儿童急性白血病化疗后骨髓抑制期感染的危险因素及护理

[摘要]本文就儿童急性白血病化疗后骨髓抑制期感染的危险因素及护理进行综述，并针对问题提供护理指导，旨在提高人们对急性白血病化疗患儿骨髓抑制期感染的关注，增强对急性白血病化疗患儿骨髓抑制期感染的护理，减轻患儿痛苦，提高治疗效果。

[关键词]急性白血病化疗患儿骨髓抑制期感染

前言

急性白血病是一种造血干细胞异常的克隆性恶性疾病。中国国家卫生健康委员会在2018年对白血病发病率进行统计调查，资料显示中国儿童白血病（15岁以下）发病率约为4-5/10万，急性白血病约占95%。儿童急性白血病临床上一般选择化疗的治疗方式，使用大量化疗药物联合化疗从而达到治疗效果，提高生存率[1]。化疗是一种使用化学药物把肿瘤细胞杀死、使肿瘤细胞生长繁殖受到抑制和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式，该方式是一种全身性治疗手段，对原发病灶和转移病灶具有治疗作用[2]。目前临床最常见的药物种类是抗叶酸代谢、抗嘌呤代谢、抗嘧啶代谢和烷化剂。化疗是儿童急性白血病常见的治疗方式，对儿童治疗预后都有明显效果，但患儿在化疗期间容易造成机体内正常造血功能受到抑制，即骨髓抑制，增加感染风险[3]。实施大剂量化疗药物在白血病患者治疗期往往会出现1-2周的骨髓抑制期，此期间容易导致粒细胞减少等一系列并发症出现，从而引起感染[4]。急性白血病患儿本来自身免疫力就低下，而化疗药物的使用进一步使其中性粒细胞和血小板明显下降，易出现感染和出现。感染是目前临床儿童急性白血病化疗后最常见、最严重的并发症，也是导致其死亡的重要原因之一[5]。据陈再生[6]等调查显示，儿童白血病临床感染率高达97.2%，且严重感染会导致患儿住院时间延长，家庭经济、心理负担进一步加重，同时也会影响化疗疗效甚至导致患儿死亡。

2感染的危险因素

2.1生活方面

皮肤、口、眼、肛门是病菌入侵的窗口,而且小孩的自理能力和行为控制能力较弱，病菌很容易通过这些方式进入人体[7]。环境上，因为医院环境条件有限，病房大多是两到三人间，儿童还需家属陪同，所以病房人员活动及流动性较大；加上小儿得病家长会特别关注，因此陪护及探视人员就会增加，这就增加了交叉感染的风险[8]。根据刘砚燕等人[9]研究表明，使用化疗药物会产生一系列不良反应如疲劳、恶心、呕吐、脱发等，其研究结果显示最严重的是恶心症状，孩子食欲不好、消化不好、营养不够机体需求，机体抵抗力就会下降，增加感染机会。俗话说是药三分毒，化疗药物对杀死细胞没有选择性，而对于快速生长的细胞如口腔黏膜细胞，这些细胞在还没成熟就被破坏掉，而当口腔黏膜屏障被破坏时口腔组织就会变得很脆弱，而且口腔黏膜本身就很娇嫩，周围血管丰富，更容易发生口腔溃疡，较常人恢复时间长，感染机率增高[10]。肛周有其特殊的结构加上它是人体排泄垃圾和废物的器官，排泄物本身就有许多病菌，如果肛周清理不干净，这些病菌就会附着在肛周褶皱处容易导致肛裂或痔疮等感染[11]。

2.2药物治疗方面

儿童急性白血病化疗骨髓抑制期出现感染由多种因素造成，主要是急性白血病化疗患者机体骨髓中出现造血功能异常，导致其正常造血受到抑制，加上化疗期间大量免疫抑制剂类药物的使用，导致机体免疫力又进一步下降，呼吸道、消化道黏膜等生理屏障受损，从而引起各种感染[12]。孙珠君等[13]研究结显示贫血、血小板减少、低蛋白血症是一起儿童白血病呼吸道感染的原因，其中血红蛋白及血小板异常是导致感染的重要因素。由张利萍等人[14]研究结果表明，患儿化疗期感染后脓毒血症的发生率为14.2%，其主要是化疗使得患者白细胞计数、粒细胞计数、血小板计数、粒细胞减少，而它们减少的时间及对其抗感染时间就容易出现出血、感染。在医院治疗，免不了要进行各项侵入性操作。化疗药物有刺激性会严重刺激体内外周静脉或中心静脉，经深静脉途径给药有利于减缓化疗药物对浅表静脉的伤害，临床上常用的是PICC置管，但其并发症、感染率较高[15]。选择PICC置管输注药液，当血液黏稠时导致PICC管堵塞、置管穿刺部位渗血渗液、静脉血栓的形成都会不同程度引发感染[16]。

