[摘要]目的为了探索延续性护理对脑出血患者康复中的影响。方法于2022年11月至2023年3月期间，采用随机抽样方法选取就诊于常熟二院神经外科50例患者作为研究对象，将受试者随机划分为两组，25名患者为对照组，25名患者为干预组。对照组接受传统的护理治疗，干预组接受延续性护理措施。分别在病人出院时及出医院后三个月搜集数据，日常生活能力评分、焦虑抑郁量表、康复依从性，两组进行比较。结果两组患者在一般资料的对比上P〉0.05，两组之间的差别没有显著性。干预组在延续性护理随访后在日常生活能力评分、焦虑抑郁量表、康复依从性方面与对照组对比上P<0.05，两组之间有显著的差别。结论1、对脑溢血病人实施连续性护理比常规护理效果好。2、延续性护理对于脑出血患者康复有效果。3、延续性护理可以提高病人的康复依从性，改善生活方式，降低病人再次住院的几率。
关键词延续性护理；脑出血；效果；康复
脑出血是一种常见的脑血管疾病，多由于高血压伴有微小动脉硬化。50岁及以上患者更容易患上脑出血，男性患病比例更大，在寒冷的天气、运动量大、情绪激动的情况下更容易患病，大部分患者没有任何先兆，但是会突然出现瘫痪、失语、剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全身症状，血压也会明显升高，脑出血的症状可能会因为出血量或部位而有所不同。脑出血的病理学特点为”四高”和”一多”，”四高”为高死亡率、高致残率、高发病率和高复发率，”一多”为多合并症[[1]范振林,齐冰.脑卒中早期康复治疗的临床研究[J].吉林医学,2010,31:1394-1395．]【1】。在中国，其死亡率已达到了将近一半[【2】Li D,Wang WZ,Sun HX.Progress in clinical evaluation of cerebral hemorrhage[J].Chin J Geriatric Heart Brain and Vessel Dis(中国老年心脑血管病杂志),2016,18(1):103-105.]【2】。有研究显示[【3】常曦斓.于氏头穴项区丛刺治疗脑出血后吞咽障碍的临床疗效观察[D].黑龙江:黑龙江中医药大学,2017.]【3】，在疾病发生后幸存下来的病人中，有50~70%会留下身体残疾，并在一定程度上失去了工作能力，这对病人的日常生活和精神状况以及对一个国家的发展和财政状况有很大的影响。多数患有脑出血的患者在出院后会产生一系列的生理心理问题，虽然当今中国医学护理发展得非常迅速，但不少家庭会因为高昂的康复费用而选择家庭照护，这使得患者无法获取相对科学有序的照护，患者的需求并不能够得到满足，即使护士做了非常全面的出院指导，但是由于护士工作的繁忙，仍然有许多方面照顾不到，这就显得延续性护理非常重要，让更多脑出血患者在出院后能够接受全面科学规范的照料，帮助他们肢体功能的康复，自理能力的重建，社会生活的再适应，心理问题的解决，改善病人对康复的坚持，降低再次住院的比率，也能够减轻家庭社会的经济负担。
“延续性护理”旨在提供多种方式的支持，包括但不限于：从住院治疗、转诊、恢复期、社会化治疗等。这些措施旨在帮助患者获得更好的治疗效果，并且能够得到更长时间的照料。
1研究方法
1.1研究对象
选择在常熟二院2022年11月到2023年3月之间因首发脑出血合并一定程度偏瘫后遗症的病人50例，其中对照组25例，干预组25例。
纳入标准(1)首次诊断为（自发）颅内出血的病人。(2)经大脑检查（CT、MRI等）明确诊断的病人。(3)肌力在2~4级的病人。(4)病人神志清醒，能完整地填写试验数据。(5)病人和看护人都是自愿参加这项试验，并签署了一份知情同意，并进行后续追踪。(6)未寻求康复治疗中心协助的出院后在家中进行的复原。
排除标准（1）损伤性脑出血患者。(2)曾发生过脑血管病的病人。(3)曾有重大病史（如有精神病或精神病史，同时伴有其它重大病症）的病人。(4)以前曾发生过麻痹的病人。
1.2研究工具
