近视对原发性开角型青光眼的影响

[摘要]：近视是原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma,POAG）的危险因素，且近视人群易感原发性开角型青光眼，这表明两者之间可能有一定的关联性。而且临床上这两类疾病是有一定的关联的。大量研究证明近视对POAG的影响是多方面的，因此当两种疾病同时存在时，诊断和治疗的过程会更加复杂。本文从流行病学特征、解剖及相关病理机制、诊断以及治疗方面阐述了近视对POAG的影响，以期提高对近视和原发性开角型青光眼的认识及对两者关联性的重视，减少由于近视导致的原发性开角型青光眼的误诊和漏诊。

[关键词]：近视；原发性开角型青光眼；关联性

1 流行病学特征

研究表明[5]，近视通常与青光眼的开角型有关，但是近视人群中仍有少部分人会患有闭角型青光眼。据统计，东亚近视率空前上升，世界其他各地的近视率也急剧增加，有研究估计，到2020年末，全球约三分之一的人（25亿人）可能会受到近视的影响[6]。近视是青光眼的危险因素，而且近视与青光眼的关联涵盖了大多数种族[5]。在2013年，全世界40-80岁的人患有青光眼的约有6430万，到2020年可能会增加到7600万，到2040年将会达到1.118亿[7]。而2014年POAG的全球患病率约是3.05%，大约是原发性闭角型青光眼患病率的6倍[7]。

2 解剖及相关病理机制

2.1视神经病变相关

所有类型的青光眼都有常见的青光眼性视神经病变，其特征是神经视网膜边缘丧失和视盘中视杯变宽，而与青光眼神经元丧失有关的主要是视网膜神经节细胞[4]。大量的研究表明[8]，近视是视神经病变和青光眼样视野缺损的高危因素。X的一项研究结果显示[9]，轻度近视的眼睛组视野丧失进展的发生率为15.1％，中度近视组为10.5％，高度近视组为34.4％，近视度数大于-9 D的38.9％，而对于原发性开角型青光眼来说，高度近视患者的视野丧失进展更快。高度近视常伴有眼底进行性改变，如视盘变形、视网膜变薄和眼轴变长等[10]。而且高度近视时巩膜变薄会进一步降低巩膜和视神经对眼内压（IOP）升高的耐受性，从而导致眼轴进一步延长和视神经损伤[10]。因近视的眼睛具有更长的眼轴长度和更深的玻璃体腔，而眼轴长度增加的眼睛似乎具有更强的筛板变形能力，这可能会使青光眼性视盘改变的敏感性增高[11]。

2.2 眼压相关

原发性开角型青光眼的前房角是开放的，眼压升高是由于小梁途径的房水排出系统发生病变所致。而眼压的变化与巩膜硬度的变化及眼轴长度有关，近视的眼睛的巩膜硬度与眼轴长度都会发生相应的变化，这会导致眼压的波动[12]。进而对POAG的眼压产生一定的影响，使眼压测量结果发生偏差。

因此，我们应高度重视近视与原发性开角型青光眼的解剖及病理生理机制之间的联系，这不仅可以使我们更好地理解这两者的相关性，并且对于进一步的治疗也有一定的帮助。

3 诊断

POAG包括正常眼压性青光眼及高眼压性青光眼，而近视也会对眼压产生影响，从而影响青光眼的诊断。因此，临床上不能单单根据眼压升高确诊青光眼，还需要其他辅助检查帮助确诊。而且近视也会发生相应的眼底改变，如黄斑变性，脉络膜萎缩，视盘扩大变异等, 容易与青光眼的眼底改变混淆。当高度近视伴有青光眼时，由于巩膜后葡萄肿的存在遮盖了一些其他的眼底改变，使青光眼的诊断更加困难。所以，我们应该重视这方面的诊断，尽早确诊，结合多方面的检查和结果，避免相应的漏诊和误诊。

