基于平衡计分卡的公立医院医改 效果评价-以无锡市H公立医院为例

　　摘要:长久以来在我国的医疗体系中医生存在着乱开药、开贵药的现象，这种方式的存在主要是由于医院和医生之间存在着开药之间的利益关系，这种情况在过去的很长一段时期内存在于我国的医疗体系中，这种现象存在一方面加重了群众的就业负担，另一方面助长了医疗体系的不良作用。为了及时的改变这种不合理的现象，我国推出了医疗体系改革，取消了药品提成，这在一定程度上有利于规范我国的医疗卫生体系，能够在一定程度上为群众提供更加良好的医疗服务。
本文通过分析比较无锡市H公立医院改革前后基于平衡计分卡，从财务、顾客、具体环节与学习和成长部分选择出绩效评估基础性指标的相关改变，评价该医院医改取得的效果。为完善公立医院的医改提供了参考，为全面促进市级规模化公立医院变革提供科学参考和证据。采用了文献分析、问卷调查、统计研究和平衡计分卡等众多分析方式评估该医院的医改成果。
关键词：公立医院改革；医疗费用；药品比例

　　1绪论

　　1.1研究的背景

国内公立医院在医疗服务行业具有不容忽视的作用，然而因为长久受到“以药养医”和财政补助等众多因素的作用，此类医院的公益属性不断弱化，医疗成本不断提高，进而造成“看病贵”的现象。另外，由于国内卫生资源分布不均衡，基层卫生服务与技术能力不高，众多病人进入规模庞大的医院，此外，当代人对医疗卫生服务的需求不断增多。“看病成本过高”问题导致广大民众承担较的经济负担。所以，XX开始进行医疗改革。
目前国内公立医院改革试点不断进行，很多城市逐渐开展改革的实践尝试。现在重要的改革方式是“管办分离不分家”的潍坊形式、创建医疗集团的镇江形式、“全民免费医疗”的神木形式、药品管理中心的芜湖形式、医院发展中心监管的申康形式、管办分离和托管共同开展的无锡形式等。此类改革方式各不相同，很多关注管理制度的改善，很多只关注医疗资源的高效搭配，也有些关注医药划分，不论是怎样的改革形式，最后目标全部是处理“看病费用过高”问题。公立医院改革目前位于探索阶段，并没有完善的改革形式可以借鉴，要彼此学习和探究，借鉴现有改革形式的优势，得到符合本区域现实情况的改革形式。
在使用相同改革方式之后，不同医院所得到的效果也存在一定的不同，因此我们就可以了解到公立医院改革的预期成果，和医院贯彻具体改革政策以及使用的措施有紧密关系，因此需要研究医院使用的具体措施，评估得到的效果，研究出现的现实问题，对后续健全公立医院改革具有关键价值。

　　1.2研究的意义

首先，随着我国医疗改革的不断推进，许多学者开始关注我国的医疗改革问题，但是目前多数的学者主要是针对医疗改革问题进行定性的分析，很少有学者建立数学模型针对医疗改革的效果进行评价，因此，论文的研究在一定程度上完善了现有的关于医疗改革效果评价的理论体系，具有积极的理论意义。其次，医疗改革现在正在火热的开展，医疗改革的效果目前并不十分了解，因此，建立良好的医疗改革评价体系，针对公立医院的医疗改革进行评价，有利于及时的发现医疗改革存在的问题，及时的采取相关的措施进行调整，有利于推动医疗改革向着更深层次发展。