（1）病人基本信息：年龄、性别、文化程度、婚姻状况等。
（2）BI指数评分量表
Barthel Index(BI)指数是一种被普遍认可的、能够有效地评价日常生活能力的综合指标，它通常被用来评价肢体功能的恢复，目前已被广泛地应用于临床[[4]缪鸿石,朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996:22-26.][4]。BI指数一共有10个项目，总分是100分，按照帮助程度，每一个项目都被划分成了：独立(100分),轻度依赖(75~95分),中度依赖(50~70分),重度依赖(25~45分),完全依赖[[5]PARK MO.Effects of gross motor function and manual function levels on performance-based ADL motor skills of children with spastic cerebral palsy[J].J Phys Ther Sci,2017,29(2):345-348.][5]。BI指量化表被用来评估脑中风患者，它拥有较好的信效度和敏感性，是评估脑中风病人预后的一项重要指标[[6]李苗苗,代永静.Barthel指数评分量表在康复护理中的应用进展[J].护士进修杂志,2018,33(6):508-510.][6]。信、效度已在国外和国内得到了充分证实[[7，8]蔡业峰,贾诊珍,李伟锋,等.Barthel中文版指数对多中心测评缺血性卒中患者预后的研究[J].中国脑血管杂志,2007,(11):486-490.Sharam O,Shahin S,Askar G,et al.Barthel index in a middle-east country:Translation,validity and reliabilit[J].Cerebro-vascular Diseases,2006,22(5-6):360-354.][7，8]。我国学者对该量表的信度研究显示克朗巴赫系数为0.9[[9]张雅静,张小兰,马延爱,等.Barthel指数量表应用于急巧脑卒中患者生活能力拥量的信度研究[J].中国护理管理,2007,5(7):30-31.][9]。
（3）医院焦虑抑郁量表
医院焦虑抑郁量表是衡量综合性医院病人焦虑抑郁症状的一种较为实用的量表[[10，11]范青,季建林,肖泽萍,等.综合医院焦虑抑郁量表在内科门诊病人中的应用[J].中国心理卫生杂志,2010,24(5):325-328.肖泽萍,史以珏,沈翔慧,等.综合医院焦虑抑郁量表在内科门诊病人中的应用[J].中国心理卫生杂志,2010,5(10):2331-2333.][10，11]。这个量表包括了两个次量表，分别是焦虑分量表和抑郁分量表。8分是分界线，0-7分之间没有焦虑和抑郁的症状，疑似患有忧郁症和忧郁症的分数在8到10之间，精神障碍评分为11或更高。孙振晓[[12]孙振晓,刘化学,焦林瑛,等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J].中华临床医师杂志,2017,11(2):198-201.][12]等研究显示HAD的克朗巴赫系数为0.879，具有较好的信度与效度。
（4）患者依从性问卷
反映出病人的行为与医生指示的连贯性，这是目前较为普遍接受的依从观念[[13]Hecking E,Bragg-Gresham J L,Rayner H C,et al.Haemodialysis Prescription,Adherence and Nutritional Indicators in Five European Countries:Results from theDialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(1):100-107.][13]。