阳经郄穴刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床观察

　　引言

急性痛风性关节炎（Acute gouty arthritis，AGA）是临床上一种常见的炎症性疾病，以足趾关节、踝、膝及腕等关节红、肿、热、痛伴功能受限为主要临床表现，其主要发病原因为体内嘌呤代谢障碍、尿酸生成过多和排泄减少，导致尿酸盐结晶在关节滑膜、滑囊、软骨等组织中沉积[1-2]。我国AGA发病率为1～3%，多发于青中年男性[3]，其常与高脂血症、糖尿病、高血压及心脑血管病伴发[4]，更有甚者，在病程持续发展的同时，后期关节会不断出现如压痛、畸形、肿痛和功能障碍等问题，严重时可能会造成病人身体多系统损害、并伴有肾功能的障碍问题。这些问题将会极大地影响病人正常生活。

目前西医一般在急性痛风性关节炎早期发作时使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素和秋水仙碱等一线推荐用药止痛、消炎[5-6]。西药虽能快速抗炎镇痛，但胃肠道风险、肝肾功能损害等不良反应不容忽视[7]。AGA属中医“痹证”范畴，因内外合邪致湿热痰瘀留滞经络、气血凝滞不通，不通则痛，故治疗当以行气活血、通络止痛为主[8]。随着医学近几年的快速发展，中医药治疗方法的优势逐渐显现。例如痛风性关节炎近年探讨热度最高的是中医药治疗AGA的方法和疗效。通过对中西疗法的对比发现，针灸治疗AGA相较于普遍的西医疗法，在大多数时候可以减少西药刺激胃肠道导致的不佳反应，甚至可以减少在治疗过程中对肝肾的损伤。研究发现其可通过控制血尿酸、炎性因子缓解症状，具有操作简便、经济实惠等特点，且安全性较高[9-10]，其中刺血疗法使用最多，刺血疗法治疗急性痛风在于祛除包括气、血、痰、湿等各种病理障碍积聚凝结而成的尿酸结晶及其他废物，实现迅速疏通气血，散凝化滞的作用[11]。相关研究[12-13]表明刺血疗法治疗AGA可发挥较好的镇痛作用，明显改善患者关节肿痛等症状，且有降低血尿酸（SUA），改善血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标的趋势，效果优于西医常规疗法。由此可见，临床运用刺血疗法治疗AGA可操作性强，值得推广应用。

目前已有研究中，刺血疗法治疗AGA放血部位的选择多为疼痛关节周围的阿是穴，在治疗过程中可能会加重患者的痛苦。“郄穴”首见于《针灸甲乙经》，其中所载郄穴有7个的主治病症涉及急性痛证，奠定了郄穴治疗急、痛证的基础，后世医家在此基础上提出了阴经郄穴多治血证，阳经郄穴多治痛证[14]。郄穴是指经脉之气深聚部位的腧穴，主要用于治疗本经脉、本脏腑的急性、发作性、疼痛性病症[15]。现代研究发现郄穴对40多种痛证治疗均有疗效，且多为阳经郄穴，可认为阳经郄穴治疗痛证效果好，范围较广，是痛证治疗中值得深入研究和推广应用的特定穴之一[16]。但目前选用郄穴治疗急性痛风性关节炎的相关报道并不多。

因此，本研究基于常规的西药治疗，以经络学说为理论支撑，针对发病关节的手或足三阳经郄穴运用点刺循行的方法放血。探讨阳经郄穴刺血疗法改善AGA患者的关节肿痛症状、降低视觉模拟评分（VAS）的治疗效果，和这一疗法对于降低SUA、ESR的作用，挖掘临床治疗AGA创新治疗思路，进一步发挥刺血疗法的作用和优势，为临床选取该法配合常规西药治疗AGA提供实验依据。

　　第一部分临床研究

　　1临床资料

1.1 病例来源

本次临床研究所选病例均来源于2020年1月至2020年12月期间湖南中医药大学第二附属医院骨伤科、肾病内分泌科住院部确诊为急性痛风性关节炎的患者40例。

　　1.2 诊断标准

符合《2016年中国痛风诊疗指南》中推荐使用的2015年9月由X风湿病协会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的最新痛风诊断标准[17]。这一标准具体可划分为确定标准、适用标准和分类诊断标准三类。（见附录1）

（1）适用标准：关节局部出现一次及一次以上的肿痛或压痛的症状和体征，

类似痛风发作者；

（2）确定标准：在病变关节、组织或其分泌物中证实有尿酸盐结晶存在者；

（3）分类诊断标准：采用积分制诊断法，含有3个步骤、8个评分点，一

共23分，达到8分及以上可作出痛风诊断，即“三步走，八分制”。

（4）当满足（2）条件的时候，可以确定为痛风性关节炎；而用（3）诊断的前提是必须满足（1）条件；满足痛风诊断标准且发病时间在48小时以内者即可诊断为急性痛风性关节炎。

