视知觉训练治疗儿童弱视的临床疗效分析

　摘要

弱视通常是因为不正常的视觉经验而引起了视力比较差的情况，这种情况一般出现在孩子视觉发育的重要时期，一旦出现弱视的情况，很难通过一般的方法把视力矫正到正常状态。弱视在生活﹑学习﹑工作等各方面都有极大的危害，古往今来也出现了很多治疗的方法：遮盖法﹑压抑疗法﹑精细训练﹑海丁格刷﹑各种治疗仪和训练软件等，治疗效果也是参差不齐，近年来不断的提出了视知觉训练法，视知觉训练是指在进行某种特殊的视觉刺激训练后，对这种视觉刺激所产生的改变是永久的、持续性的。本文根据近年来的研究结果及部分案例，对视知觉训练的原理﹑方法﹑效果等做一个综合分析。

　关键词：弱视；视知觉；临床疗效

第一章弱视

1.1弱视的定义

弱视一般发生在儿童发育的重要时期，因为一些不正常的视觉经验使得患者的大脑没有建立起好的视觉功能，像形觉剥夺、屈光参差、单眼斜视、高度屈光不正这些都会影响视觉功能的正常发育，但是眼部检查是没有器质性病变的。最终导致单眼或者两个眼的矫正视力比相应年龄的正常值低（三至五岁的正常视力是0.5,六至七岁的正常视力是0.7,七岁以上视力正常值是0.8），还有一种情况是两个眼睛的视力相差两行或者更多，视力比较差的那只眼也是弱视[1]。

1.2弱视的发病率

据估计，在中国弱视发病率为1.6%～3.6%，儿童弱视发病率为2%～4%。据1985年中华眼科学会儿童弱视斜视防治学组普查37745名儿童，发现弱视患儿占2.8%[2];在He M, Huang W等在2002年10月~2003年1月期间，对中国南方农村年龄在5~15岁之间的孩子进行眼部检查时，也发现弱视人群占1.9%[3];韦美荣，王乐今等人对750名2~4岁入托幼儿的筛查中，弱视患病率高达3.7%[4]；如按照有中国有三个亿的儿童来计算，那么弱视儿童大概有一千两百万，成人弱视大概有三千多万。跟我国的情况相似的是西方发达国家，弱视发病率在3%左右，发病率在经济欠发达地区可能会达到更高。

1.3弱视的临床特征

矫正视力低下：即使戴上矫正眼镜，弱视患者的视力也达不到相应年龄正常值。两个眼睛矫正视力都下降的情况有两种，一种是两眼都被形觉剥夺性的弱视，一种是屈光不正性的弱视；单眼矫正视力下降的情况有三种，一是一只眼有斜视，二是两眼有屈光参差，三是一个只眼有形觉剥夺，这三种情况都会导致单眼矫正视力的下降。

视觉拥挤效应：是指当靶目标被周围的目标物围绕时，靶目标辨认变困难的视觉现象，正常周边视野普遍存在这种现象。相对于正常的中心视力来说，视觉拥挤效应的影响很小，基本上可以忽略，而对于弱视眼，他的中心视力就表现出拥挤现象，辨认单个视标比较容易，辨认成排视标相对来说就比较困难，即拥挤率增大。弱视眼的视力下降与空间分辨力受损和视觉拥挤效应有关，空间分辨力下降影响辨认单个视标，而拥挤效应是由于靶目标周围的干扰刺激作用所致[5]。

对比敏感度降低：在日常生活中，人们需要分辨边界清晰的物体，也需要分辨边界模糊的物体，后者的分辨能力就是对比敏感度。弱视患者的对比敏感度相对来说是偏低的，这也是一些弱视患者在雨天，阴天或者傍晚会明显感觉视力下降的原因。

立体视觉降低：虽然与正常人相比，弱视患者也能整合视觉空间里的方向信息，但是对于局部结构的综合认知还是存在着比较大的差异性，所以弱视患者的视觉空间的不确定性就大大增加了，它也是弱视患者空间视觉缺陷构成的基础[6]。通常弱视患者会出现没有办法准确识别深度，走路容易绊倒，不敢上下楼梯等，看什么都感觉是平面的现象。

