实习护生护理个案质量及其影响因素调查

[摘要]目的：通过对护理实习生的护理个案质量的现状进行调查，研究其存在的影响因素，为建立提高护理个案质量的措施提供参考。方法：应用澳大利亚JBI卫生循证保健中心的护理个案质量评价标准，对某三甲医院90名在院实习护生的护理个案进行评价，并采用自行设计的调查问卷对其进行调查。 结果：90名实习护生的护理个案质量各有差异，与是否掌握书写护理个案的流程和书写个案的重点内容有关；护生在护理个案实施的过程中对护理个案的重视程度、有无进行相关的系统规范培训、有无带教临床老师的指导、资料收集来源是否多样、有无进行相关的知识查阅等情况也会影响护理个案的质量。 结论：实习护生护理个案质量处于一般水平，有待提高。校院应对护生进行护理个案的专科培训，让其熟知护理个案相关的写作要求和书写内容，根据影响护理个案写作的各种因素去进行针对性地提出改进措施，为规范实习护生书写护理个案及有效利用护理个案提高专业化的思维方式，强化整体护理能力提供依据。

[关键词] 实习护生;护理个案质量;调查分析

1前言

临床实习是一个关键时期[1]，护生能够真正地去接触患者，逐步地做好护士的角色，在掌握护理知识和护理技能的同时逐渐从以学习为目的向以为患者服务为目标转变，从而更好地去规范自己的护理行为。在校期间，护理专业学生学习到的基本知识和基本技能并不能确切地落实在实践中，缺乏实用性，理论和实际严重脱节[2],护生进入临床实习后，将所学的护理知识和护理患者的操作技能相结合，理论指导实践，发挥在临床中的本色作用，才能在护理行业中越走越远，更上一层楼。那么，院内的护理临床教学显得十分重要，不同的教学模式和不同的教学方法可使教学更接近临床。在临床上应用护理个案进行护理教学不断增多，应用护理个案这种模式，能够更加有效地全面观察和收集到病人的病情变化等信息，为其提供高质量、更贴近实际需要、全面细致的护理，有利于病人的病情康复，提高护理水平[3]。2000年至今国内可见个案护理应用于实习护生的理论教学和临床教学过程中的相关报导，结果显示实习护生透过自己亲身参与完成个案，全面收集病人的资料信息，分析病人存在的护理问题，运用自己在院校所学的专业知识和护理操作技能，能够及时地处理病人的身体和心理问题及实际需要，“做你所写的，写你所做的”。书写护理个案的过程就是实践护理程序的过程，护生通过这个过程能够更好地解决临床中的实际情况，能更好地提高护生运用护理程序的能力[4-8]。但实习护生本身在学习过程中会存在许多问题，如：不了解或不熟悉护理程序过程、专科知识掌握不到位、缺乏护理工作的热情和工作责任感、理论与实际脱节、在临床中不会利用所学的沟通技巧去与患者交流、不能确切地运用所学所得去解决病人的实际问题等，故护理个案质量会参差不齐；本研究通过调查实习护生护理个案质量的现状和影响因素，旨在为规范实习护生的护理个案提出建议，通过规范护生书写完整的护理个案，有利于提高其临床工作中的思维能力及整体护理能力，相应地提高护理教学质量，有利于护理教学的发展。

2资料与方法

2.1研究对象

本研究以某三甲医院的护理实习生作为抽样单位，以自愿原则为准，选取了90名在院实习护生作为调查对象，收集他们自评最佳的一份护理临床个案报告。该三甲医院护理部根据教学大纲要求和教学目标要求，在院实习护生在每轮一个科室时，每个科室教学组长需统一组织入科教学课堂，给实习护生进行授课，讲授科室专科知识，并讲述教学目标及应完成的科室任务；其中要求在院实习护生每轮一个科室，出科时须完成一份护理临床个案报告，护理临床个案报告应上交给每个科室的教学组长，由教学组长进行查阅并把护理临床个案报告作为出科成绩鉴定的评价指标之一。现收集了90名实习护生自评最佳的护理个案报告并对他们发放问卷进行调查，共发放调查问卷90份，有效回收有效问卷87份，问卷回收率96.667%。纳入标准：在院实习护生，自愿参加本研究；排除标准：问卷填写不完整者。

