非小细胞肺癌术后辅助化疗方案选择的多因素分析

　摘要

目的：非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer, NSCLC) 的多学科治疗已有十多年, 诊断技术及治疗策略的改进有可能导致非小细胞肺癌 的预后影响因素的改变。采用回顾性分析探讨非小细胞肺癌术后生存期的影响因素，通过患者的生物学特征与胶滴肿瘤药敏检测技术(CD-DST)的检验结果相结合，对非小细胞肺癌根治术后个体化辅助化疗方案的选择进行相关性分析，探究其对非小细胞肺癌患者术后生存期的影响。

方法：选取2015年1月1日-2018年1月1日北部战区总医院胸外科经病理确诊的非小细胞肺癌患者201例，通过查询既往病例资料，电话回访及门诊随访等方式获得各例病人的生存资料数据，生存时间以月为单位计算，排除非死于肺癌的随访患者。从随访资料及临床资料中选取了多项的观察指标并进行相关研究，其中包括性别、年龄、吸烟与否、TNM分期、病理类型、分化程度、淋巴结组数、手术方式、术后是否行化疗治疗等相关预后因素。将观察所得的结果进行量化赋值，其中病理分期按照X癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）修订采用的国际肺癌TNM分期标准重新分类，使用SPSS22.0软件对该201例患者从不同临床特点进行多因素对比分析，用Logistic回归方程分析根据性别、年龄、吸烟史、TNM分级、淋巴结组数、手术方式、化疗等因素预后差异。生存曲线估计按照Kaplan-Meier方法分析，依据胶滴肿瘤药敏检测技术(CD-DST)用药与常规化疗用药及未化疗的患者的生存对比。

结果：研究结果表明，年龄(P=0.000，OR=1.367)，吸烟与否(P=0.044，OR=2.467)，TNM分期(P=0.029，OR=2.399)，淋巴结组数(P=0.010，OR=0.651)，手术方式(P=0.015，OR=5.5)，化疗(P=0.028，OR=0.287)，说明年龄、吸烟史、TNM分期、淋巴结组数、手术方式、术后化疗治疗是影响非小细胞肺癌患者预后的相关危险因素。

按照胶滴肿瘤药敏检测技术(CD-DST)的检测结果用药，与不按检测结果用药的患者及未化疗患者的进行生存率的组间比较，是若不考虑其他混杂因素下生存分析的常用方法。与不按胶滴肿瘤药敏检测技术(CD-DST)结果用药的患者及未化疗患者在术后40个月内死亡率较高，超过40个月后，患者死亡率逐渐下降，但仍呈递减过程，说明随时间迁移，患者的生存率逐渐降低。

结论：（1）术后化疗对术后生存率有显著影响。化疗因为能减少局部复发、增加局部控制率，提高总生存期而被临床所重视对于广泛期患者。

（2）年龄对术后生存率有显著影响。我国肺癌发病率持续上升的重要原因之一即为人口老龄化。

（3）TNM分期对术后生存率有显著影响。肺癌的分期是临床分析的基础，依据分期判断病情早晚、预后及治疗方案的选择等。决定能否行根治性切除术和判断预后的主要依据是肺癌的分期。

（4）抽烟对术后生存率有显著影响。I期对象是123人，II期对象是55人。吸烟已被认为是肺癌发生的重要危险因素，且吸烟量越大，肺癌发生的可能性越大。

（5）手术方式对术后生存率有显著影响。在肺癌外科手术时，在最大限度地切除肿瘤组织，同时争取最大限度地保留正常组织，以保留更多的肺功能，减少患者术后并发症、延长生存时间及提高患者生活质量。

（6）淋巴结清除组数对术后生存率有显著影响。对可疑淋巴结进行清扫，能有效改善肺癌外科治疗患者预后。肺癌的淋巴转移途径主要是按照淋巴引流的方向依次转移。

（7）根据药敏反应用药对术后生存率有显著影响。绘制Kaplan-Meier生存曲线，这说明根据药敏反应用药是影响非小细胞肺癌的预后危险因素之一。

关键词：非小细胞肺癌患者 预后分析 生存分析 药敏检测

1.引言

肺癌在全球范围内是男性中癌症死因的第一位及女性癌症死因的第二位，并且每年有将近180万新发病例数和160万死亡病例数。目前X估计有526510名肺癌患者，2017年会再增加224390个肺癌病例。在我国2010年肺癌人口统计数据显示，原发性肺癌的发病率为46.08/10万人，同时肺癌患者的死亡率为37.0/10万人[1-5]。另有研究表明中国人群中肺癌是与癌症相关死亡的首要原因，且死亡率还存在逐渐上升的趋势。预计在2025年以后我国肺癌每年发病的人数将会超过100万，成为全球第一肺癌大国[6-10]。肺癌按组织学类型可分为非小细胞肺癌NSCLC(non-smallcell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌SCLC（small cell lung cancer, SCLC），其中非小细胞肺癌约占80%-85%，是主要的临床类型。

外科治疗至今仍然是I～II期及部分III期非小细胞肺癌治疗的首选方案，肺癌外科的公认原则是最大限度地切除肿瘤组织和最大限度地保留健康肺组织，在保证切除癌组织的前提下，应尽量缩小手术切除范围。在非小细胞肺癌手术术式的选择方面，已从过去的根治行一侧全肺切除逐步趋向肺叶切除术和有限的肺叶切除术，如肺袖状切除术及肺段切除术等。Deslauriers等[11]研究发现，肺袖状切除术与全肺切除术相比，除了肿瘤完全切除率高，术后5年生存率高，手术死亡率低。关于淋巴结清扫的问题也已从选择性切除纵隔淋巴结逐步趋向于系统性纵隔淋巴结清扫。其优点在于可使非小细胞肺癌分期更准确，并能降低局部复发率，改善患者的生活质量，提高患者的长期生存率[12-15]。因此肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术已成非小细胞肺癌外科治疗的标准术式。对于可完全切除的非小细胞肺癌的化疗包括术前和术后辅助化疗。术前行新辅助化疗主要是针对III期患者。诸多研究表明术前行新辅助化疗能降低的疾病分期，提高患者生存率和改善患者预后[16-22]。总结其优点主要有：（1）对原发肺癌和区域转移淋巴结癌细胞的细胞减灭作用可以增加非小细胞肺癌根治切除的机会，减少手术所致医源性肿瘤细胞的播散；（2）新辅助化疗能使原发灶和转移淋巴结病期降低提高肺癌切除率、降低剖胸探查率；（3）术前新辅助化疗较之术后化疗可早期消灭微小转移灶从而提高患者生存率和生活质量；（4）有助于客观评价非小细胞肺癌对化疗的敏感性，从而确定有效的化疗药物；（5）新辅助化疗后，通过外科手术切除化疗后残留非小细胞肺癌组织和转移淋巴结一方面可以消除非小细胞肺癌多耐药，另一方面可以消除非小细胞肺癌复发转移的根源。目前第三代化疗药物+含铂类的两药方案作为术前辅助化疗已成为共识，化疗一般在2～3周期，化疗结束后3～4周，患者一般情况好，免疫功能恢复，可以行手术治疗。