调节功能异常：表现为远近交替视物困难，不能在一瞬间完成转换，看远再看近（看近再看远）需要反应一会才能使物像清晰，往往上课抄写笔记比其他人慢，学习效率低。

旁中心注视：黄斑中心凹视物是视觉最敏锐的部位，正常人都是以此来观看外物，但是部分弱视患者的注视点不正常，偏到中心凹的周围去了，这种情况就叫做旁中心注视（旁中心注视，旁黄斑注视、周边注视这几种非中心注视，临床上广义为“旁中心注视”），视力往往比中心注视要低。

1.4弱视的病因

1.4.1屈光参差性弱视

屈光参差弱视是由于双眼屈光状态发育不平衡，图像长期不能在某一眼的视网膜上聚焦而形成的，所以容易发生单眼性弱视。相差大于1.00D的远视，相差大于2.50D的近视，相差大于1.50D的散光都有可能会发生弱视。

1.4.2屈光不正性弱视

屈光不正性弱视是因为长期在视网膜形成2个模糊的像，延迟了视觉通路和视觉皮质的正常神经生理发育，比较容易发生双眼性弱视。一般≧6.00D的远视，≧10.00D的近视，≧2.00D散光有可能会发生弱视。

1.4.3斜视性弱视

斜视性的弱视，两只眼睛同时看一个物体时会有复视的情况，视觉中枢反馈会抑制斜视那只眼的视网膜黄斑中心凹所产生的冲动，从而去除复视所引起的视紊乱现象，长此以往就形成了弱视。由于斜视性弱视是视觉中枢对斜视眼选择性弱视，所以一般会形成单眼性弱视。

1.4.4形觉剥夺性弱视

形觉剥夺性弱视是因为视觉刺激被降低了，这往往是由于先天性的原因或着早期获得的各种因素而导致的，如先天性白内障、完全性上睑下垂、不适当的眼睑遮盖等原因，使知觉的充分输入受到限制，视力的正常发育受到干扰，所以产生了弱视，一般是单眼性弱视。

1.5弱视的危害

生活上：双眼协同工作出现严重障碍，无法形成立体视觉，无法正常进行上下楼梯、打球、看3D电影、开车等，会造成很多生活中的不便更有可能造成孩子终生视力低下。

心理上：即使佩戴眼镜视力也无法达到正常水平，很多事情上都不如别人做得好，会使儿童认为自己与其他人不同，从而产生自卑的心理，还会使儿童变得性格孤僻，容易封闭自己，不愿意与他人交流、互动等，儿童的身心健康发展会受到影响。

学习上：长期处于视觉能力低下状态会影响认知能力发育，包括做事专注力、对事情的理解能力、还有记忆能力、学习能力等。因为视力低，所以注意力难以集中，上课不能认真听讲，经常开小差等，别人看一眼就明白的东西，他却怎么也理解不了，而且弱视的孩子学习起来要比正常人更吃力，别人用两只眼睛完成的事情，弱视的孩子需要用一只眼睛完成，长时间超负荷工作会使好眼的视力也逐渐下降。

工作上：在报考大学的时候，很多专业都对视力有要求，弱视患者无法选择自己喜欢的专业，像绘画，运动，刑侦等，十年寒窗苦读，成绩优秀最后却不能报考自己喜欢的志愿，是一个很大的遗憾。工作时择业也会受到限制，很多职业对从事人员也有一定的要求，像医学、建筑这种需要进行精细操作的行业，弱视患者是没有办法从事的。

1.6弱视的临床治疗方法

1.6.1遮盖疗法+精细目力训练

20世纪60年代研究发现遮盖疗法可以去除优势眼对弱视眼的竞争性抑制，为了让弱视眼得到锻炼，就把患者视力较好的眼进行了遮盖，并让差眼做串珠子，穿针这种的精细目力训练，以此来改善弱视眼视力。但是遮盖法对于年龄比较小的患者还是有比较好的效果的，像八岁以下的孩子，但是对于青少年弱视患者和成人弱视患者来说，再使用遮盖法进行治疗的话，效果和效率就比较低了[7]。此外，遮盖法还有很多的副作用，如造成遮盖性弱视等，而且年龄比较小的患者依从性相对来说也比较差，常常会发生偷看的情况，导致治疗效果低下[8]。

