叙事护理在癌症晚期患者健康教育中的应用研究进展

　中文摘要

为了研究叙事护理在我国癌症晚期患者健康教育中应用的现状，以及分析应用叙事护理对癌症晚期患者进行健康教育时存在的问题，针对目前存在的问题应该给与什么样的措施。分别从以下几个方面进行探索：叙事护理的概念及如何在叙事护理中开展健康教育；癌症晚期患者叙事护理的应用现状；叙事护理在癌症晚期健康教育应用中存在的问题；给出的相应的措施及在未来研究领域中的建议。研究结果表面，应用叙事护理对癌症晚期患者进行健康教育，可以有效的帮助患者了解自身疾病，掌握疾病相关知识，并快速的调整自己的心态，树立起战胜疾病的信心，改变目前的不舒适情况。本研究旨在为临床护理人员应用叙事护理对癌症晚期患者实施健康教育提供参考。

　关键词：叙事护理；癌症晚期；健康教育

前言

根据报道知，2018年中国癌症新发病例约380.4万例，死亡病例约229.6万例，分别占全球癌症新发病例和死亡病例的21.0％和23.9％[1]。由于现代医学卫生事业日益的蓬勃发展，现在中国的医辽模式都发生了一系列巨大意义的革命性的转变，从一开始的“以疾病为中心”的医疗模式演变到了现在“以患者为中心”的整体医疗模式，护理服务模式也已经从一开始单纯的护理功能制转变为如今的整体的医疗护理模式[2]。从医学研究的表面上看，在医患沟通交流中，叙事护理在医患沟通中普遍存在[3-4]。且临床上的大部分专家都认为只有站在患者的角度上体会患者的感受，才会想着如何去减轻患者的痛苦。然而在长期临床护理治疗实践过程中，接触、照顾患者更多的往往是临床护士，护士比医生更容易从中发现患者内心现存或潜在的一些心理诉求和精神需求[5]。最近这几年，叙事护理模式成为了在国内护士临床护理实践当中大力倡导推崇使用的一门新型叙事护理模式，通过将叙事护理方式与日常健康教育观念之间有效的结合起来，开始逐渐培养出护士应用叙事护理方法进行健康教育活动的专业能力，让医务工作者能更快的走进患者的内心世界，主动倾听患者的故事，有效地拉近医务人员与患者之间的距离，以便于护士能更好的提供舒适、安静、安全、温馨、尊重的护理环境[6]。本篇论文主要是通过应用叙事护理法进行健康教育，从而有利于开辟健康教育的新道路。

　　1.叙事护理在癌症晚期健康教育中的应用的概述

　　1.1叙事护理的相关概念

21世纪初期，叙事护理的概念已经逐渐的应用到了医学护理实践的领域中，由教授丽塔·查隆(RitaCharon)首先提出来的：护士应当先具备有一定水平医学的叙事护理能力，在日常医疗护理临床工作环境中要真正去理解患者内心深层的情感痛苦并在实践中合理地应用以健康教育内容为主的叙事护理手段对患者及时进行充满人道主义情怀的护理实践。Boykin[7]、Sandelowski[8]、Aloi[9]等也更加充分的完善了叙事护理的相关概念。Ciouanna文章中也表示叙事护理其实是一种全方面的方法，它有利于护士实施全方位的护理干预。在杨艳[10]文章中表示，叙事护理是以故事的方式，将护理与情感结合起来，护士不仅要观察患者生理上的相关临床症状，而且要了解患者的情感变化，然后将出现的相关临床症状和内心情感世界相结合，帮助患者主动打开内心世界，护士通过站在患者的角度理解患者的痛苦与情感后与其产生共情，并通过叙事护理的方法帮助患者树立战胜疾病的信心，克服消极情绪保持乐观积极的心态，提高自身的生活质量。

