焦富英教授治疗郁证学术思想及柴桂虑安汤治疗郁证有效性的临床观察

摘 要

目 的：通过总结焦富英教授治疗郁证学术思想及柴桂虑安汤治疗郁证有效性的临床观察，提升中医中药对于临床上各种疾病诊治的效果。

材料与方法：所选患者均为2018年11月-2020年1月期间，辽宁中医药大学附属第二医院门诊及病房的广泛焦虑状态患者，将辨证属于肝气郁结、心胆气虚型的74例患者按患者个人意愿随机分组原则分为观察组病例44例，对照组病例30例。观察组患者自愿选用柴桂虑安汤加减治疗（组方：柴胡、黄芩、党参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、琥珀粉、贯叶金丝桃、酸枣仁、远志等，水煎，每次 100ml，分两次口服），对照组患者自愿选用其他中西医结合综合治疗，疗程2周。计算治疗前、治疗后 14 天患者中医证候及HAMA量表评分。运用SPSS26.0 软件对临床信息和数据采取统计学分析，同时结合医学理论，来讨论获取的统计结果。

结果：

1.观察组诊疗前与对照组诊疗前中医证候积分对比后可见P＞0.05，说明两组无统计学意义，具有可比性；观察组和对照组诊疗后中医证候积分与自身诊疗前对比，P＜0.05，说明有统计学意义，诊疗后两组中医证候积分均低于诊疗前；观察组与对照组诊疗后中医证候积分对比可见P＜0.05，具有统计学意义，表明观察组诊疗后积分比对照组诊疗后积分显著减低。观察组与对照组诊疗效果的中医证候积分对比可见P＜0.05，具有统计学意义，表明从整体诊疗效果来说，观察组比对照组更优。

2.观察组与对照组诊疗前HAMA量表积分对比后，P＞0.05，二组无显著差别，表明具有可比性；观察组和对照组诊疗后HAMA量表积分与自身诊疗前相对比后，P＜0.05，有明显区别，表明诊疗后二组HAMA量表积分均低于诊疗前；观察组与对照组诊疗后HAMA量表积分相对比后，P＜0.05，有明显区别，表明诊疗后观察组积分显著低于对照组。比较观察组与对照组HAMA量表积分诊疗效果后，P＜0.05，有明显区别，表明从整体诊疗效果上说，观察组比对照组更满意。

3.对比观察治疗组及对照组后，上述病人在服药过程中都没有发生不良反应，因此无由于严重的不良结局而中止诊疗的案例。

结论：

1.应用柴桂虑安汤治疗、其他中西医结合综合治疗均能改善患者中医证候，但柴桂虑安汤要优于其他中西医结合综合治疗的疗效。

2.应用柴桂虑安汤治疗、其他中西医结合综合治疗均能改善患者的焦虑情绪，但柴桂虑安汤要优于其他中西医结合综合治疗的疗效。

3.柴桂虑安汤遵循中医学的整体观念，通过辨证论治从根本上治疗肝气郁结、心胆气虚型焦虑症，且安全有效，值得临床推广应用。

关键词：柴桂虑安汤；广泛性焦虑状态；郁证；肝气郁结、心胆气虚型；疗效观察

正 文

前 言

目前中医学研究发现，郁证与广泛性焦虑状态之间有强烈的相关性。“郁证”病名最早见于明代医家虞抟的《医学正传》，是由于情志不舒、气机凝滞、肝功不良、脾失健运、心绪不宁、脏腑阴阳气血不足造成，把心情低落、情绪不安、胸闷气短、腰肋胀痛，或易激惹，或咽中有异物感等为重要临床特点的一类病证。肝郁必以气郁为先，此乃病理生理的基础。肝郁特点是郁而静，即胸胁闷，忧郁不乐善太息而脉弦。广泛性焦虑状态是现代人常见的一类心理性情感精神障碍，临床表现为长时间的心境低落，并且在长期的心境障碍下，逐渐失去对生活的信心，并且容易出现联想困难的情况。在中医学中，对肝脏的定义包括现代西医学中的肝脏器官，还包括人体的消化系统、神经内分泌系统、血液循环系统。肝气郁结、心胆气虚导致的病人身体欠佳，是临床上郁证的表现。患者在日常生活中长期受到肝脏气血不条达、气郁的情况，必然导致疏泄失畅、郁闷不欢的情况。意志消沉，善太息，胸胁苦满，纳少；血郁则胁刺痛肉削，月经失调。肝郁木不疏土，影响脾升降，脾升降失常，气机不畅为痞满[1]。在广泛性焦虑状态的临床治疗中，西医治疗存在着赖药性、副作用等缺陷，近年来，中医药治疗广泛性焦虑症得到了广泛实践，而大量患者临床疗效证明了其有不错的研究和应用价值。