1.6.2压抑疗法

压抑疗法包括药物压抑和光学压抑，是指使用药物或者光学方法使得相对健眼的视力低于弱视眼。因为遮盖法从外观上不太美观，患者依从性差，并且容易发生偷看，所以发明了压抑疗法。压抑疗法的原理和目的都跟遮盖法相似，都是为了使弱视眼也能够使用而去抑制好眼的视力，从而进一步促进视功能的恢复。

在治疗过程中，只抑制了患者一部分好眼的视力，视力处于比较低的状态，但是可以保证与患眼同时视物，既能使弱视眼视力提高，又能双眼同时视物，从而使大脑视中枢接受视觉信号，建立立体视觉[9]。但是压抑疗法治疗的过程会比较长，需长期用药，导致一些副作用的产生，如患者会出现怕光、流泪，用药期间视力模糊，无法正常学习等。光学压抑并不完全精准，不能确保好眼的视力一直处于比弱视眼低的状态，训练后期健眼压抑视力可能高于弱视眼，造成训练无效的情况。

1.6.3红光闪烁

为了激发提高黄斑中心凹的视觉功能，采用波长为640nm的特制的红色滤光片的光去刺激视网膜黄斑中心凹锥体细胞，以此来达到纠正注视性质，提高视力的目的，但是治疗周期比较长。

1.6.4海丁格刷

借助光刷对应的生理结构是黄斑、光刷中心点（沙漏的瓶颈部位）对应的是黄斑中心凹这个原理，让旁中心注视、旁黄斑注视、周边注视（这几种非中心注视，临床上广义为“旁中心注视”）的弱视患者盯住这个光刷，就可以强化黄斑中心凹的视觉存在，久而久之，就会使旁中心注视转化为中心注视。

1.6.5 后像疗法

当患者注视强光中的黑点时，黑点会保护视力最敏锐的部位，也就是黄斑区，而周边受抑制。在强光变成弱闪光后，患者会看见原黑点变成亮斑，周边亮光变成暗影，这就是后像。在后像亮斑形会保持一段时间训练，在这个时间内进行训练可以使视力明显提高，而且能够帮助偏心注视变成中心注视，当弱视眼的注视性质纠正过来以后还需要用其他方法继续治疗弱视。

1.6.6CAM视觉刺激仪

CAM视觉刺激法是1978年Campbell发明的弱视治疗方法。主要是使用不同频率的光栅不停旋转进行弱视治疗，覆盖以透明塑料板，让患者在上面进行描画以增强注意力。此法的疗效有一定争议，有研究认为此方法的疗效是由于遮盖加上描画引起，而非旋转的光栅引起，目前国外已经基本不使用这种方法进行训练，Campbell本人也不再提及此方法。

1.6.7弱视治疗仪

后来出现了一些治疗仪器，这些仪器主要是将精细训练、CAM视觉刺激法、红闪、海丁格刷、调节训练、集合训练等综合在一个训练仪器里面，虽然节省了人力物力，但是并没有自己原创的方法，各个品种之间也仅仅是外观之间的不同。这些弱视治疗仪一般分为单目和双目两种，家长没法直观看到孩子训练的状态，不知道还在是否认真训练，依从性差的孩子治疗效果会不太理想。

1.6.8弱视治疗软件

随着互联网的普及，开始逐渐出现了一些软件类的弱视治疗产品。以湖南“视琦”为例，这一类软件治疗产品主要是将遮盖加精细训练和双眼视功能训练转变成软件类小游戏的形式，让弱视患者通过互联网和计算机进行训练，本质上和遮盖加精细训练没有区别。

以“视欣4D”为例，这类的弱视治疗软件侧重于双眼视觉功能的训练，主要以3D动画或者3D游戏的形式进行同时视、融合视、立体视等双眼视功能的训练。训练仪器放在医院或者视光中心，患者按时去医院或者视光中心进行训练。单眼训练内容和 “视琦”等治疗软件相似。

以“增视能”和“多宝视”为例，这类弱视治疗软件，分为光盘版和网络版。光盘版中存储有所有的训练图片，患者根据自己的喜好选择训练的图片类型、训练方式、训练难度等，这种患者完全自主控制的训练模式下，很难达到较好的训练效果。网络版的训练模式中，医生根据患者的病情，将训练图片的类型、训练方式、训练难度进行不同组合，形成一套训练方案。患者每天训练时，系统会从图片库中选出医生设置的训练方案中对应的图片推送给患者进行训练。复诊时，会调整图片的组合方式，形成新的一套训练方案。所有的图片均是事先设计好的，只是进行了不同的搭配组合。

