评分平均为38.67±3.918分，术后HIT-6评分明显降低，差异具有统计学意义。术前、术后1月、术后3月、术后6月、术后12月的HIT-6评分统计比较结果见下表二、三、四、五。

表一 术前与术后12月的HIT-6评分资料（总计42例）

表二 术前及术后1月HIT-6 评分评分变化情况（`x±s，分）

表三 术前及术后3月HIT-6 评分评分变化情况（`x±s，分）

表四 术前及术后6月HIT-6 评分评分变化情况（`x±s，分）

表五 术前及术后12月HIT-6 评分评分变化情况（`x±s，分）

讨 论

偏头痛这种常见的原发性头痛严重影响日常工作和生活，因此如何减轻患者的偏头痛就成为临床医师们需要思考的问题。随着PFO与偏头痛关系的提出，给研究者们对于偏头痛的治疗提供了一些新的思路。

PFO与偏头痛可能的致病机制主要有三种学说：反常栓塞，化学物质，基因遗传。

在正常的发育的人群中，在一心脏的左心房压力应该大于右心房的压力。如果是这样的话。卵圆孔应该是闭合状态。但是当患者做Valsalva动作时心脏右心房的压力会突然大于左心房的压力。这样就容易冲开卵圆孔闭合不牢固，出现血液由右向左分流。当静脉系统或者是右心房形成的血栓都会通过未闭合的卵圆孔直接进行左心，从而发生体循环或脑动脉的栓塞。称之为反常栓塞（PDF）。通常，人体血液循环中的5-羟色胺（5-HT）需要在肺部被单胶氧化酶处理代谢，但是，当卵圆孔未必，出现RLS时，5-HT则直接加入脑循环，随着时间的积累，5-HT浓度会在脑部末梢血管中沉积，从而造成偏头痛。根据Wilmshurst有关于常染色体显性遗传在大的卵圆孔缺损和房间隔缺损研究中发现，卵圆孔或者房间隔的异常的遗传与偏头痛的遗传有关[16]。

目前临床上对于治疗PFO伴有偏头痛的药物主要为抗血小板药物。但患者长期口服抗血小板药物会增加出血的风险，且服药是一个长期过程，如果患者的依从性较差，则药物治疗不会有明显的治疗效果。目前，也没有大数据的研究证明抗血小板药物对偏头痛治疗的有效性。

卵圆孔未闭产生的机制主要是心脏中的血液由右向左进行了分流，基于此，为治疗卵圆孔未闭合并伴有偏头痛的病人提供了思路。传统外科手术治疗是在全麻体外循环的帮助下，切开心脏，直视下行卵圆孔未闭修补术。传统PFO修补术卵圆孔的难度较大、对患者的创伤较大、手术的危险性也随之增高，手术以后还有、肺部感染、心律失常、脑梗死、大出血等多种并发症的发生。并且，传统手术治疗方式导致患者住院时间较长、患者住院资金压力较大、术后恢复时间久等缺点。所以经皮介入封堵术孕育而生。

经皮PFO介入封堵术的手术流程简单，一般在局麻下半小时就可以完成，患者于术后2至3天内即可出院，而且术中、术后出现严重并发症的风险低，术后腹股沟处5mm的切口不影响美观，很少发生切口愈合不良，且治疗效果明显，因此，临床上对于PFO合并偏头痛的患者多采用经皮PFO介入封堵术。但介入封术也有相应的手术适应证及禁忌症存在。因此，需要临床医师在工作中综合评估患者介入封堵术适应症，根据患者病情综合评估患者的收益及风险，再根据患者的意愿，共同决定是否行经皮PFO介入封堵术治疗。临床上的适应症及禁忌症主要参考中华医学会心血管内科分为于2017年发表的卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识[17]。

最早的研究是在2000年的时候，Wilmshurst[18]等发表了一项通过封堵PFO来减轻偏头痛症状的研究。该研究一共收集了37例病例资料，其中32例为PFO患者，5例为房间隔缺损，其中21例患者合并有偏头痛。术前均未告知患者导管封堵手术可能会对偏头痛有一定的治疗效果。37例患者均行经导管封堵PFO。研究者在术后的定期随访中发现，个别患者的偏头痛症状有一定程度的缓解，甚至有些患者的偏头痛症状完全消失，有3例患者的偏头痛症状较之前没有明显变化。

