鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性的现状及调查研究

[摘要]目的；本研究调查在放疗过程中鼻咽癌患者的口腔黏膜的情况以及漱口依从性的情况，也就是分析、发现鼻咽癌放疗患者漱口依从性的情况与自主程度，分析目前的现状，并对可能对其产生影响的因素进行分析。方法：采用方便抽样的方法，将91例鼻咽癌放疗患者作为研究对象，调查患者的口腔情况及漱口依从性情况，并对影响鼻咽癌放疗患者漱口依从性的相关因素进行统计学分析。结果：本研究鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性普遍较差（65.9%）,其中是否认识放疗的并发症是漱口依从性的独立影响因素（P＜0.05）；结论：是否认识放疗相关并发症对鼻咽癌放疗患者漱口依从性有影响，认识放疗相关并发症的鼻咽癌患者漱口依从性较未认识者差，而漱口依从性的好坏与口腔情况的严重性相关。因此，提高鼻咽癌放疗患者的漱口依从性具有重要的现实意义。

[关键词]鼻咽癌；漱口；依从性

1前言

鼻咽癌是我国高发的头颈部恶性肿瘤之一，是耳鼻喉科恶性肿瘤中发病率最高的癌症，病症位置主要在鼻咽喉的顶部或者侧壁[1]，70％的患者就诊时已为中晚期，此时常规可供选择的治疗方法有手术治疗和放射治疗，其中鼻咽癌患者主要的治疗手段是放疗[2]，目前治疗鼻咽癌的首选方法是放疗，鼻咽癌中期在接受放射治疗后五年的生存率为8%-62%，随着放射治疗设备等的更新，以及放射技术的改良和进步，放射治疗后的生存率不断提高。尽管放射治疗能够达到有效杀死肿瘤细胞的效果，但同时也给患者带来一系列严重的不良影响，引发多种并发症，而口腔黏膜炎就是其中主要并发症之一[3]。

头颈部肿瘤患者在连续放疗过程中，口腔黏膜炎的发生率高达90%，其中Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎占25%～45%[4-5]，通常在放疗2周后（即放疗累积剂量达30Gy时）发生，且放射治疗结束后至少2周内仍处于口腔黏膜炎的高发时期。在放射过程中，治疗剂量会一点一点的增加，这会带来一些不良反应，会使患者的口腔黏膜产生急性放射反应，例如口腔干燥、口腔疼痛、口腔水肿以及溃疡等一系列并发症[7]。如果患者在此过程中产生放射性口腔炎，将会带来很多负面影响。既增加了患者的疼痛感，也会致使其营养不良，从而导致患者机体免疫力、抵抗力下降，更为严重的是会影响到放疗计划[8]。所以放疗期间注意口腔卫生，研究表明[9]口腔部菌群易引起放疗所致黏膜炎的产生，因此患者在就餐前、就餐后、睡觉前需要进行漱口，这样可以达到去除食物残渣的目的，同时减少口中遗留的食物残渣对患者口腔粘膜产生的物理性刺激，还可以预防口腔感染和龋齿的发生。漱口是一种最简单的可以保持口腔清洁与舒适的措施，临床上鼻咽癌治疗的成功与否很大关系在于预防口腔炎的发生和减轻口腔炎的症状[8]，而漱口依从性是指按照医务人员的指导按时、按规定的进行漱口。所以提高鼻咽癌放疗患者的漱口依从性具有重要的意义。

目前对鼻咽癌放疗患者漱口的现状调查相对较少，因此本研究旨在通过鼻咽癌放疗患者漱口依从性的现状进行调查并对其影响因素进行分析，为护理工作者针对鼻咽癌患者放疗后漱口的重要性提供建议及指导，更好的进行健康宣教工作，以提高患者对漱口重要性的认识，并减少鼻咽癌放疗患者因漱口依从性差而导致的一系列口腔黏膜炎症等并发症而影响放疗进展与效果。

2对象与方法

2.1研究对象

采用方便抽样的方法选取2019年11月-2020年1月份广东省内某三甲医院头颈肿瘤科鼻咽癌患者91名。 纳入标准：（1）意识清楚、能正常进行沟通交流；（2）年龄≥18岁；（3）所有患者均经病理学检查确诊鼻咽癌，并正在进行放疗者；排除标准：（1）放疗前存在严重口腔疾病，如牙根炎、口腔恶性肿瘤；（2）合并严重脏器功能异常不能独立完成问卷者；(3)临终患者或者意外死亡患者。