焦富英教授，女，辽宁中医药大学附属第二医院脑病一科主任，辽宁中医药大学研究生导师，辽宁省名中医。兼任辽宁省中医药学会脑病专业委员会主任委员、辽宁省中医药学会脑病专业委员会副主任委员、辽宁省中医药学会血栓病专业委员会副主任委员、中国中药协会脑病药物研究专业委员会眩晕学组副组长、中国医药协会眩晕专业委员会常委、中国中医药研究促进会脑病学分会常委等。先后师从著名中医药专家白长川教授、顾植山教授、田宝国教授，从事临床、科研、教学工作30余年，早年曾于中国医科大学附属医院急诊内科、肾病内科进修，后于北京天坛医院神经内科进修学习。曾主持省、市级课题及参与国家级、省级课题等10余项，横向参与国家中医药行业科研专项课题多项。所领导的科室于2005年被确定为国家中药新药研究基地，作为主要研究者主持及参与国内中药新药临床研究项目近百项。焦富英教授在多年的临床工作中积累了大量经验，加之多年跟师学习、对中医经典古籍的不断探索与研究，形成了一套具有个人特色的诊疗体系。笔者有幸在研究生三年跟随焦富英教授在临床学习，聆听教诲，受益颇多，对焦富英教授中医药治疗内科疾病方面有深刻体会，现将焦富英教授治疗郁证（广泛性焦虑状态）的学术思想及柴桂虑安汤治疗郁证的有效性进行总结，以供学术探讨和借鉴。

焦富英教授治疗郁证学术思想及柴桂虑安汤治疗郁证有效性的临床观察

1焦富英教授对郁证病名的认识

中医对于郁证的认识，主要认为气血失衡是引起后续病症的主要原因，无一不将疏肝解郁治疗法作为主要治疗手段，考虑到不同的郁证辩证分型，郁证的分类呈现出多样化的发展趋势，郁证的发病机制主要与情志有着最为直接的关系。根据《柳州医话》中的论述，提到了关于肝条畅气升降带来的出入表现能够对患者的情志进行调节与改善，认为“言七情之病必因肝”[2]。由于郁证始发于气血不畅、肝气郁结，而影响五脏肝腑引起的心胆气虚，为了恢复患者的自主神经，并避免交感与副交感神经出现公寓亢奋的情况，需要在现代医学治疗理念下，加强理气散结畅功能，而郁证本质上的表现为肝失条达，引发情志抑郁、激怒等表现，痰滞于咽喉，肝以血为体，以气过用，在实际治疗过程中，考虑将疏肝郁作为主要治疗方式。郁证在现代医学中称之为广泛性焦虑症，西方部分国家也称之为广泛性焦虑综合症，西医角度的认识与治疗方案主要以平心静气、安身定身作为治疗手段，通过药物的抑制起到调节神经中枢的作用，进而改变患者焦虑烦躁的心理环境。从中医的角度而言，如果从辩证的角度对郁证进行分析，采用的疏肝解气的治疗方式本质上也是安神定身的治疗手段，由于肝气郁结表现在肝疏泄不利阻气机，气滞痰凝与胃降逆，在治疗中依然将改善气机郁滞作为治疗手段，改善血液循环，了解神经中枢。因此，郁证在现代医学的角度就是广泛性焦虑症的中医认识，无论是其病机还是病理本质上均具有统一性[3]。

2焦富英教授对郁证病因及辩证分型的认识

根据国内中医学者对于抑郁症的的研究能够看出，郁证的病因主要心失所养而致郁，火伤阴血而精气不足，故而脑神不宁，心神亏损，行动受限。从中医的角度而言，郁证的病因可以归结为以气滞作为主要病理，而后续出现血癖的现象，从而引起痰湿滞，食欲不振，而后转为情志不稳，肝气郁结、心胆气虚，抓紧导致火伤肾阴，心血心气亏损，脾失运而后痰湿食积，从而因气郁而引发一系列的疾病症状。而郁证也能够具体分为以下几个不同的症型：

①肝气郁结、心胆气虚 患者临床表现出郁闷烦躁的心理状态，伴随有胸闷肋疼，胃部不适食欲欠佳，由心胆气虚导致的心悸伴随气短、失眠多梦、夜间容易惊醒、面部苍白、遇事悲断难决、神色倦怠，由肝气郁结而引发的气血不畅，导致患者出现倦怠、食少、胃寒等情况，大便不成型，伴随有咽喉异物感，舌苔薄且苍白，脉弦细或者出现弦滑的情况，治以柴桂虑安汤；

②肝郁脾虚 患者临床表现胸闷、思虑、焦虑、疑忧、食少、疲倦、眠多、月经失调、头晕、郁闷、口苦、舌苔黄且腻，脉弦滑数，治以四黄桅子汤；

③肾虚肝郁 患者临床表现为清晰低落、悲观情绪强且无法自行调节，遇事退缩、恍惚、胸肋胀痛，烦躁自黄、手足心热、健忘、精神衰弱、盗汗、咽喉异物感、悸动不能安、善感、脉细数，治以血府逐癖汤；

④抑郁不宁、气滞血疲型 患者临床表现急躁、头晕、肋腹部胀痛、气暖、舌淡且苔薄，脉弦，出现肝气郁结、气滞血疲的情况，由于心火克木而出现焦郁证，治疗采用小柴胡汤疏肝解气，促进血气通畅，治以小柴胡疏肝汤；