在2004年，一项经导管封堵PFO对偏头痛患者的影响研究表明，脑栓塞患者中，偏头痛比一般人群更频繁，经导管封堵PFO可导致偏头痛完全缓解或明显减少[19]。在2011年Trapattoni教授[20]发起的一项研究显示在305例患者有77例存在偏头痛症状被纳入研究；在住院治疗后的3个月的时候有46名患者的偏头痛发作频率与严重程度较治疗之前有明显好转。在长达12个月随访结果显示：23例不再有偏头痛的症状发生，20例偏头痛复发率和致残症状减少。截止到目前，多项研究表明经皮卵圆孔未闭介入封堵术明显减轻患者的偏头痛[21-23]，在2019年的一项研究中共收集480余例患者，研究结果显示，偏头痛的发作频次数及发作时长可以被经皮卵圆孔封堵术有效的减少，但在完全去除偏头痛方面，封堵组和对照组之间比较无明显差异[24]。

既往研究证明在实施PFO封堵手术后并不能完全使得偏头痛的患者康复。有一种叫做MIST的试验，MIST试验是一个随机对照单盲试验，试验结果主要是观察手术后3个月到6个月偏头痛的症状是否消失[25]。在接下来又有PRIMA试验，它是在2016年做的试验，研究对象为欧洲和加拿大107患者。随机性分配107名患者到PFO封堵组和药物干预组，总共有83名患者完成最终的随访。结果发现，对于偏头痛合并PFO的患者，PFO封堵术组的患者偏头痛并没有缩减[26]。2017年，PREMIUM试验将终点试验结果设定为偏头痛的发作频率和相关的不良事件降低一半，但是，最终在终点结果却为阴性，即偏头痛的发作频率没有明显的效果；在次要终点的结果为显著有效差异[27]。PFO合并头痛患者是否需行手术治疗以及能否将卵圆孔未闭封堵术作为偏头痛患者的首选治疗，也有待进一步研究来确定相关标准[28]。

本次研究采用的是Lifetech公司的卵圆孔封堵器封堵。通过建立房间隔缺损封堵器装置在实验动物模型中植入技术的研究，证实了无论是生物相容性，还是组织反应方面，都确定了该装置在体内的长期机械稳定性，具有较好的组织相容性和内皮化[29]。大约在半年之后，新生的血管和纤维组织会将封堵器装置包裹住，而且重新生长出来的心脏内膜与周围的心脏内膜无缝连接，封堵器在心脏中不会被腐蚀，更不会产生血栓。Amplatzer ASD封堵器为了减少对心脏内血流动力学产生不良影响（血栓形成、纤维组织增生、封堵器移位），而采用内皮化，这样可以有效的将封堵器与血液隔离开来[30]，由此我们得出，介入封堵术是可以安全的。封堵PFO建议使用专用封堵器。选择合适的封堵器可以减少或避免术后残余分流，对于PFO的选择，根据《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》[14]。

患者行经皮PFO介入封堵术后，需要常规口服阿司匹林3～5mg/（kg*天），连续服用6个月，用于防止封堵器表面血栓形成。但是也有人提出，口服阿司匹林对于偏头痛症状的缓解可能有益，术后服用阿司匹林会对经皮PFO介入封堵术的治疗效果产生一定的影响。—项前瞻性、随机、双盲、平行组、安慰剂对照研究证明了阿司匹林1000mg对于偏头痛的治疗才有一定的疗效[31]。一项评估阿司匹林治疗紧张型头痛的疗效和安全性的研究中提出阿司匹林在500mg和1000mg之间提供了一些好处，但是对于阿司匹林对偏头痛疗效的证据是非常有限的[32]。由此，我们不可虑介入术后口服阿司匹林每千克体重3到5mg，对于PFO介入封堵术后偏头痛症状的缓解有影响。

经皮PFO介入封堵手术并发症包括：产生血栓、封堵器脱落或移位、心律失常、术后血液残余分流、瓣膜关闭不全、心包积液、封堵器影响瓣膜功能、机械性溶血、心脏穿孔、心脏压塞等。本次研究中，1例患者术后出现心律失常，心电图提示窦性心动过速，给予对症降心律治疗后,症状缓解，恢复正常心律。有2例患者在术后2小时出现胸闷、气短症状，查床旁心电图未见明显异常，未给予特殊处理，休息后自行缓解。其余患者均未出现术后封堵器的脱落、血肿、血栓形成或者栓塞等严重的并发症发生。在术后随访过程中，没有发现患者有封堵器移位、心脏各瓣膜功能受影响的现象，也没有发现穿刺点皮肤切口感染的情况。