3.1 光学相干断层扫描成像在诊断中的应用

3.1.1 临床上一般根据眼压升高、视野损害、视盘的特征性改变以及房角的开放来确诊原发性开角型青光眼，但是由于近年来，大量近视人群的影响，青光眼的诊断需要更多有力的依据。近年来，频域光学相干断层扫描成（spectral domain optional coherence tomography,SD-OCT）似乎已经成为诊疗青光眼的新工具[13]。在对于青光眼患者的临床评估中，SD-OCT主要用于成像以下3种结构：（1）视神经（optic nerve），（2）乳头周围视网膜神经纤维层，（3）黄斑（macula）[14]。最常研究的青光眼OCT参数是RNFL参数，其次是黄斑参数，最后是视神经参数[14]。需要注意的是，SD-OCT也是有局限性的，并不是所有的青光眼患者均能用此检查确诊。

3.1.2青光眼中最重要的问题就是视神经病变，而这一病理变化最终会导致视网膜视神经损害，从而发生一系列的病理变化，进而影响青光眼的病程进展。青光眼视神经的特征性损害如视盘边沿变窄及RNFL缺损等通常在颞上和颞下象限较明显。光学相干断层扫描（optional coherence tomography, OCT）有助于青光眼的诊疗，因为它可以直接测量和定量RNFL的厚度[15]。但近视和青光眼均会发生相应的视盘病变，这就导致视乳头周围RNFL的相关检查可能出现误差。研究表明[16]，RNFL光学纹理分析（RNFL optical texture analysis,ROTA）可以定位常规RNFL厚度分析可能会遗漏的RNFL异常，此外，ROTA还能识别晚期青光眼中不同程度的RNFL的损伤，而这是常规RNFL厚度无法完成的。有研究表明[17]，在SD-OCT的所有参数中，颞下黄斑神经节细胞内丛状层（macular ganglion cell-inner plexiform layer,GCIPL）厚度最适合近视性临床前期青光眼的早期诊断。在研究的SD-OCT的所有参数中，如RNFL、视神经乳头（optic nerve head,ONH)和神经节细胞复合物（ganglion cell complex,GCC）等,GCC可以区分正常人和青光眼患者,同时，GCC还是诊断高度近视伴青光眼的有效方法[18]。

3.2 视野

青光眼有进行性的视野损害，但是临床上的视野检查属于主观检查，会有很多的干扰因素，因此，视野检查结果不能确诊青光眼，需要其他检查的辅助。

3.3分子生物学诊断

基于相关基因突变的分子生物学诊断，可以更早地筛查出原发性开角型青光眼的易感者。据研究[19],睫状体分泌的房水是目前监测青光眼神经变性的候选分子生物标志物的最佳靶点，而且，在原发性开角型青光眼患者的房水中已经发现了很多的青光眼分子生物标志物，如炎症蛋白和一些其他的蛋白质。

近视是青光眼的危险因素，因此，建议青光眼患者做定期的视力检查，以免因近视的加重加速青光眼的进展，从而导致严重的视力丧失。

从人文医学的角度出发，确诊青光眼具有重要的意义，漏诊可能会使患者病程进展得不到良好的控制，误诊则会增加患者的经济负担及精神压力。因此，临床工作中应谨慎对待青光眼的诊断，特别是那些近视的患者，应给予重视，确保不会漏诊误诊。