第二章 视知觉

2.1知觉学习

人类关于视知觉的研究已经有一百多年的历史，但是直到四五十年前人们还普遍认为早期的感知皮层, 特别是初级感知皮层只有在婴幼儿和儿童时期具有可塑性, 成年之后就不再可塑了[10],因此临床上对大龄弱视儿童和成人弱视宣判“死刑”，认为他们不可能再被治愈。近几十年来，人们对视知觉学习有着大量的研究，其研究结果表明包括初级感觉皮层在内的大脑皮层的各个区域，在成熟之后仍然具有一定的可塑性[11]。

为了适应不断变化的内部因素以及外部因素，视觉神经系统会主动在结构上发生一些改变，相应的功能上也会发生一些变化，在一定的时间内这些变化能够被维持，这个过程被称为神经可塑性。感知觉学习是利用大脑视觉神经系统的可塑性，通过特定空间频率滤波算法图像生成和双眼能量平衡状态学习区建立，矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力，从而达到治疗的目的[12]。近年来研究发现，知觉学习是学习的一种基本形式，是指通过知觉训练或者通过经验的积累可以使知觉能力进行相应改变的现象。一旦这种能力的改变可以相对的稳定下来，就可以维持比较长的一段时间[13]。

2.2知觉学习的特异性和迁移性

知觉学习有两个基本属性，一个是特异性，一个是迁移性，他们并不是完全独立开的，而是互相依存的，它们之间的区别就是一对一和一对多。就像数学题只会出现在数学试卷上，但是数学中的逻辑思维却能运用在很多事情上。有些训练任务只能改善一种功能，而有些训练任务可以同时改善多种功能。

大脑分了很多区域，不同的区域有着不一样的信息处理能力，特异性是指知觉学习的效果取被训练的条件所决定，一种训练任务只能固定改善它所对应区域的功能，但是非对应区的功能不会因为这个训练任务而发生改变，也就是说不同刺激特性任务的知觉学习效应之间不互相干扰[14]；而迁移习性是指一种训练任务可以同时改善多个区域所对应的功能，在视觉搜索任务中，被试的在一种刺激条件下的学习效应迁移到了另一种刺激条件上。

知觉学习的特异性和迁移性与任务的性质和难易程度相关，无论哪个发生变化都会不同程度的影响到知觉学习的特异性和迁移性。简单的任务会表现出迁移性，而难的任务特异性更强，这点在Ahissar 和 Hochstein（1997）的研究中也有所证明知觉学习的特异性程度会随着任务难易程度的变化而变化[15]。

2.3视知觉的定义

视知觉是将眼睛所看到的信息，传导到大脑，大脑接收并进行解释，然后利用其指导语言动作或者列出计划的能力。视觉是比较直接的、容易理解的，它通常关注的是物体的色彩、形状等比较单一的方面；而视知觉是比较间接的、多维的，是在视觉的基础上，把感觉到的同一物体的多个属性综合整合起来去认知，两者相互关联，十分紧密，不可分割[16]。

2.4视知觉能力

W Mary在1993年提出视觉能力是有阶层的，并以金字塔图案呈现，越到上面所需要的视觉认知能力要越好[17]。由上到下对应右图：

视皮层是大脑中控制视觉系统的部位，视皮层的功能状况直接决定了视觉质量和视力等视觉功能，大脑视皮层有很多的区域，如V1,V2,V3等各个脑区，不同的脑区负责不同的视觉功能，这些不同的分区相互配合，协同完成各种复杂的视觉信息的处理，同时他们又具有相对的独立性，可提取和分析特定视觉特征的信息，实现不同的功能。