对于术后辅助化疗2004年ASCO年会上X的CALGB9633和加拿大的JBR10两项研究结果肯定了非小细胞肺癌术后辅助化疗的疗效。CALGB9633报告了非小细胞肺癌患者术后行紫杉醇联合卡铂辅助化疗较单纯手术治疗可明显改善生存。该项研究的对象是Ib期患者，共344例，手术切除原发病灶(肿瘤≥3cm)后随机分为两组，化疗组173例，化疗方案为：紫杉200mg/m2，静脉滴注3h，第1天;卡铂AUC=6;21大为1个周期，共4个周期对照组171例术后无任何治疗，仅随访观察随访4年，化疗组中位生存率71％，而对照组仅为51％；死亡率化疗组15%，对照组为26%，证实了第3代肺癌化疗方案(以紫杉类为代表联合铂类)术后辅助化疗可使Ib期非小细胞肺癌患者死亡危险性下降38%，两组对比具有统计学差异（p=0.018），同时也证明了卡铂的疗效在术后辅助治疗可等同于顺铂，故对体质状况（PS）较好的患者使用顺铂，而PS稍差或肾功能略异常者可选用卡铂治疗，这是早期非小细胞肺癌辅助治疗的第一个有肯定疗效的随机临床研究。加拿大的JBR10研究也证实了术后辅助化疗的有效性，该研究为肿瘤完整切除的Ib—II期患者，共482例应用NP方案(长春瑞宾/顺铂)治疗与对照组（仅观察随访）相比，5年无瘤生存率为61％，对照组48％，5年总生存率为69％；对照组54％（p=0.002）。综合以上研究提示我们第3代化疗药物+含铂类的2药联合化疗方案对Ib—II期非小细胞肺癌的辅助化疗效果是肯定的，值得注意的是卡铂与顺铂的疗效是相当的[23-29]。截止到目前几乎所有的非小细胞肺癌辅助化疗均不包括Ia期，因此目前尚没有证据说明术后辅助化疗对Ia期非小细胞肺癌患者有益。对于术后化疗周期一般已4周期为宜，目前还没有非小细胞肺癌完全切除术后辅助化疗周期数的研究结果出现，但对于晚期非小细胞肺癌化疗周期的3个临床随机对照结果显示3～4周期化疗与6周期以上的化疗比较，生存率不相上下，但毒副作用明显减少[30-35]。

数据挖掘是指从大量数据中获取有效的、新颖的、潜在有用的、最终可理解的模式的过程，简单的说，数据挖据就是从大量数据中提取或挖据知识。它涉及统计学、数据库、机器学习和人工智能等许多领域。通常情况下，临床医学数据具有复杂性、冗余重复性、多样性、时间先后性及不规范性等特点，数据挖掘可以帮助我们从医疗复杂的数据中提取有价值的信息，并为临床决策提供帮助。数据挖掘技术的分类技术主要方法有Logistic回归(LogisticRegression,LR)、人工神经网络（ArtificialNeuralNetwork,ANN)、决策树(DecisionTree,DT)、贝叶斯等。

Logistic回归是医学中最广泛应用的统计学方法之一，它主要有三大用途：寻找危险因素,预测和判别。Logistic回归的因变量是分类变量，分类的数目不定，但是二分类的更为常用，也更加容易解释。所以实际中最为常用的就是二分类的Logistic回归。Logistic回归也存在变量间共线性不易解决等缺点。Logistic回归是预测并发症研究中应用最多的模型。

2.资料与方法

　　2.1病例资料收集

　　2.1.1入组标准

所选取病例，均于术前行胸部、头部CT扫描，全身骨骼ECT及腹部超声等检查，了解术前患者基本情况，明确患者具有手术指证。并按照下列的排除标准，如符合1项或多项者予以纳入。纳入标准：(1)术前或术后病理为非小细胞肺癌，包括鳞癌( squamous cell carcinoma, SCC) 、腺癌( adenocarcimoma,ADC)及其他；(2)在我科行手术治疗者；(3)术后因非小细胞肺癌致死者即患者是因肿瘤复发或转移的因素导致死亡；(4)非小细胞肺癌肿瘤是原发病者；(5)术前KPS评分高于80分。(6)有完整的临床及随访资料，去除缺失病例。纳入标准：

排除标准:(1)同侧他叶肺转移外的远处转移；(2)恶性胸水或心包积液；(3)纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯；(4)支气管残端有原位癌；(5)术后3个月内死亡或死于其它疾病；(6)伴有第二原发癌。

2.1.2 随访

随访是以再次住院或门诊复查方式进行，采集患者的病例资料，登记有关治疗和基本信息。随访终点时间为患者死亡时间或末次就诊时间。本次研究随访日期截止到2019年1月1日。。生存时间定义为从确诊到最后一次随访时间。

2.1.3 病人基本情况

2015年1月1日～2018年1月1日我院共收治的外科手术非小细胞肺癌患者600余例。复合入选标准的201例。随访人员中位随访时间23月，其中男性122例，女性79例，男女性别比1.54：1。年龄分布在32～81岁之间，中位年龄61岁。按是否吸烟区分：吸烟组94例，不吸烟族107例。术后按照TNM分期：其中I期123例，II期55例，III期23例。按病理类型区分：腺癌及其他176例，鳞状细胞癌25例。按分化程度区分：低分化22例，中分化163例，高分化16例。清除淋巴结组数1-9组，中位数是5组。淋巴结个数是2-35个，中位数是18个。最大病变横径6-14cm，中位数是2.5cm。按手术方式区分：肺叶切168例，亚肺叶切33例。按术后是否化疗区分：化疗81例，未做化疗120例。到随访截止日期区分：死亡51例，存活150例。本研究所纳入临床资料完整的201例非小细胞肺癌患者均具有可比性。

