乳腺癌患者术后护理问题与措施

　中文摘要

【摘要】乳腺癌的发病率在不断地增长人们不仅在饱受乳腺癌带来身体上痛苦和折磨更多的是心理上的抗拒和焦虑，在术后护理、营养、活动与康复问题方面需要进行系统的研究和提升以最大限度降低患者的病痛以尽快地行康复锻炼，希望通过此篇毕业论文让更多的患病者可以从心理和身体双方面康复。

关键词：乳腺癌；术后护理；康复

　前言

乳腺癌成为我国女性中发病率最高的恶性肿瘤。随着医学水平的不断提升，关于乳腺癌的治疗方式有很多。包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗等。目前首选的治疗方式仍是手术治疗[1]。但是手术治疗会对患者的生活质量、心理健康以及家庭关系等方面造成极大的影响。故本文将研究分析乳腺癌发病的危险因素及术后并发症的分类和相应的护理措施。通过心理护理、健康教育、延续性护理等方式来提高乳腺癌术后患者的生活质量以减轻痛苦。乳腺癌（Breast Carcinoma）现已成为临床上最常见的恶性肿瘤之一，其临床特点主要是乳房肿块质地较坚硬，表面凹凸不平，边界不清晰，推之不移动，按之不痛，或出现乳头溢血、溢液等，晚期溃烂，凸如泛莲或菜花样状[2]。

　1.乳腺癌发展现状

妇女的恶性肿瘤是目前乳腺癌的主要原因，而且发展迅速，死亡率随年龄增长而增加。中国妇女诊断乳腺癌的平均年龄通常为48-50岁，乳腺检查结合超声筛查、病理活检、化疗和放疗是主要治疗方法[3]。根据世界卫生组织(IARC)发布的《2020年全球癌症负担报告》，全世界有226万个乳腺癌新病例。这意味着乳腺癌已经超过了肺癌，成为世界上最常见的恶性疾病，而且乳腺癌是全世界妇女中最致命的癌症。近年来，随着社会经济水平的提高和人们生活质量的改善，中国妇女的乳腺癌发病率也在上升。同期，中国有42万新发乳腺癌病例，是中国妇女新发病例最多的国家，占妇女所有恶性肿瘤的19.9%[4]。在中国，被诊断为乳腺癌的妇女的平均年龄为48-50岁，目前的主要治疗方法包括乳房X光检查、超声波检查、病理活检、化疗和放疗。根据世界卫生组织(IARC)发布的《2020年全球癌症负担》报告，全球有226万个乳腺癌新病例，超过肺癌成为全球最常见的恶性肿瘤。近年来，随着社会经济水平的提高和人们生活质量的改善，中国妇女的乳腺癌发病率有所上升。同期，中国有420,000个乳腺癌新病例，是中国妇女新病例最多的国家，占妇女所有恶性肿瘤的19.9%[5]。

　2.乳腺癌病因病机以及临床表现

明代陈实功在《外科正宗》中大致所述：忧郁损伤肝脏，忧思顾虑损伤脾脏，在心中堆积想法，心愿不能够实现，致经络痞涩，凝聚成核状，起初像豆子般大，逐渐大若棋子，随着时间不断的推移，二载三载，不疼不痒，逐渐增大，开始慢慢有疼痛的感觉，疼痛没有解决的办法，日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气移，逐渐演变溃烂，深者如岩穴，向外突出像泛起的莲花，疼痛难忍，流血且气味发臭，其时五脏都已经衰竭，四大不救，名曰乳岩。乳腺癌的病理变化主要是情志不畅伤肝，忧思过度伤脾，导致肝气郁结、脾虚，肝气郁结、脾虚导致气、痰、血淤积于经络，积聚成核，发展成乳腺结石。[6]乳腺癌主要受荷尔蒙、月经史、家族史、良性乳腺疾病、环境和生活方式、饮食和营养等因素的影响。其临床表现主要有以下几个方面：(1)疼痛是乳腺癌最常见的症状之一。(2)乳腺癌早期，患侧出现无痛性小肿块。(3)晚期有卫星结节固定，癌变部位皮肤破裂，乳房外形也发生变化：乳头内陷、酒窝状、橘皮样改变。起初症状不明显所以经常性的被忽略，同时人们对乳腺癌的认知度不高，健康知识宣教不到位，人们很少通过个人及社会途径对该疾病有系统、专业且科学的了解，对乳腺癌病因和临床表现有基本的认知和了解后，绝大程度可以早期进行检查，早期的进行治疗和干预，从而减少癌症的扩散和病情的加重[7]。提早对乳房健康进行定期的检查和普查，减少发病几率，提升患病和康复意识，早期预防、早期发现、早期诊断、早期治疗、早期康复，真正的实现快速治疗及康复，从而促进人类共同健康。