　1.3 纳入标准

（1）符合以上急性痛风性关节炎诊断标准者；

（2）年龄在18-70岁之间，性别不限；

（3）本次急性发作在48h之内，临床症状表现为1个或多个关节红、肿、

热、痛，体温＜38℃；

（4）VAS评分≥4分；

（5）一周内未针对本病进行其他相关治疗；

（6）个体各方面情况正常，没有伴发性、基础性疾病和脏器功能问题。

（7）了解本研究的步骤及相关问题，志愿加入本研究并签署临床研究知情

同意书（见附录2）。

　　1.4 排除标准

（1）不符合上述诊断标准和纳入标准者；

（2）妊娠期、哺乳期妇女；

（3）过敏体质或对本研究使用药物过敏者；

（4）实验室指标（血尿酸、血沉）未见异常者；

（5）晚期关节畸形严重，有手术适应证；

（6）肾脏疾病、肿瘤等引起的继发性患者；

（7）患者的消化系统紊乱、造血系统功能欠佳、伴随糖尿病、心血管以及、合并严重肝、肾功能不全等系统严重紊乱问题。

（8）表现为结核性、（类）风湿性、创伤性甚至化脓性的关节炎疾病者

（9）凝血功能欠佳、皮肤糜烂、感染性皮肤问题和对针刺过敏的患者。

（10）不能配合治疗的精神病患者或意识不清者。

凡符合上述任何一条者，均予以排除。

　　1.5 剔除标准

（1）患者依从性差，不配合治疗者；

（2）不符合纳入标准而误入者；

（3）资料不全，无法判断疗效者。

　　1.6 脱落标准

（1）中途更换其他治疗方案者；

（2）疗程中受试者自行退出本研究。

　　1.7 中止标准

（1） 实验者在治疗过程中出现不可控问题，严重不良反应或其他意外事件，不能继续完整实验的情况

（2）当实验者出现危及生命安全的并发症疾病时的紧急情况

1.8 剔除、脱落与中止病例处理

（1）负责的医生应当与受试者保持联系，当其发生脱落问题时，稳定其情绪，询问相关理由，并做好治疗记录，尽可能多的完成所能完成的评估项目。

（2）填写临床观察表中“临床研究完成情况”；

（3）不良反应观察记录表应如实填写具体不良反应中止情况；

（4）当试验过程中，负责医生应当根据具体情况，时刻关注被试者是否产生不良反应、治疗是否有效的情况，如若出现，应当具体问题具体分析，进行相应的治疗；如若有中途退出临床研究的例子，这一数据不属于最终疗效有效数据。

　　2 研究方法

　　2.1 随机分组

随机抽取40位急性痛风性关节炎患者，并对其进行随机编号1-40，采用计算机随机数字法进行简单分组，共有治疗组20例和对照组20例。对入组的所有患者进行最基本的信息采集，填写相关信息，并在治疗过程中及时记录观察指标情况（见附录3、4）。

　　2.2 治疗方案

2.2.1 基础医疗健康指导

每组均给予基础医疗健康指导：

（1）注意休息和保暖，室内卧床，不宜刺激运动，避免外因刺激

（2）戒烟酒，低嘌呤饮食，加强体育锻炼；

（3）增加尿量，保证每日不低于2000ml的饮水量

（4）普及痛风专业知识，进行思想开导，增强患者的信心，消除患者的恐

惧心理。

2.2.2 治疗组（阳经郄穴刺血疗法+西药组）

采用阳经郄穴刺血疗法+口服西药（塞来昔布胶囊）进行治疗。

2.2.2.1 阳经郄穴刺血疗法

（1）取穴：若疼痛关节在上肢，即指间关节、腕关节、肘关节疼痛者选取

患侧手三阳经郄穴温溜、养老、会宗；若疼痛关节在下肢，即跖趾关节、踝关节、足跟、膝关节疼痛者选取患侧足三阳经郄穴梁丘、金门、外丘。

（2）操作步骤：患者平躺在治疗床上，放松心情，确保施术部位无遮挡，消除其紧张情绪，对穴位及术者双手常规消毒后，使用一次性注射针头（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司，国械注准 20163151593，规格： 2mL）在所选取的穴位施行点刺，待血液不再自行流出即可，用络合碘消毒局部

皮肤；小关节部位可使用酒精棉球轻檫点刺放血部位，防止血液凝固，至其血液不再流出，或血液颜色变淡红为止，用络合碘消毒局部皮肤；针刺放血过程中如果出血过多，应立即予以止血等相关处理；出血量不足，可在穴位周围施以推、挤等方法，助于局部血液流出，也可在放血前适当拍打、推揉放血部位使局部血液充盈集中，或在点刺穴位后，立即配合真空罐将血拔出。隔日1次，治疗1周，共治疗4次。