查询病人既往病案资料及通过电话、信件等方式回访病人，详实记录。其中变量包括生存状态（生存/死亡）、随访时间（月）、性别（男/女）、年龄、吸烟史（是/否）、病理分期（按第八版国际肺癌分期标准I期/II期/III期）、病理分型（腺癌及其他/鳞状细胞癌）、分化程度（低分化/中分化/高分化）、清扫的淋巴结组数、病变的最大横泾（CM）、手术方式（叶切/亚肺叶切）、术后化疗（是/否），其中部分变量赋值表见表1。

表1分类变量赋值表

非小细胞肺癌患者的主要治疗手段为手术，其手术方式为肺叶切除或单侧全肺切除加纵隔淋巴结清除术。术后加以辅助化疗，部分患者需联合放疗。本研究中，一线化疗方案通常为GP（吉西他滨+顺铂）、DP（多西他赛+顺铂）、TP（紫杉醇+顺铂）、PP（培美曲塞）、EP（依托泊苷+顺铂），放射治疗野主要为胸部原发病灶包括或不包括纵隔及双锁骨上淋巴结，部分患者还应用了预防性脑照射。

采取病历以及电话等随访方式随访患者，随访截止日期为2019年1月1日。主要观察指标为总生存时间（OverallSurvival OS）。OS：对总生存期（OS）的定义为从入院确诊肺癌的时间到不论任何原因导致死亡的时间，以月为单位，在数据截止时未登记死亡日期或仍存活的患者，以随访记录的最终日期作为截止日期。所有统计分析应用SPSS22.0软件进行分析。

将采集信息整理之后，在 Microsoft Excel 办公软件建立数据库，并录入相关数据。采用SPSS22.0软件包对该201例患者从不同临床特点进行多因素对比分析，单因素显著性的检验按照Logistic方法，通过训练数据构建多因素二元回归模型，计算每个因素的OR值和相应的95％可信区间(95%CI)，并将预测模型方程带入预测数据集中进行预测。概率的判别标准为0.5，即P>0.5时预测结果为发生，否则为不发生，统计学显著性水平为α=0.05。生存曲线估计按照Kaplan-Meier方法分析，根据药敏检测用药与常规化疗用药的患者的生存对比。生存时间从确诊时间起至死亡时间或截止时间，单位为月。

2.2 案例分析

　　2.2.1 Logistic分析

因变量为生存状态（生存/死亡）属于二分量，协变量为其中变量包括生存状态（生存/死亡）、随访时间（月）、性别（男/女）、年龄、吸烟史（是/否）、病理分期（按第八版国际肺癌分期标准I期/II期/III期）、病理分型（腺癌及其他/鳞状细胞癌）、分化程度（低分化/中分化/高分化）、清扫的淋巴结组数、病变的最大横径（CM）、手术方式（叶切/亚肺叶切）、术后化疗（是/否）。进行二元Logistic回归分析，首先进行因素分析(α=0.05)。通过训练数据构建多因素回归模型，计算每个因素的OR值和相应的95％可信区间(95%CI)，并将预测模型方程带入预测数据集中进行预测。概率的判别标准为0.5，即P>0.5时预测结果为发生，否则为不发生，统计学显著性水平为α=0.05。

表 1 非小细胞肺癌术后个体化辅助化疗方案的危险因素的Logistic回归分析

分析结果表明：年龄(P=0.000，OR=1.367)，吸烟与否(P=0.044，OR=2.467)，TNM分期(P=0.029，OR=2.399)，淋巴结组数(P=0.010，OR=0.651)，手术方式(P=0.015，OR=5.5)，化疗(P=0.028，OR=0.287)与非小细胞肺癌预后的危险因素有统计学关联。

2.2.2 Kaplan-Meier分析

Kaplan-Meier用于估计单因素生存函数，分析胶滴肿瘤药敏检测技术与非小细胞肺癌预后之间的关系。即按照胶滴肿瘤药敏检测技术CD-DST的检测结果用药（术后辅助化疗），与不按检测结果用药的患者及未化疗患者的进行生存率的组间比较，是若不考虑其他混杂因素下生存分析的常用方法。与不按药敏检测结果用药的患者及未化疗患者在术后40个月内死亡率较高，超过40个月后，患者死亡率逐渐下降，但仍呈递减过程，说明随时间迁移，患者的生存率逐渐降低。结论针对非小细胞肺癌使用药敏实验技术指导患者非小细胞肺癌术后化学治疗，可有效延长患者生存期，对非小细胞肺癌治疗具有一定的指导意义。

　　3.结论

非小细胞肺癌是肺癌的一种类型，对于可行手术完全切除的病灶，指南建议完全手术切除原发病灶+纵隔淋巴结清扫，而对术后PS 评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗，综合评估可选择术后放疗目前非小细胞肺癌推荐的标准治疗是以手术为主，术后辅助化疗，部分患者辅以放疗。本研究通过对可能影响非小细胞肺癌预后的多因素（包括年龄、性别、吸烟史、TNM分期、病理类型、分化程度、淋巴结清除组数、病变最大横径、手术方式、术后化疗等）进行统计学分析，现结论如下。

（1）术后化疗对术后生存率有显著影响

本文通过Logistic分析得出术后化疗的P=0.028<0.05,这说明术后治疗是影响非小细胞肺癌的危险因素之一。本研究对象中，化疗病例81例，不化疗病例120例。化疗因为能减少局部复发、增加局部控制率，提高总生存期而被临床所重视对于广泛期患者，有利的证据显示，经3周期化疗后达到胸外病灶完全缓解及胸壁病灶至少部分缓解的患者给予胸部放疗可以延长生存期，且放疗能够降低广泛期非小细胞肺癌的胸部复发率。NCCN肿瘤临床指南中指出，对于身体条件许可，能够耐受放、化疗的患者，化疗的临床疗效优于不化疗方案。非小细胞肺癌患者即使行根治性的手术治疗，但是由于微转移，术后有出现复发或转移的可能性。肿瘤被完全切除后，肿瘤负荷已大部分被清除，但微转移的瘤负荷却可以随着时间的推移而倍增，此时如行辅助的化疗可以杀伤更多的细胞从而抑制肿瘤的生长。多项研究分析逐步确立了术后辅助化疗在肺癌综合治疗中的地位。接受根治性手术后的患者，由于存在微转移，因此就可能出现转移和复发。根治性切除术后，去除了大的肿瘤负荷，肿瘤微转移的倍增时间大大缩短，此时，会有更多的癌细胞被化疗药物杀伤，并且不容易产生耐药，因此增加了治愈的机会。在先后发表的多项研究中，也证实了术后辅助化疗可以使恶性肿瘤患者生存期得以延长。在林勇斌[36]等的研究中，全组208例患者，术后126例患者接受了辅助化疗，82例未接受辅助化疗，化疗组的5年生存率为23.9%，中位生存期为951d,优于单纯手术组的18.1%和640d，差异有统计学意义（P=0.030）。表明在术后接受辅助化疗的非小细胞肺癌患者，其生存期可以得到延长。研究表明，针对于非小细胞肺癌术后的辅助化疗可以以较低的风险来明显的降低患者的死亡率，改善患者预后。对于II期及III期的患者术后的辅助化疗可延长患者的生存时间。术后化疗可以明显改善非小细胞肺癌患者的生存率，所以术后行辅助化疗可提高非小细胞肺癌术后生存率并可以进一步针对不同化疗方案、化疗周期及术前辅助化疗等方面进行相关研究分析。