2.2方法

2.2.1研究工具

2.2.1.1个案质量评价工具

采用澳大利亚JBI卫生循证保健中心（2016）的个案报告质量评价工具，共包含8个评价项目：（1）描述患者的人口学特征要标准化，其中包括描述患者的年龄、性别、种族、病史、疾病诊断、预后、既往治疗措施、既往及目前诊断性试验的结果及用药、以及患者所处的场所；（2）要按照时间顺序清晰描述患者的病史，包括描述患者的病史以及与疾病有关的家族史、心理社会状况、既往治疗措施及其效果；（3）要清晰描述患者的临床现况，包括疾病的症状、发生频次、严重程度以及鉴别诊断。（4）要清晰描述诊断性试验、身体评估的方法及结果，包括应提供详细信息，让读者知晓该患者是如何被评估的，以及各种诊断性试验、身体评估的方法及实施过程；（5）要清晰描述干预或治疗措施，包括描述对患者采取的治疗或干预措施，例如药物的种类、给药途径、剂量、频次、不良反应等。（6）要清晰描述干预后的临床状况，包括描述采取干预措施后患者的症状变化情况，必要时可提供影像学资料或图表。（7）要描述是否有发生并描述不良反应或意外事件，应清晰描述所发生的不良事件或意外事件，尤其是用了新药或新的治疗措施时；（8）要提出可借鉴的建议，应从个案身上得出的经验和教训，为临床人员遇到类似案例时借鉴。评价者应用该工具对90份护理个案做出判断并进行质量评价，每个条目包括“是”、“不清楚”、“否”3个等级；在评价的过程中，临床护理个案报告中有条目所需的详细要点信息，能清晰地描述各项情况且能提供相关依据的为“是”等级；临床护理个案报告中条目需要涉及的内容不全，未能清晰地全部描述或概括条目中所需的主要要点情况，且部分的内容表达不清晰的为“不清楚”等级；临床护理个案报告中，内容空洞，泛泛而谈，不涉及或仅涉及条目需描述的一个或者两个要点的为“否”等级。

2.2.1.2护理个案质量影响因素问卷

问卷包括：实习护生的一般基本资料、对护理个案的态度、对护理个案的相关知识了解、在护理个案实施过程中的行为、对护理个案的带教的需求5个部分。由研究团队在查阅文献的基础上设计调查问卷，采用德尔菲法（Delphi method）对问卷内容进行修订，两轮专家咨询表均发放９份，回收有效咨询表9份，有效回收率均为100％；专家权威程度系数为0.7～0.95，均大于0.7；Kendall Wa系数为0.226，每个条目专家评分的均值最低4.33分，最高5分，平均4.73±0.19分。预调查及正式调查后，内部一致性检验结果显示该问卷Cronbach’α系数为0.8051。

2.3统计学处理

所得资料建立数据库，应用SPSS25.0统计学软件进行数据整理与分析，计数资料采用百分比描述。

3结果

3.1问卷回收情况

发放自行设计的调查问卷90份，有效回收有效问卷87份。本次调查中，男性7人（8%），女性80人（92%）；大专学历35人（40.23%）,本科学历52人（59.77%）；已在临床实习时长1~3个月为1人（1.15%），已在临床实习时长4~6个月为70人（80.46%），已在临床实习时长7~12个月为16人（18.39%）。

3.2实习护生的护理个案质量

所有个案均未提及患者不良反应或意外事件；82.23%的个案没有清晰描述干预后的临床状况；71.11%的个案没有清晰描述患者的临床状况；61.11%的个案不能清晰地提出了可借鉴的建议；43.34 %的个案没有按照时间顺序清晰描述患者的病史；23.34%的个案没有清晰地描述患者的人口特征；18.89%的同学能清晰描述诊断性试验、身体评估的方法及结果；7.78%的同学能清晰描述干预或治疗措施（表1 ）。

表1：实习护生护理个案质量（n=90）

3.3实习护生对护理个案的态度

问卷调查结果显示有4.6%的护生认为没有必要也不愿意完成和书写护理个案；9.2%的护生对护理工作完全无兴趣或兴趣较低；13.79%的护生表示毕业后尽可能不从事护理工作。（表2）