2.2研究工具

2.2.1一般情况调查表

采用研究者自制的患者一般资料调查表，调查放疗期间鼻咽癌患者的一般资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、付费方式，是否接受过健康教育，是否认识放疗相关并发症，是否有肿瘤家族史。

2.2.2漱口依从性调查表

采用 Morisky 评估问卷的前4个条目[6]进行评价,即能否按规定的时间漱口；能否按规定的使用方法漱口；能否做到不食刺激性及过热饮食和进食后漱口；当您漱口后自觉症状不佳或更糟时，是否曾放弃漱口？每个条目回答“是”得 1 分，回答“否”者得 0 分，得分越高则表明依从性越差。若为 0～2分表示依从性好， 3～4 分表示依从性差，根据此方法将依从性分为依从性好和依从性差两组。抽取30份样本进行漱口依从性调查的的信效度分析，结果得 Cronbach’s系数为0.71。

2.2.3放化疗患者口腔评估表

此表由陈敏[10]研制，包括口干情况、口腔黏膜情况、溃疡和咽喉部的疼痛情况、口腔分泌物情况、味觉、口腔异味以及牙或者义齿的情况共七个条目，每个条目有四个选项A、B、C、D分别赋予0、1、2、3分，分别代表无异常、轻、中、重度四个等级。

2.3资料收集方法

由研究者本人向2019-2020年广东省内某三甲医院的鼻咽癌放疗患者以发放手机问卷和现场发放纸质版问卷两种形式展开调查，本次计划调查91份问卷，排除不愿意填写以及填写无效问卷者，共回收 91 份问卷，有效回收率 100%。

2.4统计学方法

在Excel中输入数据，采用SPSS 25.0统计软件建立数据库，各个变量赋值情况见下表。统计学描述采用频数、百分比；比较采用卡方检验和非参数秩和检验；采用logistic回归分析影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1研究变量分组及赋值

3结果

3.1漱口依从性基本情况

本次研究共调查广东省内某三甲医院内鼻咽癌放疗患者91名，其中漱口依从性好的21人（23.1%），大部分患者漱口依从性差（65.9%），见表2。

表2鼻咽癌放疗患者漱口依从性情况

3.2影响漱口依从性的单因素分析

如表3所示，本次研究中男性有60人 (65.9%)、女性有31人(34.1%)；漱口依从性在有配偶和无配偶中存在差异，其中依从性好的患者中有配偶的（23.1%）大于无配偶（0%）。漱口依从性在年龄中也存在差异，年龄在44-59岁与大于60岁中，依从性好的占比（11%）大于年龄小于44岁（1.1%）。在受教育文化程度中，文化程度在漱口依从性中存在差异，文化程度在小学及以下依从性好的占比（12.1%）大于初中及以上学历者（11.0%）。漱口依从性在是否接受健康教育中也存在差异，其中接受过健康教育依从性好的占比（15.4%）大于未接受健康教育者（7.7%）。漱口依从性在有无认识放疗并发症中也存在差异，未认识放疗并发症患者依从性好的占比（12.1%）大于认识放疗并发症患者（11.1%）。对于一般人口学资料漱口依从性的单因素分析发现，鼻咽癌患者的性别、付费方式、有无照顾者、肿瘤家族史P值均大于0.05，不存在显著性差异，而婚姻状况、年龄、文化程度、健康教育、是否接受过并发症的＜0.05，存在显著差异，具有统计学意义。

3.3鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性影响因素的多因素分析

将漱口依从性的单因素分析中有统计学意义的自变量进行Logistics回归分析后发现，是否认识放疗相关并发症P＜0.001，具有统计学意义，由表4可见OR值为0.055，说明认识放疗并发症的鼻咽癌放疗患者依从性差。

