早产儿袋鼠式护理研究进展

【摘要】随着现代医学技术的快速发展，早产儿存活率较之前得到了显著的提高。而袋鼠式护理作为一种新型的护理模式，因其经济实惠、操作简单且较传统保温箱更具观察性的优势，广泛应用于临床早产儿的护理。本研究通过查阅近年来袋鼠式护理应用于早产儿的相关文献，发现其对早产儿的生长发育等有显著效果。因此本文在了解袋鼠式护理操作实施的基础上，总结其针对早产儿的多项指标，例如对早产儿的体格发育、母乳喂养、睡眠、体重、体温等几个方面的影响，以期为临床护理提供科学参考。

　【关键词】早产儿；袋鼠式；护理；研究进展

　一、绪论

　　（一）研究背景及意义

早产儿是胎龄不满37周的活体婴儿。而我国早产儿出生率只高不低，约占总数的7.8%，居世界第二位。早产儿的适应能力不如足月儿，是由于他们过早地从母亲的身体中分娩。而在新生儿围生期阶段会发生败血症、心脏合并畸形及视听功能障碍等严重的后遗症，并导致其各系统器官在后续的生长发育阶段不成熟，适应能力差，发生后遗症及并发症的风险也大幅增高，故对早产儿进行人为干预护理措施（KMC）以改善其生命体征，促进体格发育，避免并发症，减轻感染的发生尤为重要。由于对早产婴儿的护理国内大部分医院仍采用传统保温箱护理模式，这也导致了早产新生儿过度依赖保温箱，并且极大程度的限制了许多临床护理操作只能在保温箱里实施。基于此情况，一种新型且操作简单，经济有效的护理模式应用而生。Kangaroo Mother care（KMC)则是针对早产儿的全新护理疗法。袋鼠式护理（KMC）也被分为四方面：（1）袋鼠式母乳喂养;（2）母婴之间早期、持续和长期的肌肤接触;（3）针对早产儿生长发育情况良好给予早期出院；（4）给予母婴相对的家庭支持。这一概念最早是由哥伦比亚的雷及马丁于1983年提出，由于当时医疗资源匮乏，很多人采用母亲的体温来维持早产儿体温的稳定，从而解决了许多的临床问题[1]。而我国科研人员对KMC进行了研究与分析，但研究结果显示，我国实施袋鼠式护理的方式相对有限。也有国内学者研究表明，接受袋鼠式护理的早产儿对改善健康有积极意义。世卫组织还建议使用KMC作为常规的早产儿护理干预模式。但这项护理方式也并未在我国新生儿重症监护室广泛开展，研究显示超过52.26%的护士是未实施过袋鼠式护理的，原因可能与KMC并未广泛宣传有关[2]。因此本研究针对KMC的临床应用现状，对KMC的实施，并对其在早产儿的体格发育、母乳喂养、睡眠等几个方面的影响做出如下探讨，为国内广大医院扩大实施袋鼠式护理提供临床依据。

　　（二）国内外研究现状

　　1.国外研究现状

袋鼠疗法最早从哥伦比亚波哥大,极度缺乏医疗资源,哥伦比亚医院由于缺乏温暖的盒子,当地医院不得不考虑与早产儿的母亲,与母亲的体温保持温度稳定的过早[3]由于相对较短的过早孕龄,体重相对较低,器官和系统的发展,许多早产儿甚至幸存下来,也会出现支气管肺发育不全,败血症,和母乳不耐受,减肥和异位胎儿生长迟缓,第三级或更高级别的颅内出血、新生儿脑白质软化和神经预后相关的并发症。袋鼠式护理可以为早产儿生命体征稳定,促进增长和发展,也已被证明能够降低新生儿发病率和死亡率[4]。和FitzgeraldM还宣布2003年“袋鼠治疗临床实践指南。自2011年以来,国际日的KMC意识定于5月15日,年复一年,旨在增加NICU,产后中心和任何医疗机构还不到3个月的婴儿袋鼠式护理意识[5]。在X在新生儿重症监护室(NICU)KMC过早护士日常比例高达98%,已成为国外常见的护理方法。

