低分子肝素皮下注射方法的研究现状

[摘要]本文通过了解临床护士对低分子肝素的认知及注射方法执行现状，为探索如何降低被进行低分子肝素皮下注射时不良反应的发生，减少患者在低分子肝素皮下注射时产生的皮下出血、瘀紫、在注射时所受到疼痛等不良反应，以此来增加患者的用药依从性。为对临床护理工作进行更好的指导，现对低分子肝素皮下注射方法进行综述，其中包含注射部位，注射前准备，进针角度，注射时间，注射后是否需要按压等内容，本文认为注射低分子肝素时需充分结合患者自身身体状况，以确定注射的最佳方法，减少不良反应的发生，减少不良反应给患者带来的不适，增加患者的用药依从性。

[关键词]低分子肝素；皮下注射；出血；疼痛

引言

低分子肝素拥有很强的抗凝作用，皮下注射后能迅速而持续地改善血液的高凝状态，而预防静脉血栓栓塞症的基础是抗凝治疗[1]，因此低分子肝素被广泛地运用于抗凝治疗中，以此用作静脉血栓栓塞的预防和治疗[2]。是临床之中预防和治疗形成血栓的有效方案［3］。在临床应用之中，低分子肝素使用的首要方法为皮下注射，但是被皮下注射低分子肝素的部位易产生不良反应。据报道最高值可达90%的出血率为［4］，8cm×10cm为最大出血面积［5］。而被注射部位患者所受到的局部疼痛和皮下出血是使患者用药依从性下降的主要因素之一［6］。为此，为削减被皮下注射部位引发的皮下组织发生的不良反应，皮下注射低分子肝素的方法被许多国内外学者对进行了探讨和研究，本文根据学者们现存的探讨与研究寻找最适合临床的方法，现综述如下。

1.注射部位

1.1不同部位注射的效果比较

1.1.1传统部位与腹壁注射的效果比较

在被接受皮下注射的部位选择的传统方案中，主要为上臂三角肌，前臂，大腿外侧等部位被注射，但是其部位含有较少的脂肪含量，可被注射部位区域较小，相对于其他部位有较为丰富的血液循环，注射间距较小，长时间进行注射容易阻碍注射部位的血液循环。而腹壁脂肪含量较厚，可注射的范围较大，分布有丰富的毛细血管，且此部位的神经数量分布较少，大量研究表明，选择腹部皮下注射可有效降低皮下注射时的出血率及降低注射时给患者带来的疼痛，并能使药物达到更为理想的药物疗效。王明阳[7]经过对55例患者被进行皮下注射的腹壁部位与上臂三角肌下缘的皮下出血所发生的概率进行研究对照，得出腹部被注射部位的皮下出血概率较上臂三角肌下缘的皮下出血概率低，而大腿外侧脂肪较薄易发生皮下出血。彭菁等［8］也认为皮下脂肪薄者较皮下脂肪厚者易发生皮下出血。根据上文所述，在进行低分子肝素皮下注射时应在结合患者的实际情况的条件下首先考虑选择腹壁进行注射。

1.1.2腹壁部位的选择

腹壁的皮下脂肪厚，毛细血管丰富，且此部位的神经分布数量少，是皮下注射低分子肝素的首先考虑部位，但广泛的腹壁那些部位更适合注射呢？翁莉萍［9］建议因脐周2cm拥有丰富的血管，如果使用不当的注射易导致皮下出血，因此临床护理人员在进行皮下注射时应避开的注射范围为脐周2cm。金歌，屈清荣，王俊平，张阳[10]选取180例被进行抗凝治疗的冠状动脉支架植入术后患者，对被进行皮下注射的脐周左右5cm、7cm、10cm部位进行皮下出血等不良反应的产生对比分析研究，分析得出，脐周5cm、7cm、10cm皮下注射发生不良反应对比没有统计学意义。刘冰等［11］对被低分子肝素进行注射的最佳部位运用了循证护理进行研究，得出脐左右10cm的范围内为被注射最适宜范围。朱敏，史作霞，张文彦等[12]对被皮下注射脐周部位进行研究，研究表明，脐左右与腹壁外缘连线外1/3处的上下5cm的被注射部位，此部位的皮下组织较其他部位松弛，较利于药物的被吸收，皮下出血率明显下降。是以，脐周2cm是临床护理人员在进行腹部皮下被注射低分子肝素时应躲开的注射范围，距离脐周10cm左右的部位为被注射可选择范围，以避免产生不良反应。