有许多不同的办法（药品化验，观察药品的效果，计算药品的用量，自我报告法）来衡量遵守情况[[14]De Geest S,Vanhaecke J.Methodological Issues inTransplant Compliance Research[J].Transplant Proc,1999,31(4A):81S-83S.][14]。其中自我报告法是评估依从性最常用、最便捷的方法。通过阅读文献[[15]林蓓蕾.社区脑卒中患者功能锻炼依从性现状及影响因素分析[D].郑州：郑州大学,2012.李杨.脑卒中患者延续性护理干预的效果评价[D].吉林:吉林大学,2016.][15]，对脑出血病人展开了一次专业的咨询，建立了一套自己的设计方案。“脑出血偏瘫患者康复依从性问卷”。本文卷包括戒烟限酒、训练时间、训练次数、肢体活动、均衡饮食、合理用药、自我检测7个项目，采用封闭性提问法请患者报告自己的遵从行为程度。调查表的信度克朗巴赫因子达到了0.889。
1.3研究方案
1.3.1成立延续随访小组
该小组以一名研究者，一名神经外科医师，一名神经外科护士，一名康复医师组成。研究者负责出院后患者的随访以及收集患者的一般资料和综合评估，神经外科医师负责随时评估患者身体状况、病情变化以及解答患者关于健康问题的疑惑，神经外科护士进行建立脑出血患者信息档案，康复医师负责患者出院后的肢体功能锻炼指导并进行及时的检测。
1.3.2建立脑出血偏瘫患者管理档案
该档案包括两组患者的基本情况、个人情况、随访过程中的记录。
1.3.3延续性护理措施
（1）住院期间，给患者进行日常护理，包括药物护理、饮食护理、皮肤护理、康复指导、并发症预防、心理护理等，并向患者及患者家属进行健康教育，及时解决患者健康问题。待患者病情稳定后，向患者及患者家属进行对关于延续性护理的概念、目的、措施、意义等相关内容讲解，并告诉患者及患者家属需要配合做的工作，以获取患者及患者家属应允。
（2）在病人和病人的家人离开医院之前2到3天，给他们做一些有关的卫生知识，包括以ppt的形式讲解脑出血的概念，病因，诱因，用药指导，饮食指导，皮肤护理，建立良好的生活习惯，学会自测血压，并发症预防，康复锻炼指导，相关健康问题的解决措施等。
（3）出院前1天，神经外科医师对患者进行身体状况的详细检查并解答患者及患者家属对于脑出血疾病的相关疑惑，康复医师评估患者的肌力以及做康复的相关指导和训练，神经外科护士对患者进行全面的健康评估及建立患者健康档案并给患者健康宣教手册。对于康复相关指导及训练包括对其进行上肢、下肢以及站立行走的锻炼。上肢的训练：给病人制定有针对性的任务，包括拿东西，拿水，拿杯子，拧毛巾等。肩甲的前移和上移20次，肩膀的弯曲和外展20次，肘部的推拿20次；弯曲、拉伸、绕腕、转动等20次。下肢锻炼：屈臀、伸膝、屈膝20次，下肢按摩20次，屈踝从外到内10-20次。立步练习：每日2次，每次20分钟，保持半蹲位10到20分钟。病人在运动时应注意膝盖的保护。
（4）出院当日，神经外科医师再次进行评估患者目前的身体状况及病情变化，可能遗留的健康问题并将情况如实告诉患者及患者家属，神经外科护士进行床旁健康宣教，康复医师再次评估患者的肌力及康复情况，制定康复计划指导，研究人员将2 g的盐勺分发给病人。让病人完成与该研究有关的调查表，当病人在表格上有问题时，研究者将当场回答病人的问题。调查人员对调查表进行核查，确认没有问题后，将调查表收回。在病人离开医院之前对患者及患者家属展开一次测试，测试的内容是我们在前期讲授的健康教育和康复锻炼的内容，以及与之有关的健康问题的解决措施，保证患者及患者照护者的完全掌握。患者出院时预留患者的手机号码、家庭住址等相关信息，与患者建立联系。