（2）年龄对术后生存率有显著影响

本文通过Logistic分析得出年龄的P=0.000<0.05,这说明年龄是影响非小细胞肺癌的危险因素之一。本研究对象中，大于60岁病例107例，占总数53.2%，其中60-69岁病例74例，占36.8%；70-79岁病例30例，占14.9%；80岁及以上病例3例，占1.5%。所有病例的中位年龄为69岁。由此可见肺癌患者中老年人群占绝大多数。国外调查统计显示肺癌在75岁及以上年龄的老年人群中发生率最高。伴随着中国人口老龄化，肺癌患者将会大量快速增加。由此可见，我国肺癌发病率持续上升的重要原因之一即为人口老龄化。

关于我国肺癌的平均发病年龄变化趋势研究表明，1989年-2008年间肺癌平均发病年龄呈明显增高趋势，1989年全国男性和女性肺癌的平均发病年龄分别为65.32岁和65.14岁，到2008年男女肺癌发病的平均年龄分别为67.87岁和68.05岁，这与我国人口老龄化，人均寿命的增长相关。国内学者对我国肺癌死亡率升高的原因进行分析发现，除外其他危险因素水平变化的影响，近50%的肺癌死亡率升高可归因于老龄化，老龄化是肺癌的独立危险因素。在一定程度上，由于人的生存年龄越长，暴露于致癌物和受到基因损伤的持续时间就越长，发生肺癌的可能性也就越大。老年肺癌患者的临床表现、肿瘤分期、病理类型等特点与年轻患者无明显差异，但老年患者因其组织器官产生退行性变化，心脑肝肾等重要脏器功能退化，或自身伴随多种合并症可能，使机体对疾病本身的耐受性降低，在肺癌治疗过程中毒副作用及药物不良反应更加明显，从而导致老年患者的生存时间缩短。随着年龄的增加，患者身体的各方面机能下降，肺功能受损，心脑血管疾病猛增，对手术的耐受度降低，术后身体恢复时间较长，且治疗中对药物的不良反应耐受差等综合因素造成了随确诊年龄增长非小细胞肺癌术后患者死亡率增高。随着社会老龄化的加快，肺癌的影响会持续加剧，这将造成国家、家庭的严重负担。与之相比，青年人患者心肺功能较好，基础疾病少，身体耐受性程度较高，患者及家属对治疗方式的选择更为积极，接受了更规范有效的综合治疗，所以他们获得了更好的预后。青年患者病期较晚，通过积极治疗，能达到更好的疗效。虽然青年人目前的患病率较低，但是，青年人肺癌发病率的增高趋势明显。我们要重视各年龄人群肺癌的筛查，早期诊断，早期治疗，以获得更好的预后，延长患者生存时间，提高患者生存质量。

（3）TNM分期对术后生存率有显著影响

本文通过Logistic分析得出TNM分期的P=0.029<0.05,这说明TNM分期是影响非小细胞肺癌的危险因素之一。本研究对象中，I期对象是123人，II期对象是55人，III期是23人，一般研究认为非小细胞肺癌确诊多为晚期，而本研究I期患者最多占61.2%，说明本研究中多数患者能够在非小细胞肺癌早期进行确诊并及时手术治疗。非小细胞肺癌的分期是临床分析的基础，依据分期判断病情早晚、预后及治疗方案的选择等。决定能否行根治性切除术和判断预后的主要依据是非小细胞肺癌的分期。多项研究均表明，非小细胞肺癌分期是肺癌患者预后的独立影响因素，且可作为评价预后的重要指标之一。目前世界公认的为国际肺癌研究协会（IASLC）公布了新修订的第八版肺癌TNM分期系统进行分期。非小细胞肺癌的分期是用来判断分期的早晚、决定治疗方案及预判预后的重要依据。研究表明非小细胞肺癌的病理分期为影响患者预后的独立因素，并且可以作为判断其预后的重要指标。说明手术后其分期越早其预后也越好。对于其中的T分期来说，T分期为肿瘤的大小、侵犯深度，肿瘤的位置，是否有肺炎及肺不张等因素决定的。研究表明T分期可以作为预测肿瘤复发及转移的指标。我国有研究表明：N分期为非小细胞肺癌患者预后的独立影响因素。研究结果显示早期非小细胞肺患者预后良好，I期患者5年生存率为80%，Ⅱ期患者5年生存率为60%，早期的非小细胞肺癌患者的肿瘤部位相对局限、淋巴结转移较少、通过肺叶或肺段切除和淋巴结清扫可以最大程度的根治非小细胞肺癌，为患者创造了良好的预后。很早以前我国对肿瘤的预防中就提出早发现、早治疗等观点，其实也间接说明肿瘤越早发现，在其还没长大的时候切除是最好的。研究表明病理分期在多因素分析为影响非小细胞肺癌患者的独立预后因素，这也说明了随着分期越晚，其生存率越低。说明TNM分期对与非小细胞肺癌术后生存率有重要的临床指导作用。对有手术指征的患者，根据肿瘤分期以及全身情况等综合分析，采用手术为主的个体化综合治疗模式，最大程度清除病变组织、抑制肿瘤生长，以达到延长无瘤生存期及总生存时间、提高生活质量的目的。

