个性化护理在全乳房切除术患者围手术期的应用效果观察

摘要

在全乳房切除术患者的围术期进行个性化护理干预，对比观察对照组和试验组患者幸福感和生命意义感的差距。方法：选用便利抽样选取2022年1-12月某市某三甲医院乳腺外科的准备进行全乳房切除术的患者，划分1-6月患者组成对照组，7-12月患者组成试验组，各组患者为40例，样本总量为80例。对照组应用常规护理措施，试验组应用围手术期个性化护理干预措施，主要以预防淋巴水肿，个性化心理护理，思维导图式健康教育为主，对两组研究对象的主观幸福感分数、生命意义感分数变化进行比较。结果：在“主观幸福感”、“接受与适应”、人际关系”、“自我控制”、“生活目标”、“生活态度”等六个维度比较。结果是在以上的维度中试验组的得分都比对照组的得分高。结论：对全乳房切除术患者手术围术期进行个性化护理干预，可提升患者的术后幸福感和生命意义感。

　关键词：围术期；个性化护理；全乳房切除术；幸福感；生命意义感

第1章试验背景与方法

　　1.1研究背景

　　1.1.1全球乳腺癌流行概况

据统计，2018年全球新发癌症病例约有1810万，其中乳腺癌病例数约210万，女性乳腺癌发病数量占其新发病例的24.2%[1]。2020年，负责调查及研究癌症的病因的国际癌症研究机构发表的最新数据表明[2]，全球新增的乳腺癌病例数为1929万例，癌症发病率、死亡率逐步上升。乳腺癌的快速发展对女性健康已造成非常大的恶性影响。同年由于乳腺癌而死亡的女患者约有52万例，位于女性恶性肿瘤死亡病因排名的首位[3]。中国是全球范围内的乳腺癌低发区，但是中国乳腺癌进展呈现出逐渐加重的趋势，而且我国乳腺癌新发数在所有恶性肿瘤中排名第5，发病率位于女性恶性肿瘤的第1位[4]。我国人口基数庞大，乳腺癌发病数每年达16.90万，占全球总数的12.20%，排名全球第二[5]。

　1.1.2乳腺癌术后患者的幸福感亟需提升

经手术治疗的乳腺癌患者要面对第二性征的改变、术后放疗和化疗带来的不良反应、后期治疗的高昂费用等。这些问题都严重影响疾病发展与转归，且影响患者的生活质量，常导致其自我照顾的能力和幸福感的大大降低[6]。所以在全乳房切除术围术期及时满足患者的需求并根据具体问题为其提供个性化护理，以提高其术后生活质量和幸福感是十分重要的。

1.2研究对象

　　1.2.1研究对象

本次研究采用便利抽样选取2022年1-12月某市某三甲医院乳腺外科准备进行全乳房切除术的患者80人，划分1-6月患者组成对照组，7-12月患者组成试验组，各组患者为40例。两组配备设施相同，且有相同人力配比的医生护士，两组患者的基本资料及基线状况相似。

　1.2.2纳入标准

（1）非妊娠期、哺乳期妇女。

（2）患者明白疾病真实情况，精神状况正常，自愿参加本次试验，试验前签署知情同意书。

1.2.3排除标准

（1）不符合纳入标准者。

（2）伴发有其他癌症的患者。

1.3伦理原则

　　1.3.1自愿参加原则

向有参加意愿且符合标准的病人介绍试验的概况及研究的目的、干预方法等，告知患者其有同意或拒绝参加的权利，患者在试验过程中如有任何问题也可以随时退出。

1.3.2隐私保密原则

试验中收集的数据均经过患者的同意，试验参加人员禁止泄露患者的有关信息，做到绝对保密。

1.4测量工具

　　1.4.1问卷发放

主观幸福感指数(Index of well-being，IWB)：共2个部分和9个条目：生活满意度（1个条目）以及总体情感指数（8个条目），条目分值范围1-7分。量表总值为总体情感指数和生活满意度值的平均值的和，总值越高表示其幸福感更高。总得分2.1-14.7分，位于2.1-6.0分归为低度幸福感；位于6.1-10.0分归为中度幸福感；位于10.1-14.7分归为高度幸福感。IWB在马兰[7]等学者的研究中进析使用，研究中的总体情感指数Cronbach’sα的数值显示为0.89，重测信度的数值显示为0.43。见附录表2