1.2腹壁注射的方法

在临床需使用皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗的患者中，大多数的患者需要长期使用此药物，如何避免在短时间之内注射时对同一部位重复的注射，是一个避免不良反应发生的重要措施。两次注射部位在同一区域间距应在2cm以上，同时应避开皮肤破损处、瘢痕及有硬结的部位，以减少发生皮下出血。大多数学者采用左右轮替的方法进行注射。而不合理的间距也会增加不良反应的发生率。胥加艳［13］品在使用管圈活动时发现护理人员不正确的对被注射的部位进行轮换也是增加皮下出血发生的因素之一。金歌，刘延锦等［14］遵循表盘式方法将腹部划分为12区域，规律地对被进行皮下注射的部位进行轮换，此方法的注射日期和时间在注射时不需要进行标识，可行性强，能有效地防止了临床护理人员在注射时重复的对腹部同一部位进行注射，降低不良反应发生。张金华等［15］注射轮转规律图表定位，文庭亮等［16］选取 276 例患者运用“十”字分时分区注射法进行研究，证明，此法可防止屡次注射相同部位，降低皮下出血、淤紫的发生率。匡霞，叶显元，胡迪[17]对腹部注射定位轮换图的应有效果进行分析，分析得出，使用腹部注射定位轮换图正确、有规律地对被使用低分子肝素注射的部位进行轮换，有效地削弱了患者因注射所受的痛苦，降低了皮下出血的发生率，提高护理人员的工作效率。

注射前准备2.1按摩

对被注射部位在注射前进行按摩有利于局部血液循环，加速对药物的被吸收，减轻患者的疼痛和焦虑。张艳霞［18］提议注射前进行2min的局部皮肤按摩，待腹部注射皮肤发红后，再进行消毒注射。陆伟丽，苏伟平[19]，研究证实，注射前按摩局部皮肤能加快对药物吸收，降低皮下出血及硬结的产生率。李欢，刘登贤，史培娜等[20]研究证明，注射前进行按摩能减轻患者因注射所带来的的疼痛和焦虑。朱志萍，王瑛，杨筱英等[21]选择100例采用自身对照的方法，对被注射的皮肤的按摩持续时间与减轻被皮下注射低分子肝素后患者的疼痛的效果进行研究，研究表明，注射前按摩3min能有效的减轻疼痛。

2.2是否排气

为减少药物浪费问题，保证药物完全进入皮下，避免在拔针过程中残存药液对组织造成的损害，许多学者提出采用留置气泡的方法，将气泡留置在液面上方进行注射。宋鹏娟［22］将留置气泡技术应用于被使用低分子肝素皮下注射的患者中，结果表示用留置气泡的注射方法能削弱被注射时病人所受的疼痛。杨娟，官颖萍[23]选择160例患者进行研究，研究表明，使用留置气泡技术能提高药物的使用率，减轻患者的疼痛。

3.进针角度

在皮下注射传统的要求之中，需要呈30～40°的针尖与皮肤的进针角度、皮肤需要被绷紧，但由于低分子肝素的药物性质容易引起被注射部位的皮下出血，为降低被注射后产生皮下出血，削弱在注射时患者所受的疼痛，国内外许多研究者［24-27］提出了使被注射皮肤保持皱褶、垂直进针的方法进行注射。金歌，屈清荣，王俊平，张阳[10]选取被皮下注射低分子肝素的180例冠状动脉支架植入术后患者，将皮肤提捏30～40°进针、90°进针、Ｚ字形方式进针的方法进行研究，分析得出，捏起皮肤注射角度呈90°进针可减少在注射时对被注射腹壁组织的损伤，从而减少皮下青紫及疼痛的发生率。曾银开等［28］对60例患者进行腹部皮肤皱褶处最高点垂直注射与传统皮下注射进行对比，对比分析得出，被注射部位使用在腹部最高点皮肤皱褶处垂直注射的方法发生皮下硬结和出血的概率小于传统皮下注射的方法，研究证实垂直注射法可明显地降低被注射部位皮下出血和硬结的发生概率。蔡春妙等［29］、刘锦妮等［30］研究均表明垂直皱褶进针的方法能让药液被均匀的注射至皮下组织之中，避免针头误入到肌层组织，减少腹部组织被损害以及让不良反应发生的概率，有效削弱了患者注射时的局部疼痛和降低皮下出血发生率。因此，在对腹壁进行皮下注射低分子肝素时，采取将皮肤捏提垂直进针的方法进行注射能有效的降低不良反应的出现。