（4）抽烟对术后生存率有显著影响

本文通过Logistic分析得出抽烟的P=0.029<0.05,这说明抽烟是影响非小细胞肺癌的危险因素之一。本研究对象中，I期对象是123人，II期对象是55人。吸烟已被认为是肺癌发生的重要危险因素，且吸烟量越大，非小细胞肺癌发生的可能性越大。香烟所产生的的烟雾中已确认含有很多种诸如多环芳烃类的致癌物，这些致癌物通过呼吸道进入体内后，能直接或经代谢产物对机体造成损伤，造成人体基因组不稳定性的增加，从而引起机体DNA序列的改变，从而导致癌变。此外，有研究得出吸烟也是肺癌预后不良的影响因素。在第六届中国肺癌南北高峰论坛上，提出了“关注控烟与肺癌早诊早治、推动肺癌规范化个体化诊疗”的主题。有研究得出了吸烟的肺癌患者5年的生存率明显低于不吸烟的患者，不吸烟的肺癌患者预后较好。在本组研究中也得出，不吸烟患者较吸烟患者有更好的生存率。针对我国11个省份的大范围调查统计显示，人群的总吸烟率为27.3%，其中男、女的总吸烟率分别为59.7%、3.8%，并且在过去1年不吸烟者中39.4%处于被动吸烟状态，而男性、女性的被动吸烟率分别为24.0%、43.6%，女性明显高于男性。有研究表明女性肺癌患者与被动吸烟（二手烟）明显相关。吸烟可引起16种不同类型的肿瘤发生，全球约30%的肿瘤致死与烟草相关。研究显示估计85%的肺癌与吸烟有关，且吸烟发生鳞癌和非小细胞肺癌的风险要高于腺癌。但随着烟草设计的改变，肺癌中腺癌所占比例逐渐上升。在基因水平研究方面，吸烟会导致抑癌基因p53基因发生突变。香烟燃烧后所产生的烟雾中含有多种的例如多环芳烃的致癌物质，这些物质进入人体后通过对改变DNA序列及增加基因组的不稳定性从而导致癌症的发生。有研究表明，相对于不吸烟的非小细胞肺癌患者而言，吸烟的患者其5年生存率要明显降低。有研究表明不吸烟的患者与吸烟患者生存率的差异在III期中有统计学意义(P=0.022)，说明有吸烟史会降低中晚期非小细胞肺癌术后生存率。随着年龄的增加，患者身体的各方面机能下降，肺功能受损，心脑血管疾病猛增，对手术的耐受度降低，术后身体恢复时间较长，且治疗中对药物的不良反应耐受差等综合因素造成了随确诊年龄增长非小细胞肺癌术后患者死亡率增高。随着社会老龄化的加快，肺癌的影响会持续加剧，这将造成国家、家庭的严重负担，肿瘤的早诊早治，烟草的管制，寻求更有效的预防、治疗方法刻不容缓，积极宣传吸烟对肺癌的危害，通过更为严格控烟法规，并未吸烟者寻求更为有效的戒烟方法，从而努力降低吸烟对肺癌发生率及生存率的影响，也是目前对于肺癌防治的关键。

（5）手术方式对术后生存率有显著影响

本文通过Logistic分析得出手术方式的P=0.015<0.05,这说明手术方式是影响非小细胞肺癌的危险因素之一。对于非小细胞肺癌，通过外科手术治疗的的疗效要明显优于其它的治疗方案。随着影像学技术的不断提高及人们越来越注重身体健康问题，早期周围型的非小细胞肺癌患者的发现率也越来越高。在非小细胞肺癌外科手术时，在最大限度地切除肿瘤组织，同时争取最大限度地保留正常组织，以保留更多的肺功能，减少患者术后并发症、延长生存时间及提高患者生活质量。在切除原发肿瘤后，对淋巴结进行系统性清扫，完全切除转移淋巴结。即使术中未发现可疑淋巴结的情况下，由于上叶肺癌容易发生上纵隔淋巴结转移；而下叶及中叶肺癌容易出现上、下纵隔跳跃式淋巴结转移，依据肿瘤位置，对可能转移的淋巴结组进行清扫，必要时行系统性淋巴结清扫。如有条件，术中行冰冻病理检查，了解支气管残端有无残留癌组织；如条件欠缺，对支气管切缘有肿瘤残留可能的患者，但应首选全肺切除的手术方式。

淋巴结清除组数对术后生存率有显著影响本文通过Logistic分析得出淋巴结清除组数的P=0.01<0.05,这说明淋巴结清除组数是影响NSCLC的危险因素之一。对可疑淋巴结进行清扫，能有效改善非小细胞肺癌外科治疗患者预后。非小细胞肺癌的淋巴转移途径主要是按照淋巴引流的方向依次转移，研究显示，左上叶VS左下叶第5组淋巴结转移率、左上叶VS左下叶第7组淋巴结转移率、右上叶VS右下叶第4组淋巴结转移率、右上叶VS右下叶第7组淋巴结转移率有差别，不同部位肺癌第4、5、7组淋巴结转移率有差别。所以，在行手术治疗时，除对原发肿瘤的完全切除时，应重点对肿瘤所在区域进行淋巴结清扫。研究发现：可行外科治疗的非小细胞肺癌的病人发生纵隔淋巴结微转移的概率约为25.4%，系统性胸内淋巴结清扫可对肉眼观察未见明显异常，但已发生微转移的淋巴结进行清扫，可最大限度减少肺癌细胞，应作为非小细胞肺癌患者的标准术式之一。清扫淋巴结组数减少，患者危险比增高。如果仅针对可疑阳性的淋巴结进行切除，将有可能遗留已经存在微转移的淋巴结，从而影响患者预后。临床的医学研究结果表明进行系统性胸内淋巴结清扫可提高肺癌患者长期生存率。系统性纵隔淋巴结清扫较淋巴结采样术可延长手术治疗的非小细胞肺癌患者的总生存期。系统性纵隔淋巴结清扫能通过将存在微转移的纵隔淋巴结清除而减少术后复发率及转移率，从而提高患者的生存率，这说明系统性淋巴结清扫是十分重要的，其对术后生存率的提高是很有意义的。外科治疗时行肺叶或全肺切除，加上系统性的淋巴结清扫，能有效减少肺癌患者的局部复发和远处转移发生率，从而改善患者预后及提高长期生存率，可作为非小细胞肺癌的规范性手术方式。通过我们的研究结果，进行系统性胸内淋巴结清扫可提高非小细胞肺癌患者长期生存率。