2.2.2.2 西药治疗

给予塞来昔布胶囊（由辉瑞制药有限公司生产；批准文号：国药准字 J20140072；规格：0.2g×6粒），用法用量：一天两次，早晚饭后顿服，每次0.2g，服用1周。

2.2.3 对照组（西药组）

仅给予塞来昔布胶囊（由辉瑞制药有限公司生产；批准文号：国药准字 J20140072；规格：0.2g×6粒），用法用量：一天两次，早晚饭后顿服，每次0.2g，服用1周，无刺血治疗。

　　3 观察指标及临床疗效评定

　　3.1 疼痛程度

采用视觉模拟评分法，简称VAS[18]。视觉模拟评分法（VAS）是在纸面上划一条10cm的横线，将疼痛程度平均分为10个等级，一端为0级，另一端为10级，依次表示疼痛的程度。具体梯度标准为0分为第一阶段，1-3分为第二阶段，4-6分为第三阶段，7-9分为第四阶段，10分为第五阶段，即最高阶段。在以第一阶段时往往没有感觉，可以正常生活第二阶段；表现为有轻微疼痛，可以进行正常生活与工作；第三阶段疼痛加深，虽然能自理，但睡眠质量不佳，影响日常工作；第四阶段的疼痛感较为严重，无法入睡和正常工作，甚至生活不能治理；最后阶段疼痛剧烈，无法忍受。请患者分别在首次治疗前、第1次治疗结束后1h及治疗1周后根据自身的疼痛程度在横线上做标记，并完善相关记录（见附录5）。

3.1.1 即时止痛效果评定

即时止痛效果[19]：以第1次治疗后1h止痛效果为根据，参照视觉模拟评分法（VAS）制定，以第1次治疗后1h的评分为标准与治疗前相比较。

即效：治疗后VAS评分=0；

显效：除去VAS评分=0，两次评分差≥3分；

好转：除去VAS评分=0，0＜两次评分差＜3分；

无效：VAS评分无变化或加重。

即时显效率=即效率+显效率。

　　3.2 症状体征积分

症状体征积分参照《中药新药临床研究指导原则》[20]中痛风的临床研究指导原则制定。症状体征积分表通过综合性评价反应急性痛风性关节炎的治疗情况。具体涉及全身症状、活动受限、间歇时间关节疼痛积分、关节触痛积分、关节肿胀积分、累及部位和局部肤色等部位的标准评分，进一步客观化、科学化、量化疗法效果。但注意引导患者及时完成量表内容测试（尤其是首次治疗前和治疗1周后），保存完整记录（见附录6）。

　　3.3 血尿酸（SUA）

分别在患者首次治疗前及治疗1周后抽取一定数量的静脉血，妥善保管并按时送往湖南中医药大学第二附属医院检验科进行检测。

　　3.4 血沉(ESR)

在患者首次治疗前及治疗1周后抽取合计两次静脉血，妥善保管、按时送往湖南中医药大学第二附属医院检验科进行准确检测。

　　3.5 综合疗效评定

参照2002年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[20]而定。

（1）痊愈：红、肿、热、痛症状完全消失，关节活动正常，疗效指数≥95%，血尿酸、血沉水平正常。

（2）显效：红、肿、热、痛症状基本消失，关节活动略受限，70%≤疗效指数＜95%，血尿酸、血沉水平明显好转。

（3）有效：红、肿、热、痛症状好转，关节活动轻度受限，30%≤疗效指数＜70%，血尿酸、血沉水平好转。

（4）无效：症状和体征均无明显改善，疗效指数＜30%，血尿酸、血沉水平无改变。

疗效指数（尼莫地平法）=[（治疗前症状体征积分-治疗后症状体征积分）÷治疗前症状体征积分]×100%总有效率 =（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数记录治疗完成后总有效率。

　　3.6 不良事件记录

注意详细登记治疗过程中的情况，包括呕吐、头晕、晕厥、心慌、血压升高或不适症状明显加重等，如果有不良反应的出现，必须马上告知医师，具体根据患者实际情况进行观察进程，必要时可终止观察，并及时分析不良反应发生的可能原因，并于不良事件记录表中记录分析（见附录7）。

　　4 统计方法

运用专业统计学软件SPSS26.0对收集的数据进行分析。其中计量资料用均

数±标准差（`X±S）表示，计量资料符合正态性及方差齐性时，采用t检验，不符合正态分布或方差齐性时，采用秩和检验，各组治疗前后比较采用自身配对t检验，组间比较均采用两组独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料采用X2检验。在检验水平α=0.05时，P＜0.05为差异具有统计学意义。

　　第二部分结果与分析

　　1 一般资料

本研究40例病例，治疗组20例，对照组20例，治疗组中男性19例，女性1例；对照组中男性20例，女性0例。通过卡方检验，两组患者在年龄、性别、病程方面的差异细微，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组一般资料比较（`X±S ）