3.4放疗患者口腔评分表情况的单因素分析

由表5可见本次调查患者的口腔基本情况，口腔粘膜情况在漱口依从性中存在差异，依从性好的占比（23.1%）小于依从性差的（76.9%）；口腔分泌物情况在漱口依从性中存在差异，依从性好的占比（31.9%）小于依从性差的（78.0%）；在牙齿和义齿情况中发现，漱口依从性在牙齿和义齿情况中存在差异，依从性好的牙齿损害情况较没那么严重。可以看出口干情况、疼痛情况、味觉、口腔异味P＞0.05，不存在显著差异，而口腔粘膜情况P＜0.01、口腔分泌物情况P＜0.01及牙或义齿的情况P＜0.023，均小于0.05，达到显著水平，具有统计学意义。漱口依从性差的患者的口腔粘膜情况、口腔分泌物情况及牙或义齿的情况均比漱口依从性好的患者的严重，均说明漱口依从性可以影响口腔粘膜情况、分泌物情况以及牙或者义齿的情况。

4讨论

4.4鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性的一般情况

本研究中发现，鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性普遍较差，这与我国某研究者调查结果相同[11]。由于有些患者不重视、不相信漱口液的效果或者漱口液口感差等因素，导致放疗患者的漱口依从性较差，进而导致鼻咽癌患者放疗后的免疫力及抵抗力低。而且口腔黏膜炎的发生会增加患者的痛苦，重者会出现全身感染而危及生命[12]，从而影响放疗的进展，进而影响鼻咽癌患者的恢复进展。并且癌症支持疗法多国学会（Multinational Asso-ciation of Supportive Care in Cancer）和国际口腔癌学会（Intemational Congress on Oral Cancer）2014年发布的临床实践指南[13]指出，在癌症治疗继发性口腔黏膜炎的基本预防措施应包括指导患者刷牙、使用牙线清洁及口腔冲洗装置来保持口腔卫生，而漱口是其中最简便清洁口腔的一种方式，漱口可以湿润口腔、清洁口腔，是减少口腔感染并且提高患者舒适度的简单有效的措施。因此加强对鼻咽癌放疗患者漱口情况的关注，提高其漱口依从性现状尤为重要。

4.2鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性的影响因素

本次研究发现在鼻咽癌放疗患者中认识放疗并发症者相较于不认识者依从性较差，与前人研究相比，可能原因是鼻咽癌放疗患者会产生张口困难，口腔黏膜炎，放射性皮炎等一系列并发症，因为身体感知到的威胁会促使患者积极主动关注疾病[14]，进而主动的去了解有关疾病治疗有关的知识，减少因知识缺乏而导致口腔黏膜炎的发生的概率。许多鼻咽癌放疗患者都会遇到轻或重的口腔问题，认识放疗并发症者会更加注重漱口，进而避免口腔炎的加重，避免因漱口问题而影响放疗的进展，造成更严重的后果。

本研究中女性与男性鼻咽癌放疗患者的漱口依从性无显著性差异，这与Chen S L等的[15-17]研究结果不同，研究表明女性患者的依从性要低于男性，国外学者Pennebaker J W等[18]通过大量的实验调查研究发现了这样一特点，男性相比女性，会通过自身内部的生理特征来衡量自己的身体健康情况，例如男性承担更大的责任，他们需要赡养老人、照顾妻儿，这种责任感致使他们更加关心自身的健康，因为只有健康的身体才能更好地承担起为家人付出的责任，另一方面，女性承担着相对多一些的家庭事务，不仅如此，还要同时兼顾工作上的事情，这会导致女性出于高度的忙碌状态，因此对于漱口这方面不够注意，从而导致了漱口依从性差，本次研究结果与之不一致的原因与此次调查样本量过少有关。

本次研究中，漱口依从性与鼻咽癌放疗患者的文化程度未见显著性差异，国内学者通过研究发现，文化程度的高低对于鼻咽癌放疗患者有一定的影响，持两种观点，一种鼻咽癌放疗患者的文化程度越高，其从性就越好；另一种则正好相反，即患者的文化水平越高，依从性越差，呈负相关趋势。还有一些研究表明，中国医生在指导患者方面通常是正向引导，具有权威性，因此患者不会对医生产生一些抵制情绪，很少会去挑战医生的权威，这样的正向引导在文化水平低的患者中更加明显,他们会更加听从医务人员的指导，按时、认真、不随意停止漱口，从而漱口依从性更好[19]，另一方面，文化程度越高的鼻咽癌患者接受和关注漱口相关知识和信息方面能力越强，但是可以接受更多信息的同时，也增加了接受其他错误信息的风险，而降低了漱口的依从性[20]。