生命意义感量表：5个维度，25项条目：即“自我控制”（第1、8、13、14、17项）、“接受与适应”（第3、5、9、12、18、23项）、“生活目标”（4、6、10、15、16、20项）、“生活态度”（第4、6、10、15、16、20项）与“人际关系”（第7、11、19、21、22项）。该量表用Likert5级评分法评分，总分值在25-125分之间，最不同意为1分，最同意为5分，总分值越高则说明患者的生命意义对应的越高。此表Cronbach’sα的值为0.881，不同维度的Cronbach，sα的范围为0.778-0.853[8]，效度与信度都良好，适合评估全乳房切除术后的患者生命意义感的现状[9]。见附录表3

在实施干预的前一天，发放一般情况调查表，一般情况调查表是由试验人员基于研究的内容、目的，经相关文献查询后进行自主设计得来，统计结果见表1.1一般资料比较结果。同时发放主观幸福感指数表以及生命意义感量表，辅助患者了解量表各条目，患者填写完后立即进行审阅，针对不明确和漏填的项等问题对患者进行询问，并辅助更正或补充，以保证每份答卷的完整性和可靠性。

1.5干预方案的确立及实施阶段

　　1.5.1成立研究小组

由1名心理治疗师、2名乳腺外科护士、1名护理本科生组成。心理治疗师负责个性化心理护理干预方案的制定、介绍和实施；护士负责两组患者围术期护理的实施；护理本科生负责量表的发放收集和思维导图式健康教育的辅助。

　1.5.2护理干预措施

对照组术前采用临床常规护理，试验组采用对照组患者所采用的常规护理基础上加施个性化护理的措施，包括：

（1）水肿预防（干预期为7天，从术后第3天开始）

①术前认知干预：护士在操作前采取一对一的方式进行交流，使患者了解术后上肢淋巴水肿发生原因，干预的内容，解答患者及家属疑问，争取患者和家属的配合，以提升患者配合程度和水肿预防的效果。

②保证术后引流的通畅：术后保证引流管留置于正确位置以及引流的通畅，避免由于引流管因异物或弯曲造成的阻塞。

③合理地加压包扎处理：为达到皮瓣同创面更好贴合的目的，以及为血供的构建和创面的重建创造更加有利的条件，通常对术后患者采取胸带加压包扎，可以起到对渗血、渗液等异常手术创面情况发生的控制作用，积液的发生概率得到了大大地降低。

④患侧肢体功能训练：术后在医师的指导下，患者应进行适度的患侧肢体机能的康复训练，通常在术后的一周左右开始功能锻炼，可预防瘢痕和粘连的发生，且可提高上肢静脉回流的通畅度。

（2）思维导图式健康指导

思维导图式健康教育是将健康指导内容融入思维导图，并对其中文字进行整理，随后将制好的思维导图进行打印后放在每位患者的床头，再安排护理本科生的培训，要求其熟记内容并能够清晰地对患者进行宣教和指导，针对患者不同的文化水平进行解读分析，以保证准确度。健康宣教思维导图具体内容是“手术当日”、“术后1-4日”、“术后5-8日”、“术后9-14日”、“术前健康教育”作为二级分支。“手术前1日”以“术前注意事项”、“手术计划”、“手术基本步骤”、“乳腺健康知识”作为三级分支；“手术当日”以“饮食”、“心电监护”、“体位”、“管道”、“活动”作为三级分支；“术后1-4日”以“患肢保护”、“体位”、“功能锻炼”、“排泄”、“雾化吸入”、“踝泵运动”作为三级分支；“术后5-8日”以“功能锻炼”作为三级分支；“术后9-14日”以“出院指导”、“功能锻炼”作为三级分支。各三级分支向外分散出作为四级分支。