　2.国内研究现状

在我国,袋鼠式护理的出现在一定程度上,弥补缺乏新生儿重症监护室的孵化器。但由于我国缺乏自己的KMC中心,可以实现医院的袋鼠疗法主要分布在一线城市,如北京、上海、广州、等[6]。和治疗早产儿在我国医疗费用相对较高。所以袋鼠式护理作为一个简单的和具有成本效益的保健方法,即使是缺乏医疗条件在偏远地区和农村可以实现。和早产儿大脑发展的不利影响,心室疾病外周白细胞增多,例如,在很长一段时间(月)开发,所以需要事先人为干预来消除或改善大脑发育。大脑开发框架相对长期的不良事件。特别是在出生后六个月内,是早产儿脑发育的关键阶段,是最好的补偿阶段的中枢神经系统的修复。因此,一些学者提出了大脑发育的关键时期,使用不成熟的不成熟的大脑有很强的可塑性的特点,通过改变NICU(Aneonatalintensivecareunit)环境和提供神经护理实践的经验来提高发展的过早结束[7]。一方面,国内有学者认为袋鼠式护理技术实现的缺陷,认为袋鼠式护理的风险将大大增加早产儿的继发感染,临床工作者的负担加重,难以控制早产新生儿疾病的突变。另一方面也有学者认为,实施KMC早产新生儿安全可靠,这是有利于维护早产儿的物理稳定性,促进增长和发展,减少感染的风险和体温过低引起的其他并发症的风险。本研究将执行袋鼠治疗早产儿,袋鼠评估治疗的意义[8]。

综上所述，KMC是干预并改善早产儿早期神经发育的护理措施。是一项操作简单、安全且成本效益高的护理措施。而在本文研究中袋鼠式护理将对促进早产儿早期神经系统发育，增强母婴之间的肌肤接触，缓解早产儿早期疼痛等为临床早产儿实施袋鼠式护理的方法及管理提供理论参考。

　二、袋鼠式护理的实施

袋鼠式护理是一项简单经济有效的护理模式，首先袋鼠式护理必须要满足早期、持续、长期的肌肤接触，除去进食、喝水、上厕所等其他临床护理操作的实施时间。并设立一个相对独立的私密房间，将室温保持在摄氏26度至摄氏28度，湿度维持在55%左右。评估早产儿是否具备做KMC的条件,并与家属进行操作前沟通，把目的、益处、注意事项及进行袋鼠式护理前的禁忌症告知，让母亲做好KMC前的准备，将婴儿俯卧位在母亲的胸前，进行母婴之间的肌肤接触，提前做好保暖措施，避免让婴儿受凉发生疾病。首次进行KMC以30min为宜，如后期早产新生儿的生命体征趋于平稳，那实施时间可延长至1～2小时，其频率保持在住院期间固定的上午及下午实施，持续至患儿出院[9]。通常，KMC选择纯母乳喂养，并根据早产新生儿早期的生理需求适当补充营养物质（各类维生素、微量元素等）。在后续进行母乳喂养时也更容易开始，即便是吸吮能力差的的早产儿也可以开始进行KMC。比如可以从勺子、注射器、吸管及母亲挤奶开始，但在母乳喂养建立前期禁止使用奶瓶，以防早产新生儿对奶嘴产生依赖，进而拒绝吸吮母亲的乳头，导致KMC实施的失败。在早产儿住院及出院后要固定时间分析其体重的起伏状况。如体重上升小于每天10g/或15g。在排除其他诱因后，如有影响发育的原因，应及早添加所需的维生素或微量元素。对于低出生体重婴儿，获得足够的体重增加是首要任务，应该优先于母乳喂养[16]。