⑤痰气内阻型 咽喉如有异物，失眠多梦、日间头晕情况严重、健忘，苔白且厚腻，脉弦滑，治疗采用半夏厚朴汤；

⑥肝阴亏虚型 临床表现为眩晕、耳鸣、目干、口感、大便干、舌苔红且厚、脉细数，治疗选择滋水青肝汤；

3焦富英教授对郁证的主要治疗思想

刘完素在传统中医理论上对于郁证的治疗思想是开创性的，其最初提倡采用辛凉肝寒结合寒热并用法进行郁证治疗；李东垣运用风药实现开郁，并进行分经论治；明代的赵献在《医贯》中指出，采用木郁达之，采用逍遥散作为治疗方案，并实现肝胆气疏，从而实现肝、脾、心、胆四郁均疏的治疗效果；在《金医要略》中提到，肝气郁结，利用酸枣仁进行肝血补充，安定神魄，清除烦躁，对于病情呈现出肝气火旺的病人，和中缓急，利用四逆散进行疏肝治疗，采用甘麦大枣汤进行解郁安神治疗。综上，古代中医学中对于郁证的治疗无不采用疏肝药物进行治疗，对于典型的肝气郁结、心胆气虚的郁证，焦富英教授通过多年的临床经验，辩证采用柴桂虑安汤，进行疏肝解气治疗，达到和胃养气的治疗效果。

柴桂虑安汤是导师根据多年经验，结合临床，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方化裁而来，由柴胡、黄芩、党参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、生龙骨、生牡蛎、琥珀粉、贯叶金丝桃、酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、贯叶金丝桃等十七味中药组成。具有疏肝理气、镇静安神之功。《伤寒论》107条文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，故得其名为柴胡加龙骨牡蛎汤。现代临床上对本方的运用十分广泛，包括临床精神行为障碍、神经系统、循环系统等多系统疾病。焦富英教授认为，柴胡具有疏肝解郁的效果，治疗中应以提升患者免疫力作为主要治疗思想，中医认为气通则血畅，心宁而后安，脏腑定而心神宁，柴胡能够起到良好的免疫力提升作用，伴随有理气安神之效；柴胡与黄芩同用，可以做到经腑同治，疏清并行，清疏胆火，扶正达邪；龙骨安神，平肝，潜阳，能够有效治疗惊悸与眠少的情况，具有抵抗烦躁的作用效果，龙骨中含有的大量磷酸钙、碳酸钙能够镇惊、催眠的功效，其药物作用效果与龙骨中的铜元素与锰元素相关；牡蛎主治情绪不稳，失眠多梦，对于重镇安神、抗眩晕、失眠多梦具有良好的效果；加半夏、桂枝、琥珀粉、大枣、党参、贯叶金丝桃以善其后。从现代医学角度而言，半夏具有的镇静作用能够与龙骨形成良好的辅助作用，能够有效增强记忆力，促进患者记忆效果的提升，抗应激效果稳定，对于多巴胺与去甲肾上腺素的加速促进效果显著，从而实现脑部血流量的提升，增强脑部代谢效果，避免神经细胞由于心神不宁而出现的大量坏死；桂枝具有温润助阳的效果，对于帮助血管扩张、避免惊厥、促进全身血液循环效果的稳定；琥珀粉与牡蛎同用，起到镇静安神的作用效果；大枣养肝安神，促进睡眠，调节免疫，改善自主神经中枢；党参活血痛经、助阳通气，治失眠，抑制镇定的综合效果[4]；加入贯叶金丝桃(圣约翰草）协助柴胡加强其疏肝理气之功，现代药理研究证实其具备多层面抗抑郁效用，能够阻止突触前膜对去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺(DA)等物质的重吸收、利用，致突触间隙内三种神经递质的水平增多。

据相关研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对于改善患者的焦虑情绪、安眠、抗抑郁具有良好的治疗效果，对于癫痫、镇静、安眠的效果良好[5]，此外，对于由于心境障碍导致的精神系统疾病而言，具有显著的缓解睡眠障碍、抑郁障碍的之劳效果，其治疗机制在现代医学中认为能够的对下丘脑-垂体-肾上腺功能的调节起到促进作用，并且影响人体大脑中神经递质的传导与生成水平有着直接的关联[6]。方中柴胡作为少阳用药，具有疏肝透表的显著效果，对气机郁滞有着一定的缓解与改善作用，方中采用甘草、大枣、党参等，与柴胡清散相合，解少阳热的龙骨、牡蛎、半夏有效改善郁结与浊痰，并联合茯苓起到安身定心的作用效果；大枣养心，缓气，固本。全方治疗重在疏解肝气，改善郁结，宁心安神，缓解心胆气虚，实现气血通畅，三焦气机，起到畅情达志的治疗效果。