　　1.3国内外研究现状

1.3.1国内研究现状
国内的医疗改革进程相对于国外来讲较晚，但是随着近年来我国XX加大了医疗改革的力度，医疗改革逐渐成为许多学者的关注点。汪志强[1]认为医疗改革的关键问题是医院内部的制度改革，医院是医疗改革的具体的实施者只有保证医院内部制度逐渐的完善和改革，才能使得医疗改革的目的得以实现。刘军民[2]认为医疗改革中有着重要作用的是国家政策，国家的政策和导向对于医疗改革有着重要影响，医疗改革中应积极的发挥政策的导向作用。文学国[3]认为不同地方的财政收入水平和财政支持力度，对于地方的医疗改革进程有着重要影响，一般来讲发达地区的医疗改革的进程较快。赵云[4]针对医疗改革的模式进行研究，提出了三医联动模式来进行医疗改革。江龙[5]继续医药卫生制度变革，进而帮助所有人得到医疗卫生服务，从制度上处理问题。郑小华[6]指出在医疗改革的过程中应明确不同行为主体应该享有的权利和应该承担的义务。指出XX在医疗改革中具有相对关键的作用，XX需要承担发展医疗卫生服务的责任，也是需要承担此领域投资者、提供者与享用者的权利与义务。
1.3.2国外研究现状
国外的医疗技术水平相对于中国来讲较高，因此，过队针对医疗体系改革的相关内容研究开始较早。近年来不同国家针对医疗制度改革进行了不同的探索，对于推动本国的医疗改革具有积极的现实意义。JacobsL[7]奥巴马成为总统之后制定“健康X的计划”，一般与“最低受益服务包”、全民医保、支付形式与医疗信息化等部分相关，进一步提升医疗卫生服务的普及度，延伸此类医疗的范围，大致完成医疗保险的全部覆盖，最后提高国家公平性。但是由于这项改革的难度较大，最终没有顺利实施。BerwickDM德国是早期制定和贯彻社会[8]保障制度，要求XX与社会全面担负基本医疗卫生服务供应与保障的责任，将强制性社会法定保险当做重点，自愿性商业保险是辅助，疾病风险由国家所有人员全部担负。实际上，其也要求国家、社会甚至民众在此行业内都要科学分担自身要担负的责任。

　　1.4研究的主要内容与框架

公立医院改革已经成为新时期的党和人民群众比较关注的事项之一，目前我国医疗改革正在如火如荼的开展，为了更好的了解医疗改革的效果需要及时的针对医疗改革的效果进行评价，在评价的过程中能够及时的发现在医疗改革过程中可能存在的问题，为医疗改革的深入推进提供依据。本文选取了无锡市H公立医院为例，针对公立医院的医改效果进行评价，为了使得研究更加深入，运用基于平衡积分指标对无锡H公立医院医改基本情况调查，分析H医院医改中存在的问题并提出了相关的完善建议，研究对于公立医院医疗改革的进一步推进提供了一定的建议和参考。

　　2研究的理论基础与方法

　　2.1相关概念概述

2.1.1医改的概念与内容
医疗改革，我国医疗保障体制是在新中国创建之后开始发展，我国医疗保障制度城乡不同，表现出明显不一样的特征与发展历史，在城市主要经历公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险变革与试点时期，国内城镇职员基本医疗保险制度的明确，和众多医疗保障系统的探究等时期；在农村会出现合作医疗体制的兴衰，进一步促进全新农村合作医疗制度的发展和改善，最终促进农村地区此类制度多元化的发展。
2.1.2平衡计分卡方法的引入
平衡计分卡在国外管理理论领域与公司实践中被普遍认可，然而将其使用到医院中并不多见，把其使用到医院绩效评估也是全新的尝试。上述医院绩效评估方式需要我们进行深入分析与探究。利用分析可知，公立医院是重要的医疗服务市场主体，在行政制度设定与财政投资缺少的时候，运营与发展的前提就是经济效益。医院长久战略计划的最后完成都需要依靠经济效益的扶持。其中平衡记分卡的评价方式以及要完成的财务目标，可以清楚的进行体现，上述评估方式对医院具有积极的影响。客户维度可以体现出机构对外部市场变化的反应，医院为得到长久发展就需要为病人提供专业服务。大部分医院一般把资源使用在内部管理中，关注医疗护理水平和科研创新，但是并未关注到病人的现实需求，不关注或并不明白经营的关键性，因此在当前医疗市场竞争中，竞争对手就可以提供满足客户现实需求的产品与服务，且占据更大的市场，所以必须全面掌握且持续满足病人的现实需求，医院才可以提升最终的经济效益。平衡记分卡可以全面妥善的处理此部分现实问题。原本的医院经营业绩评价方式一般汇聚在控制与改良目前医院职能与业务科室的现实职能，现实作用相对突出，然而也存在明显的不足。此方式主要评估和客户相关的核心竞争力，为优化医院自身业务流程提供充足的信息和数据，也是平衡记分卡和原本的医院业绩评价方式最大的差异。在目前的市场竞争中医院需要持续改善目前的技术与服务形式，此时需要持续激励职员学习全新知识，持续创新，为病人提供具备实际价值且专业的服务，医院才可以维持长久的竞争力。学习和成长部分也表现出此方式强调短期与长期均衡的优势，避免只短期效益，不关注长期计划的问题。
总而言之，平衡计分卡的理论和方式对于医院绩效评估来说具有借参考架子。即便财务、顾客、内部流程与学习与成长不是和医院全部对应，然而也是非常关键的部分。此方式的使用可确保短期和长期、过程和结果、内外部和硬软指标之间的均衡，上述对非财务性指标的关注符合公立医疗组织的现实需求[9-11]。