　　2 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组VAS评分具体比较，展现差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性；两组治疗1周后的变化为较本组治疗前VAS评分均明显下降（P＜0.01），治疗组同对照组相比，明显占据优势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2两组治疗前后VAS评分比较

注：与本组治疗前比较，*p＜0.01；与对照组同期比较，△p＜0.05

　　3 两组即时止痛效果比较

就即时止痛效果而言，治疗组明显优于对照组，二者差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3两组即时止痛效果比较 例（%）

注：经秩和检验，P=0.02＜0.05

　　4 两组治疗前后症状体征积分比较

治疗前两组症状体征积分比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性；两组治疗1周后较本组治疗前症状体征积分均明显下降（P＜0.01），治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4两组治疗前后症状体征积分比较

注：与本组治疗前比较，*p＜0.01；与对照组同期比较，△p＜0.05

　　5 两组治疗前后血尿酸（SUA）比较

治疗前两组血尿酸比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性；两组治疗1周后较本组治疗前血尿酸水平均明显下降（P＜0.01），两组治疗后血尿酸水平比较无明显差异（P＞0.05）。（见表5）

表5两组治疗前后血尿酸（SUA）比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01

　　6 两组治疗前后血沉（ESR）比较

就血沉水平一款，两组在治疗前无明显差异（P＞0.05），具有可比性；治疗一周后，两组较本组治疗前血沉水平均明显下降（P＜0.01），两组治疗后血沉水平比较无明显差异（P＞0.05）。（见表6）

表6两组治疗前后血沉（ESR）比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01

　　7 两组临床疗效比较

治疗组和对照组临床疗效对比，具体展现为四个方面,治愈案例数量2比1，显效案例数量11比6，有效案例数量6比11，无效案例数量1比2，治疗组的总有效率为95%，对照组为90%，两组比较无显著性差异（P＞0.05）。（见表7）

表7两组临床疗效比较（例）

注：经秩和检验，P=0.55，无显著性差异（P＞0.05）

　　8 不良反应

两组在整个治疗过程中被试者都无诸如头晕、呕吐、心慌、晕厥、血压升高或不适症状明显加重等不良反应。

讨论1 中医对急性痛风性关节炎的相关研究

1.1中医对急性痛风性关节炎病名的认识

《黄帝内经》是中医最早阐述急性痛风性关节炎的著作。《素问·痹论》中云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”，称其为痹。后世医家还叫它其为“历节”、“白虎病”等。汉朝张仲景在《金匮要略》中言“盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。唐代医家王焘在《外台秘要》中记载：“其疾昼静而夜发，发即彻髓，酸疼乍歇，其病如白虎之啮，故名曰白虎之病也”。“痛风”这一独立命名来源于元朝朱丹溪的《格致余·痛风论》。清代喻嘉言在《医门法律》中论述本病为“痛风，一名白虎历节风，实则痛痹也”。以上有关于中医学“痹证”、“历节”、“白虎病”、“痛风”的记载与现代急性痛风性关节炎疼痛剧烈的临床表现相似，因此它应当属于记载所属的范畴之内。

1.2 中医对急性痛风性关节炎病因病机的认识

《素问·痹论》中言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，因为外感风、寒、湿邪等阴冷风气，导致身体气血不畅，经络运行不同，并伴有一定疼痛的病状即是痹证。而在《金匮要略》中又认为其病因为饮酒汗出当风，并叫其为历节。元朝朱丹溪首次提出“痛风”这一病名，《格致余·痛风论》中记载：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，认为痛风急性发作是在血中有热的基础上又外感风寒湿邪，致痰浊凝滞所引起。当今不少医生充分发挥所学，结合个人临床经验和古代医家的成就，深入探究了痛风产生的病因病机。方邦江认为痛风应从标与本两方面来看待，标主要关乎于痰、毒、瘀、热，其病机主要与饮食起居失宜，风寒湿热外侵有关，本则责之肝、脾、肾。正虚卫外不固为发病的内在基础，感受外邪是发病的外在条件[22]。汪悦也认为当风、受寒、遇湿、热侵等外邪以及饮食失宜等多是诱因，为痛风之标，脾肾两虚，肝经湿浊，脏腑功能失调，瘀浊痰湿痹阻为内因，实为痛风之本[23]。丘青中提出“三脏一体”理论，认为脾肾两脏失调、肝气不舒、疏泄失常所致湿浊热毒内蕴是痛风发生的主要病理基础，湿浊郁久蕴热化毒、流注关节、阻滞筋脉骨节，既是急性痛风性关节炎本虚标实发生的病因病机，亦是痛风性关节炎反复发作的根源[24]。朱良春结合长期观察，根据临床特征将痛风命名为“浊瘀痹”，指出痛风“症似风而本非风”，受寒湿虽是其诱因之一，然非主因，湿浊瘀滞内阻才是其主要病机[25]。综上所述，痛风这一症状的产生原因，多因为以正虚为主，复感外邪，虚实夹杂。其病因病机来源于人体正气不足，阴阳失调，湿热痰瘀等病理产物聚于体内，留滞经络；又因为饮食不当，过度劳累，房室不节，感受外邪，内外合邪，气血凝滞不通，不通则痛。