表2：实习护生对护理个案的态度（n=87）

3.4实习护生对护理个案的相关知识了解情况

除“护理程序的内容是什么”这条问题有42.53%的护生认为自己完全了解外，其余条目护生的熟悉率较低，只有6.9-17.24%的护生认为自己完全了解该项目的内容；77.01-87.35%的护生认为自己部分了解该项目的内容。3.45-16.09%的护生认为自己不了解该项目的内容。（表3）

表3：实习护生对护理个案的相关知识了解(n=87)

3.5护生在护理个案实施过程中的行为情况

医疗病历、患者/家属、临床带教老师是护生评估时，收集资料的主要来源；提出护理问题时，只有6.89%的护生能够做到全部描述问题的成立依据；50.57%的护生认为个人完成的护理措施占整个护理计划的50%以下；4.60-17.24%的护生在护理个案实施过程中没有查阅文献和相关知识资料。（表4）

表4：实习护生在护理个案实施过程中的行为(n=87)

3.6实习护生对护理个案的带教需求情况

8.05-9.20%的护生认为科室和带教老师对学生的护理个案不重视；58.62%的护生没有参加过培训。（表5）

表5：实习护生对护理个案的带教需求(n=87)

4讨论

4.1实习单位对护理个案的实施和书写统一要求，规范培训实习护生

通过对实习护生进行护理个案培训，护生能够更关注患者的需求，提高其护理管理意识，根据收集到的病人资料，针对其身体和心理的问题采取有效的个体化护理，能提高护生的临床综合能力，提高护理质量[9-11]。本次调查结果显示半数以上的实习护生在护理个案中忽略或不能清晰地描述患者不良反应或意外事件、干预后的临床状况的观察、清晰描述患者的临床状况、提出可借鉴的建议，43.34 %的个案没有按照时间顺序清晰描述患者的病史，提出护理问题时，只有6.89%的护生能够做到全部描述问题的成立依据；50.57%的护生认为个人完成的护理措施占整个护理计划的50%以下分析原因可能与实习护生对护理个案的要求不了解，实习单位对护理个案的相关培训不足有关。护生对护理个案的相关知识了解情况的调查结果也显示，只有6.9-17.24%的护生认为自己完全了解如何描述该项目，且58.62%的护士在实习期间没有参加过医院或科室关于护理个案的培训。实习单位应对护理个案的实施和书写统一要求，规范培训，确保护生能够掌握相应的书写护理个案程序的知识。

4.2护理个案实施过程中，科室和带教临床老师师应重视带教，加强对实习护生的指导

书写护理个案，是对病人个体化护理的详细描述，落实剖析病人在疾病的各个阶段的问题有哪些、病人的健康状况及实时变化、针对病人的问题应采取哪些护理措施、病人接受个体化护理措施后的效果、病人对接受的护理是否满意等；书写的过程中，要求从实际出发，如实报道，如：产妇产后宫缩痛难以忍受时的心理变化特征描述、车祸后截肢病人接受康复锻炼的态度等；只有通过对病人病情深入剖析，走进病人，才能对病人进行整体化护理和个体化护理，经过双方的交流沟通互动，才能真实地反映个案护理的效果，从而提高护生临床护理的工作思维能力，提高护理水平。在护理个案实施过程中，应全面去收集病人信息，在确定护理问题时，需要清晰描述问题的成立依据，对问题进行刨根问底，通过查阅相关文献资料和该疾病相关知识资料去指导临床实践，这样才能在护理个案的实施过程中培养临床思维，提高护理质量。护生在护理个案实施过程中的行为情况调查结果提示：医疗病历、患者/家属、带教临床老师是护生评估时，收集资料的主要来源；提出护理问题时，只有6.89%的护生能够做到全部描述问题的成立依据；50.57%的护生认为个人完成的护理措施占整个护理计划的50%以下；4.60-17.24%的护生在护理个案实施过程中没有查阅文献和相关知识资料。其原因应与科室重视程度及带临床老师的指导有关，护生对护理个案的带教需求调查也提示只有13.79-18.79%的护生认为科室和带教临床老师对学生的护理个案非常重视，19.54%的护生认为在护理个案的实施过程中能经常得到带教临床老师的指导。护生对待护理工作既存新鲜感，又持有压力感，有研究显示，带教临床老师在眼科临床护理教学中运用护理个案对实习护生进行教学，可提高护生的学习热情[12]；指导实习护生将知信行模式运用恰当，在护理个案实施的过程中能够培养更好的临床思维，进一步提高其自身理论、技术知识水平[13-14]；护理教学中运用护理个案这种教学模式，可锻炼护生巧妙地将沟通交流的技能运用在临床当中，使护生学有所得，行之有效，护生更能理解和同情患者，提高学生的临床护理思维能力，更好地做好本职工作，实现职业的价值意义[15-18]。因此，护生在护理个案实施过程中，带教临床老师加强对实习护生的个案指导十分有必要。