　2.1家族史

现已有文献研究表明[8]，乳腺癌常常存在家族聚集的现象，并且一级亲属获得乳腺癌的女性患者发病率比无乳腺癌家族史的女性患者发病率高。一级亲属（first degree relatives,FDRs）主要是指患者的妈妈、姐姐、妹妹以及患者的女儿。乳腺癌一级亲属是乳腺癌发病的高危人群[9]。因此，鼓励乳腺癌患者的一级亲属要定期进行乳房自检、影像学检查、基因检测等。以免过度的担心和焦虑对自身心理健康、生活质量以及健康信念方面造成影响。

　2.2月经初潮与绝经

现已有研究报道表明[10]，乳腺癌发病率升高与月经初潮年龄早（≤11岁）以及绝经年龄晚（≥55岁）有着十分密切的关系。现已成为乳腺癌发病率升高最危险的因素之一。早有资料显示月经史长的女性发病率较月经史短的女性乳腺癌发病率高。因为月经史长的女性雌激素作用在乳腺的时间长，并且对于月经初潮年龄早的女性雌激素作用乳腺的时间提前。即内分泌激素可以提高乳腺癌发病率。

　2.3生育与哺乳

对于年龄≥35岁仍未有过妊娠并且无产次的女性，乳腺癌的发病率远远超过在适龄就已怀孕产子的女性。哺乳时间的长短、哺乳侧的选择以及是否选择母乳喂养等与乳腺癌的发病率有着密切的关系。例如：早在1977年已有报道指出，香港的女性船民因工作需要常常用右手进行相关操作，所以大部分女性都习惯用左手抱着婴孩于右侧乳房哺乳。最后大量结果显示，香港女性船民中乳腺癌多发生于左侧乳房[11]。哺乳时间的长短与乳腺癌的发病率也有着极大关联。加拿大的爱斯基摩人大多数哺乳时间都已超过3年，所以乳腺癌在她们之间的发病率就极低。提示哺乳时间的延长在一定程度上可以减少乳腺癌的发病率。

2.4饮食因素

大量文献显示高热量、高脂肪、低纤维素饮食与乳腺癌发病率成正比。并且喜欢吃甜食、肉类以及经常吃腊肉、香肠、酱菜等食物的患者其患乳腺癌的概率大于喜欢吃蔬菜、低脂肪、低盐以及饮食规律的女性[12]。因此，鼓励大家多吃低盐、低脂、高纤维素饮食以及新鲜的水果、绿色蔬菜、豆制品等补充相应营养物质。

　2.5精神与心理因素

一直以来，人们往往都将注意力集中在影响疾病的主要危险因素（家族史、物理因素、化学因素、生物致癌物质等）上，而忽视了精神状态以及心理因素对疾病造成的严重影响。研究表明，若一个人性格孤僻、爱生闷气、长期处于抑郁以及焦虑情绪中加之家庭生活不幸福等诸多因素均会导致其患乳腺癌的可能性增加[13]。因此，保持一个积极乐观的心态以及面对问题勇于向身边人的人发出求助是十分重要的。