在本研究中，共纳入42例PFO合并偏头痛病例，其中男性17例，女性25例，平均年龄为39.83±8.343岁。术前的HIT-6评分（61.14±2.992）分，术后1月的HIT-6评分为（45.29±5.443）分，术后1月即降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3月的HIT-6评分为（45.29±5.443）分，与术后1月相比，进一步降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6月的HIT-6评分为（42.76±4.736）分，较术后3月仍降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12月的HIT-6评分为（38.67±3.918）分，与术后6月相比，仍表现出降低趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。42例患者中，有1例患者的偏头痛症状始终没有缓解，我们考虑该患者偏头痛症状可能不是由PFO引起。41例患者在术后1月的时候，偏头痛症状就有明显缓解，在术后3个月时症状进一步好转，术后半年到一年，偏头痛对生活的影响进一步降低。42例患者中41例有明显的治疗效果，治愈率达97.6%。说明经皮PFO介入封堵术可以改善患者的偏头痛症状。

总体来说，经皮卵圆孔未闭介入封堵术侵入性伤害小，术后恢复快，封堵效果好，临床预后好，对于伴有PFO合并偏头痛的患者，进行经皮PFO介入封堵术治疗是一种有效且安全的治疗手段。

本研究中，入组病例数量较少，随访时间短。后期需要补充样本量，增加随访时间。本研究的数据是根据患者口述偏头痛症状，根据头痛影响因子-6（HIT-6）评分表得来的分值此次评估量表主要是患者自评，因患者的文化程度与理解问卷条目水平有限。量表研究结果可能会有患者的主观判断偏差。

此次研究我们只收集到PFO合并偏头痛选择药物治疗的患者8例，然而其中大多数患者未规律口服抗血小板药物，且每次服用抗血小板药物的剂量不同、种类不同。收集到PFO合并偏头痛假手术安慰组的患者3例，即介入封堵失败的3例患者，这3例患者皆因导丝无法通过PFO而放弃手术。术后随访结果发现有1例患者偏头痛症状较前明显缓解，2例患者偏头痛症状较前稍缓解，患者术后知晓封堵手术未成功，不能说明假手术安慰治疗的疗效。因此我们不把药物治疗组、假手术组纳入对比实验中。总之，该研究未设立研究对照组。不能有效排除实用新型手术术式给患者带来的安慰剂效应，故使用新型手术的疗效还需要在接下来的时间继续下一步的研究。

通过本研究，我们可以清晰的了解到经皮介入封堵术对偏头痛的治疗有一定的效果。虽然本研究的样本量较小，但是这与既往研究的结果相一致。我们认为，本研究的结果可以为我国成功施行卵圆孔未闭封堵术提供一定的依据。然而,能否将介入封堵术看作为卵圆孔未闭合并偏头痛的首选治疗方法，还是值得商榷的，因为这需要依靠多中心，大量样本来进行研究探讨，提供更为可靠的依据。

结论

1.经皮PFO介入封堵术可以显著改善患者偏头痛症状。

2.经皮PFO介入封堵术安全性高，术后并发症少见，临床治疗效果显著。

3.对于PFO合并偏头痛的患者，如无明显手术禁忌症，临床上可考虑行PFO介入封堵术。

参考文献

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卵圆孔未闭行介入封堵术治疗偏头痛的研究进展

　【摘要】卵圆孔未闭（PFO）是一种常见的先天性心脏疾病，在成人中的发病率约为25%。通常，卵圆孔未闭并不会引起明显的血流动力学改变，查体一般也听不到心脏杂音，在患者未发病之先，患者大多无明显得不适临床症状，大多数研究者认为卵圆孔未闭合没有疾病的诊断或者发病原因的意义。近年来。越来越多的研究显示，卵圆孔未闭与偏头痛有一定的联系，有学者提出，通过对PFO合并偏头痛的患者行经皮卵圆孔未闭介入封堵术后，可以明显的改善患者的偏头痛症状。但是，现阶段对于经皮PFO介入封堵术治疗偏头痛的有效性及安全性尚存在争议。因此，本文对现阶段PFO与偏头痛的相关性研究以及经皮介入封堵术治疗偏头痛的研究进展作一综述。