　三、袋鼠式护理的优势

结合以上研究内容及国内学者的研究，现将袋鼠式护理在临床中的作用效果进行以下阐述；

（1）①改善早产新生儿睡眠质量。正常满月的日子睡眠是70%-80%。和KMC母乳喂养不仅可以减少早产新生儿的能源消耗也可以帮助早产新生儿保存热量,促进身体的正常生长和发展水平。袋鼠式护理的胃能有效改善早产新生儿的舒适,增加有效的睡眠时间。并鼓励父母接触新生儿皮肤,能有效防止婴儿在哭。马Hui-rong[10]等。研究证实,袋鼠式护理可以进一步优化新生儿睡眠时间和质量。(2)促进过早:KMC神经系统的发展可以有效地改善早产儿脑血流量,促进大脑发育。缺氧脑病早产儿大脑具有积极的促进意义,是非常重要的,以防止营养不良。王Hongqin等。[11]还早产新生儿袋鼠式护理的控制实验,实验结果表明,袋鼠式护理新生儿体格发育和神经行为的改善有显著改善。(3)增加母乳喂养的成功率:KMC提高母乳喂养和缩短首次母乳喂养的时间有显著提高作用,增强母乳摄入量增加。婴儿出生后必须及时给母乳喂养。(4)减轻疼痛,让婴儿在母亲的怀里,卧姿觉得母亲的心率、呼吸和体温。使早产儿听觉和触觉受体刺激,为了改变疼痛传导系统,和减轻疼痛,保持稳定的生理指标和提高新生儿的安慰。新生的生活质量明显改善。

（2）产妇：合理开展袋鼠式哺乳，可以稳定母亲的情绪，并逐渐适应自己的角色。在新生儿和母亲接触的过程中，母亲会分泌一种激素来减轻压力，促进产奶量，加强母子关系，稳定母亲的情绪，降低产后抑郁症的风险。袋鼠式护理的应用还可以改善产妇产后恢复情况，加速胎盘的排出，减少大出血的可能性。剖腹产妈妈在进行袋鼠式护理后疼痛明显减轻，产后生活质量得到显著提高。

　（一）KMC对呼吸、循环的影响

早产儿由于呼吸中枢发育不成熟，容易发生呼吸暂停。在此期间要对早产新生儿的身体状况进行全面分析。比如，早产儿必须在没有机械通气维护的情况下进行自行呼吸。早产儿第一次进行袋鼠式喂奶的最佳时间是30main。必须在母乳喂养期间随时使用宝宝身上的多功能传感器以监测宝宝的基本生命体征。如果早产儿离开保温箱后血氧饱和度能维持在88%-95%，袋鼠式哺乳喂养完后回到保温箱时血氧饱和度能保持在同一水平，那母乳喂养时间可以延长1-2小时，2次/天[1]。而有研究表明，有3例极低体重患儿在出生后应用袋鼠式护理后，均未出现呼吸暂停、心率减慢及血氧下降等现象。病房里也可以设立有几个袋鼠式护理专用的治疗室，并在房间内安装保温箱、吸氧装置、呼吸机、多功能监护仪、输液器等设备，方便护理人员及母亲对早产新生儿实施袋鼠式照料，也极大提高了母亲的舒适度[18]。综上所述，袋鼠式护理的应用可以明显改善早产新生儿的呼吸、循环系统。

　（二）KMC对体温的影响

早产儿的体温调节中枢较正常足月儿未发育完全，棕色脂肪的储存能力又相比成人来说成人较少，而裸露面积相对较大，热量丢失极快。而临床上保温箱内的温度又会因为各项护理操作逐渐下降，导致早产儿的热量散失，造成疾病发生的风险。而袋鼠式体位能保持早产新生儿的体温，防止早产儿的体温因环境温度改变而变化[20]。相关研究表明，对160例极低体重患儿在实施袋鼠式疗法后，体温呈明显上升趋势[12]。由此可见KMC护理能有效的对早产儿的体温不断提供热量，从而减少低体温造成的风险。

（三）KMC对体重的影响

世卫组织建议在袋鼠式护理实施时应使体重增长至少达到2500g。杨舒广等人经由过程对32~34周生命体征不变的早产儿随机分为30例对比实验研讨后，发明KMC组在28d时的体重增添较着大于对比组[13]。而诞生后的第一个月是早产重生儿发展发育的主要阶段。在此时代对察看组停止袋鼠式照顾护士。成果显现，干涉干与2周、4周后，察看组体重别离为（1.45±0.28）、（2.21±2.21±0.5%）0.32）kg，而对照组则是（1.30±0.25）和（1.92±0.40）kg，证明了观察组的体重增加更为明显[17]。因此袋鼠式护理在早产儿的应用中占有极大的优势，并且已经证明可以显著提高早产儿的体重。

