类风湿性关节炎关节痛的康复治疗研究进展

　摘要

类风湿性关节炎是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，关节疼痛为其最常见的临床表现。关节软骨和关节囊的长期破坏发展，最终可导致关节周围软组织痉挛或挛缩引起关节活动度受限，对患者生活质量产生严重影响。目前，在药物及其他治疗方法基础上实施综合康复治疗，包括运动疗法、物理因子疗法等也被证明行之有效，所以综合康复疗法逐步引起医学界关注。本文主要对类风湿性关节炎关节痛的康复治疗进展加以综述，归纳总结缓解关节痛有效的治疗方法。

　　关键词：类风湿性关节炎；关节痛；康复评定；物理因子疗法

一、概述

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是全身性自我免疫疾病,关节痛是最常见的症状。给患者带来痛苦，降低生活质量。伴随病程的延长，骨节周边肌会萎缩，骨节间隙会变窄，严重时会引起骨性融合，骨节会出现萎缩[1]。RA让全球0.5%人口受到影响，在我国也有高达0.36%的患病机率。近年来北京RA患者人数为12万、全国1000万，因此致残者相应为4万、近400万，早期规范化康复治疗缓解RA关节疼痛十分必要。本文通过对RA关节疼痛的康复治疗方法总结，帮助患者主动参与康复过程，增强其信心和积极性，有助于患者早日康复和降低致残率，在社会发展和医学健康方面体现出的积极意义。

　(一)类风湿性关节炎关节痛的发病机制

现代医学认为RA的发病机理可能与遗传原因、传染、性荷尔蒙及自身免疫紊乱有关，这些疾病引起滑膜衬里细胞增生、血管翳形成、炎症细胞浸润间质等，导致骨破坏、关节疼痛[2]。根据中医理论，关节风湿属于麻痹的范畴。据其说，人体气弱，缺乏营卫，导致风、冷、湿三邪内侵并滞留于经络关节，气血凝固，痰瘀痹阻，久而成痹。不通则痛，从而表现为关节肿痛、屈伸不利、肢体沉重。

　　(二)类风湿性关节炎关节痛的临床表现

RA关节痛在临床上呈现出全身性、对称性、持续性、游走性的特点，并且多以对称性小关节开始发病，最常见的关节为腕关节、掌指关节以及近端指间关节等部位出现疼痛、肿胀[3]。随着病情进展，会累及到踝关节、膝关节、肘关节、肩关节等大关节的疼痛。患者生活质量受到重大影响，社会和家庭负担加重。

　二、康复评定

　　(一)疼痛评定

RA患者关节痛常因温度、湿度、工作强度等诱发，为了解疼痛造成平常生活活动(activitiesofdailyliving，ADL)能力和运动功能的影响，康复治疗之前必须测定和评估其疼痛强度和性质，往往直接采用视觉模拟评分量表(VisualAnalogueScale,VAS)得出结果，部分通过简表36健康调查(ShortForm36HealthSurvey,SF-36)、关节炎生命质量测量量表(ArthritisSelf-EfficacyScale,ASES)、ASES量表测等评估量表中身体疼痛(BodyPain,BP)部分间接获得。

视觉模拟评分量表往往选取一截有十个刻度的10cm长的直线，“0”的一端代表“无痛”，“极痛”则由“10”的一端表示，病人被要求根据他们感到的疼程度以及在心理上的冲击表示所感受的疼痛强度，在量表上选代表痛程度的数字，值越小表示患者疼痛程度越小。

除此外还有以下评定方法，1)数字评定量表(NRS)：病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大表示疼痛程度越高。此法是在VAS基础上发展而来的，因其简便、评估费时短、容易被患者所接受和理解，而在临床工作中更为常用。2)口述分级评分法(VRS)，由一系列描述疼痛的形容词组成,最轻的疼痛为0分,以后每级增加1分,所以每个形容词都有相应的评分。每个分级都有对疼痛的描述,客观地反映了患者疼痛的程度,也易于理解。3)面部表情评定量表(FacesPainScale,FPS)：使用微笑到哭泣7个表情来表示疼痛强度[4]。适用于对于沟通有障碍的患者。治疗师在评定前后应注意数值的对比。