4 治疗

青光眼的视力丧失是不可逆的，因此，早期治疗是十分关键的。目前，临床上的各种治疗方法就是尽量延缓青光眼的病程进展，确保患者后期的生活质量。

近视患者的眼轴会变长，且眼压也会发生相应的改变，使临床上青光眼伴发近视的治疗更加困难，需要医护人员格外重视。

由于多种因素均能影响POAG，所以POAG的治疗可以根据病人的情况制定个体化的治疗方案。目前的治疗手段以降眼压、保护视神经为主。

4.1 药物降眼压治疗

眼压(IOP)是青光眼病程进展的重要的且可改变的危险因素[19]，因此，大多治疗方法都致力于降眼压。但是治疗前要注意患者的基线眼压，因POAG包括正常眼压性和高眼压性两种类别的青光眼。最近的研究强调了夜间眼压控制对延缓青光眼病程进展的重要性[20]。因此，监测患者24小时的眼压变化是十分重要的。目前降眼压的药物主要分为以下几类：一线药物前列腺素类似物、二线药物β受体阻滞剂、三线药物碳酸酐酶抑制剂或α受体激动剂[21]。有研究表明[22], 在用前列腺素后监测的24小时眼压曲线比较稳定，但是像α2肾上腺素受体激动剂和β肾上腺素受体阻滞剂这类药物在晚上的降眼压作用不如白天有效。而且，前列腺素衍生物的常用药物拉坦前列腺素的降眼压作用与眼轴长度有关[23]。因此，给伴有近视的患者用此药物时应谨慎。

药物降压应用广泛，但有些患者需长期用药，这就要求患者有良好的依从性。而且，即使药物治疗的安全系数比较高，部分病人因药物的禁忌症也必须选择其他疗法。

4.2激光降眼压治疗

选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty, SLT）是其中的首选方式，它兼具安全性和有效性，是青光眼的一线治疗方式[24]。但需注意的是，激光治疗的效果会随着时间的延长而减弱[20]。

4.3 手术降眼压治疗

滤过性手术是最常用的手术方式。而其中的小梁切除术仍旧是降低IOP的金标准[25]。近年来，微创青光眼手术（micro invasive glaucoma surgery, MIGS）因其安全系数高而被应用于临床。而且MIGS还可以减少患者对于青光眼药物的依赖性[26]。但是MIGS的远期疗效不如小梁切除术。降眼压手术会使眼内的组织结构发生相应的变化，术后可能会有相应的并发症出现。低眼压性黄斑病变虽不是是青光眼滤过性手术的常见并发症，但是近视是低眼压性黄斑病变的重要危险因素[27]。这两者之间的关联机制可能与近视眼相对较长的眼睛中巩膜硬度降低有关[27]。研究表明[28]，高眼压和手术期间以及手术后的眼压波动会使近视快速发展，当暴露于类似程度的高眼压或者眼压波动时，近视患者的视神经乳头会发生更大的畸形形变，这可能会导致手术期间或术后早期视网膜神经节细胞更多的损害。所以对于伴有近视的青光眼患者的手术降压治疗应十分谨慎，尽量减少术中的眼压波动并密切关注患者的术后恢复情况。

4.5视神经保护治疗

青光眼的视神经损害不单单只是眼压的作用，还有其他直接或间接的因素作用于视网膜神经，所以更为直接的视神经保护治疗十分必要。目前，临床上应用的主要有钙离子通道阻滞剂、神经保护剂以及神经营养因子等。

4.6 其他治疗方式

XEN植入设备可以作为手术的代替品，并且有望在未来的青光眼治疗中发挥重要的作用，但这种治疗方式需要长期随访获得更多有力的证据证明其疗效[29]。有研究表明[30]，动态运动可以降低健康人、近视及青光眼患者的眼压（色素播散性青光眼及色素播散综合征除外）。

总之，青光眼的治疗应将降眼压治疗与阻止视网膜神经节细胞进一步损害的神经保护治疗相结合。同时，也应注意近视对青光眼治疗的影响，慎重地选择治疗方案，定期随访，定期进行相应的检查，以保证患者的预后。

5 小结

近视是POAG的危险因素，且近视的眼底改变会与青光眼的眼底改变相混淆，这就导致诊断和治疗伴有近视的原发性开角型青光眼的过程变得更加复杂。青光眼所导致的视力丧失是不可逆的，从预防医学的角度出发，早期筛查、早发现，早诊断，早治疗等均具有十分重要的意义，而这不仅仅需要临床医护人员丰富的专业知识及经验，还需要相应的细心与耐心，同时也需要相关知识的普及，需要患者更多的重视。

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