　2.6其他危险因素

导致乳腺癌发病的危险因素有很多。除以上几种外还有吸烟、饮酒、长期熬夜导致生活不规律、体重、口服避孕药、电离辐射以及有乳腺疾病史的患者均会导致乳腺癌的发生。

　3.乳腺癌术后并发症

　　3.1术后出血

术后出血是乳腺癌患者无论行肿块切除还是根治性切除术后都会出现的并发症。出血原因大致分为三类：术前应用了激素或化疗药物从而导致伤口易发生渗血；手术过程中留有移动性出血点即术中止血不彻底；因术后需持续负压引流，改变体位以及咳嗽剧烈等原因，会导致电凝的凝血块脱落或丝线滑脱从而发生引流出血。

　3.2乳腺癌相关淋巴水肿

乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema,BCRL）是乳腺癌术后最严重也是最常见的并发症之一[14]，主要原因是手术或其他治疗过程中破坏了淋巴引流系统、腋窝及肩部淋巴循环代偿功能减弱，上肢淋巴回流继发性障碍，最终导致淋巴水肿。此并发症主要会导致患侧上肢疼痛肿胀、肘部及腕部活动受限，手指屈伸困难、伴有麻木、乏力等症状，严重者可出现皮肤纤维化，对患者的生理、心理以及生活质量等造成严重影响[15-17]。

　3.3皮下积液、积气

创面渗出液未及时引流、创面内血液凝固形成凝血块无法引流出去以及手术中造成淋巴管损伤均会导致皮下积液。对乳腺癌患者术后进行胸部加压包扎，可以很大程度的对皮瓣起到固定的作用[18]。同时也会减少皮下积液、积气情况的发生。这就对胸部包扎的压力有很高的要求。倘若胸部包扎压力过小就会导致患者出现皮下积液、积血从而导致皮瓣松动。更会影响患者后续的康复治疗，对患者身心造成二次伤害。

　3.4皮瓣感染、坏死

无论患者行乳腺癌根治术或行扩大根治术都会切除部分组织，从而导致局部形成了一些空腔[19]。对于免疫力低下，身体虚弱的患者细菌发生繁殖。或术中没有严格遵循无菌操作原则。加之手术区域血液供应变差、细胞营养不良等情况便会造成皮瓣坏死。

　3.5上肢活动受限

术后上肢活动受限主要是抬举受限。上肢抬举受限主要与患者术后疼痛以及对患肢活动减少不适有关；术后伤口瘢痕挛缩也是导致上肢活动受限的原因之一。

　4.术后护理措施

　　4.1术后卧位

全身麻醉后最常见的并发症是由于恶心和呕吐引起的肺炎以及由于分泌物堵塞呼吸道引起的失血症。出于这个原因，病人通常在术后头六个小时内不使用枕头而侧卧[20]。然而，如果他们在术后较长时间内保持这种姿势，可能会出现肌肉疲劳和不适，因为头部因脊柱的扭曲而悬空。为了提高病人的舒适度，一旦病人从麻醉中恢复过来，血压稳定后，应采取半坐位，以方便呼吸和引流，以利于生命体征的平稳，术后患侧手臂制动，减轻疼痛的同时和减轻患侧手臂的水肿情况。

　4.2术后引流管护理

根治性乳腺切除术后，通常的做法是在皮瓣下放置引流管，并将其连接到负压引流装置，如负压墙装置、负压引流球或负压引流鼓。负压抽吸的目的是有效而迅速地从残余腔内抽出液体和血液，使皮肤与胸壁保持接触，并帮助皮瓣愈合。抽吸压力应该足够，并保持在23-45mmHg之间。应适当固定引流管，以防止其被过度拉伸和移位。保持引流管开放，以防止压力和变形。定期拧紧引流管以防止堵塞，并观察排出的液体的颜色、类型和量，保持引流管道的通畅，有益于积液的引出[21]。有效的引流可以极大程度上促进伤口和皮瓣的愈合。引流袋在洗澡时要用塑料袋覆盖，活动时引流袋部位要低于引流部位防止引流液反流而造成伤口感染。