　1.2叙事护理中开展健康教育

在日常护理工作中，健康教育仅仅是对疾病相关知识宣教的模式，即对患者的病情评估后进行相应的解释说明，由于这种模式比较刻板，往往容易忽略患者日常生活中的心理情感变化，长此以往便会影响护患之间的关系，容易引起医疗纠纷。到目前为止大多数的健康教育基本上都是借助笼统的临床医学理论和方法运用在人们实际的专业医学实践护理技术服务和工作环节实践中，因为对其应用缺少一种科学系统全面的合理的有关叙事护理与健康教育相关专业知识框架，所以实际上在临床护理实践的相关研究过程中，健康教育工作并没有给患者自身带来多少有实质性方面上的帮助。KClark[11]提供的国内外相关专业文献资料信息中也均表明，在健康教育中加入叙事护理能够拉近护患距离，减少临床纠纷，提高患者在治疗过程中的配合度。FVillar[12]分析指出患者在进行叙事性护理与治疗工作中，护士可以对患者的家庭情况、文化背景、生活等方面了解后再进行交流沟通，避免事后反复地提起某些可能使患者情绪过度紧张敏感的话语，有利于护患进一步发展建立一种更加稳定良好和健康的护患关系，不仅有利于减少护患之间的矛盾冲突，同时还能够让叙事护理在健康教育中顺利进行，为健康教育的进一步发展奠定了坚实的基础。

2.叙事护理在癌症晚期健康教育中的实施

　　2.1实施者

据参考文献知，国外能应用叙事护理方法对癌症晚期患者进行健康教育的人员主要有以下几类：

临床医师、护理工作者、签约家庭医务人员、心理咨询师等[13]。然而在国内的叙事护理研究中，通过阅读参考文献可以发现运用叙事护理实施健康教育时，能实施叙事护理的主要是：通过叙事护理相关理论考核和接受过专业操作培训的护士[14]。其中主要从以下几个方面对实施者进行实践培训：相关理论知识；叙事技巧；观察能力；倾听能力；沟通交流能力。不论是国外、还是国内均倾向于以团队合作开展，但不是每个临床护理人员都具有这样的资格，所以我们更应该强调对那些作为护理实施者的医护人员提出一定层次的要求。首先作为实施者必须由高年资医务人员且在该专科工作多年(＞5年)，其次获得心理学执业资格的心理治疗师或健康教育专科护士(能独立制定健康教育方案)，最后这些实施者的学历均为本科及以上。

2.2实施对象

应用叙事护理进行癌症晚期患者的健康教育时，实施叙事护理的对象主要是各种癌症晚期的患者。如：食管癌、乳腺癌[15]、前列腺癌、膀胱癌、胃肠道癌[16]、子宫颈癌、卵巢癌、支气管肺癌[17]、子宫内膜癌、绒毛膜癌、皮肤癌[18]、白血病患者及进行姑息性治疗的肿瘤患者[19]等。

　2.3国内外实施方法

根据查阅相关文献发现国内常用的实施方法主要有以下几种：Braun的主题分析方法；Colaizzi7步分析法；Petty核心故事创造模式；Willing扎根理论方法；LaBov叙事结构模式；Gee诗意模式；Frank叙事分析法；Clandinin三维度叙事分析法；Riessman视觉分析模式。然而在国内通常从以下几个方面实施叙事护理：通过访谈收集叙事素材；对叙事内容进行分析；实施叙事资料干预；反馈处理干预；进行效果评价。

2.4叙事护理干预形式

目前，应用叙事护理对癌症晚期患者进行健康教育的干预形式主要有：制作数字故事；创建数字故事干预；以网络或远程通信设备为平台干预；故事写作叙事干预；访谈式叙事干预；主题访谈叙事干预。而我认为主题访谈，即围绕某一特定主题进行一对一的访谈是当前叙事护理的主要干预方式。