2.3心理方面

小孩天生就对穿白大褂的人有敌意，对打针吃药更是抗拒。急性白细胞的儿童年龄相对较小，其免疫系统及心智尚且不够成熟，而且医院对于他们而言是陌生环境，还有化疗是需要多次反复住院，治疗时间长他们会对环境缺乏新鲜感甚至会出现厌恶感，加上治疗不能去上学，缺乏与外界的交流容易产生恐惧、烦闷、自闭等心理问题[17]。小儿的情绪上心理上受到影响，会在不同程度上引发患儿焦虑抑郁的情绪，病情就容易向不好的方向发展，也会影响患儿对治疗的依从性，不配合治疗，对治疗效果甚至对其身心健康恢复带来严重影响，也会增加感染机会[18]。急性白血病患儿化疗期间由于化疗药物的毒性作用及各类激素的使用，使小孩的体型、面容、皮肤等受到影响，从而导致儿童的自我形象有所改变，患儿的自我形象紊乱使其心理受到影响不利于其身心发展及治疗[19]。

3预防感染的护理

3.1生活护理

3.1.1环境方面

房间的温湿度要适宜，房间温度设立在18-22℃，相对湿度50-60%，保持病房空气清新，每天开窗通风2次，紫外线空气消毒两次，每次消毒30分钟，消毒时注意保护儿童眼睛，有条件医院安装空气净化器或设立空气层流室[20]。避免到人群密集的地方或与有呼吸道感染的人接触，当患儿粒细胞绝对值≦0.5×10^9/L时要进行保护性隔离。病房里的物品器具如床头、桌椅的棱角要用棉花或棉布包裹，防止儿童活动时磕伤。病房外要贴好隔离标识，减少探视，专人陪护，陪护者和儿童都要带好口罩；探视时要穿隔离衣与消毒拖鞋，避免过多接触减少感染[21]。定时给患儿沐浴，保持皮肤的干净，统一穿医院消毒过的病服，病服要选棉质材料，颜色和图案符合儿童喜好，每天更换消毒过的床单位[22]。

3.1.2饮食方面

在进食前充分了解儿童的喜好和忌口，提供高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，要严格控制饮食量，可少食多餐，荤素搭配营养，严禁进食刺激、坚硬、多刺的食物[23]。提供良好的环境和氛围，吃东西是保持病房安静，最好组织大家同一时间进餐。做好家长的健康教育，让孩子参与制定健康饮食规划表，可用图片、游戏、看视频的形式告知孩子食物的营养成分，可增加儿童对食物兴趣，增加食欲补充能量。多进食新鲜蔬菜和水果，多饮水，保证机体需要。

3.1.3特殊护理

指导儿童保持个人卫生，教会他们用七步洗手法正确洗手，不留长指甲，不能用手揉眼睛，不能到处乱摸，告知他们不良行为会有魔鬼、坏蛋等伤害他们。要做好牙齿口腔的清洁，用软毛牙刷指导儿童正确的刷牙方式，保证做到晨起、饭后、睡前都刷牙；每天遵医嘱使用医用漱口水洗必泰或用2%-3%的碳酸氢钠、生理盐水，加制霉素、维生素B2和甘油进行漱口可有效清洁口腔[24]。密切观察儿童口腔的情况并做好记录，主要观察有无脓点、渗出、溃疡情况，如有异常要立即处理。有研究表明使用蒙脱石散含漱可以调整口腔内部情况的平衡对口腔黏膜有保护作用，可以提高防御功能，可有效预防儿童使用大剂量化疗药后口腔膜炎的发生[25]。做好会阴部及肛周的护理，保持会阴部及肛周的清洁干燥，协助儿童养成良好的定时排便习惯同时预防便秘，便后要用清水清洗肛周，也可使用高锰酸钾溶液坐浴或红外线照射但一定要在医护人员的操作下进行，勤换内裤并做好消毒[26]。如果发生肛周感染要立即判断感染级别并及时作出处理Ⅰ级表现是红肿、瘙痒，每天用2.5%碘伏进行消毒后用75%酒精脱碘，亦可每天微波机照射治疗；Ⅱ级就已经出现脓肿，除了要碘伏消毒外还要根据脓肿的部位、大小选择注射器进行抽吸脓液，用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口并注射庆大霉素，保持敷料干洁、定时更换；Ⅲ级感染表示肛周皮肤异常，出现溃疡，这时需要酒精消毒，生理盐水冲洗伤口，进行脓肿切开引流术[27]。在病房做一些简单的运动，如体操动作，跳舞以增加抵抗力、减轻疲劳，同时也可增加孩子们乐趣。