　4.3术后营养支持

回到病房后，应使用评估表评估患者的功能，包括意识、胃肠道症状和吞咽功能。当功能正常到足以让病人喝水时，应开始从液体喂养过渡到正常喂养。尽可能的进行饮食过度，如身体及其虚弱的患者可以先进行肠道内营养或肠道外营养，逐渐过渡到清淡易消化的低盐低脂饮食，再逐渐过渡为正常饮食，以循序渐进为主，调整饮食的过程也是促进康复的关键过程，这将加速组织修复和切口的愈合。[22]中医认为，乳腺癌是由情绪紊乱、抑郁和愤怒引起的，它们损害了脾胃，导致压抑的气滞留在胸部和肋骨。脾和胃是彼此的表征。胃失去了熟化谷物的作用，粘液积聚，而脾失去了健康，粘液和浊液在内部繁殖，无法散去，最终沉淀在胸部。汤中的薏苡仁能利水消谷，健脾止泻，利水渗湿；太子参能生津润肺，行气健脾；黄芪能养血调气；白术能利尿消肿，健脾行气。枳壳味辛、苦，能清痰消痞，行气宽中；茯苓能健脾祛湿；白花蛇舌草能消肿止痛，利尿除湿；郁金能理气解郁，活血止痛。陈皮具有保湿、祛痰、调气和中的作用，而决明子能缓解疼痛，调和中药。结合多种药物的共同作用发挥很好的药物效果，以达到治疗的目的，这些中药结合起来可以健脾、和胃、行气、活血[23]。

　　4.4术后心理护理

近年来，中国乳腺癌的发病率逐年上升，并呈现出年轻化的趋势，患病年龄的跨度也逐渐扩大，从原本的中年人逐渐的过渡到了青年人。据调查乳腺癌术后的患者出现心理问题居多，人们对疾病术后患者心理的理解和支持都有所欠缺。随着医疗模式的转变，越来越多的人开始关注女性的健康。此外，有关于乳腺癌术后并发症的临床研究，如乳腺癌的复发和转移，但关于乳腺癌与这些并发症之间关系的报道很少。因此，乳腺癌使患者容易出现抑郁、焦虑和自卑，人们更多沉浸在对疾病预后的猜测和自我误导，逐渐的心情变差，睡眠欠佳，从而无形中加重了很多心理和生活的压力。心理护理可以改变病人的心理状态，帮助他们在治疗期间保持积极乐观的态度，从而提高生活质量，改善预后。[24](1)床边护士要主动评估病人的身心状况，及时回答病人及家属提出的有关问题，尽可能满足病人的需要。提供心理的情绪价值，提高患者配合治疗的积极性。(2)配合24小时服务制度，要求护士熟练操作护理技术，树立护士的良好形象，将现代礼仪融入护理工作。(3)护士可以通过各种方式减轻病人术后身体的创伤。例如，她们可以与病人交谈和沟通，提供与病人相关的健康教育，帮助她更好地理解乳腺癌的化疗，提高治疗的依从性，促进病人的康复。健康教育应让患者的家属参与进来，护士也应注意健康教育的语气和语言，以免成为患者的心理反抗。(4)护士应收集患者的心理状态信息，如婚姻满意度指数、教育水平等。[25]如果病人的精神状态不好，可以教他们一步步接受现实，并通过看录像和电影来减少焦虑，分散他们的注意力，帮助他们保持乐观的态度。最后，可以教育他们正确认识癌症化疗，让他们知道化疗是一种必要的治疗手段，减少自我幻想带来的焦虑，并列举已经康复出院的病人，介绍病情的同时，帮助他们减压，以良好的心态战胜疾病[26]。

4.5术后康复护理

乳腺癌是乳腺上皮组织的一种恶性肿瘤，如果及时进行临床手术可以达到良好的预后效果。术后上肢功能障碍是一种常见的并发症，导致上肢淋巴水肿、肩关节活动受限和肌肉无力。[27]随着医疗水平的提高，人们更加重视优化教育和提高病人的生活质量。早期规律的康复锻炼可在切口愈合前拉伸腋窝粘连皮肤，有利于纤维瘢痕形成，提高其延展性并充分发挥肩肌功能，提高肩关节活动范围，减少肩关节制动时间。[28]患肢功能锻炼操作规程的应用提高了患者对患肢功能运动的依从性，患肢功能运动的意识和正常化率的提高，患者信心的提高，患者满意度的提高，社会效益的提高。