根据药敏反应用药对术后生存率有显著影响本文使用SPSS22.0软件统计分析，绘制Kaplan-Meier生存曲线，这说明根据药敏反应用药是影响非小细胞肺癌的预后危险因素之一（P=0.028<0.05）。化疗是治疗非小细胞肿瘤的主要手段之一．但由于非小细肿瘤的个体化差异，同一化疗手段对不同非小细肿瘤患者甚至不同肿瘤的疗效差异较大。盲目的使用化疗药物不但会给患者带来不必要的经济损失，甚至会导致治疗失败。显而易见，在患者进行化疗前，利用体外检测技术检测患者非小细肿瘤对化疗药物的敏感性相当重要。研究表明CD-DST技术对于选择肝细胞癌化疗方案具有一定优势CD-DST技术可对常见化疗药物杀伤非小细肿瘤细胞进行合理评价、对化疗方案的进行筛选,减少了耐药性的发生，从而避免了不必要的损失。然而目前，它仍还存在着一定的缺陷，如细胞体外生长环境无法做到完全模拟体内环境，化疗药物浓度的掌控，化疗药物在人体内的代谢变化等等，这些都无法通过简单的体外环境重现，需要进一步的探索与发展。

本文作为一篇非小细胞肺癌术后辅助化疗方案选择的多因素分析，有一定的局限性，缺乏随机性，并且一些条件控制的不甚严格，因此结果会受一定的影响。同时，由于本研究中非小细胞肺癌病例数不是很多，其结果是否和大规模非小细胞肺癌实际生病辅助化疗方案选择的多因素一致，还有待于进一步的探讨研究。

　参考文献

[1]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001．

[2]刘树库,许绍发,刘志东等.不同年龄段非小细胞肺癌的外科临床特点及预后[J].中国肺癌杂志,2007,10(5):418-421.

[3]杨志坚.青年肺癌与老年肺癌临床分析[J].肿瘤防治杂志,2002,9(3):305-306.

[4]曲莉莉,秦海峰,刘晓晴等.102例40岁以下青年非小细胞肺癌患者的临床特征及预后分析[J].中国肺癌杂志,2013,16(2):73~77.

[5]武毅,陈军.吸烟在肺癌进展中的作用[J].药品评价,2012(36):8~10.

[6]方德康,张汝刚.531例肺腺癌切除术的治疗效果分析[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(1):1~3.

[7]王巍,戎铁华,张力等.423例非小细胞肺癌患者生存的多因素分析[J].癌症:英文版,2003,22(6):624~628.

[8]蒋峰,胡振东,冯冬杰等.1560例非小细胞肺癌患者多因素预后分析[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(10):908~911.

[9]支修益.原发性肺癌诊疗规范外科部分解读[J].中国医学前沿杂志,2015,7(2):32-33.

[10]王思愚,吴一龙,区伟等.非小细胞肺癌纵隔淋巴结跳跃性转移的研究[J].中华肿瘤杂志,2001,23(3):259~261.

[11]DeslauriersJ，GregoireJ，JacquesLF．Sleevelobectomyversuspneumonectomyforlungcancer：acomparativeanalysisofsurvivalandsitesorrecurrences［J］．AnnthoracSurg，2004，77(4)：1152-1156.

[12]周清华，刘伦旭，刘斌等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌［J］．中国肺癌杂志，2001，4：403-406.

[13]彭忠民，陈景寒，张林等．III期非小细胞肺癌患者骨髓微转移与新辅助化疗及预后的关系［J］．中国肺癌杂志，2004，7(2)：161-165.

[14]刘树库，陈肖嘉，窦学军等．91例细支气管肺泡癌的外科治疗分析［J］．中华胸心血管外科杂志，2001，17(6)：346～348.

[15]李坚，俞力超，狄镇海等．新辅助化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床评价［J］．实用癌症杂志，2003，18(1)，80-82.

[16]苏延军，王长利，张熙曾．Ⅲa期非小细胞肺癌新辅助化疗疗效分析［J］．肿瘤，2003，23(5)：424-426.

[17]吴一龙，影响临床实践的肺癌研究［J］．循证医学，2003，3(4)：193-195.

[18]阚奇伟,刘伦旭.肺癌手术中淋巴结清扫的现状与进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(3):214~217.

[19]韩娜.非小细胞肺癌术后辅助化疗研究进展[J].ChineseJournalofLungCancer,2014,17(6):15-17.

[20]高卫,王宝成,狄剑时等.非小细胞肺癌预后因素的Cox回归分析[J].肿瘤研究与临床,2003,15(2):91~93.

[21]郑凯,魏世民,徐明.高龄肺癌患者围术期心肺并发症发生率对照分析[J].临床研究,2011,9(33)：98-99.

[22]周雁荣.肺癌全肺切除术后并发症及其护理对策[J].临床肺科杂志,2010,15(9):1363.

[23]杨良锁,锡林宝勒日,何祖胜等.老年软组织肉瘤患者手术并发症风险预测及危险因素[J].中国老年学杂志,2013,4(33)：1802-1804.

[24]BicciatoS.Artificialneuralnetworktechnologiestoidentifybiomarkersfortherapeuticintervention[J].CurrOPinMolTher,2004,6(6):616-623.

[25]马良,伍硕允.肺癌手术死亡和术后严重并发症及其风险因子的多因素分析[J].辽宁医学杂志,2003,17(5)：251-253.

[26]钱军.非小细胞肺癌行支气管袖状切除、肺动脉成形术后并发83例分析[J].交通医学,2012,26(1)：85-87.

[27]SuzukiM,OtsujiM,BabaM,etal.Bronchopleuralfistulaafterlungcancersurgery.Multivariateanalysisofriskfactors[J].JCardiovasc

Surg(Torino),2002,43(2):263-267.

[28]翁毅敏,谷力加,钟文昭,等.肺癌全肺切除术后严重心肺并发症相关因素分析[J].南方医科大学学报,2006,26(11)：1671-1672.

[29]MitsudomiT,MizoueT,YoshimatsuT.Postoperativecomplicationsafterpneumonectomyfortreatmentoflungcancer:multivariateanalysis[J].JSurgOncol,1996,61:218.

[30]钱永祥.非小细胞肺癌术后并发症危险因素分析和预防措施[J].癌症进展,2012,10(6)：627-629.

[31]MengXH,HuangYX,RaoDP.Comparisonofthreedataminingmodelsforpredictingdiabetesorprediabetesbyriskfactors[J].KaohsiungJMedSci.2013,29(2):93-99.

[32]JaimesF,FarbiarzJ,AlvarezD,etal.Comparisonbetweenlogisticregressionandneuralnetworkstopredictdeathinpatientswithsuspectedsepsisintheemergencyroom[J].CritCare,2005,9(2):150-156.