第三章 视知觉训练

3.1视知觉训练的原理

视知觉训练的原理是神经系统具有可塑性[18]，为了适应不断变化的内部因素以及外部因素，神经系统需要在结构上发生一些改变，相应的功能上也会发生一些变化。神经可塑性主要表现在突触可塑性（神经细胞突触数量的变化、神经细胞间突触连接密度的调整、神经细胞附近毛细血管数量的变化）。通过带有特定空间频率信息等特征的图形，增强神经环路内的信息沟通效率，从而改善大脑视皮层功能（视皮层结构得到优化，功能得到改善），最终达到提高视力的同时恢复各项视觉功能的目的，相应的症状也会得到改善[12]。

3.2视知觉训练的方法

视知觉训练把特殊的视觉信息刺激设计成了训练任务，不同的训练任务可以激活不同的视觉信号通路，参考网络数据库平台并且加入了类似游戏的元素，做成了视知觉训练软件，强制性的调用视皮层中的特定神经细胞群和神经通路，使大脑神经系统的信号加工处理能力得到锻炼和提高，再使用特殊设定的训练模式，从而快速高效的改善视皮层结构和提升神经通路中的信息沟通效率，达到治疗的目的[12]。

3.3视知觉训练的独特性

1.最匹配的视觉信号刺激：大脑有不同的分区，每个区块所对应的功能也不同，视知觉训练的每项任务都针对训练大脑对应的功能，从而可以快速全面的改善各项功能。

2.极限难度处治疗：训练需要在自身视觉能力能达到的临界点处进行，不断突破视觉能力的上限值，这样才能起到提高视觉能力的作用。低于视觉能力极限的训练对大脑的提升没有作用，就像一个二年级的学生，做起二年级的题来得心应手，如果想让他有更多的知识储备，你让他做再多的二年级的题，他的知识储备也不会有所提升。但是如果让他尝试做三年级的知识，可能刚开始会有点困难，无从下手，但是通过一点一滴的积累，便可以慢慢掌握三年级的知识，甚至可以解出来三年级的题，视知觉训练也是如此。

3.足够强度的训练模式：通过实验得出了最佳训练量，训练任务过多，效果会产生干扰，训练时间太长，大脑会产生疲劳，时间太短没有效果。

4.图片只有黑白灰：研究表明，黑白灰这三种颜色对大脑的刺激最强烈，且无副作用，对眼睛也没有伤害。

5.图片快速闪动：训练图片一直放在屏幕上保持不动的话，患者可以一直盯着图片看，按理说训练效果应该比较好，但是患者长时间盯住不动的图片会导致注意力不能长时间集中，容易跑神，从而得不到好的训练效果；快速闪动的图片每次出现只有零点几秒，能够引起大脑反应的最短时间，可以增强孩子的专注力，使训练效果达到最佳。

3.4视知觉训练软件

以“科飞视觉”为例，它专注于弱视治疗领域，公司依托中国科学技术大学视觉研究实验室、中国科学院脑功能与脑疾病重点实验室和中国科学技术大学先进技术研究院，致力于国际最先进科研成果的转化工作，将科研成果转化为实体产品，拥有着视知觉领域国际领先的核心技术。公司现推出的产品 “鹰眼视知觉学习弱视治疗软件”，凝聚了中国科学技术大学视觉研究实验室在视知觉方面多年的研究心得，该产品解决了大龄儿童弱视和成人弱视无法治愈的难题。该视知觉治疗软件产品已经让众多患者的弱视情况得到了改善，本文将以此视知觉学习软件为研究对象，分析视知觉训练治疗儿童弱视的临床效果。

第四章 视知觉训练的临床效果

4.1疗效评价标准

由于儿童的依从性比较差，检查结果会受到影响，所以弱视眼视力不变，退步或提高一行都称之为无效；进步是指视力提高两行或者两行以上；基本治愈是指视力提高到0.9或以上；治愈是指经过3年随访，视力仍然保持正常[1]。

4.2临床案例

本文选取部分在合作单位下治疗的部分弱视患者治疗的过程及结果作为案例，来分析视知觉训练软件的治疗效果。

4.2.1案例类型一：

一、概述：安徽医科大学第一附属医院，陈某，10岁，2017-10-02初诊，2017-12-12复查，训练两个月，右眼从0.6提升到0.8-。

二、概述：安徽医科大学第一附属医院，关某， 6岁，2017-04-03初诊，2017-11-17复诊，训练三个月，矫正视力右眼从 0.8 恢复到1.0-，左眼从 0.5+恢复到 0.9- 。

三、概述：山东省立医院，孙某，4岁，2017-7-20初诊，2017-11-6复诊，训练3个月，两眼矫正视力都从0.2恢复到0.6.