（5）出院后每日微信推送健康教育小视频，患者定期传送肢体功能康复视频，电话每周随访患者，了解患者健康问题并记录，及时解答患者疑惑，了解患者自理能力和社会适应能力，及时视频沟通,每月有关于前期讲授知识的相关考核，了解患者及患者家属的掌握情况。具体内容：出院后第一周了解患者的家庭环境，避免阴暗潮湿的环境，并告知患者家属做好地面防滑措施，并在各个地方做好扶手，防止患者跌倒。出院后每周电话随访内容询问对于家庭环境不足之处是否改善或上次电话随访的问题是否得到改善；病人的咳嗽咳痰、皮肤状况、头疼头晕、尿液颜色、排便情况等。提高病人出院依从性（用药指导：遵照医嘱用药，对病人解释药物的药理作用和副作用，注意监测自己的血压。膳食：嘱咐病人高蛋白，低脂，低胆固醇饮食，多吃燕麦、薏米、玉米等粗粮。每日的盐摄入应控制在6克以内，可多吃一些瓜果和蔬菜，少量多餐。功能锻炼的引导：要对病人的身体状态有一个全面的认识，并且要针对病人的个性化情况进行适当的康复训练，告诉患者康复训练需要持之以恒，要让病人多进行自我护理，不能过于依赖看护者，还要保证自己有一个固定的运动时间和运动量，可以逐渐加大运动量和运动强度，多做患肢的积极运动和被动运动，比如放松肌肉训练、床椅转移训练、良肢体位的训练，按时作息等）。患者良好生活习惯的改善情况：告知患者要坚持每日测量血压，每日饮水量达到2000ml，戒烟限酒，早睡早起，多去参加一些社会活动。患者的心理情况：患者出院后，由于环境的改变，自我形态的紊乱，自理能力的缺失，由医院照护变为自我照护等，病人可能会出现不安、焦虑和抑郁的情绪，要对病人进行激励和安抚，激励病人进行主动的恢复锻炼。询问患者是否有健康问题及时给出解决措施。在住院的第八周，病人和病人的家人可能会对康复产生耐受性，从而会忘记与康复有关的东西，丧失对康复的信心，此时需要研究者进行随访再次为促进病人重拾信心进行卫生宣教与心理照顾，让其保持情绪稳定，重新每日坚持康复锻炼，提高自己生活自理能力。出院第十二周，门诊随访或电话随访，门诊随访的患者通过门诊护士及医师的综合评估来了解自身情况及病情变化以为后续的治疗康复提供依据，未进行门诊随访的患者通过研究者电话随访来进行综合评估来帮助患者制定进一步的训练计划。
（6）病人出院后3个月，在门诊复查或电话追踪中重新采集病人数据。
（7）患者及患者家属的相关考核：每三周考核一次，第一次对患者被动运动情况进行考核，采用拍视频的方式，由连续性护理小组对看护人员是否掌握了正确的帮助患者患侧四肢运动的方法进行评价。第二次测试病人能否准确地用健侧手推动患侧手的动作。第三次从病人自己吃饭、穿衣服、走路、变换姿势等方面评价病人自我照顾的情况有无提高。第四项测试病人的身体动作的精准性，评价病人是否能够做到拿起小物件，梳理头发等细微的动作。每次考核都为持续护理团队准备进行下一步的培训的计划提供科学依据。
1.3.4对照组干预措施
住院期间给予常规护理措施及出院时给予常规护理指导并由研究者要求患者填写与研究相关的调查问卷表。在此期间，若有问题，则由研究者当场回答。调查人员对调查表进行核查，确认没有问题后，将调查表收回。离开医院后仅一周一次的电话回访，不做其他任何延续性护理措施。出院三个月后，在门诊复诊或电话随访时再次收集患者资料。
1.4质量控制
（1）研究者在征得患者及患者照顾者同意后进行发放问卷，在充分的阐述连续性护理的目的，意义和内容以及问卷的相关说明后，让患者自行填写，对于肢体不便或不识字患者由研究者展开面对面的问答，将与病人有关的资料全部掌握，并可以让研究人员进行代写工作，将已经完成的调查问卷在现场回收，如果发现有遗漏或者错填的信息，及时将其补填、纠错。
（2）为了确保干预措施的质量，我们采用了专业的培训，使得每个操作都符合统一的标准。一旦突发严重疾病、死亡或转入其他医院的情况，及时采取相应的治疗并且将其剔除。
1.5伦理原则
充分告知患者及患者家属关于延续性护理的目的、措施及意义，尊重患者的知情同意权，在延续性护理过程中充分遵循不伤害、有益、保密原则，如在此过程中有患者想要退出，可以自行退出。
1.6统计学方法
采用Excel 2007开发工具包，采用SPSS19.0对数据进行处理。用t检测来处理计量资料。对于计数数据，会进行χ2检验，而对于等级数据则会进行秩和检验,P<0.05有统计学意义。
2研究结果
2.1两组患者的一般资料比较