[33]WangJ,LiM,HuYT,etal.Comparisonofhospitalchargepredictionmodelsforgastriccancerpatients:neuralnetworks.decisiontreemodels[J].BMCHealthServRes,2009,9:161.

[34]LardinoisD,DeLeynP,VanSchilP,etal.ESTSguidelinesforintraoperativelymphnodestaginginnon-smallcelllungcancer[J].EurJCardiothoracSurg,2006,30(5):787~792.

[35]OkadaM,SakamotoT,YukiT.SelectivemediastinallymphadenectomyforclinicosurgicalstageInon-smallcelllungcancer.AnnThoracsurg,2006,81(3):1028-1032.

[36]林勇斌，梁颖等. 208 例手术切除的Ⅲ A-N2 期非小细胞肺癌患者的生存分析[J].重庆医学，2011,40（24）:2404-2309.

　综 述

肺癌在全球范围内是男性中癌症死因的第一位及女性癌症死因的第二位，并且每年有将近180万新发病例数和160万死亡病例数。目前X估计有526510名肺癌患者，2017年会再增加224390个肺癌病例。在我国2010年肺癌人口统计数据显示，原发性肺癌的发病率为46.08/10万人，同时肺癌患者的死亡率为37.0/10万人[1-5]。另有研究表明中国人群中肺癌是与癌症相关死亡的首要原因，且死亡率还存在逐渐上升的趋势。预计在2025年以后我国肺癌每年发病的人数将会超过100万，成为全球第一肺癌大国[6-10]。肺癌按组织学类型可分为非小细胞肺癌NSCLC(non-smallcell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌SCLC（small cell lung cancer, SCLC），其中非小细胞肺癌约占80%-85%，是主要的临床类型。

外科治疗至今仍然是I～II期及部分III期非小细胞肺癌治疗的首选方案，肺癌外科的公认原则是最大限度地切除肿瘤组织和最大限度地保留健康肺组织，在保证切除癌组织的前提下，应尽量缩小手术切除范围。在非小细胞肺癌手术术式的选择方面，已从过去的根治行一侧全肺切除逐步趋向肺叶切除术和有限的肺叶切除术，如肺袖状切除术及肺段切除术等。Deslauriers等[11]研究发现，肺袖状切除术与全肺切除术相比，除了肿瘤完全切除率高，术后5年生存率高，手术死亡率低。关于淋巴结清扫的问题也已从选择性切除纵隔淋巴结逐步趋向于系统性纵隔淋巴结清扫。其优点在于可使非小细胞肺癌分期更准确，并能降低局部复发率，改善患者的生活质量，提高患者的长期生存率[12-15]。因此肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术已成非小细胞肺癌外科治疗的标准术式。对于可完全切除的非小细胞肺癌的化疗包括术前和术后辅助化疗。术前行新辅助化疗主要是针对III期患者。诸多研究表明术前行新辅助化疗能降低的疾病分期，提高患者生存率和改善患者预后[16-22]。总结其优点主要有：（1）对原发肺癌和区域转移淋巴结癌细胞的细胞减灭作用可以增加非小细胞肺癌根治切除的机会，减少手术所致医源性肿瘤细胞的播散；（2）新辅助化疗能使原发灶和转移淋巴结病期降低提高肺癌切除率、降低剖胸探查率；（3）术前新辅助化疗较之术后化疗可早期消灭微小转移灶从而提高患者生存率和生活质量；（4）有助于客观评价非小细胞肺癌对化疗的敏感性，从而确定有效的化疗药物；（5）新辅助化疗后，通过外科手术切除化疗后残留非小细胞肺癌组织和转移淋巴结一方面可以消除非小细胞肺癌多耐药，另一方面可以消除非小细胞肺癌复发转移的根源。目前第三代化疗药物+含铂类的两药方案作为术前辅助化疗已成为共识，化疗一般在2～3周期，化疗结束后3～4周，患者一般情况好，免疫功能恢复，可以行手术治疗。

对于术后辅助化疗2004年ASCO年会上X的CALGB9633和加拿大的JBR10两项研究结果肯定了非小细胞肺癌术后辅助化疗的疗效。CALGB9633报告了非小细胞肺癌患者术后行紫杉醇联合卡铂辅助化疗较单纯手术治疗可明显改善生存。该项研究的对象是Ib期患者，共344例，手术切除原发病灶(肿瘤≥3cm)后随机分为两组，化疗组173例，化疗方案为：紫杉200mg/m2，静脉滴注3h，第1天;卡铂AUC=6;21大为1个周期，共4个周期对照组171例术后无任何治疗，仅随访观察随访4年，化疗组中位生存率71％，而对照组仅为51％；死亡率化疗组15%，对照组为26%，证实了第3代肺癌化疗方案(以紫杉类为代表联合铂类)术后辅助化疗可使Ib期非小细胞肺癌患者死亡危险性下降38%，两组对比具有统计学差异（p=0.018），同时也证明了卡铂的疗效在术后辅助治疗可等同于顺铂，故对体质状况（PS）较好的患者使用顺铂，而PS稍差或肾功能略异常者可选用卡铂治疗，这是早期非小细胞肺癌辅助治疗的第一个有肯定疗效的随机临床研究。加拿大的JBR10研究也证实了术后辅助化疗的有效性，该研究为肿瘤完整切除的Ib—II期患者，共482例应用NP方案(长春瑞宾/顺铂)治疗与对照组（仅观察随访）相比，5年无瘤生存率为61％，对照组48％，5年总生存率为69％；对照组54％（p=0.002）。综合以上研究提示我们第3代化疗药物+含铂类的2药联合化疗方案对Ib—II期非小细胞肺癌的辅助化疗效果是肯定的，值得注意的是卡铂与顺铂的疗效是相当的[23-29]。截止到目前几乎所有的非小细胞肺癌辅助化疗均不包括Ia期，因此目前尚没有证据说明术后辅助化疗对Ia期非小细胞肺癌患者有益。对于术后化疗周期一般已4周期为宜，目前还没有非小细胞肺癌完全切除术后辅助化疗周期数的研究结果出现，但对于晚期非小细胞肺癌化疗周期的3个临床随机对照结果显示3～4周期化疗与6周期以上的化疗比较，生存率不相上下，但毒副作用明显减少[30-35]。

非小细胞肺癌的异质性强，患者之间的生存差异大，虽然现在众多专家共识均认为，非小细胞肺癌以手术治疗为主。但是多数患者术后容易出现局部复发，特别是中晚期患者，甚至很快就出现远处转移，这也就体现了术后辅助治疗的必要性。完全切除肺部癌灶，术后行联合铂类药物化疗可以延长患者生存年限，提高患者生存质量。但是值得提出的是，老年患者也可能从这些治疗中获得益处，但是需考虑这类高龄患者对化疗药物的耐受性，以及分析化疗药物毒性与延长生存期之间的关系，使此类患者延长生存期的同时，获得更好的治疗方案。除此之外，随着精准医学的发展，靶向药物基因检测能在一定程度上协助制定个体化的治疗方案，但其有效性和准确性需进一步探索。

　参考文献

[1]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001．

[2]刘树库,许绍发,刘志东等.不同年龄段非小细胞肺癌的外科临床特点及预后[J].中国肺癌杂志,2007,10(5):418-421.