1.3 中医治疗急性痛风性关节炎的方法

中医治疗急性痛风性关节炎的方法较多，目前临床上主要包括中药汤剂、中药外敷、针灸治疗等[26]。

1.3.1 针灸治疗

研究表明，针灸治疗急性痛风性关节炎可有效控制血尿酸、炎性因子，缓解症状，提高患者生活质量，且安全性较高[27]。针灸疗法包括针刺、电针、温针灸、火针及刺血疗法等，作为一种独特的中医外治疗法，因其具有较好疗效, 得到临床上的广泛应用[28]。

（1）针刺疗法

针刺治疗急性痛风性关节炎所用腧穴归经主要以脾经、胃经、大肠经、胆经为主，针刺补泻手法上，毫针提插捻转泻法运用最多，补法运用相对较少[29]。邱振南等[30]采用针刺疗法治疗急性痛风性关节炎31例，结果显示总有效率为74.19%。

电针疗法电针是在普通针刺的基础上加以脉冲电治疗,比普通针刺具有更好的抗炎、镇痛效果[31]。张心蕊等[32]选取阿是穴、足三里、三阴交，给予电针治疗急性痛风性关节炎患者62例，有效率为98.4%。

（3）温针灸疗法

温针灸是将艾条段或艾柱固定在毫针针柄施灸，将艾灸和针刺结合在一起使用的技术，有温通经络，散寒止痛，使气血运行通畅的作用[33]。左海峰等[34]用温针灸治疗急性痛风性关节炎50例，总有效率为98%，且在改善血尿酸、复发率等方面均明显优于西药对照组。

（4）火针疗法

火针结合了针刺和火疗的双重作用，具有温经散寒止痛的功效，可达到疏通经络、消肿止痛、活血化瘀的效果[35]。旷秋和[36]采用火针治疗急性痛风性关节炎40例，总有效率分别为97.50%，且镇痛和降血尿酸效果均明显优于对照组（西药组）。

1.3.2 刺血疗法

刺血疗法是一种古老而又疗效显著的中医学治病方法，其通过在辨证取穴的

基础上用三棱针、毫针、梅花针等工具刺破躯体的某些腧穴、病灶处、病理反应

点或浅表小静脉，放出一定的血液，从而治疗疾病[37]。这一疗法操作起来十分简便、且具有较少的不良反应，产生效果快、成本较低。在《灵枢》首篇《九针十二原》中有“凡用针者……宛陈则除之”的有关针刺原则的记载；《灵枢·小针解》中记载“宛陈则除之，去血脉也”。“宛陈”指恶血，无论疾病是虚是实，都有必要先刺血以祛瘀，疏通经络。《素问·阴阳应象大论》中记载“血实则决之”，说明对瘀血性疾病应采用放血的方法治疗，将瘀滞在经络中的恶血排出，以达到疏通经络、调节阴阳的作用。《针灸大成》记载“人之气血凝滞不通，可用刺血法以祛除其凝滞，活血化瘀”，可以用刺血疗法来活血化瘀、消肿止痛。现代研究认为刺血疗法可直接放出含有致痛物质的血液，放血后产生的负压可使新鲜血 液向病灶区流动，降低炎性及致痛物质的浓度，缓解疼痛，改善病灶区的微循环， 调动人体的免疫功能，从而激发体内防御机制[38]。临床上，刺血疗法治疗所涉及的病种范围广泛，其中包括了内、外、妇、儿、骨科等常见病，尤其适用于急证、热证、痛证，取得临床疗效令人满意。近年来使用刺血疗法治疗AGA的研究相应增多，邱芳晖等[39]认为刺血疗法可以使局部血液循环加快, 使沉积于关节的尿酸结晶代谢加快, 从而改善血沉及血尿酸指标，其运行机制是刺血疗法可能通过人体L-精氨酸/一氧化氮信号通路的调节、神经递质的调节来维持血管的通畅，并释放类胰岛素生长因子，从而降低高胰岛素血症，减少靶器官对尿酸的重吸收，修复受损的关节软骨，从而达到治疗目的。相关研究[40-42]也证实刺血疗法治疗急性痛风性关节炎，可有效缓解疼痛，降低SUA、CRP、ESR水平。本研究通过前期文献研究发现刺血疗法是治疗痛风性关节炎急性发作期使用最多的针灸疗法之一，并通过对刺血治疗AGA的系统评价研究也发现刺血疗法在总有效率、即时止痛，降低红细胞沉降率、C反应蛋白水平、VAS评分及不良反应发生率等方面均明显优于单纯西医疗法[43]。