　　3以平衡计分卡为理论框架的无锡市H医院绩效评价体系构建

　　3.1确定H医院的战略

利用对某H医院的SWOT研究与战略计划的修订，得到医院当前的实际情况和未来发展趋势，H医院最先制定清晰的战略计划与目标，也就是变成我国一流、省内重要的中医院。短期目标是成为地区领先医院，长久目标是变成我国一流医院。为完成上述目标，医院要确定正确的方向，在医改与市场化发展中，全面执行国家、省、市有关政策与要求，将创建ＪＣＩ当做发展机遇，解析医院实际情况与缺点，基于“凸显特色，改革创新，强医为民”的现实原则，全面彰显特色优势，提高专业人才引进水平，全面创造我国重要医学学科，提升内部管理能力，提高医疗科技能力，提高服务专业性，将创新、务实、高效、和谐当做重要观念，全面创造成当代医学水平高，科研教学专业性强，具有人文关怀的规模庞大的医院。

　　3.2平衡计分卡的指标筛选

某H医院绩效评价体系指标的选择一般使用德尔菲问卷调查法与层次分析法，提前选择指标。依照医院目前绩效方案有关标准，根据医院评估与ＪＣＩ评审有关标准，在医院战略前提下，通过平衡计分卡观点与目前创建的战略地图，参考有关资料，大致选择一级指标四个，二级指标五十四个，编写调查问卷与增加说明。依照条件挑选专家学者，下发问卷，寻求他人看法。总共下发问卷九十份，对象一般是市三级与省内三级医院，学者是医院内有关人员三十五人，本市三级医院学者二十人，市卫计委等学者八人，省内三级学者二十人，大学有关专家七人。总共得到问卷76份，收回率84.4％。此处5份填写不清晰，4份没有按照要求回答，三份破损，无效问卷总共十二份，有效率大概是71％。参加调查的人对此工作具有较好的积极性，对一级与二级指标都表明个人观点与意见，且叙述原因。基于上述情况，利用电话查询院外学者与面见院内学者开展交流，对问题有深入认知。依照专家意见开展大致修缮，利用学校内专家咨询持续健全，最后得到医院绩效评价系统指标，第二轮总共确定一级指标四个，二级指标三十个。本次问卷调查和之前的方式相同，调查结果大致相同，对指标开展相应的调节。依照以上方式，使用SPSS22.0同价软件对信度与效度开展研究，数据表明都在有效区间。通过数次问卷调查，最后明确我们需要使用的考核体系指标，主要是一级指标四个，二级指标二十三个。参考表格１。