4临证应用、临床观察

随机对照临床试验（Randomized Controlled trial，RCT）是一种采用随机化分组方法并选择合适对照设想的临床研究，可当作是评判药物有效性的“金准则”，同时广泛应用于药物临床研究；但RCT亦有其局限性：严苛的入排标准可能会使试验人群对目标人群的代表性变差、所选取的指标干预与临床研究药物的使用不大相同、样本数不充足及随访时长短缺引起对罕见不良事件的探究不够等。观察性研究（Observational Study）是根据特定研究问题，不施加主动干预的、以自然人群或临床人群为对象的，探索暴露或治疗与结局因果关系的研究；观察性研究所采集的数据无疑最接近真实世界，但其最主要的局限在于存在各种偏倚、数据质量难以保证、观测和未观测的混杂因素较难识别等，使得研究结论具有很大的不确定性。实用临床试验（Pragmatic Clinical Trial，PCT）又称实操临床试验，是指尽可能接近临床真实世界环境的临床试验，它是介于RCT和观察性研究之间的一种研究类型；与RCT所不同的是，PCT的干预既可以是标准化的也可以是非标准化的，可以采用随机分组也可以自然选择入组，受试病例的入选标准较宽，对目标人群更具代表性，评价干预的结局不局限与临床有效性和安全性等；与观察性研究所不同的是，PCT是干预性研究，尽管干预的设计具有相当的灵活性。

材料与方法

笔者跟师期间，基于真实世界研究中实用性临床观察（PCT）的方法，随机观察观察组病例 44 例，对照组病例 30 例，设计如下：

本次临床观察共选用患者74例，均为 2018年 11月～2020 年 1 月在辽宁中医药大学附属第二医院门诊及脑病一科病房患者，所有患者均符合中西医诊断标准及纳入标准，根据真实世界研究方法，将患者按个人意愿随机分为观察组与对照组两组，观察组患者自愿选用柴桂虑安汤加减治疗，疗程2周。对照组患者自愿选用其他中西医结合综合治疗，疗程2周。如患者原来服用抗焦虑药物，可继续服用，但需在病例报告表中记录。

诊断标准：西医确诊指标依据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》中“广泛性焦虑”的确诊指标。症状特点与神经症的确诊指标相符；重点是长久的原发性焦虑同时符合以下三项内容：⑴惊愕（对于未来可能会有的烦恼痛苦，自我感觉心慌不安，无法专注等）；⑵活动性紧张（无法静坐、紧张性头痛、抖动、四肢僵硬）；⑶植物神经功能亢进（头沉、汗如雨下、心慌或呼吸困难、腹部隐痛、头晕、干渴等）。病程标准：符合症状标准数月；严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。排除标准：⑴排除甲状腺功能亢进，高血压，冠心病等躯体疾病诱发的焦虑状态；⑵排除兴奋性药物的使用过度，镇静催眠类药物或抗焦虑药物的戒断症状，强迫症，惊恐症，疑病症，神经虚弱，抑郁症或精神分裂症常有的焦虑。中医辨证诊断标准：根据多年临床经验，肝气郁结、心胆气虚型郁证重要特点为心绪不安、烦躁暴动；其他特点包括头晕头痛、心慌气短、易梦惊厥、口干口苦；舌象：舌边尖红苔黄；脉象：弦数（中医证候评分没有舌苔脉象，此处是否删掉）；要求重要特点，其他特点具备两项，依据舌象及脉象就能够确诊。中医症状体征评判指标：重要特点：⑴心绪不安 0分：无1分：轻，不常发作，＜3小时/日2分：中，较常发作，3-6小时/日3分：重，经常发作，或持续，＞6小时/日；⑵烦躁意乱 0分：无1分：轻，不常发作，＜3小时/日2分：中，较常发作，3-6小时/日3分：重，经常发作，或持续，＞6小时/日；其他特点：⑴头昏眼花 0分：无1分：有；⑵难以入睡 0分：无1分：有；⑶寐差0分：无1分：有⑷气短 0分：无1分：有；⑸心慌 0分：无1分：有；⑹干渴 0分：无1分：有。西医症状评分指标：HAMA量表评分：

评判指标：0=无症状1=轻：症状较轻 2=中度：明显的症状，不会造成生活不能自理 3=重度：症状严重，造成生活需要协助 4=危重：症状极重，严重造成生活无法自理

归入病案标准：1．符合CCMD-3广泛性焦虑症确诊指标；HAMA总分≥14分；包括焦虑心境评分≥2分；2．符合中医证确诊指标。

排除病案标准：1．排除药物造成的焦虑表现者；2．急性惊恐发作、强迫行为，惊惧症，疑病症，心境不良或精神分裂症以及其它精神活性物质或器质性改变引起的精神疾病等所常有的焦虑表现者；3．进行高空工作者，飞行员，精细业务者，高危行业者；4．由于严重的心里或沟通障碍无法依据临床观察方法进行观察者；5．妊娠或备孕的女性，哺乳期妇女；6．观察者认为不宜参加该临床疗效患者。

被观察患者终止观察的前提及举措：1.观察者要求退出：被观察病人终止观察说的是归入组的被观察病人在观察期间出现不适合进行下一步观察的情况，观察者要求该病人终止观察。⑴观察期间，被观察病人出现了一些并发症，或特殊生理变化如受孕等情况，不能继续进行观察；⑵观察中，被观察患者的依从性差，严重违反方案中的规定。如使用药物达不到规定量的80%或超过了120%；⑶不良事件较重，不能耐受，不能缓解。但纳入安全性统计；⑷观察者认为的不宜继续进行观察者。2.被观察患者自行退出观察。

终止观察标准：1.观察中出现可能会造成人身安全威胁的情况；2．观察中发现药物的诊疗效果极差，甚至没有作用，无临床意义，应停止观察，一方面不仅减少耽搁被观察患者的有效诊治，而且降低不必须的经济亏损。