（3）个性化心理护理（干预期为6天，干预在患者回到病房，意识清醒，生命体征稳定后开始）

Day1鼓励患者说出其感到幸福的事件，识别出会阻断其幸福事件发生的负面想法，鼓励讲述出其内心真实的想法，并找出导致其产生这些想法的理由。

Day2组织乳腺癌科普视频的观看，视频应体现出有关当前乳腺癌的数据及导致乳腺癌发生的因素、围术期护理措施、健康教育、治疗方式等各个方面。改变患者不合理的认知，使患者客观全面地了解乳腺癌。

Day3使患者回忆当天值得感恩的3件事情，并使得患者练习真诚地为他人身上发生的好事感到喜悦，且将这种情感传达给对方。以表达赞美为例，如：你的表现真棒！你的工作成绩好厉害！表达赞美时要以真诚的态度，结合对方的实际情况，不要让对方觉得你的赞美假大空。

Day4安排患者每天挖掘至少5个自己的闪光点，并以“因为……，我喜欢我自己”的形式写出来，在这个训练中要求其表达的内容必须是实事求是的、是自己的优点或是自身的进步，通过训练为其建立自信提供支点与依据，以创建合理且理性的自信系统。

Day5为了进一步提高患者实现目标后的满足感和成就感，激励其为所设的目标付出努力，首先指导其制定康复、生活、工作等多方面的目标，再讨论并逐级制定可行的小目标，最后确立目标实现的标准。

Day6使家属了解家人们的理解和支持对患者建立积极心态的重要意义，鼓励家属提供情感和行为方面的支持给患者。在情感方面，加强彼此之间的交流，耐心地、认真地聆听患者的心里话，允许其发泄情绪；在行为方面，全程陪护患者，在围术期参与患者的照顾及护理工作，创造良好的疗养环境和温馨的家庭氛围。

　第2章结果

　　2.1一般资料

通过便利抽样法选取2022年1-12月某市某三甲医院乳腺外科的准备进行全乳房切除术的患者，划分1-6月患者组成对照组，7-12月患者组成试验组，样本总量为80例，各组患者为40例。在实施全乳房切除术围术期个性化护理过程中，共3例患者退出试验，对照组有1名患者因身体不适选择退出；试验组中有2名患者，1位患者因心理问题中途放弃，另1名患者因个人原因提前出院而视为退出。完成全程试验的患者共计77位，试验组含38位，对照组含39位。

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　2.2对照组和试验组情况比较

对照组和试验组的主观幸福感总分值进行比较，在“主观幸福感”、“接受与适应”、人际关系”、“自我控制”、“生活目标”、“生活态度”等六个维度比较。结果是在以上的维度中试验组的得分都比对照组得分高，由此可发现，个性化护理在全乳房切除术患者围手术期的应用有助于提升患者的主观幸福感和生命意义感。见表2.1。