　【关键词】卵圆孔未闭 偏头痛 经皮介入封堵术

1 PFO的相关概述

1.1 PFO定义

卵圆孔位于胎儿期心房间隔的继发隔与原发隔的交界处，是胎儿期的一个生理性通道，来自脐静脉氧合程度较高的下腔血通过卵圆孔进入体循环。在新生儿出生后，随着左房压力的不断升高，使左侧原发隔部分紧贴在卵圆孔表面，从而与继发隔发生粘连、融合，直至达到卵圆孔解剖性闭合。如果超过三岁仍不能融合，则称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）[1]。大约25%的成年人的存在PFO。不能融合的两层膜形成一个持续存在的裂缝样缺损[2]。PFO与心脏各瓣膜的功能相似，通常来言，左心房的压力高于右心房，在功能上，PFO处于一种关闭的状态，一般不能引起心房水平的右向左分流（right to left Shunt，RLS）、左向右分流或双向分流。临床医师发现，当出现短暂性左房压力低于右房时，如心脏舒张末期、收缩期始、Valsalva动作、打喷嚏、咳嗽等，位于左侧的原发隔被推开而出现RLS[3]。

1.2卵圆孔未闭的检查

PFO主要通过超声心动图来诊断，包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）和经颅多普勒超声声学造影（cTCD）[4]。TTE检查操作方便、简单、无创、安全度较高，且患者容易配合，常用于临床。但受患者肺气过多、肥胖等因素等的影响，常规TTE对PFO的检出率较低。临床上常结合经胸超声心动图声学造影（cTEE）检查，cTTE检查的敏感性可达63%到100%[5]。

2 偏头痛

偏头痛是临床诊疗中最常见的慢性神经血管性疾病，其典型的疼痛性质以搏动性为主，发作时一般以单侧为主，可左右交替发生，也可为双侧头痛。发病部位多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。头痛发作时候能够影响患者的正常工作和生活严重发作的时候会出现恶心、呕吐等症状，此外，还可以引起头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等不适。[6]。

3 卵圆孔未闭与偏头痛

3.1两者之间的联系

在临床工作中，医务工作者发现偏头痛的患者会合并卵圆孔未闭，而卵圆孔未闭的患者也会有偏头痛症状同时存在，也有许多研究也证明了卵圆孔未闭与偏头痛同时存在是有相关性的[7]。研究还发现卵圆孔未闭还是偏头痛发生和脑卒中出现的重要危险因素[8]。因此，我们有理由怀疑，卵圆孔未闭在一定程度上是偏头痛发病的重要因素。

3.2相关机制

现阶段，卵圆孔未闭引发偏头痛的机制尚不明确，主要存在以下几种假说。

化学物质：通常，人体血液循环中的5-羟色胺（5-HT）需要在肺部被单胶氧化酶处理代谢，但是，当卵圆孔未必，出现RLS时，5-HT则直接加入脑循环，随着时间的积累，5-HT浓度会在脑部末梢血管中沉积，从而造成偏头痛。(2)反常栓塞：大部分情况下右房压力小于左房，但咳嗽或做Valsalva动作时，右房压一过性升高超过左房，静脉系统和右房血栓便可通过被打开的卵圆孔进入左房，从而进入体循环及脑动脉栓塞，称为反常栓塞（PDE）。