　　收支结余

　　3.3H医院绩效评价体系指标权重的确定

为了确定指标权重，在确认一级指标和二级指标后，将此指标再次通过问卷发给专家组。本次选择专家组范围和以前相同，差异就是此次问卷现实目标是专家对确定指标的重要性进行评估。主要基础是相对重要性等级表。参加调查的专家依照上述等级表，依照层次研究法相关标准，使用１-９的标度方式，对不同指标开展两两对比，对其相对重要性进行判定，得到调查表之后变成四个相对比较判断矩阵。本次总共下发放问卷九十份，范围和以前没有区别。总共得到问卷82份，概率是91％，无效问卷三份，概率是87.7％。专家都对指标重要性实施打分。使用MATLAB软件对矩阵开展统计，计算出一级指标权重。基于以上方式，再一次使用SPSS22.0统计工具对信度与效度开展研究。最终表示，指标都在有效区间内。依照问卷内二级指标具体分数，对所明确的二级指标按照重要性开展评估，也使用层次研究法，制造矩阵，使用MATLAB工具对矩阵开展统计，得出我们需要使用的绩效评价二级指标权重。参考表２。

　　3.4建立平衡计分卡

由上表可知，对于无锡市H公立医院的医院医改各个方面存在着优点也有缺点，本文为无锡市H公立医院医改提供了解决方案，以供参考。通过与H公立医院相关人员经过沟通以后，构建了平衡计分卡，如下（表3）所示：

　　4平衡计分卡的实证研究

　　4.1设计评分标准

确定不同绩效评价系统指标分值统计方式之后，就需要确定二级指标的详细考核标准与分值统计方式，依照目前上级相关政策，比如管控成本文件、重要专科考核要求、医院评估标准、医院等级评选要求等，对指标原则进行诠释，且利用和医院有关专家的沟通，持续改善与打分，得到完整的考核细则。参考表4。

　　4.2整体绩效计算方法

整体绩效得分与指标得分以及该指标在体系中的权重有关，而所有指标的绩效得分总和也会对整体绩效产生影响。因此整体绩效得分的计算方式如下：
假设Iji为第j领域层第i项指标的绩效得分，Wji为第j领域层第i项指标的权重值，Vji为第j领域层第i项指标的指标得分，Qj为第j领域层的绩效得分，F为研究对象整体绩效，则：
IjiWjiVji
0<Iji<100·Wji
Qj
其中，n为第j领域层指标个数
F
其中，m为指标体系领域层指标个数。
综上所述，通过确定领域层结构—分解领域层内涵—初步筛选指标—确定指标及其权重—设计评分标准的路径，本文建立了一个适用于无锡市H公立医院医改的绩效评价体系。无锡市H公立医院医改效果总分计算见表5。

　　通常分析时，100分为满分，优秀为90-100，良好为80-90，一般为70-80，差为60-70，60以下是不及格。虽然无锡市H公立医院拥有较为清晰的战略目标，然而在定量描述上相对缺乏。平衡计分卡绩效工具的复杂性，和医院管理、绩效管理的独特性，促使医院使用此方式开展绩效管理是持续持续、不断改进、不断深入的。内部流程维度占比最大，也体现了管理体制的重要性，无锡市H公立医院的内部流程得分为一般，医疗质量与院感有待加强；客户为度层面，媒体表扬度不高，也体现了医院与媒体间的矛盾一定程度上影响了医患满意度；学习维度层面，教学工作开展的并不完善，有待加强；财务维度上，每医生月均住院床日数评分较低，医生积极性不高，调查发现，长时间工作与低效率的工作质量，高强度的工作与较大的工作压力使得医院医师停滞不前，没有形成良性的竞争机制。最后，该院在完善医院基础建设、重大疾病专科建设的基本建设任务上存在困难，医疗项目建设发展速度较慢，缺乏统一的绩效考核指标。
使用平衡计分卡分析能够通过不同角度对无锡市H公立医院的战略执行情况进行较完整的评价。通过平衡计分卡，我们可以了解到H公立医院医改有待完善的地方，同时可以分析它以后的发展方向。