　（四）KMC对神经发育的影响

国内学者的研究表明,影响早产儿神经行为和发展是由于遗传因素和后天环境因素形成的。袋鼠母乳喂养可以刺激婴儿的皮肤器官组织中广泛分布,可以加强母亲和婴儿之间的皮肤接触,刺激大脑迷走神经传入纤维组织系统,帮助维持正常的心率、呼吸率和动脉的血氧饱和度。它也可以影响大脑的神经动力学和心肺活动,从而促进新生儿的神经系统发育[19]。袋鼠式护理可以减少过早觉醒和缩短快速眼球运动的时间,提高睡眠质量,对自主神经系统的成熟有积极作用。一项研究表明,皮肤是人体最敏感的器官之一,适当的皮肤过敏的早产儿有利于神经系统的发展。过早受体在皮肤上传递到神经中枢听觉、视觉,平衡,如各种各样的信息,不断地刺激神经中枢,增强神经细胞的接触联系,促进神经系统的发展和心理[21]。因此,给早产新生儿袋鼠式护理干预,可有效促进神经行为和身体发育,它有临床价值。

（五）KMC可促进母乳喂养

世界卫生组织将KMC定义为母亲和早产儿之间早期、持续和长时间的皮肤接触。而母乳喂养则是早产儿袋鼠式护理的最重要的组成部分之一。而班加罗尔的基姆斯NICU将265名早产儿分为对照组(KMC)与常规组(CMC),结果表明实施KMC组的母乳喂养时间相比CMC组延长了2.7倍，极大增加了早产儿对母亲的依恋而这种依恋能促进母乳喂养行为[14]。何力等[20]研究报告显示，袋鼠式哺乳可以改善母乳喂养。袋鼠式哺乳主要包括袋鼠式体位、袋鼠营养。在与母亲接触时早产儿出于本能地靠近乳房，进而促进了母乳喂养，使得母乳喂养的效果显著提高。由此可见，实施袋鼠式护理能有效的提高母乳喂养效率，成功提高母乳喂养时间，可以很好的代替传统母乳喂养的护理方法，即便是在NICU也是一种安全、有效、可行的治疗方法。

（六）实施KMC对提高父母喂养技能的影响

有研究表明，实施KMC能提高父母的喂养技能，延长首次母乳喂养持续时间及坚持母乳喂养的时间。

　（七）实施KMC对减轻父母精神压力及家庭经济负担的影响

　　1.减轻父母精神压力，促进亲子关系发展

“研究表明,KMC的实现可以促进情感交流,加强对父母和婴儿依恋父母和婴儿。另一项研究表明,KMC可以帮助早产儿父母情感和身体上的修复,并促进建立家庭关系。报告显示,与父母过早皮肤接触后60分钟,父母的焦虑水平下降,唾液的催产素水平升高,父母和孩子的互动展示更多的同步性和活性,提示KMC有利于亲子关系的发展。此外,KMC可以提供机会照顾早产儿的母亲,能有效刺激产妇自我效能,降低孕产妇分离焦虑和抑郁,促进建立良好的亲子关系。

　2.减轻家庭经济负担

研究发现,在波哥大,发展中占主导地位的KMC由于其高效、节约成本,在低收入和中等收入国家可能有更好的成本效益。研究表明,父母喂养婴儿早期,越早的开始时间KMC,喂婴儿完全通过口腔和年轻,缩短住院时间,减少住院费用。因此,KMC作为一种低成本的替代方法,可以减少需要昂贵的医疗技术,合理使用医疗资源,值得推广。

　3.完善家庭角色

研究表明,KMC可以降低孕产妇分离时间,增加父母的意识和应对孩子的建议,进而促进教育过程。父母KMC过程中,医务人员的鼓励下,通过管道过早改变尿布,护士,记录温度,更好的为父母的角色和职责。并参与KMC的父亲说,在照顾新生儿的过程中感到需要和他们的角色的重要性,并加强其作为丈夫和父亲的角色,更好的参与到孩子的成长和发展[15]。