　　2 西医对急性痛风性关节炎的相关研究

2.1急性痛风性关节炎的发病机制

目前普遍认为急性痛风性关节炎的发病机制是由于尿酸浓度高、尿酸溶解度过高，导致软骨中尿酸微结晶化，使炎症性尿酸单钠晶体沉积在关节空间及其周围滑膜、软组织时触发的一种非特异性炎症反应[44]。最新研究表明，在痛风发展的病理过程中，除代谢因素外，炎症与免疫机制也参与发病[45]。Nod样受体蛋白3（Nod-like receptor pyrin domain 3，NLRP3）炎性体轴和核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信号通路是诱发痛风性关节炎的重要通路，该两条通路的激活最终会导致白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）等炎症因子的大量释放，是引起痛风急性发作的关键因素[46]。主要机理为机体内的尿酸钠结晶沉积刺激人体内的单核吞噬细胞、血小板等细胞释放炎症介质，进而导致人体局部组织及周围水肿、毛细血管炎症[47]。IL-1β、血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）均被认为是导致GA急性发作和慢性迁延化的重要致炎因子。IL-1β是炎症反应的始动因素，一直被认为是GA最经典的炎症调节剂，在GA发生、进展时发挥重要作用[48]。IL-6具有免疫增强和促进造血等功能，并能延缓骨破坏，增加滑膜炎性细胞浸润，加速肝细胞合成急性期蛋白，在GA急性期呈明显高表达，被认为与GA的病情活动性相关[49]。TNF-α是一种免疫调节和前炎性因子，主要由单核巨噬细胞产生，其不仅刺激滑膜细胞和软骨细胞合成胶原酶，使得骨和软骨吸收引起破坏，还能促进成纤维细胞增殖[50]。

2.2 急性痛风性关节炎的治疗

当痛风性关节炎急性发作时，治疗过程中，必须注意立即停用降尿酸药物，以防因血尿酸下降引起关节处不溶性晶体增多导致症状加重，并逐步缓解临床症状；还应当告知急性期患者多注意休息、抬高患肢局部制动，给予一定的饮食指导及必要时开展健康宣讲等。积极的饮食控制及多饮水碱化尿液不能控制疾病的发生发展时可通过药物治疗，非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素是痛风性关节炎急性发作的一线治疗用药[51]。NSAIDs通过抑制环氧化酶的活性发挥抗炎作用，传统NSAIDs包括萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬等，但其可引起胃肠道穿孔、肾脏损伤等多种不良反应。虽然选择性NSAIDs如环氧化酶2(COX－2)抑制剂，包括塞来昔布、美洛昔康、依托考昔等使胃肠道不良反应降低了50%[52]，但该类药物又存在心血管方面副作用[53]。秋水仙碱通过抑制纺锤体的形成，可以阻碍有丝分裂过程，从而减弱白细胞在关节等部位的趋化作用，并最终抑制其吞噬尿酸盐结晶，减少或终止炎症介质的释放，从而发挥抗炎作用，迅速终止大多数急性痛风发作。但需要注意的是，秋水仙碱有效剂量需适度，过量极容易造成中毒，产生不良反应，具体表现为常见的有恶心、呕吐、腹痛，甚至出现肝脏和神经系统毒性，因此在实际用药时要具体问题具体分析，切实患者的个人情况决定用药剂量以免引发严重毒性反应[52，54]。对于前两种药物均不耐受的患者可选择应用糖皮质激素治疗[55]。糖皮质激素作用于细胞质的糖皮质激素受体以改变基因表达，还可以通过糖皮质激素细胞溶质的糖皮质激素受体、受体膜糖皮质激素受体以及与细胞膜蛋白的交互作用介导的非基因组效应产生作用[56]。但长期使用糖皮质激素则存在高血糖倾向、心境障碍、免疫抑制、体液潴留等不良反应[57]。西医目前尚无根治痛风性关节炎的治疗方法，且长期服用药物产生的副作用一定程度上限定了其临床的使用。