　　5H医院医改存在的问题

　　5.1没有形成良性的竞争机制

目前，H公立医院的绩效考核管理系统并不健全，并未因为使用此类系统就产生更健全的竞争制度。该医院一般的薪酬制度包含主要工资、奖励、津贴和补贴等，然而上述薪酬和福利太过常规，所以造成医护人员的工作缺少相应的竞争性和激励效果，并未充分了解到医护人员所要担负的现实风险和任务量，并未修订完善高效的考核要求，不能充分体现出公立医院内部人员的工作效果和能力。此外，大部分医院的绩效工资大部分给予任务量大、危险性高和科技性高的科室和职位，因此对其他职员来说并不公平，甚至会打击有关职员的工作自主性。

　　5.2绩效管理分工不合理

H公立医院绩效考核和管理制度修订不合理，在角色定位部分出现明显的问题。此外，在现实绩效考核活动中，医院人力资源管理组织和财务管理组织也会全面参加进来，其中等级更高的决策层和管理层并未充分参加进来，此类人员无法发挥现实效果，造成绩效考核和管理系统不能全面高效的表现出自身所具备的现实效果。

　　5.3缺乏统一的绩效考评指标

H公立医院组织、科室和职位设定相对复杂，造成绩效考核和管理活动缺少统一性和科学性，对于具体指标和系数的修订和细化活动也遇到阻碍，造成医院绩效考核互动无法深入到本质，导致无法使用科学标准对管理组织进行业绩考核。此外，目前存在的绩效管理系统太过重视职员的个人业绩，造成医院社会效益无法被高效保障，而太过重视业绩也会导致绩效管理不公问题。因此我们就可以知道，目前H公立医院对于绩效管理活动的了解并不深入，依然把原本的“多劳多得”业绩奖金的观念使用到绩效管理中，违背此类管理所坚持的公平性、竞争性以及激励性的主要标准。

　　6解决对策

　　6.1构建良性竞争的绩效管理体系

公立医院绩效考核管理系统的修订，需要充分表现出良性竞争性和良好的激励效果。根据上述情况，医院要参考医患比值和提供医疗服务的主要状况，全面修订绩效管理和考核系统，调节内部分配系统[15-16]。此外，充分关注良性竞争，修订绩效考核系统，不能限制在目前的薪酬和工资额度，也需要持续打破工资报酬的限制，保证职员薪酬额度可以稳步提高，进而全面激发职员的工作自主性和积极性。此外，此类医院的绩效考核管理系统建设也需要全面表现出差异性，需要参考多种科室和职位修订类型众多的指标，科学评估各个工种和职位之间的差异，因此全面领导公司职员开展内控活动。第二，汽车配件制造公司需要把内控工作增加到所有职员的绩效考核中，让职员了解到内控工作的关键性。第三，也需要持续强化不同组织间的配合，持续强化内控意义、作用和理论的推广活动，全面引领职员创建完整的内控制度。

　　6.2转变管理视角，重视病患满意度

基于公立医院现行绩效考核制度中出现的问题，需要改变原本的绩效考核角度，把本身针对医护人员的绩效考核活动变成以病人满意度为重要角度的系统，把病人满意度当做绩效考察的主要标准。站在医院的角度上进行分析，职员的服务对象是病人，对他们的工作绩效开展考核，不只要把任务量当做主要指标，任务量可以体现出此类职员的出勤状况和工作时间[13-14]，但是无法体现出此类人员医疗服务的质量和能力。把病人满意度当做重要考核要求，需要关注病人的治疗周期、过程、用药状况和最终效果。在绩效考评时期，需要关注对于病患疾病的诊疗是否符合预期成果、病人治疗周期是否确保在短期内；病人对于诊疗成本的支付是否科学高效；此类人员所持有的医疗服务态度是否可以让病人认可和其诊疗与用药环节是否符合要求等。