　四、实施KMC时应注意的几个问题

　　（一）KMC开始时机选择

足月分娩（体重>1800g），一般情况稳定，可进行保温、控制感染、适当喂养的KMC。患有重病或特殊治疗的早产儿应该能够恢复到稳定状态，自主呼吸，并进行24小时不间断的无氧KMC。

（二）母（父）亲部分

母亲的情绪会影响新生儿，因此在实施袋鼠式护理前应该保持放松的心态。在袋鼠式疗法进行前母亲应完成如厕、进食等，避免因为自己的生理需求而打断早产儿的睡眠时间。母亲应身着全棉、舒适衣物，不涂抹任何化妆品及喷任何带有化学物质的香水等，在实施KMC前应取下戒指、项链、手表等。父亲如有吸烟、应在实施袋鼠式护理前一天停止吸烟，以防身上的烟味对新生儿造成不必要的影响。如有出现发热、感冒、肠胃不适、伤口等应暂停，以免传染给早产儿。

　（三）早产儿方面

实施前的KMC改变尿布。由于过早末梢循环发展不容易导致热量的损失,应该提前来保暖,防止感冒,引起一系列的疾病。对于早产儿可以插管间歇KMC保健,之前做的KMC保健通风管理顺,避免操作影响病人的呼吸治疗。同时应密切监测生命体征、体重的变化,身体的温度。

结论

综上所述，KMC是一种新型、安全、有效、人性化的护理模式。但在我国内由于袋鼠式护理并未得到广泛宣传应用和受到大众认可，而理论研究与实际操作相较于国外存在一定落差。应不断学习国外袋鼠式护理应用的方法及先进经验，不断探索出适合本国母婴日益增长的健康需求的护理方法。在家里,袋鼠式护理是处于起步阶段,相关研究报告和新生儿的神经和体格增长有限,生理指标,缓解疼痛等,对家庭和母亲袋鼠式护理的研究报道较少,可以看到这是一个未来的研究方向,进一步分析袋鼠式护理的临床意义。因此，为了促进袋鼠式护理的有效发展，提出以下建议：如果家庭认知水平较高，满意度较高，则有利于KMC的正确实施；而文化习俗、刻板印象、母亲及其家人对KMC的认识不足或认识水平低会阻碍KMC的实施。因此，公众、母亲和他们的家人应该更多地了解KMC，并且应该增加KMC的广告。（1）有关部门可通过互联网、电视、其他媒体、小册子、手册等方式面向大众发布和教育KMC，使大众了解KMC的好处和需求，提高公众对KMC的认识。（2）医务人员加强母亲与家人之间的沟通，提供心理、社会、教育等方面的支持，了解KMC对早产儿、婴儿和母亲更有利家庭。它还教妈妈们如何使用KMC，让她们有能力管理新生儿健康的各个方面，进一步促进新生儿的生长发育。

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　致谢

转眼间求学生涯即将结束，总觉来日方长，殊不知人生是减法。在此我要向所有曾在困难时刻帮助、陪伴、鼓励我的人表以最衷心的感谢！相逢一见太匆匆，校内繁花几度红。厚谊常存魂梦里，深恩永志我心中。首先要特别感谢我的论文导师，她指导和帮助我从选题到开题报告及多次修改后定稿，本文才得以成型。承蒙教诲，学生心存感激，不敢稍作遗忘。春晖寸草，山高海深。感谢父母二十余年的栽培和淳淳教诲。多年求学路，感谢他们的无私奉献与支持。他们是我前行路上最强大的后盾，亦是我不懈努力的动力。养育之恩，无以回报，唯愿自己不断强大，为父母撑起一把伞。山水一程，同窗之谊。感谢朝夕相处的朋友们，我们从全国各地因为缘分相聚于此，相互包容，相互扶持，并肩作战。感谢同窗的所有同学，祝大家前程似锦!行文至此，百感交集，奈何纸短情长，不能尽述。在最后祝愿吾校人才辈出，祝福吾师身体健康，桃李满疆！祝福吾友前程似锦！祝福自己不负期待，不负韶华！青春山海，大地与所爱。就让我们顶峰相见!