本次研究发现鼻咽癌放疗患者是否接受过相关健康教育漱口依从性无显著性差异，该研究与孙洪波[21]关于健康宣教的结论不同，孙洪波结论表明接受过医务人员健康教育的患者更加倾向于漱口呈现好的依从性，健康教育与健康促进旨在指导患者改善自己的健康状况，对患者采取健康的生活方式与提高自护能力有着非常重要的作用［22］，其主要涵盖鼻咽癌并发症的相关知识和漱口相关知识及重要性教育。通过医务人员的健康教育可以提高鼻咽癌放疗患者对漱口重要性的认识，提高鼻咽癌放疗患者的漱口依从性。

4.3鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性的口腔情况比较

在本研究中，漱口依从性好的鼻咽癌放疗患者的口腔粘膜情况比漱口依从性差的好，这与唐玲[24]的研究的结果相同，漱口依从性情况与口腔黏膜炎情况相关，漱口依从性越差的鼻咽癌放疗患者的口腔粘膜情况越差，因为漱口是一项有效保持口腔清洁和舒适的措施。杨丽珠[25]研究得出，口腔溃疡等级相同的患者，漱口依从性好的鼻咽癌放疗患者口腔粘膜恢复比漱口依从性差的好。

但在本研究中，漱口依从性与口干情况并无显著性差异，但有研究表明[23]在鼻咽癌放疗过程中，在射线的作用下，唾液腺分泌功能受到控制而降低，口干是最常见的并发症，并且漱口可以有效的减轻口干症状，漱口依从性好的鼻咽癌放疗患者的口干情况明显比漱口依从性差的患者较差。且有研究表示，鼻咽癌患者在放疗期间，由于患者的唾液腺受到放射线影响，会使唾液分泌减少而致使分泌物较之前粘稠，引起细菌繁殖比之前容易，更容易使口腔情况变差。漱口情况较好的患者即漱口依从性较好的患者，龋齿的发生概率较低，与本研究结果一致。与本次研究结果不一样的原因与样本量较少有关。

结 论

综合所述，鼻咽癌放疗患者的漱口依从性整体较差，认识放疗相关的并发症对漱口依从性有影响，漱口依从性对口腔粘膜炎的情况、分泌物情况和牙齿的情况也有一定的影响。所以在临床护理工作中，为提高放疗患者的漱口依从性可以从放疗相关的并发症进行健康教育，让患者认识放疗相关并发症，以漱口的形式避免并发症的发生或者减轻并发症的症状、以保持口腔的清洁与减轻口腔粘膜、牙齿情况与分泌物情况，让患者认识漱口的重要意义，以提高鼻咽癌放疗患者的漱口依从性。因此提高鼻咽癌放疗患者漱口依从性具有重要的临床意义与现实意义。

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致 谢

落笔至此，才真正感受到四年的大学生涯将要结束。在准备毕业论文的这段时间，刚好遇上新型冠状病毒性肺炎的疫情发展，医务人员首冲一线，全国人民共克时艰，响应XX的号召，减少外出，在家中自行隔离，共同对抗疫情，这段期间疫情让我们更加珍惜家人,感受到生命的脆弱。很感激XX及学校对我们学子给予的关心帮助,有了坚实的后盾方能专注地完成学业。我为生在中华感到无比骄傲！作为今年就要进入临床工作的学生，对未来的工作感到敬畏！对未来的职业感到骄傲！

同时很感谢护理学院的所有老师在幕前幕后的付出,谆谆教诲。感谢父母给予的鼓励与支持,不管我多少岁,学历是否更高,父母永远是我人生的导师。感谢朋友们给予的帮助,在无数个夜晚共同讨论难题,又或是倾听经解烦恼。感谢自己进取的精神,不断尝试突破困难,更系统的应用学科知识,认真完成学业。特别感谢谭玉琴导师的谆谆教诲,监督指正不足之处，在上班之际百忙之中,认真帮助我修改论文。

师恩似海，永生难忘!衷心祝愿各位老师身体健康，工作顺利，生活幸福美满，一生平安!