4.注射时间

低分子肝素在推注过程中被注射部位的推注时间的长短会对患者的产生不同的效果。近年来许多研究者对低分子肝素皮下注射的注射时间进行了研究，为防止在拔针的过程中带出针头中残余的药物对皮肤产生不良影响，大多数研究者建议注射时间为10-30s并在注射后停留时间为5-10s后拔针为佳，以确保药液能够完全进入皮下。de CamposJDF等［31］研究者均认为，注射时能够有持续30s的推注时间能更加有效地减少产生皮下出血和淤紫的几率。王雪艳，孙丹丹，高中敏[32]对被接受低分子肝素进行治疗的120例患者采用不同的3种注射推注时间进行研究讨论，讨论的低分子肝素被注射推注的时间分别为推注10s、推注30s、推注10s并停留10s。研究分析得出，在患者被使用皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗时，可削减患者因被注射所受到的疼痛和减少皮下出血的发生的注射时间为推注10s并停留10s后再完成推注或推30s后完成注射的方法。张菊霞，马玉霞，温玉洁，韩琳[33]选择了86例接受被使用低分子肝素进行治疗使用3种不同推注时间采用自身对照的方法的患者，比较分析得出，注射时推注为10s并停留10s或推注时间能够持续30s的时间可减低皮下出血的概率并且出血面积和两者出血概率均没有明显区别，而皮下注射时因推注10s且停留10s注射所需要的时间更短可降低患者紧张感，缓解恐惧的情绪。

5.按压方法

对于皮下注射低分子肝素后按压与否的问题上，目前也有许多研究人员进行了研究探讨，并提出在进行低分子肝素皮下注射后不需要按压的方法，可减低出血率并减轻护理人员的工作量。李燕，许秀芳，吴小艳等[34]对接受被使用低分子肝素进行治疗使用2种不同的方案进行治疗并且采用自身对照方法的123例患者进行分析，对比分析得出，在使用低分子肝素皮下注射治疗时被推注维持时间10s并停留10s，注射完毕拔针后不需要对注射部位进行按压的方式，可减轻患者因注射所带来的疼痛和减少皮下出血的发生。金歌，屈清荣，王俊平，张阳[10]选取被使用低分子肝素进行治疗的180例冠状动脉支架植入术后患者，采用3种不同方案，分别为按压10min、按压5min、不按压，分析得出，注射完毕后无需对被注射部位使用棉签进行按压，特别需避免加压，以避免因人为因素造成损伤，引起毛细血管破裂出血。田红英[35],吴琪 ,曲彦[36]分别选择100例、84例接受被使用低分子肝素皮下注射进行治疗进行两种不同的按压方法对比的患者，对比分析得出，在为患者进行低分子肝素皮下注射后捏压皮褶、不按压可以降低不良反应发生的风险。李逸飞，吴依玮，虞正红等[37],对为患者进行皮下注射低分子肝素治疗时的所需要的最佳按压时间进行研究，分析得出，为患者进行低分子肝素皮下注射完毕拔针后无需按压。

总结

低分子肝素是一种拥有极强抗凝效果药物，已被广泛的应用在临床抗凝治疗中，在注射过程中产生的不良反应的发生率也被关注着。目前在临床护理中为患者进行皮下注射低分子肝素抗凝治疗时，较为统一的看法是，在充分结合患者自身身体条件的情况下，低分子肝素的注射采用腹壁部位轮换注射，注射前为患者进行被注射部位的局部皮肤按摩，被注射部位的范围在脐周左右10cm，注射时使注射器内的空气至液面上方针尖垂直向下，捏起腹部皮肤皱褶垂直于皮肤进针，推注时间为10s并停留10s后再拔出针头，拔针后捏压皮褶、无需进行按压。目前，还有许多研究人员对于如何降低皮下注射低分子肝素所产生的不良反应进行研究。在临床应用的过程中，不能依靠单一的依据，要充分结合实际情况。

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致谢

感谢中山大学新华学院提供的学习平台，感谢护理学院提供良好的学习环境，感谢王秀岚院长及护理学院的全体老师，感谢实习医院所有优秀的老师在我大学四年的学习指导以及生活的照顾。

我还要感谢我的论文指导老师护理学院的黄廷芬老师对我论文的研究方向做出了指导性的意见，在论文撰写过程中对我遇到的困难和疑惑给予悉心指点，提出了许多有益的改善性意见，投入了大量的精力。

感谢我的爸爸妈妈，养育之恩，无以回报，你们永远健康快乐是我最大的心愿。在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚谢意！

最后再一次感谢所有在毕业设计中曾经帮助过我的良师益友和同学，以及在设计中被我引用或参考的论著的作者，前人的质料给我提供了莫大的帮助。