四、概述：河北第一保定附属医院，张某，7岁，2018-02-07初诊，2018-03-01复诊，训练 20 天，右眼视力从 0.25 提升到 0.8，左眼视力从 0.8 提升到 1.2。

4.2.2案例类型二：先天性上睑下垂

一、概述：安徽医科大学第一附属医院，彭某，7岁，先天性上睑下垂，2017-08-17初诊，2017-12-28 复诊，训练 4 个月，视力从 0.1 提升至 1.0。

二、概述：山东省立医院，高某， 5岁，先天性上睑下垂，2017-08-03 初诊，2017-11-09复诊，训练 4 个月，视力从 0.1 提升至0.6。

4.2.3案例类型三：疑难反复性弱视患者

一、概述：河北保定第一附属医院，宋某，现年龄9岁，2016年开始一直在此医院检查，并接受治疗，右眼视力一直处于反复阶段，左眼基本无变化。后2018 年1月份医院推荐使用科飞视知觉学习治疗软件，2018.01.29初诊，2018.2.27复诊，训练 26 天，左右眼视力各提高 2 行。

二．概述：河北保定第一附属医院，张某，9岁，2015 年开始一直在此医院检查，接受其它训练治疗，2017 年开始使用双琦，双眼视力一直处于反复阶段，无法突破 0.8 视力，后医院推荐使用科飞视知觉学习治疗软件，2018-01-15初诊，2018-03-01复诊，训练 20 天，视力恢复至正常水平。

4.2.4案例类型四：大龄弱视患者

一、概述：合肥名人眼科，汪某，10岁大龄弱视，2017-10-28初诊，2017.12.16复诊，坚持训练了47天，左眼视力从0.25恢复到0.4.

二、概述：安徽医科大学第一附属医院，杨某，11 岁大龄重度弱视，2017-8-15初诊，2017-10-31复诊，训练 2 个月，左眼矫正视力从 0.08 恢复到 0.5+。

三、概述：天津塘沽第五医院，刘某，13岁大龄弱视，2017-10-08初诊，2017-12-31复诊，坚持训练了2个月，右眼视力从0.5-提升到0.8。

4.3结果分析

通过以上案例分析来看，视知觉训练对于弱视患者是有效果的，弱视的程度不同，训练的时间不同，各自的训练效果也不同。在后期较长的随访中发现，已经治愈的患者视力依然可以保持，尚未治愈的患者视力也在提升，并未出现回退现象。视知觉训练可以在短时间内有效提高弱视患者的视力，能治疗难治性、反复、其他方法效果差的弱视患者，能更短时间突破弱视治疗的平台期，解决弱视平台期视力无法提高的问题，在治疗大龄弱视患者这方面，也有比较理想的效果。

第五章 总结

以往人们认为，弱视就是眼睛看不清楚，所以是眼睛出了问题，临床也上认为弱视的发病机理是在眼睛上，所以发明了很多针对眼睛的治疗方法，希望通过改变眼睛相关的结构来治疗弱视，但是事实证明，这些方法虽然有一定的效果，但是大多见效慢，而且有些还有副作用，对于大龄儿童及成人弱视更是束手无策。最新研究证明弱视的发生是大脑视皮层功能发育不完善相关的，而大脑神经具有可塑性这一论点已经被很多人研究并证明了，大脑神经的可塑性不仅存在于孩童的发育时期，同时也存在于成人的神经系统中，人类无论处在哪个年龄阶段都是具有知觉学习能力的[10]。视知觉训练正是利用了这一原理，并且以游戏的形式进行训练，训练的任务是经过反复试验而得到的最有效刺激视觉信号通路的特定的视觉信息，针对不同情况的视皮层功能缺失，有不同的训练任务，从而强制性的调用视皮层中的特定神经细胞群和神经通路，矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力，所以经过视知觉训练可以快速高效的治疗弱视，短时间突破弱视治疗的平台期，还可以治疗大龄弱视儿童，并且治愈后视力可以长久保持，不会回退。

视知觉训练治疗儿童弱视的临床疗效分析

价格 ¥9.90 发布时间 2023年5月19日

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