　第3章讨论

　　3.1分析研究中患者幸福感和生命意义感偏低的原因

对患者的幸福感和生命意义感进行研究分析得出其偏低的原因是：①癌症引起的身心疲惫、化学治疗和放射治疗引起的副作用及部分的身体机能缺失的痛苦，还有因长期治疗而产生的经济压力、家庭关系的改变、对疾病复发可能性的恐惧等等[10]，通过查阅张倩文等人的研究结果可以发现：乳腺癌患者的身上会出现敏感、自卑、逃避、社交障碍等创伤后应激障碍的表现[11]，这些都会严重影响患者的生活和工作，工作以及生活方式的改变使其深感缺乏关爱，怀疑个人价值，对疾病预后的担心导致的不确定感会削弱患者斗争的意志力，也就造成了幸福感和生命意义感的不断降低；②由于疾病导致性生活体验感下降、还有不同程度性功能障碍的发生，这些都在很大程度上影响着情感的沟通和家庭的和睦，使患者的身心状态都受到严重的打击[12]，所以患者的幸福感的水平和生命意义感下降；③乳腺癌术后最常见的并发症之一便是患侧上肢的淋巴水肿，若在早期没有得到及时的干预，术后护理不充分，就容易发展成为一种反复持久的疾病状态，且没有措施能将淋巴水肿彻底治愈[13]，而国内预防措施的研究大部分只停留在功能锻炼和健康教育，而且健康教育的开展效果一般，缺乏系统全面的预防干预研究[14]，一旦发生将会使患者生活质量受到严重的影响[15]，如肢体的不适感导致患者出现负性情绪，研究表明有40%以上的乳腺癌术后并发淋巴水肿患者患有焦虑症[16]，患者幸福感和生命意义感定会下降。

3.2创新与不足

　　3.2.1创新

本研究结合乳腺癌患者的特点，基于术后患肢水肿预防、思维导图式健康教育、幸福疗法等理论对具体的干预措施进行了改进，从水肿预防、健康教育、心理护理等三方面对患者进行具体干预，应用效果较为良好，这提示全乳房切除术后的个性化护理干预措施能够推广应用于围术期的临床护理。

3.2.2不足

试验过程中的干预时间较短，样本数量有限，为了能够进一步论证个性化护理干预的效果，增强说服力，建议后续延长干预的时间、扩大样本的数量。

　结论

为什么此个性化护理措施能够有效提高患者的幸福感和生命意义感？分析原因认为，个性化护理作用的机制主要在3方面：①个性化护理能够促使患者的淋巴回流正常化，有序地回流，并使患肢相对正常的活动，预防患肢水肿的发生，降低患者的痛苦，以提升患者术后的幸福感和生命意义感；②心理护理：通过活动让患者认识并改变错误认知，使患者积极主动地进行自我管理，充分调动患者对于治疗的主动性和积极性[17]，使得患者获得亲属的支持，增强其战胜疾病的信心，增进了患者自身的幸福体验，提高了生命意义感；③思维导图式健康教育：有研究表明[18]：健康教育已成为乳腺癌治疗、康复和提高生活质量的一种有效的干预方式。临床实践证明，合理科学的健康指导可以促使患者身心恢复取得更好的成果[19]。思维导图式健康教育可以为提供系统科学的健康知识，并且可以明显提高患者对于健康教育知识的接受程度。同时，在消除引发患肢水肿的危险因素及提高生活质量等方面起到了重要的作用[20]。因此，采用个性化护理干预措施并验证其效果对提升全乳房切除术后患者的幸福感和生命意义感具有现实的指导意义。

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　致谢

四年求学时光弹指一瞬，其中经历过茫然与彷徨，也收获了喜悦与成长，此刻我心中有着万千感慨，感谢各位老师与同学们的支持和陪伴，让我更具克服挫折的勇气和探索未来的决心。感谢我的领路人，我敬爱的导师，感谢老师们对我孜孜不倦的指导和细致体贴的关怀，在我内心彷徨的时候鼓励我继续前行，在我迷茫困顿的时候给我突破困境的灵感。同时也要感谢老师，从研究的选题、方案的制定实施到最终论文的撰写，漫长的过程是您给了我不断指导，严格要求，督促我成长进步，令我受益无穷。风流儒雅亦吾师，您谦逊宽容，求实严谨，我内心无比敬佩，您与我之间的师生情在我心中永存！你们在我这段路程里留下了灿烂的光影，让我回想这段时光总是无比美好，你们对我方方面面的帮助都深深印在我心底，祝愿我们前途光辉，未来可期！