　　3 阳经郄穴选取依据

皇甫谧所著的《针灸甲乙经》首次提出“郄穴”，一种特定的针刺穴位。郄，与“隙”相通，即“空隙”之意，是经气深聚之处。这一穴位常用于急重病气血凝滞症，有 使气血通透的作用。手足十二经脉、阴阳跷脉及阴阳维脉各有一郄穴，合称十六 郄穴，除足阳明胃经之郄穴(梁丘)位于膝上以外，大多分布于人体四肢肘、膝以 下部位，是各经脉气血在四肢深聚的部位。《针灸甲乙经》首先明确了郄穴的名称及具体定位，即“孔最，手太阴之郄。郄门，手心主郄。温溜，手阳明郄。会 宗，手少阳郄。养老，手太阳郄。地机，足太阴郄。中都，足厥阴郄。水泉，足 少阴郄。梁丘，足阳明郄。外丘，足少阳郄。金门，足太阳郄。阳交，阳维之郄。 筑宾，阴维之郄。跗阳，阳跷之郄。交信，阴跷之郄。”并提出了其主治病症，其中7个郄穴主治病症涉及急性痛症，奠定了郄穴治疗急症的基础，后世医家在此基础上提出了阴经郄穴多治血证，阳经郄穴多治痛证[14]。在现代研究中，谭彩玲等[16]发现近年来郄穴主要用于治疗40多种痛证，最多使用于骨、伤科病症之中。与此同时，我们还发现，阳经郄穴因其治疗效果好，可适用范围较广，其应用频次最高，亦成为当今痛证治疗中最值得深入研究和推广应用的特定穴位之一。有研究表明[58]采用火针点刺急性痛风性关节炎患者患侧相应经络的郄穴放血治疗，止痛效果、降尿酸治疗效果显著，治愈率高，复发率低。本研究经过前期对针灸治疗痛风性关节炎的系统性评价研究发现纳入的40篇符合标准的临床随机对照实验研究文献中有6篇选取郄穴进行治疗，其中有4篇[59-62]选取足阳明胃经郄穴“梁丘”治疗，疗效显著，为本研究选择阳经郄穴提供了支持依据。急性痛风性关节炎属于中医“痹证”范畴，主要以关节疼痛为主诉，不通则痛，根据《黄帝内经》中“经脉所过，主治所及”的治疗原则，故本研究选用循行于疼痛部位的手阳明经、手太阳经、手少阳经郄穴温溜、养老、会宗放血治疗上肢关节疼痛，足阳明经、足太阳经、足少阳经郄穴梁丘、金门、外丘放血治疗下肢关节疼痛以达到疏经通络，通则不痛之功效。

　　4 对照组（塞来昔布）选取依据

目前西医在治疗急性痛风性关节炎早期发作的阶段时，大多主要以改善疼痛症状、控制炎症为主要目的，常用药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素。研究发现环氧酶-2（COX-2）能促进炎症中前列腺素类合成增加，尿酸钠结晶刺激使COX-2表达明显增加，促进前列腺素E2合成增多，并与尿酸钠结晶浓度呈正相关[63]。选择性COX-2抑制剂塞来昔布，作为新型NSAID用于痛风急性发作一线治疗的疗效确切，可选择性抑制环氧化酶，减少前列腺素生成，进一步抑制IL-1β等炎症因子的产生，降低炎症反应及疼痛程度，较传统NSAID副作用发生率低且患者的耐受性良好，相对较安全[64]。目前在临床治疗中，常使用塞来昔布治疗急性痛风性关节炎，故本课题将塞来昔布作为对照组。

　　5 检测指标选取依据

5.1 疼痛程度

视觉模拟评分法（VAS）[18]，主要用于疼痛的评估，用其观察治疗前、第一次治疗1h后、治疗1周后两组疼痛程度。视觉模拟评分法（VAS）是在纸面上划一条10cm的横线，将疼痛程度平均分为10个等级，一端为0级，另一端为10级，依次表示疼痛的程度。0分表示没有任何疼痛感；1-3分表示有轻微疼痛；4-6分表示疼痛较为明显；7-10分表示疼痛非常剧烈，难以忍受。VAS简单、快速、精确、易操作，在临床上广泛应用评价治疗的效果。

5.2 症状体征积分

症状体征积分参照《中药新药临床研究指导原则》[20]中痛风的临床研究指导原则制定。症候体征积分表通过综合性评价反应急性痛风性关节炎的治疗情况。包括关节疼痛积分、关节触痛积分、关节肿胀积分、累及部位、间歇时间、局部肤色、活动受限、全身症状等进行评分，无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分，能更加客观、科学地量化疗效。

5.3血尿酸（SUA）

痛风性关节炎主要是嘌呤代谢异常或尿酸排泄障碍所引起的一种疾病[65]，尿酸是嘌呤代谢所产生的产物，尿酸排泄减少或者尿酸合成增多均可以引起血尿酸升高。痛风性关节炎的急性发作主要与血尿酸（SUA）值迅速波动有关,当人体血清尿酸高于正常阈值时，尿酸盐晶体（MSU）开始在组织中沉积，MSU在痛风的急性期、间歇期及慢性痛风性关节炎期均可存在[66]，痛风性关节炎急性发作的原因之一即是血尿酸升高，临床常通过检测血尿酸水平判断患者存在高尿酸血症、痛风等疾病[67]。故本课题选取血尿酸作为观察指标之一。