剔除病例标准：1．纳入后审查发现不符合纳入标准或符合排除标准者；2．观察期间更改或加用其它药物，有可能影响本观察者；3．纳入后未用过一次药物者；4．无用药后任何可评价记录的病例；5.依从性差，未按方案服药（依从性＜80%或者依从性＞120%）者。

脱落病案指标：符合归入指标但由于某种因素无法按时完成观察的病人，属于脱落病人，它包含病人私自退出及观察者判定患者需要终止观察的两种情况。未达到一个疗程症状消退后自觉停药者，不称作脱落案例。

疗效性评价指标：1.主要疗效指标：HAMA量表评分；2.次要疗效指标：中医症候疗效评价。

安全性评价：考虑到因患者经济原因，尤其按照真实世界观察法观察临床疗效，故仅观察了患者生命体征（如血压、呼吸、心率等）、不良案件和不良结局（时时详细记载），观察过程中按实填写不良案件记录表，记载不良案件的出现时间、严重程度、延续时长、采用的有用举措和预后；严重程度评判：1.轻：轻微不适，被观察病人能够忍耐不对诊疗造成影响，不必特殊处置，对被观察病人身体复原无影响；2.中：中度不适，被观察病人较难忍耐，需要特殊处置，对被观察病人身体复原有很大影响；3.重：重度不适，危及被观察病人生命，致死或残疾，需马上进行抢救处置。与药物的原因和结果关系评判：1.不良案件评判的因果判断目标：⑴开始服药时间与发生可疑不良结局有无恰当的前后关联；⑵可疑不良结局是否与该药品熟知的不良结局类型相符；⑶可疑不良结局可否通过联合用药的效用、患者的临床情况或其他疗法的影响来证明；⑷停药或减少服药量后，可疑不良结局可否消退或缓解；⑸再次接触可疑药物后，能否再发生相似的结局。因果判定标准：按照上述5条判断目标顺序进行。

不良事件因果判断

说明：+肯定、-否定、±难以肯定或否定、？情况不明。

2.按照上表，评判以下5级不良事件与药物的相关性：1-肯定有关，2-很可能有关，3-可能有关，4-可能无关，5-无关。不良结局出现率的估算以1+2+3的病例总数作为分子，整体可供不良结局评判的入选案例作为分母。

诊疗效果判定指标：1.HAMA评分诊疗效果评判：治疗前及治疗后第1、2周末各评判1次。减分率=[（治疗前总分-治疗后总分）÷治疗前总分]×100%治愈：HAMA减分率≥75％；明显好转：HAMA减分率≥50％，但＜75%；缓解：HAMA减分率≥30％，但＜50%；没有效果：HAMA减分率＜30％。有效率＝治愈＋明显好转＋缓解。2.中医症候诊疗效果评判：治疗前及治疗后第1、2周末各评判1次。减分率=[（治疗前总分-治疗后总分）÷治疗前总分]×100%治愈：中医症状体征评分减分率≥95％；明显好转：中医症状体征评分减分率≥70％，但＜95%；缓解：中医症状体征评分减分率≥30％，但＜70%；没有效果：中医症状体征评分减分率<30％。有效率＝治愈＋明显好转＋缓解。

统计分析：选用SPSS26.0软件完成统计学分析。全部的统计检验都应用双侧检验，P 值≤0.05 则能够说明所检验的结果具有显著差异。计量资料描述其均数、标准差，治疗前后的变化应用配对 T 检验，二组间运用秩和检验进行对比。

实验结果

一般资料

本次临床观察共选用患者74例，为在2018年 11月～2020 年 1 月期间于辽宁中医药大学附属第二医院门诊及脑病一科病房住院的患者，所有患者均符合中西医诊断标准及纳入标准，并按患者个人意愿随机分组原则分为观察组病例 44 例，对照组病例 30 例，其中观察组脱落病例 3 例。

观察结果

两组间均衡比较（性别及各年龄组病例分布）表1 两组间均衡比较( `X±s)

注：经统计学分析，P＞0.05，两组患者在性别、年龄分布方面无明显差异，有可比性。

诊疗结果中医证候积分及诊疗效果对比 表2 两组治疗前后中医证候积分比较( `X±s)

注：经 t 检验，观察组治疗前与对照组治疗前比较，P＞0.05，无显著差异，说明两组间有可比性；观察组和对照组治疗 14天前后，差异具有显著性（P＜0.05），提示治疗14 天后两组积分都降低；观察组治疗后 14天与对照组治疗后 14天比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明治疗后 14天观察组积分降低程度显著高于照组降低。

表3 两组治疗后中医证候疗效比较( `X±s)

注：经秩和检验，治疗组与对照组比较，P＜0.05,差异具有统计学意义，提示在总体疗效上治疗组比对照组更好。

2.2 HAMA 评分及疗效比较

表4 两组治疗前后 HAMA 评分比较( `X±s)

注：经t检验，观察组治疗前与对照组治疗前比较，P＞0.05，差异没有统计学意义，提示两组间有可比性；观察组和对照组治疗14天前后，有显著差异（P＜0.05），提示治疗14 天后两组积分都降低，但是观察组治疗后 14天与对照组治疗后 14天比较，差异具有显著性（P＜0.05），说明治疗后 14天观察组积分降低程度显著高于对照组。