附 录

知情同意书

尊敬的患者朋友:

我是中山大学新华学院2016级本科生刁倩云,现正在进行毕业论文的资料收集工作。本研究是为了探究鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性的现状及调查研究，为提高鼻咽癌放疗患者的漱口依从性提供依据。

现特邀您填写一份问卷,填写过程大概需要10分钟，,本研究不会影响您的治疗以及对您的身体造成任何损害,您只需根据自身情况如实填写。本研究为自愿原则,若给您带来时间上的不便或心理上的不适,您有权拒绝参与本研究,对您的治疗和护理不会造成任何影响。您所提供的信息仅用于本研究使用,我们将严格保密。

诚盼您的参与,谢谢!

研究者：刁倩云

日期：2019年11月

我已阅读上述材料有关的相关介绍，自愿参与本研究。

参与者：

日期： 年 月

第一部分 患者一般资料调查表

指导语：下面是关于您一般情况的调查，请根据您的实际情况，回答调查表上的问题，谢谢合作。

提示：在相应的选项打“√”。

您的性别A．男 B.女

婚姻状况已婚 B.未婚 C.离异 D.丧偶 年龄：医疗付费方式自费 B.医文化程度A．小学及以下 B.初中及高中/中专 C.大专/本科及以上

6.有无照顾者

A.无 B.有：

是否有肿瘤的家族史（包括鼻咽癌和其他肿瘤等）A.无 B.有：

有无接受过放疗相关的健康教育（比如放疗的并发症，放疗的次数等）无 B有：有无认识放疗后的并发症（比如张口困难，口腔黏膜炎等）A.无 B.有

第二部分 漱口依从性的调查

指导语：本问卷主要关注的是您的漱口情况，了解您漱口依从性的情况，请根据您的实际状况回答。

提示：在相应的选项打“√”。

1.按规定的时间漱口

A.无 B.有

2.无按使用方法漱口，使用哪种漱口液（听从医务人员的方法使用利多卡因、维生素b12、碳酸氢钠等漱口液）

A无 B有

3.做到不食刺激性及过热饮食和进食后漱口

A是 B否

4.您漱口后自觉症状更糟或不佳时，是否曾放弃漱口？

A是 B否

第三部分 放化疗患者口腔评估表

提示语：此量表主要关注的是放疗之后您的口腔情况，请您根据实际回答。

提示：在相应的选项打“√”。

1.您是否有感到口干？

A.无口干症状，唾液丰富，口腔湿润

B.轻微口干，不影响进食和讲话

C.经常性口干，进食或讲话需饮水

D.严重口干，无唾液，有灼烧感，吞咽困难，随身携带水壶

2.口腔黏膜的情况如何？

A.正常

B.粘膜充血、红斑、疼痛轻，不影响正常进食

C.黏膜溃疡，呈片状或散在，疼痛中度，可进半流质饮食

D.黏膜出血、坏死或大片状溃疡，疼痛剧烈，不能进食

3.疼痛*评分（溃疡、咽喉部）

A.无痛

B.轻度疼痛（1-3分）;能忍受，能正常生活，睡眠不受影响

C.中度疼痛（4-6分）：不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰

D.重度疼痛（7-10分）：难以忍受，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰

4.口腔分泌物情况

A.无分泌物

B.分泌物稀薄，容易咳出

C.分泌物粘稠，较难咳出

D.分泌物难以咳出，附着在咽喉部，或夜间常因粘痰而憋醒

5.味觉*（1-10数字评分法）

A.无味觉障碍（0）

B.轻度味觉障碍（1-3）

C.中度味觉障碍（4-6）

D.重度味觉障碍（7-10）

6.口腔异味（测试者距离患者口腔＜50cm-亲密距离）

A.0级（闻不到异常口气）

B.1级（可疑的臭味，但几乎闻不出来）

C.2级（轻微的恶臭，超过了识别阈值）

D.3级（非常强的恶臭）

7.牙或者义齿的情况

A.无龋齿，无义齿

B.无龋齿，义齿合适

C.有龋齿，义齿合适

D.有许多空洞，有裂缝，义齿不合适，齿间流脓液

鼻咽癌患者放疗期间漱口依从性的现状及调查研究

价格 ¥9.90 发布时间 2023年6月15日

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