切除腋窝淋巴结会导致患侧上肢或多或少的水肿，肩关节活动受限，因为手臂的淋巴流被阻断或头静脉被结扎。因此，术后应尽快进行上肢的功能训练，但要循序渐进，以免皮瓣损伤影响伤口愈合。手术后的前两个小时，应在患侧上肢放置一个软枕，并指导病人每小时主动和被动地进行患侧上肢功能活动(如握拳、屈腕、屈肘)。[29]患肢功能锻炼操作规程(1)伸展患肢，与健康肢体相握，抬起手臂(2)屈肘，与健康肢体相握，用患指触摸同侧耳垂(3)用患指隔胸触摸对侧肩膀。手术后1-2周可以站起来，开始肩部习惯性训练，是当下床活动。方法：①耸动肩部；②以肩部为中心，前后进行双臂摆动；③患侧手经颈部后端摸对侧耳垂；④手指爬墙。早期功能锻炼和定期抬高患侧上肢可以改善血液循环和淋巴回流，减轻肿胀。锻炼的效果是通过抬高患肢，触摸顶点对面的耳廓来衡量的，由于护士的关心和照顾，患者的心理焦虑和身体不适感减少，在生理和心理上更加自如，能够主动参与自我护理，术后的不适感减少。上肢功能训练是在准确了解乳腺癌患者术后实际情况的基础上进行的，包括卧床休息时的肩关节外展、手指屈伸练习等分步功能训练。[30]在床上握拳、旋腕、屈肩、屈肘，中期用患手触摸同侧耳朵和对侧肩膀，后期进行屈肘练习等都有助于患侧手臂功能的恢复，从而提升术后恢复的信心，提升患者积极参与康复的动力和行动力。正确的功能锻炼可以通过促进局部血液循环、滑液分泌、肌纤维增厚和运动反射，改善上肢和手的运动功能，以达到更好的康复目的，加快治疗进程[31]。

5.乳腺癌术后并发症护理

　　5.1术后出血的预防及护理措施

术前对于有凝血功能障碍的患者补充凝血物质避免术中及术后出血。术中认真止血，仔细检查止血点。术后避免剧烈活动，术后48小时要对患者伤口进行加压包扎，松紧度以能放进一手指为宜。同时密切观察伤口包扎情况，以免包扎过紧导致患者发生呼吸困难等现象[32]。持续的低负压引流对于术后患者是十分必要的。压力过高会导致创面下结扎血管破裂出血；压力过低不但达不到引流效果，还会导致皮下出血。对于少量出血常采用止血药物。在使用止血药物的同时密切观察患者的生命体征。准确记录引流液的量、色以及伤口敷料是否干燥等情况。在观察过程中若引流液为鲜红并出现浑浊胸部出现隆起，则考虑术后出血，应立即通知医生处理。若引流液变浑浊且漂浮有絮状物提示有创面感染，要及时通知医生协助采取相应护理措施。若术后患者出现大出血，应立即查明出血原因及部位。协助医生做好补血补液准备预防失血性休克。情况更为严重时，要做好手术止血的准备[33]。

　5.2乳腺癌相关淋巴水肿的预防及护理措施

BCRL是乳腺癌术后困扰患者的常见问题。BCRL在三年内的发病率为15%~54%[34]。为预防BCRL可以抬高患侧肢体。若出现水肿应避免在患侧肢体进行测血压、静脉输液等一系列护理操作。避免患侧卧位，采取健侧或平卧位时可以将软枕垫于患肢下方，使患肢处于舒适状态。治疗淋巴水肿的标准疗法是CDT[35-36]，此疗法现已通过专业淋巴水肿治疗师认定符合BCRL国际护理标准的综合治疗方案[37]。国际通用的CDT一共分为四部分。即专业性的徒手淋巴引流、弹力绷带加压包扎、患侧肢体功能锻炼和个性化皮肤护理[38-39]。严格禁止搀扶患侧肢体以防皮瓣滑脱。