表5 两组治疗后 HAMA评分疗效比较( `X±s)

注：经秩和检验，治疗组与对照组比较，☆P＜0.05,有显著差异。

2.3 病例的脱落及处理：治疗期间，治疗组脱落3个病例，对照组没有脱落病例。

2.4 病例剔除：项目观察过程中，治疗组与对照组均没有剔除病例。

2.5 不良事件及不良反应：项目进行过程中，两组患者没有因出现严重的不良事件而退出观察的病例。

表6 两组病例治疗出现不良反应的情况

统计学处理结果表明χ2＞0，p＞0.05，两组人群中没有因出现不良反应而退出的病例。

讨 论

焦虑症是现代临床医学概念中比较常见的精神类神经症，其主要特征是人有持续性焦虑，或有时常发作的情绪不宁、心烦不安，患者常伴有头晕、呼吸急促、多汗、紧张、害怕等症状。广泛性焦虑症（GAD）则是现代临床医学中焦虑症的一个重要分支，终生患病率占比高达4.0%-6.5%，女性患者数量超过男性患者数量2倍以上。现在的临床治疗中，西医治疗方法存在着赖药性、副作用大等缺陷，近年来，中医辨证论治理念和方法在治疗广泛性焦虑症中得到了广泛实践，而大量患者临床疗效证明了其有不错的研究和应用价值。

广泛性焦虑状态在我国传统医学中属情志病、心病范畴，并没有明确的中医病名与之对应，但根据其症状体征及病因病机，将其归于郁证进行辨证论治。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》 说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”中医理论认为郁证是由于情绪不通达、气机郁滞引起的，其主要表现有心情低落、胡思乱想、胸部憋胀、胁肋胀痛、情绪波动明显及嗓子如同有东西卡住（中医梅核气）等。主要见于西医学的神经衰弱、抑郁症、焦虑症及癔症等。《素问·举痛论》一书中提到：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”本病由情志失调引起,气机郁滞为基本病变，精神紧张，忧愁思虑，愤懑恼怒等精神因素均可使肝失疏泄，气机不畅，以致肝气郁结；肝郁横逆克犯脾胃，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调，加之禀赋不足，或暴受惊吓，导致心虚胆怯，心虚则神魂不安，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故遇事易惊，神魂不安，即见焦虑。

1观察结果分析

本次观察共选用符合中西医诊断标准及纳入标准的郁证（肝气郁结、心胆气虚型）患者共74 例，是在2018年 11月～2020 年 1 月期间于辽宁中医药大学附属第二医院门诊及脑病一科住院的患者，并根据真实世界研究方法，按患者个人意愿随机分为观察组与对照组两组，其中观察组患者44 例，选用柴桂虑安汤加减治疗；对照组30 例，选用其他中西医结合方法综合治疗。

本次临床观察中，通过对中医证候及HAMA量表的评分，对观察组以及对照组进行了量化评价，结果显示，观察组中医证候评分在观察前、治疗14 天后2 个时点均值依次为 6.85、0.78，对照组中医证候评分在治疗前、治疗 14 天后2 个时点均值依次为 7.37、3.87，经统计P＜0.05，差异具有统计学意义，说明与治疗前相比，治疗 14 天后两组中医证候积分均下降，但观察组积分与对照组相比，下降幅度更大；两组患者的总有效率分别是 100%和 76.67%，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示在总体疗效上观察组比对照组更好。观察组HAMA量表评分在治疗前、治疗14 天后 2个时点均值依次为 15.41、5.54，对照组HAMA量表评分在治疗前、治疗 14 天后 2个时点均值依次为15.80、13.03，经统计P＜0.05，差异具有统计学意义，提示与观察之前相比治疗14 天后两组的HAMA量表评分均下降，但观察组评分下降程度显著高于对照组；两组患者的总有效率分别是 100%和 16.67%，经统计P＜0.05，差异具有统计学意义，说明在总体疗效上观察组比对照组要好。用药期间两组患者均没有不良反应的发生，没有出现因不良反应而而退出观察的情况。

2本临床观察的不足

本次主要凭借临床观察柴桂虑安汤治疗肝气郁结、心胆气虚型郁证患者的治疗效果，讨论其治疗可能涉及的机制，为中医中药治疗临床上的广泛性焦虑障碍的患者提供新的途径。其中不完备的地方有：1．本次临床观察病例均辽宁中医药大学附属第二医院门诊及脑病一科病房患者，来源范围局限；2．纳入选取的样本量较小，统计结果可能会产生偏倚；3. 由于本次临床观察无经费支持，未对患者的生理指标进行监测，仅通过临床观察对药物作用于患者的安全性进行评估，无法确定药物对患者理化检查方面的安全性是否有影响；4. 本次临床观察未能将患者本身疾病对焦虑的影响纳入考量，未排除此项因素的干扰，可能对结果有一定影响；5. 在今后的临床观察中，会尽量克服以上不足之处，制定计划时更加严谨全面。