　(二)肌力评定

呈现受累关节四周肌肉的状态。RA患者的肌肉力通常通过手动肌肉测量(manualmuscletest，MMT)来评定，肌肉力评价标准主要基于6个等级法(0、1、2、3、4、5)来测定的Lovett等级法[5]。等级0：看不到肌肉的收缩，或者没有知觉；1级：可以接触无关节的轻微肌肉收缩；等级2：在重力去除情况可以完成所有关节运动范围；等级3：在重力作用下可以完成全关节范围的运转，但不能抵抗；等级4：能抵抗重力和特定阻力的运动；等级5：承受重力和足够阻力的运动。手的肌力测定一般采用握力计法。手臂自然向下，握力计的表面朝外，将把手握适当的宽度，测量2~3次取最大值，正常值通常体重的50%。捏力通过将大拇指与其他手指相对，捏压捏力器的指板，其值约为握力的30%[6]。测定时要注意规范化。治疗前后的肌力测定最好由同一治疗师来进行。

　(三)关节活动度的测量

关节活动度(rangeofmotion，ROM)：RA患者可因为关节疼痛、关节周围软组织痉挛或挛缩，关节运动受到限制。关节活动度表示关节收缩、粘连、畸形的程度。一般用通用量角器来测量患者ROM，评定患侧关节时注意以测量关节的主动活动范围为先，后测量被动活动范围，并与对侧相应关节评定结果进行对照。

　(四)步态评定

RA下肢关节疼痛的患者会出现异常步态。患肢的支撑相缩短，健肢摆动速度加快，步长缩小为疼痛步态。出现股四头肌无力时，患肢在支撑相不能充分伸膝，需以手扶膝帮助，同时身体前倾为肌无力步态。步幅减小，步态拘谨为髋节活动受限步态；踝关节挛缩，患肢出现马蹄足，行走时患肢在摆动相过度屈髋屈膝以替代屈踝不能，或出现类似偏瘫患者的画圈步态为关节挛缩疼痛步态；膝关节挛缩多为屈曲挛缩，为短肢步态。

　(五)日常生活活动能力评定

包括基础性日常生活活动(basicactivitiesofdailyliving，BADL)和工具性日常生活活动(instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL)，通过间接评定及直接观察来评定。ADL能力评定对于设定康复的目标、制定康复的计划、选择治疗和训练的手段、预测康复的效果很重要。

三、康复治疗

　　(一)运动疗法

运动疗法通过被动和(或)主动的锻炼，使患者能够改善全身或局部的功能活动。随着医疗水平的进步，有充足的证据表明合理的运动训练对缓解RA关节痛效果显著[7]。在进行运动训练时，治疗师要注意监控患者的血压、心率及关节的疼痛程度等。1)关节松动术：垂直于关节的中线进行分离，同时从长轴方向进行牵引，达到关节受限的地方。

2)关节牵引：利用牵引装置固定住挛缩关节的肢体近端，根据需要进行一定重量的持续牵引肢体远端，帮助减轻神经根压迫，缓解疼痛。

3)关节主动运动：通过康复师辅助活动疼痛关节的可活动范围，帮助患者减轻疼痛。

卢君等让患者用弹力带和握力球在水下进行抗阻康复训练，依据患者身体素质采用个性化的训练方式，患者肌肉质量增加，疼痛减轻[8]。张园览证实离心肌力的训练方式，成本较低，对疼痛缓解效果良好[9]。蒋金山等指导患者进行四肢关节活动操、急性期肌肉收缩训练、将其手或足部等小关节疼痛处在40℃的中药汤剂中进行伸展活动的康复训练，可以改善患者的关节疼痛[10]。AngelaNogas等发现四种类型的体育活动可减轻疼痛，分别是伸展运动、强化训练、有氧运动、太极拳和瑜伽[11]。

　(二)作业治疗

RA关节痛主要累及手足等小关节，极大影响患者的日常生活、工作，作业治疗可以帮助患者更好回归日常生活。HammondAlison等一项随机临床试验表明，佩戴关节炎手套活动可以对病变关节施加压力，减轻疼痛、僵硬和改善手部功能[12]。SarahELamb等实验表明，使用量身定做的手部锻炼方案对患者的手部肿胀及肌肉力量明显改善，日常生活活动能力得到提高[13]。

　(三)物理因子治疗

伴随着社会经济的发展和科学技术的进步，物理因子治疗方式呈现出多样化的形式，其主要功能是改善局部血循环、减轻肌肉痉挛、调节自主神经功能、促进神经和肌肉的功能恢复，从而缓解疼痛。