[3]杨志坚.青年肺癌与老年肺癌临床分析[J].肿瘤防治杂志,2002,9(3):305-306.

[4]曲莉莉,秦海峰,刘晓晴等.102例40岁以下青年非小细胞肺癌患者的临床特征及预后分析[J].中国肺癌杂志,2013,16(2):73~77.

[5]武毅,陈军.吸烟在肺癌进展中的作用[J].药品评价,2012(36):8~10.

[6]方德康,张汝刚.531例肺腺癌切除术的治疗效果分析[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(1):1~3.

[7]王巍,戎铁华,张力等.423例非小细胞肺癌患者生存的多因素分析[J].癌症:英文版,2003,22(6):624~628.

[8]蒋峰,胡振东,冯冬杰等.1560例非小细胞肺癌患者多因素预后分析[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(10):908~911.

[9]支修益.原发性肺癌诊疗规范外科部分解读[J].中国医学前沿杂志,2015,7(2):32-33.

[10]王思愚,吴一龙,区伟等.非小细胞肺癌纵隔淋巴结跳跃性转移的研究[J].中华肿瘤杂志,2001,23(3):259~261.

[11]DeslauriersJ，GregoireJ，JacquesLF．Sleevelobectomyversuspneumonectomyforlungcancer：acomparativeanalysisofsurvivalandsitesorrecurrences［J］．AnnthoracSurg，2004，77(4)：1152-1156.

[12]周清华，刘伦旭，刘斌等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌［J］．中国肺癌杂志，2001，4：403-406.

[13]彭忠民，陈景寒，张林等．III期非小细胞肺癌患者骨髓微转移与新辅助化疗及预后的关系［J］．中国肺癌杂志，2004，7(2)：161-165.

[14]刘树库，陈肖嘉，窦学军等．91例细支气管肺泡癌的外科治疗分析［J］．中华胸心血管外科杂志，2001，17(6)：346～348.

[15]李坚，俞力超，狄镇海等．新辅助化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床评价［J］．实用癌症杂志，2003，18(1)，80-82.

[16]苏延军，王长利，张熙曾．Ⅲa期非小细胞肺癌新辅助化疗疗效分析［J］．肿瘤，2003，23(5)：424-426.

[17]吴一龙，影响临床实践的肺癌研究［J］．循证医学，2003，3(4)：193-195.

[18]阚奇伟,刘伦旭.肺癌手术中淋巴结清扫的现状与进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(3):214~217.

[19]韩娜.非小细胞肺癌术后辅助化疗研究进展[J].ChineseJournalofLungCancer,2014,17(6):15-17.

[20]高卫,王宝成,狄剑时等.非小细胞肺癌预后因素的Cox回归分析[J].肿瘤研究与临床,2003,15(2):91~93.

[21]郑凯,魏世民,徐明.高龄肺癌患者围术期心肺并发症发生率对照分析[J].临床研究,2011,9(33)：98-99.

[22]周雁荣.肺癌全肺切除术后并发症及其护理对策[J].临床肺科杂志,2010,15(9):1363.

[23]杨良锁,锡林宝勒日,何祖胜等.老年软组织肉瘤患者手术并发症风险预测及危险因素[J].中国老年学杂志,2013,4(33)：1802-1804.

[24]BicciatoS.Artificialneuralnetworktechnologiestoidentifybiomarkersfortherapeuticintervention[J].CurrOPinMolTher,2004,6(6):616-623.

[25]马良,伍硕允.肺癌手术死亡和术后严重并发症及其风险因子的多因素分析[J].辽宁医学杂志,2003,17(5)：251-253.

[26]钱军.非小细胞肺癌行支气管袖状切除、肺动脉成形术后并发83例分析[J].交通医学,2012,26(1)：85-87.

[27]SuzukiM,OtsujiM,BabaM,etal.Bronchopleuralfistulaafterlungcancersurgery.Multivariateanalysisofriskfactors[J].JCardiovasc

Surg(Torino),2002,43(2):263-267.

[28]翁毅敏,谷力加,钟文昭,等.肺癌全肺切除术后严重心肺并发症相关因素分析[J].南方医科大学学报,2006,26(11)：1671-1672.

[29]MitsudomiT,MizoueT,YoshimatsuT.Postoperativecomplicationsafterpneumonectomyfortreatmentoflungcancer:multivariateanalysis[J].JSurgOncol,1996,61:218.

[30]钱永祥.非小细胞肺癌术后并发症危险因素分析和预防措施[J].癌症进展,2012,10(6)：627-629.

[31]MengXH,HuangYX,RaoDP.Comparisonofthreedataminingmodelsforpredictingdiabetesorprediabetesbyriskfactors[J].KaohsiungJMedSci.2013,29(2):93-99.

[32]JaimesF,FarbiarzJ,AlvarezD,etal.Comparisonbetweenlogisticregressionandneuralnetworkstopredictdeathinpatientswithsuspectedsepsisintheemergencyroom[J].CritCare,2005,9(2):150-156.

[33]WangJ,LiM,HuYT,etal.Comparisonofhospitalchargepredictionmodelsforgastriccancerpatients:neuralnetworks.decisiontreemodels[J].BMCHealthServRes,2009,9:161.

[34]LardinoisD,DeLeynP,VanSchilP,etal.ESTSguidelinesforintraoperativelymphnodestaginginnon-smallcelllungcancer[J].EurJCardiothoracSurg,2006,30(5):787~792.

[35]OkadaM,SakamotoT,YukiT.SelectivemediastinallymphadenectomyforclinicosurgicalstageInon-smallcelllungcancer.AnnThoracsurg,2006,81(3):1028-1032.

非小细胞肺癌术后辅助化疗方案选择的多因素分析

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月14日

下载查看全文内容

已付费？登录 或 刷新