　　6.3进一步控制医疗费用，提高患者满意度

尽管公立医院采取了多种降价措施，但患者对于医疗费用的满意度并不高，这与其他学者的研究结果一致[12]。建议加强相关政策的宣传，提高政策认可度;提高医务人员的服务效果，减少不必要的服务项目;提高基本药物的使用比例，对基本药物目录进行调整，将基本药物的使用情况纳入绩效考核，并与临床医师职称晋升、评奖评优考核挂钩;进一步完善临床路径质量管理和实施单病种付费等，合理控制医疗费用的过快增长。进一步完善补贴政策，提高保险报销的比例和范围。

　　7总结

2013—2015年无锡市H公立医院的财务统计、患者满意度、内部管理系统及医师资源变动等方面的调查分析，发现无锡市H公立医院的患者满意度不高，此类人员并未关注到医护人员需要担负的风险和任务量，并未修订科学的绩效考核系统，不能对充分体现出医护人员所做出的贡献和现实作用，不利于激励他们的工作自主性；其次，无锡市H公立医院的医生积极性不高，调查发现，长时间工作与低效率的工作质量，高强度的工作与较大的工作压力使得医院医师停滞不前，没有形成良性的竞争机制；然后，H公立医院收入主要还是依赖于XX的财政补贴，支付管理体制有待完善，医疗营收价格体系改革进程较慢，绩效考核不合理；最后，该院在完善医院基础建设、重大疾病专科建设的基本建设任务上存在困难，医疗项目建设发展速度较慢，缺乏统一的绩效考核指标，医护人员的积极性收到劳动强度大和医疗风险高的消极影响。针对无锡市H公立医院改革过程中的实际问题，提出进一步完善的建议：
1.构建良性竞争的绩效管理体系
2.转变管理视角，重视患者满意度
3.进一步控制医疗费用，提高患者满意度

　　参考文献

[1]汪志强.我国基本医疗卫生服务改革的瓶颈与突破[J].中国井冈山干部学报,2016(4):91-96.
[2]刘军民.中国医改相关政策研究[M].经济科学出版社,2012.
[3]文学国.中国医药卫生体制改革报告(2014-2015)[M].社会科学文献出版社,2014.
[4]赵云.新三医联动模式[M].科技出版社,2015.
[5]江龙,陈太辉,吴松林,等.推进我国基本医疗卫生服务制度建设的思考[J].中国财政政,2015(2):34-37.
[6]郑小华,胡锦梁.《基本医疗卫生保健法》重点问题研究[J].中国科技成果,2015(3):13-16.
[7]JacobsL,SkocpolT.HealthcarereformandAmericanpolitics:whateveryoneneedstoknow[M].OxfordUniversityPress,2015.
[8]BerwickDM,HackbarthAD.EliminatingwasteinUShealthcare[J].Jama,2012,307(14).
[9]李贵春，杜红。李从东．医院知识管理绩效评价指标体系及评价方法研究[J]．天津师范大学学报(学生科学报)。2005，25(3)：70-72．
[10]刘颜，蔡志明，王光明，等．公立综合性医院整体绩效评估方法研究[J]．中国卫生经济，2006，25(3)：57-60．
[11]明珠，冯显威．平衡计分卡理论与方法在医院绩效管理中的应用[J]．医学与社会，2005，18(12)：6l-64．
[12]冯夕秋安徽省县级公立医院改革医务人员满意度调查分析[D].合肥:安徽医科大学，2014.
[13]马晓峰.公立医院绩效管理指标体系构建[J].解放军医院管理杂志,2012,19(7):608-609.
[14]赵鲁平,费杨华,黄毅,等.平衡计分卡在公立医院绩效管理中的应用与实践[J].中国医院管理,2013,33(6):47-49.
[15]陈富强,周君.大型公立医院绩效管理中的沟通与反馈[J].中国医院,2013(2):61-63.
[16]罗涛,孙凯洁,张华宇,等.公立医院绩效管理的实践与思考[J].中国病案,2015(11):69-72.