　5.3皮下积液、积气的预防及护理措施

在为乳腺癌术后患者进行胸部加压包扎时松紧度要满足患者血液循环，呼吸以及正常生理功能等不受较大影响。同时密切观察患侧肢体血液运行情况，即主要观察皮肤颜色、温度、脉搏。根据观察到皮肤颜色、温度以及脉搏变化对压力进行相应调整。术中严格执行无菌操作原则。术后保持伤口清洁、干燥做好皮肤护理。控制好胸部加压包扎的压力，避免产生空腔。术后伤口渗出液及时引流。

　5.4皮瓣感染、坏死的预防及护理措施

皮下积液、积气会导致术区产生空腔对于免疫力低下、营养不良的患者会加快细菌繁殖，从而导致皮瓣感染。故加强对患者的营养支持，提高患者免疫力以及术中严格执行无菌操作原则是预防皮瓣感染的关键。皮瓣感染以及术区血液供应变差等原因均会导致皮瓣坏死[40]。对于已经坏死的组织要及时切除，定期换药。对于大面积坏死的组织可以进行植皮治疗。同时进行抗感染治疗。

　5.5上肢活动受限的预防及护理措施

避免重体力劳动。忌患肢提重物以及长时间处于固定体位。医护人员可指导患者术后功能锻炼。如：术后24小时鼓励患者活动手部以及腕部；术后1~3天进行上肢等长收缩的锻炼；术后4~7天鼓励患者用患肢自行刷牙洗脸等，以及用患侧肢体摸对侧肩部或耳廓；术后7天活动肩部；术后10天进行手指爬墙活动等。但具体情况要根据每位患者实际情况而定。

　总结与展望

乳腺癌在中国女性中发病率居高不下。一级亲属对于疾病的担心和忧虑所造成的压力使其身体、心理都处于超负荷状态。乳腺癌患者术后并发症对患者及其家属的生活质量均造成巨大影响。在讨论了乳腺癌发病的危险因素以及术后并发症的预防和护理措施之后，就我国现阶段国情制定了从饮食、心理、生活起居等多方面的预防和治疗方案。其目的均是提高乳腺癌术后患者的疾病治疗效果、减少术后并发症对患者生理、心理造成的影响从而提高其生活质量。随着现代医疗科技不断发展和规范，乳腺癌发病危险因素以及术后并发症的康复护理仍在探索过程中，这就需要我们继续研究思考为临床实践提供理论依据，从而让更多患者从中受益。

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[40]严筠,秦凌云,朱凌云等.护理干预在乳癌术后上肢肿胀中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(31):140+145.

　致谢

行文至此，落笔为终。转眼回首两年过往自是回味无穷，转眼间我的大学生活即将落幕，目光所至，皆是回忆，心之所向，皆是过往。在这座充满活力的校园中，留下的是青春和沉甸甸的收获，即使有万般不舍，但仍心怀感激。

饮水思其源，学成念吾师。我要感谢我的论文导师，感谢她的宝贵意见和建议，感谢她分享她的写作经验。我非常感谢她严谨的教学方法和深厚的专业知识。我还要感谢我在学习期间遇到的所有老师，他们帮助我在学校的发展。迅速且受益匪浅。桃李不言下自成，蹊平生感知己，方寸岂悠悠。

感谢我的母亲二十余载对我无微不至地照顾和培养，在求学的十多年时间，一直是那双辛勤的双手托着我一步步向前，感恩之情溢于言表。或许人人都想做大海，但我们大多数都是一条小溪。总会有不如意，生活从来都是鲜花与荆棘并存。我们带着满满的诚意来，慢也好，步子小也好，是在往前走就好。

祝以后的生活志得意满得偿所愿。