小 结

1.应用柴桂虑安汤治疗、其他中西医结合综合治疗均能改善患者中医证候，但柴桂虑安汤要优于其他中西医结合综合治疗的疗效。

2.柴桂虑安汤治疗及其他中西医结合综合治疗都可以针对患者的焦虑情绪产生缓解的作用，但柴桂虑安汤要优于其他中西医结合综合治疗的疗效。

3.柴桂虑安汤遵循中医学的整体观念，通过辨证论治从根本上治疗肝气郁结、心胆气虚型焦虑症，且安全有效，值得临床推广应用。

本临床观察创新性的自我评价

综上所述，郁证作为现代快节奏生活中常见的慢性疾病之一，抗抑郁话题在现代医学界已经成为了重要的论题，郁证从中医的角度而言，针对肝气郁结、心胆气虚的病机研究不断深入，临床研究也取得了良好的成果。柴桂虑安汤以辨病与辨证相结合，并以中医基础理论为依据，注重以疏肝解郁、镇静安神的思想来治疗广泛性焦虑。本研究需要严格依据归入标准、清除标准以及剔除标准执行，并熟练掌握肝气郁结、心胆气虚型焦虑症疗效评估手段，借助观察中医证候量表、HAMA量表的积分改变的走向，对柴桂虑安汤在焦虑症的治疗效果进行精确的评估。本次研究结果进一步验证了柴桂虑安汤在治疗郁证（肝气郁结、心胆气虚型）方面的良好的效果，为中医药治疗在广泛性焦虑治疗上的有效性提供有力依据。

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综述

郁证（广泛性焦虑状态）的中医诊断与治疗

1郁证的病名及症状

1.1病名

郁证，现代医学称之为广泛性焦虑症。根据《证治汇补》中的阐述“本气自郁而病”，患者因为肝气虚、疏泄不及等精神因素影响导致其出现焦虑、心境障碍的临床表现[1]。广泛性焦虑症在现代医学的角度而言，是一种生理与心理共同作用，且心理因素占主导地位的不明焦虑疾病，患者一般在患病之后，身体与心理都会出现不同程度的消极情况，乏力、虚弱是最为主要的生理表现，而心理上的对于行为的主导作用多半与常人不同，部分广泛性焦虑症患者会产生自残、自杀的偏激现象，而轻症患者容易出现社交行为失衡、权重概念不清、思维迟钝的情况[2]。现代中医对于郁证的定义主要是根据古代文献中对于肝气郁结、心胆气虚等病症的综述进行定义[3]。在《杂病源流犀烛》有这样的说法“诸郁者，脏器病，原于思虑太过，更兼脏器弱，故六郁病生”因为情绪的因素而损伤了内部脏器功能的正常运行:肝气因为情绪的波动，思虑过多而出现了瘀滞，因此导致了疾患的发生。这些疾病起源于患者的情绪焦虑，思想不能通达顺畅导致了气病的发生[4]。怒气会影响肝脏功能的正常运行，导致机体的心血不足以供养全身，肝气瘀滞形成内火，津液浓缩形成了痰液，影响了人的清爽灵活，使得患者的精神紧张，情绪异常，反过来作用于肝脏，使得肝脏功能出现障碍，气机运行进一步恶化。长期的肝气瘀结会导致肝气转化为热，导致患者精神受到影响。思虑过多，心中优苦会导致脾气运行障碍，脾升降功能紊乱引起食物精华供养全身的功能出现障碍，从而导致痰湿或食滞的形成[5]。因此，在中医学角度，郁证即广泛性焦虑症在患病机理也是心理与生理两个因素共同主导产生的疾病，但是中医角度认为生理角度对于疾病的出现起到主导作用，肝气郁结、心胆气虚的临床辩证，也是郁证的主要分型[6]。

1.2症状

正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》云:“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也[7]。”郁证的临床表现与其患病程度有关。一般而言，机体出现郁证最首要的表现就是出现思维的变化，从而随着病症的不断加深，逐渐导致患者的思维障碍不断加深，进而影响生活，由于思维主导而产生的一系列生理变化，不断损害患者身体健康，从而转变为疾病状态[8]。根据世界卫生组织的对广泛性焦虑症的症状定义中能够看出，临床上广泛性焦虑症表现呈现出多样性的情况，但是整体而言产生的身体负面影响并不严重，而由于情志失衡、心境障碍导致患者自身消极不振出现自残与自杀则是主要的致死表现[9]。一般而言，广泛性焦虑症患者会存在食欲减退、胸口沉闷、呼吸不畅、头晕目眩、乏力疲惫等情况。在中医角度中，认为患者的病变主要从气滞为主，并且长期存在化火、血疲、痰结等情况，多属实证，并且长期治疗无法得到好转，从而逐渐在生理上导致患者的心、肝、脾、肾出现亏虚的情况，进而导致情志失畅、的肝气郁结、生化乏源的情况。此外部分严重的患者阴虚火旺 ，五脏气机不和等抑郁表现[10]。