3.2治疗的护理

每天监测体温变化，护士平时操作要顾及儿童的感受动作轻柔减少刺激。护理人员严格遵守七步洗手法流程洗手，在留置中心静脉导管护理或其他侵入性操作时要严格遵守无菌原则及严格消毒[28]。每天定人、定部位、定时观察PICC导管的刻度、敷料情况、置管臂围并做好记录。在操作中选择儿童易懂的表达方式沟通，通过玩游戏、看动画片等形式分散注意力，有助于提高穿刺成功率。护士要遵医嘱给药，严格执行“三查九对”原则和双人核对制度。用药前向儿童及家属解释清楚药物的作用、剂量及用法，告知使用后会产生哪些不良反应及应对措施，并及时观察用药后的反应，如有问题及时进行指导[29]。有研究表明使用帕洛诺司琼可以有效缓解儿童化疗后出现恶心、呕吐的现象且负面反应少[30]。临床上还会使用欣贝、雷贝、意美、天晴甘美等护胃、护肝、止呕药，根据病情需要遵医嘱给予升白细胞、升血小板药物，预防不良反应的发生。研究表明[31]地榆升白片联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）在儿童急性白血病化疗后可以有效提高粒细胞水平、缩短粒细胞缺乏时间从而减少感染的发生。

3.3心理护理

3.3.1孩子方面

护士要跟孩子建立良好的护患关系，多点时间听听孩子的心声，让孩子放心并信任你，同时能配合你的操作。在病房里除操作外要多与孩子沟通，可以酌情为患儿安排游戏、学习等活动，也可尽量安排集团小活动，这样孩子们可以相互交流、支持；多让孩子用自己喜欢的方式表达自己的想法，允许其适量哭闹，以宣泄不良情绪，但不可过激，不可剧烈活动[32]。在平时操作是，当患儿害怕、不配合时护士不可责备，可以轻握患儿双手并轻声细语安抚，缓解其紧张、恐惧情绪，请一些孩子熟悉的童话故事或当前流行的卡通人物故事，尽量分散孩子注意力；多给孩子组织唱歌、放音乐、电子游戏、猜谜语比赛，并设立奖项，提高儿童参与度[33]。在孩子面前要讲信用，要说到做到，在操作前跟孩子约定好配合完成操作给予奖励，在操作完毕后一定按约定给予奖励，而且无论其在这次孩子在这次表现如何，都应该对其进行表扬、感谢配合和鼓励便于下次操作。护士口袋平时可以放一些小贴纸、小玩具方便随时哄得孩子欢心，对你放下戒备甚至与你交朋友，便于平时治疗的展开。

3.3.2照顾者方面

给予照顾者心理支持，治疗有效果或有好转时及时反馈给照顾者，也可分享一些成功的案例，增强信心。对家属及照顾者做好健康宣教是急性白血病儿童治疗的关键，根据不同受教育程度，采取大众能接受如图片、动画、录像等形式为照顾者讲解急性白血病知识、及其化疗后易感染原因和有效预防措施，让其对疾病有一定的了解，一定程度上减轻心理顾虑[34]。指导照顾者提高照顾患儿的能力，协助其树立坚强乐观，坦然接受的心态，在孩子面前保持积极乐观态度；同时告知照顾者要适当发泄不良情绪，指导他们进行合理情绪释放，不能把不良情绪发泄到孩子身上；组织照顾者之间交流会，分享自己的心得及感受，相互学习相互鼓励[35]。

结论

综上所述，儿童急性白血病威胁儿童生命，目前一般选择化疗方式治疗，但由于化疗药物的毒性作用，在患儿化疗后骨髓抑制其易出现感染。现在越来越多的儿童急性白血病化疗后骨髓抑制期出现感染，人们也越来越重视这个问题意识到预防感染及对及进行有效护理的重要性。因此探索儿童急性白血病化疗后骨髓抑制期出现感染的危险因素，根据危险因素寻找有效预防措施，在护理方面进行指导也尤为重要。本文对应相关因素例举出预防措施，进行有效护理，最终达到预防感染，减少并发症的出现,帮助减轻患病儿童的痛苦，提高护理质量，提高生活质量。

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致谢

1.感谢中山大学新华学院给我提供良好的学习和生活环境

2.感谢中大新华护理学院给我提供学习机会和良好的学习氛围

3.感谢王秀岚院长及护理学院全体老师给予学习上的帮助

4.感谢中山大学附属第一医院给我提供实习机会及带教老师的教导和帮助

5.感谢韩玉霞老师的悉心指导

6.感谢父母和家人的支持

7.感谢同学及朋友的陪伴与鼓励