5.4血沉（ESR）

现代研究认为痛风是由MSU与局部微环境相互作用诱发的炎性反应, 其典型的病理生理标志是大量中性粒细胞募集进入滑膜和关节液，从而引起炎症局部充血、水肿[68]，所以痛风急性发作期常伴有血清炎性标志物升高，其中血沉（ESR）和C反应蛋白(CRP)是痛风急性期常用的炎症判断指标[69]。钱江等[70]认为红细胞沉降是多种病理因素互相作用的结果，如果有生理因素和病理因素二者影响下，其水平会可视化大幅提高，特别表现在机体炎症发生反应的时候，ESR水平会在2～3d内升高，可有效反应痛风患者的疾病活动度，为痛风诊断提供辅助依据。故本课题将血沉作为观察指标之一。

　　6 研究结果分析

急性痛风性关节炎主要表现为关节红、肿、热、痛及关节活动受限，治疗上以改善临床症状为主。本文研究结果显示治疗1周后，两组较本组治疗前VAS评分、症状体征积分均明显下降（P＜0.01），且治疗组相比于对照组更具优势，其差异明显具有统计学意义（P＜0.05），治疗组即时止痛效果优于对照组（p＜0.05），提示阳经郄穴刺血疗法结合塞来昔布与单纯塞来昔布治疗急性痛风性关节炎均能明显缓解关节疼痛、改善症状体征，但阳经郄穴刺血疗法结合塞来昔布较单纯塞来昔布对急性痛风性关节炎的疼痛缓解程度、症状体征的改善更明显，且即时止痛效果更好。中医认为“痛风”根结于气血凝滞不同所导致的疼痛，可以采用刺血疗法来治疗，疏通经脉，改善因瘀滞而疼痛的状况，只要经脉通畅了自然也就不同的理想效果。本研究通过放血后产生的负压使新鲜血液流向病灶，改善病灶区的微循环，并通过放出含有致痛物质的血液，降低炎性及致痛物质的浓度从而缓解疼痛。疼痛和局部肿胀缓解后，关节活动度一定程度上也可以得到改善。

痛风急性发作常伴有血尿酸、血沉的升高，研究认为血尿酸、血沉的水平可以反应疾病的活动度。在研究治疗进行前，治疗组和对照组血尿酸、血沉比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性；治疗1周后，两组较本组治疗前血尿酸、血沉水平均明显下降（P＜0.01），且治疗后，治疗组和对照组的血尿酸、血沉水平比较无明显差异（P＞0.05），说明阳经郄穴刺血疗法结合塞来昔布与单纯塞来昔布治疗均可以降低急性痛风性关节炎患者血尿酸、血沉水平，但两者无明显差异。急性期服用非甾体抗炎药并不具有降低血尿酸的作用，刺血疗法虽然有促进局部血液循环、加快血尿酸代谢的作用，不过，本研究采用刺血疗法，是建立在口服非甾体抗炎药塞来昔布的基础上的疗法，单纯口服塞来昔布进行比较，两组治疗后血尿酸下降程度无统计学意义，且血尿酸水平均未大幅度下降致尿酸盐结晶析出加剧疼痛，所以本研究无法证实刺血疗法具有降血尿酸的作用。两组血尿酸均较治疗前下降考虑与均给予基础医疗健康指导，即低嘌呤饮食、多饮水等有关。

综上所述，在西药治疗基础上，配合阳经郄刺血疗法可以更有效的起到即时止痛，缓解关节红、肿、热、痛，改善关节活动度的治疗效果，且治疗期间无明显不良反应，操作简便，值得临床推广运用。

　　7 研究创新性

刺血疗法作为针灸治疗急性痛风性关节炎的重要方法之一，临床使用最多，但多配合其他中医疗法一起综合治疗，且刺血疗法的穴位选择多局限于阿是穴。“郄穴”首次出现在《针灸甲乙经》之中，这一著作为后世郄穴治疗急症提供了理论基础。经过时间的推移，后世不少医学家都在实际治疗过程中提出阴经郄穴多治血证，阳经郄穴多治痛证。现今也有许多研究表明“阳经郄穴”被用于治疗痛证，效果十分明确。急性痛风性关节炎的治疗关键在于止痛，“经脉所过，主治所及”，故通过针刺循行经过发病关节的阳经郄穴放血来探讨其治疗作用。本文的创新点之一在于创新性选取穴位，一定程度上为临床治疗提供了新思路。

　　8 研究存在的问题及展望

由于本研究对象为发病48小时内急性痛风性关节炎患者，收集符合纳入标准的患者数量较少，且发病患者基本为男性，发病部位均为足跖趾关节或膝关节，导致本研究存在一定的局限性。今后可提高样本数量，加强对上肢关节发病患者的研究，进一步全面、深入地研究阳经郄穴刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床疗效。

　　第四部分 结论

1、在口服西药基础上选取阳经郄穴点刺放血能更有效的缓解关节疼痛及症状体征，止痛效果更快。

2、阳经郄穴刺血疗法操作简便，疗效确切，无明显不良反应，值得在急性痛风性关节炎的治疗中推广运用。

阳经郄穴刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床观察

价格 ¥9.90 发布时间 2022年11月24日

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