4.3帮助实习护生增强护理工作的职业认同感和荣誉感

护理个案完成的质量好与坏，与完成护理个案的态度息息相关。实习护生对护理个案的态度调查结果显示：有66.67%的实习护生对护理工作无兴趣或兴趣一般，有17.39%的护生希望毕业后尽可能不从事护理行业；关于认真完成和书写护理个案58.62%的护生选择不愿意或一般愿意；关于在每个实习科室完成一例护理个案是否必要，52.88%的护生认为不必要或一般必要；至有27.58%的护生认为完成护理个案对个人专业能力的提升非常有帮助。对护理专业的兴趣、护理个案意义的正确认识，完成护理个案的积极态度，有助于实习护生在护理个案实施的过程中能够更加有动力去认真学习和思考，而不是应付作业。针对护理实习生对护理工作的态度问题，带教单位应予以重视，帮助护生增强护理工作的职业认同感和荣誉感，了解护理个案的目的和意义，在学习和实践中不断成长。

结 论

综上所述，书写护理个案是一个学习的过程，能够帮助实习护生进一步提高分析问题和解决问题的能力，初步培养和建立临床专业化思维，强化整体护理能力。对实习护生的护理个案质量进行回顾性评价，分析相关影响因素，有助于改进教学方案，提高带教质量。

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致谢

时光飞逝，转眼间大学四年已经快结束了。在这四年的学习期间，我得到了很多老师、同学和朋友的帮助和关爱。在学位论文即将完稿之际，我要向在大学四年期间以及论文撰写过程中给我支持、帮助和鼓励的人表示我最诚挚的谢意。

首先，我要感谢我的论文指导老师杨青老师，在论文撰写的整个过程中，非常耐心地指导我。从选题开始，我就十分感谢护长，因为她给我提出了很多宝贵的意见和建议，论文撰写的一路上走来十分不易，是护长以其严谨求实的治学态度、高度的敬业精神和孜孜以求的工作作风对我产生了重要的影响；还记得有一次护长给我们学生面对面进行论文指导，那是中午饭点的时候，老师十分尽责，给我们进行指导，午饭时间也挪后了。这篇论文是在老师的精心指导和大力支持下完成的，表示衷心地感谢。

其次，我还要感谢医院的临床老师刘巧燕老师，巧燕老师很和蔼可亲，听到她的声音就感觉很温馨。她像一位疼我的姐姐，跟我说有什么问题也可以及时跟她反馈和咨询，我的心顿时就暖。能认识到她，是我的荣幸。

我还要感谢我们护理学院的授课老师们，正是因为有了他们严格、无私、高质量的教导，我才能在这几年的学习中能够学有所获，迅速提升自己。同时我也感谢这四年来与我互勉的诸位同学，互帮互助，十分感谢。2020年是不平凡的一年，也感谢帮助我在居家隔离时帮我把重要的论文书写工具邮寄回来的小伙伴，让我能够得以顺利完成论文。

在这段时间里，我真的收获了很多，毕业在即，在今后的工作和生活中，我会加倍努力并充实自己，不辜负父母对我的期望。再次为我默默付出的各位老师们表示衷心的感谢！

实习护生护理个案质量及其影响因素调查

价格 ¥9.90 发布时间 2023年6月20日

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