(3)遗传基因：根据Wilmshurst[9]等有关于常染色体显性遗传在大的卵圆孔缺损和房间隔缺损研究中发现，卵圆孔或者房间隔的异常的遗传与偏头痛的遗传有关。

虽然，现阶段学者普遍认可5-HT引发偏头痛的机制假说，但是，对其他相关机制仍然需要不断的探究，这可以为偏头痛患者的治疗提供更加全面的理论依据。

4 PFO合并偏头痛的治疗

4.1药物治疗

首选抗血小板药物治疗。血小板药物治疗可以有效的减少术后发生并发症的概率，然而，药物的疗效受患者的依从性、出血、凝血功能异常的影响。

4.2手术治疗

最开始采用外科手术修补，现基本采用经皮卵圆孔未闭介入封堵术。

5 经皮卵圆孔未闭介入封堵治疗偏头痛的相关临床试验

最早的研究是在2000年的时候，Wilmshurst[10]等发表了一项通过封堵PFO来减轻偏头痛症状的研究。该研究一共收集了37例病例资料，其中32例为PFO患者，5例为房间隔缺损，其中21例患者合并有偏头痛。术前均未告知患者导管封堵手术可能会对偏头痛有一定的治疗效果。37例患者均行经导管封堵PFO。研究者在术后的定期随访中发现，个别患者的偏头痛症状有一定程度的缓解，甚至有些患者的偏头痛症状完全消失，有3例患者的偏头痛症状较之前没有明显变化。Reisman[11]教授选取了因反常脑栓塞接受经皮卵圆孔未闭封堵术的162例患者资料。57例有偏头痛。失访了7例，在接受随访的50例患者中，其中28例患者没有发生偏头痛的症状，7例患者发生症状频率降低，15例患者并没有效果。Trapattoni[12]教授在2011年的一项研究中发现：纳入了2000年05月至2009年09月期间有既往经历栓塞性脑血管事件并行PFO封堵术305例的病例资料。发现77例患者存在合并偏头痛。在手术后3个月随访过程中，46例患者发生偏头痛的频率和程度有效下降；在术后1年的随访中，偏头痛发生消失的有23例，偏头痛致残率和复发率减少的有20例。这无疑说明了，偏头痛合并行卵圆孔未闭封堵手术后有明显的临床效果。最近一项研究表明，经皮卵圆孔封堵手术后可有效减轻患者的偏头痛症状的发生[13-15]，在2019年的一项研究中发现484例患者有效减少先兆性头痛发作频率及程度是经过经皮卵圆孔封堵手术完来实现的；研究也显示对照组中的偏头痛完全消失的现象并没有显著性差异[16]。也有相关研究指出：纳入的147例患者被随机分入手术安慰剂组（单纯行腹股沟皮肤切口）。PFO闭合组和手术安慰剂组在首要终点并没有观察到两组之间的统计学差异[17]。在2016年，PRIMA教授进行一项的随机对照试验中有107名患有先兆偏头痛合并PFO的患者。研究对象都无药物过敏史，预防性，在手术后进行回访发现，患者有难治性先兆偏头痛合并PFO的患者在9-12月的偏头痛发作次数与在3个月的时候有差异[18]。PREMIUM教授在2017又发起了一项随机对照试验，研究最终结果发现患者接受治疗后偏头痛发作次数并没有显著缩减，但是在试验中期阶段结果为显著有效[19]。大量的研究结果告诉我们。经皮卵圆孔封堵术在治疗卵圆孔未闭合合并偏头痛治疗的结果在不同时期会有不同的结果。在临床中判定PFO合并头痛患者是否需行手术治疗以及能否将卵圆孔未闭封堵术作为偏头痛患者的首选治疗，也有待进一步研究来确定相关标准。

我们认为，对于卵圆孔未闭合并偏头痛的患者，经皮卵圆孔未闭介入封堵术可以有效的减轻偏头痛甚至治愈，有一定的治疗效果和安全性。然而，上述研究多为单中心、样本数量较少，缺乏多中心、大样本量的支持。未来，我们需要通过多中心、前瞻性、大样本量的研究来佐证我们的观点。

6 总结与展望

卵圆孔未闭作为一种多见的与心脏血液流动相关的疾病，在一般的人群中的检出率约为四分之一，其发病率较高。同时卵圆孔未闭合还是多种心脏相关疾病或者血液栓塞疾病的重要发病基础，卵圆孔未闭合可以改变心脏血液流动的特征，继而可以引发多种疾病。我们认为卵圆孔未闭是导致偏头痛的原因之一。通过对既往的研究报道进行总结，我们发现偏头痛与卵圆孔未闭之间的关系密切，卵圆孔未闭合并偏头痛的患者经卵圆孔未闭介入封堵治疗后，偏头痛的症状得到明显缓解甚至消除。而且，因介入封堵术的创伤小，术后并发症少，临床上广泛使用。卵圆孔未闭合的心脏异常表现与合并偏头痛发生的基本病因机制现在尚未完全阐述清楚，虽然介入封堵术对于偏头痛患者带来的益处，然而，在临床上，将卵圆孔未闭合并偏头痛患者的首选治疗方法定为经皮卵圆孔未闭介入封堵术还需要我们进一步研究。

综述参考文献

[1]Saver J L. Cryptogenic stroke in patients with patent foramen ovale[J].Current atherosclerosis reports, 2007, 9(4): 319-325.

[2]Hagen P T, Scholz D G, Edwards W D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts[C].Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 1984, 59(1): 17-20.

[3]张玉顺, 朱鲜阳. 卵圆孔未闭处理策略中国专家建议[J].心脏杂志, 2015, 27(4): 373-379.

[4]Rana B S, Thomas M R, Calvert P A, et al. Echocardiographic evaluation of patent foramen ovale prior to device closure[J]. JACC: Cardiovascular Imaging, 2010, 3(7): 749-760.

卵圆孔未闭合并偏头痛患者行介入封堵术的疗效观察

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月22日

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