急性期患者关节疼痛明显，温热治疗法可能会加重疼痛程度，不建议使用该治疗方式，但是可以使用非热治疗方法。H.Hirvonen等指出-11℃的冷冻疗法缓解关节痛效果良好，还可以增强抗氧化能力，有镇痛、缓解肌肉痉挛、减少炎性渗出、抑制滑膜中的胶原酶活性等功效[14]。

慢性期患者病情稳定，血液各项指标基本正常，关节肿痛等症状减少。在适应症范围内，给予高频电疗、经皮神经电刺激、紫外线、红外线等治疗，有助于促进关节功能恢复。

郑秀兰通过温泉水联合中药蒸汽浴进行治疗，温度设定在42℃左右，可有效减轻患者的疼痛症状，促进恢复[15]。李春兰等采用晚蚕沙药熨法，疏通经络，消肿止痛[16]。李乐卉等采用多功能超声透药仪联合透骨消痛保健液导入治疗，结果显示治疗组患者TGF—β、IFN—γ、IL—37、TNF—α和IL—1α5种细胞因子水平均显著降低[17]，可以有效缓解疼痛。谢宁等将患者关节肿痛部位施以蜡疗方法，辅助进行关节的活动，止痛作用明显[18]。

　(四)中医康复治疗

1)针刺治疗对RA关节痛的患者可以起到扶正祛邪、活血止痛的作用。王向辉主穴选择肾俞、肝俞、脾俞三穴以及气海穴、关元穴及足三里，按提插补法施针；上肢配穴选择外关穴、合谷穴、曲池穴与大椎穴，下肢配穴选择阳陵泉、风市穴、梁丘穴及昆仑穴，肩部加肩髃穴、肩贞穴和天宗穴，平补平泻法施针，能够缓解疼痛，提高患者的日常生活能力[19]。

2)推拿疗法黄再军等采用指揉法、捏脊法施于患者背部俞穴，患肢部位则采用揉法、捻法、抹法、拿法、剥离法等由近端向远端腕关节方向过渡等[20]。推拿后患者痛感得到缓解，疼痛关节处疲劳感减轻。操作时要注意手法，避免对患者造成二次损伤。3)中药熏洗联合艾条灸法操作简便，较为常用。刘延云等采用中药熏洗联合艾条灸治疗RA关节肿痛，熏洗剂主要药物有川乌、草乌、伸筋草、鸡血藤、海风藤、桂枝、威灵仙、桑枝、延胡索等，中药浴直达患者的疼痛部位，活血化瘀、疏通经络；艾条灸选择内关穴、神阙穴、足三里、三阴交、曲池穴，辅以患者关节肿痛部位为配穴，以患者局部皮肤潮红、可耐受为宜,预防烫伤[21]。艾条灸可以更快缓解关节疼痛，保护关节功能。

　(五)康复辅具

矫形器对RA关节痛的患者可以减轻关节负荷。上肢常用夹板矫形器，固定病变关节于功能位，矫正和防止畸形。下肢常用矫形器有踝足矫形器、各种矫形鞋等，避免下肢关节的负重，减轻疼痛等。

　四、康复教育

健康教育是控制和预防疾病的重要手段。RA关节痛严重影响患者的日常生活，患者要注意减少劳动程度及生活中的关节劳损，还要关注天气的变化，防止受凉，避免长期处于寒冷或潮湿环境中。提高患者和家属对RA的医学认识，指导患者进行适当的运动锻炼，建立起积极的治疗信心，提高患者依从性[22]。为患者提供个性化的干预，对缓解关节疼痛发挥着重要作用。

五、小结

RA是以关节疼痛为主要临床表现的慢性全身免疫性疾病，治疗方式应采用综合的康复治疗。一系列的临床实验表明运动疗法有助提高肌肉力量、改善关节功能、减轻痛感；物理因子治疗可促进局部血液循环、加速新陈代谢，达到肌肉松弛、消肿止痛作用；作业疗法可减轻患者疼痛，提高握力，提高生活质量；中医传统康复疗法通经活络、散瘀消肿、活血止痛效果良好。综合康复治疗思维在临床越来越重要，仍需更多实验不断评定康复治疗效果，完善康复治疗方案，使患者接受更优的治疗方案，从中受益。

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