　3.叙事护理在癌症晚期健康教育中的实施效果评价

从Yan等[20]的研究发现，应用叙事护理的方法对癌症晚期患者实施恰当的叙事干预，不仅有利于患者进行自我反思、自我认知和自我实现，而且有利于护患进一步发展建立一种更加稳定良好和健康的护患关系，这样不但减少了护患之间的矛盾冲突，同时还能够让叙事护理在癌症晚期患者健康教育中顺利进行，为健康教育的进一步发展奠定了坚实的基础。所以尽管采用不同的叙事护理形式但最终都可以达到相同的叙事效果[21]，即帮助癌症晚期患者主动说出自己患病的经历，护士应用叙事护理的方法对其进行健康宣教，这样就可以有效的帮助患者正确看待自己的疾病，让癌症晚期患者重构自己的故事，从而树立起战胜疾病的信心，进一步提高癌症晚期患者的生活质量。但由于目前国内的叙事护理的干预形式主要是医务人员与患者进行面对面、一对一的主题访谈[22]，由于形式比较单一，所以在未来的研究中需要从丰富叙事护理的干预形式上考虑。

4.叙事护理在癌症晚期健康教育应用中的展望

综上所述，叙事护理贯穿于癌症晚期健康教育的全过程，通过叙事护理的方法对癌症晚期患者进行健康教育，这种叙事护理在癌症晚期患者健康教育中的应用是可以更有效帮助患者理解和掌握相关疾病的知识。但目前由于诸多各种影响因素的双重影响，叙事护理在癌症晚期患者健康教育中的有效应用仍然远远不够成熟，作为医务人员可以通过开展以不同形式的叙事实践，帮助患者表达内心情感、构建生命价值，让叙事护理在健康教育中的应用更加有效。总体来说，叙事护理作为临床护理中的一个新兴的交叉学科，在癌症晚期健康教育领域中的应用少之又少，虽然国内外有相关文献研究，但是最后并没有对被研究者进行长久的关注和访视，所以没有能更进一步的说明应用叙事护理对癌症晚期患者进行健康教育的远期效果。我认为在未来的关注中，我们应该着力于如何更好的把叙事护理融入到癌症晚期患者的健康教育中，并且如何对被研究者进行关注和访视。由于叙事护理在癌症晚期健康教育中存在许多不足方面，我们也应该尽可能的去完善这些不足，争取把叙事护理应用在癌症晚期健康教育中做到尽善尽美。本笔者认为叙事护理不仅仅可以应用到健康教育中，还能应用在其它的临床护理中，这就有待我们的进一步研究，争取让叙事护理蓬勃发展和进一步完善。

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　　致谢

当我写到致谢的时候，我不禁唏嘘，因为太不容易了，也许论文的结束，可能会是我读书生涯的结束，但或许也是另一种生涯的开始。首先我要感谢我的导师，本论文是在她们的悉心指导下完成的，无论任何华丽的言语，也表达不了我的感激之情。本论文从选题开始，再到开题报告，随之而来的是论文书写，每一步都是那么的不容易，选题阶段，因为写着写着写不下去了，我换了好几个题目，论文写的也不是那么顺畅，初稿完结了，在老师们的指导下进行反复修改，最终完成了论文。

其次我要感谢我的2个舍友，虽然我们来自不同的地方，有着不同的生活习惯，但在日常生活中，我们就像家人一样，互相理解，互相包容，互相帮助，互相鼓励，始终维持着那份温暖的舍友情。

最后我要感谢的是，老师和同学们，谢谢你们一路的关心和支持，在你们阳光般温暖的关心里，我懂得了生活，懂得了爱与被爱，懂得了如何更好的去关心他人，这些都使我成长了许多，感谢你们，有你们真好。

在此我向我的指导老师，舍友，老师和同学们敬也最诚挚的谢意，感谢你们的鼎力相助和支持，谢谢你们。前路漫漫，在以后的日子里，我会再接再厉，争取更大的进步，期望早日成长为一名合格的护理人员，为我们的社会贡献出自己的力量。