2中医病因的认识

刘宝录指出，郁证从实证的角度出发，抑郁的主要病因为痰火，而主张由胆治的方式，避免由于胆失调而限制决断力，限制患者的精神集中[11]；王彦桓指出，患者气机先郁，而后情志失常，久治不愈而形成气血不足；金光亮表明，心失所养则起郁，火伤阴血致精气亏损，故而脑神不宁，心神亏损，行动受限[12]。从中医的角度而言，郁证的病因可以归结为以气滞作为主要病理，而后续出现血癖的现象，从而引起痰湿滞，食欲不振，而后转为情志不稳，肝气郁结、心胆气虚，抓紧导致火伤肾阴，心血心气亏损，脾失运而后痰湿食积，从而因气郁而引发一系列的疾病症状[13]。目前在中医理论中，郁证的病因有实证论、虚实掺杂论等，主流的思想为实证论，从辩证的角度，透过现实看到本质，由气滞所引发的一系列由实到虚的发病情况，病位主要集中在脑神、肝、脾、心等[14]。

3中医病机的认识

肝气郁结、心胆气虚作为郁证的主要病机，最初由于情志不遂，而引发气血失衡，运阻受限，初始病于肝，主要临床表现我气郁，逐渐呈现出肝郁胆热的情况[15]。气血不足是后续表现，初病为实，肝胆脾心为最初病位，火郁而后的有余，气血成郁，痰郁而气滞湿。病情的轻重与患者的情绪与变化关联最为直接，肝肾阴虚是后续的血郁表现[16]。

4中医证治分类及治疗

根据张仲景的《伤寒论辨少阳病脉证并治少阳病兼变证篇》中的论述，认为肝气郁结、心胆气虚临床表现为胸满烦惊，一身尽重、不可转侧，治疗方式采用柴胡加龙骨牡蛎汤，重在安神治疗，和解表里[17]。柴胡具有治疗气郁血瘀的功效，对于肾精亏虚也有着辅助的疗效，而结合龙骨牡蛎汤能够改善胸满烦惊的情况，对心胆气虚有着显著的治疗效果，而由于心胆气虚导致的心悸、无眠、郁证、癫狂等都能够有所缓解[18]。考虑到郁证在中医角度属于“心神不宁”的治疗范围，在各类症状中，对于邪犯少阳、枢机不利的表里均病情况治疗效果显著[19]。中医证型研究结果存在差异性，而郁证主要病机为肝气郁结、心胆气虚，治疗中采用柴胡加龙骨牡蛎汤能够显著实现抗焦虑的作用效果，在谨慎疾病方面此治疗方案与现代中医焦虑症治疗方式基本一致。此外，根据王维勋主任在《伤寒论方解》中的论述指出，如果本方出现舌脉象的情况，临床上发病辩证认为与精神情志有关，本证始于病机，病理需要从心肝脾治疗角度采用本方加味进行治疗[20]。

5小结

郁证，现代医学称之为广泛性焦虑症，临床表现以精神低落为主，后逐渐发生在情绪的躯体症状变化，后续出现焦虑严重的情绪体验，逐渐吧演变成植物精神功能失调，并伴随出现运动性的不安现象，对于患者的身心健康产生了严重的负面影响[21]。在中医角度，郁证体现在患者自觉思考能力下降，精力减退，由于气血不畅、肝气郁结而出现不明病因的持续疲累困倦感，食欲减退引起一系列的肺腑功能失调，逐渐对病人的五志产生侵犯[22]。疏泄不畅容易引起情志气郁结，意志消沉而导致血郁，郁闷不欢，善太息，纳少，心肝气血不足，容易导致失眠惊悸的情况。总而言之，郁证是现代医学中抑郁症的一个广义的症状，广泛性焦虑症从中医角度辨证分型的肝气郁结、心胆气虚从实证论角度称之为郁证，其临床表现复杂，多以不重的负面身体疾病作为主要表现，患者出现意志消沉、情绪不稳的心境障碍，在临床治疗过程中，以柴胡加龙骨牡蛎汤作为治疗手段，以通气血、平肝胆、畅心境作为主要治疗方向[23]。

参考文献

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致 谢

时间飞逝，一转眼八年的学习生涯即将结束，真心的感谢所有给予我支持及帮助的老师、同学以及我的父母。

感谢我敬爱的指导老师XXX教授，感谢您对我不辞辛苦的教导，无论是在学业上对我的悉心培养，还是在临床上教会我要对患者医者父母心，有时治愈，常常帮助，总是安慰，您的一言一行，将会时刻感染着我在将来的工作中做一名优秀的医生。感谢与我共度大学生涯的同学们，几年的时光朝夕相处，大家一起学习，一起生活，共同进步，产生的深厚友谊，我将永远珍惜。感谢我的父母与家人，在我求学的路上，给予我所有的支持与鼓励，让我能顺利完成学业，追逐自己的梦想。同时感谢在撰写论文过程中，给予我帮助的各位老师与同学，让我顺利完成这篇论文，并让我认识到了自己的知识盲点，并在完成论文的过程中深化自己的知识丰富度，认识到了学无止境的真实意义。

在未来的学习与工作生涯中，我将秉持一颗锐意进取的心，在医学的探索上发挥自己的长处，不断提升自己，提高自己作为一名医学工作者的学习心态，在自己研究的领域中寻求思维的改变，争取为社会、为国家、为人类医学的进步贡献自己的绵薄之力。

焦富英教授治疗郁证学术思想及柴桂虑安汤治疗郁证有效性的临床观察

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月14日

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