研究的对象的年龄在45-75岁之间，比较两组年龄，并不存在统计学差异（P=0.825)，比较两组的性别，无显著性差异（P=0.932)。两组间受教育水平无明显差别（P=0.560）。两组病人的婚姻情况无显著性差别（P=0.800）。见表3.1
2.2两组患者干预前后BI指数比较
干预前，BI指数对比，P=0.806，没有显著性差异。干预三个月后，两组中的BI指数对比，P=0.007，具有显著性差异。可以阐明持续护理对脑溢血病人生活自理功能的恢复有科学意义。见表3.2
2.3两组患者干预前后焦虑抑郁得分比较
干预前，两组患者的焦虑、抑郁得分比较P〉0.05，两者之间没有显著性差异。干预三个月后，两组患者得分比较P<0.05，有显著性差异。可以证明持续护理可以改善脑出血病人的心理状态。见表3.3
2.4两组患者干预后康复依从性比较
两组患者术后3个月的合理用药和营养均衡饮食情况差别不显著，P>0.05。在戒烟限酒、运动时间、运动次数、肢体活动和自我检测五项情况，P值<0.05，存在显著性差异。可以证明持续的照顾对于脑溢血病人的康复有一定的科学价值。见表3.4
3讨论
大多数病人仍需要延续性护理以促使疾病恢复，医学护理康复不仅限于院内，更应该延伸于院外，如今中国医学虽然在不断地发展中，但是由于医学护理康复人才的缺乏以及院内工作的繁忙，延续性护理仍然处于一个可望不可即的状态，我们需要去不断探索研究并去科学应用它。
3.1延续性护理对脑出血患者的生活自理能力的影响
研究显示两组患者在出院后生活自理能力均有一定提高。干预组通过研究小组对其进行延续性护理措施，来提高患者康复依从性并对患者的生活自理能力起到积极影响。对照组由于仅进行了常规的出院指导，并未对其进行院外的延伸的护理，所以患者的生活自理能力并未有显著的提高，对康复的期望值也随之降低。
3.2延续性护理对脑出血患者的心理状态的影响
两组患者出院时均有焦虑抑郁的情绪。延续性护理对脑出血病人的心理状态产生正面的作用，同时增加了他们的康复期望值，让他们积极乐观地去面对自己的现实状况，更有信心地去进行康复锻炼。对照组由于并未进行院外的延续性护理，他们的负面情绪并没有得到关注和解决，对相关疾病也并不了解，对康复也没有信心，患者家属由于没有科学的引导也逐渐产生厌烦，厌倦的心理，所以对照组患者的焦虑抑郁情绪较为严重。
3.3延续性护理对脑出血患者康复依从性的影响
依从性是对病人的行动与医生的命令的响应[【16】Hecking E,Bragg-Gresham J L,Rayner H C,et al.Haemodialysis Prescription,Adherence and NutritionalIndicators in Five European Countries:Results from theDialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(1):100-107.Garfield S,Clifford S,Eliasson L,et al.Suitability of Measures of Self-reported Medication Adherence for Routine Clinical Use:a Systematic Review[J].BMC Med Res Methodol,2011,11:149.]【16】。干预组由于研究小组对其进行延续性护理措施使得康复依从性显著增加。对照组由于没有延续性护理措施的干预，康复依从性水平低，影响疾病的预后，也会对家庭、社会造成不良影响。
4结论
通过本研究得出以下结论：
1、对脑溢血病人实施连续性护理比常规护理效果好。
2、延续性护理对于脑出血患者康复有效果。
3、对病人进行连续性护理可提高病人的康复依从性，改善生活方式，降低病人再次住院的机率。
参考文献
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