预防性压疮护理在老年重症患者中应用的研究进展

摘要

压疮为皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力和（或）摩擦力作用而通常发生于骨隆突处的局限性损伤。压疮的发生不仅容易导致患者进一步并发感染，而且严重时还可能会诱发败血症，严重扰乱患者的治疗，加重病情。就老年危重患者而言，其发生压疮的可能性更大，并且发生严重并发症的几率也更高。而明确老年危重患者发生并发症的危险因素，并提出相应措施对减少老年危重患者压疮发生有重要意义。老年危重症患者面临很多压疮的危险因素，暴力病理因素、医疗因素及自然因素。医护人员可以从风险因素的评估、预防压疮措施的实施，包括皮肤与组织的评估、预防性皮肤护理、营养评估和支持、体位变换和早期活动以及减压垫的使用；以及压疮预防管理团队的建立，进行有效预防，以减少老年危重症患者压疮的发生率，进而提高老年危重症患者的生活质量。

关键词：压疮；预防性护理

1 引言

随着医疗技术的进步和人们生活水平提高，老年人占总人口的比例逐年增加，年龄增长可致器官老化、衰弱和功能减退，再加上各种基础疾病，老年人病情较为危重，研究显示国内外老年患者占重症医学科收住病人的27.34-45.69%不等[1]。且长期卧床的老年患者身体机能普遍存在衰退迹象，自身免疫力日渐下降甚至完全丧失，同时老年重症患者往往病情较为复杂、活动受限，加之其皮肤敏感度减弱、功能下降且弹性降低，因此压疮的发生风险更高，严重危及患者生命健康[2]。压疮也称褥疮、压力性溃疡，主要由局部组织长期受到压力从而造成持续性缺氧、缺血，营养不良导致的组织溃烂坏死。尤其是对于重症患者，由于患者病情严重，需要长时间卧床休息，而长期卧床，同时重症患者大多存在营养不良的风险，这些原因会进一步增加压症的发生风险[3]。压疮的发生不仅容易导致患者进一步并发感染，而且严重时还可能会诱发败血症，严重扰乱患者的治疗，加重病情。

X压疮专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、欧洲压疮专家咨询组（European Pressure Uicer Advisory Panel，EPUAP）提出压疮的定义为皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力和（或）摩擦力作用而通常发生于骨隆突处的局限性损伤[4]。自1977年第一次压疮现患率调研起，全球几十个国家使用不同的调研工具对不同的地域、人群、病种等均进行了调研，所得结果不同[5]。压力性损伤作为住院患者的护理安全目标之一，被医院护理管理广泛关注，这让压力性损伤高危患者人群逐渐成为护理干预、研究的重点。国内有研究Braden评分<16分患者PI发生率为7.55%[6]。在徐洁住院患者难免性压疮发生率及其危险因素的研究中难免压疮发生率为7.12%[7]。压力性损伤患病率是衡量医院护理质量的重要指标，控制院内压力性损伤发病率的关键在于压力性损伤高危患者院内压疮的预防。为早期预防压力性损伤的发生，国内外学者进行大量的研究，并一致认为应该及早进行体位管理[8]。重置体位能够预防压力性损伤的发生，但频繁翻身影响患者休息，诱发疼痛，影响疾病预后。当前建议翻身频率为每2小时一次，也有研究使用高密度泡沫支撑垫可将翻身频率延长至4小时[9].。2019版压力性损伤预防和治疗临床实践指南》中建议根据患者情况确定翻身频率。翻身可以解除压力、扩大接触面、减轻身体受压部位的压力[10]。在实际在临床中，通过重新定位无法有效降低骨隆突部位的压力，有研究者尝试使用半透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、有机硅多层泡沫敷料，甚至联合使用局部皮肤外用制剂等方式，以期通过以上方法降低剪切力、摩擦力，降低压疮发生

率，但证据等级均不高，需要继续证实。近几年术中压力性损伤是研究热点，陆彤[11]等人将改良体位应用于达芬奇机器人手术中，以降低医疗器械相关压力性损伤。侧卧位体位管理中，吴莹[12]尝试使用记忆海绵体位垫，有效降低术中侧卧位肩部、髂嵴部的压力。俯卧位手术患儿基于证据审查标准，取5-10度头高脚低位，以胸部、肋骨外测、髂前上棘、耻骨联合为支撑点，膝、踝关节放置体位垫，抬高足趾[13]。大量研究使用重新分配压力的特殊支撑表面（包括床，床垫和靠垫）减少皮肤受压部位的压力，以降低压力性损伤的发生。

压症这种并发症是可以进行预防的，患者在进行治疗的时候，只要采取正确的预防护理方法，例如解除局部压迫或者是按摩受压局部等等，都能够有效的预防患者出现压疮的风险。对于那些长年累月卧床的重症老年患者，一定要采取科学有效的护理才能起到更好的效果。所以，给老年重症患者提供优质的预防性护理减轻他们的痛苦是非常有意义的。

2压疮的危险因素

　2.1 病理因素

一般情况下，老年危重患者的身体状况比较差，再加上营养不良、贫血、应激状态、感染发热等现象，都很有可能引起压疮现象。从观察中zoned能够得知，如果血浆白蛋白水平低于35 g/L的话，那么50%以上会有可能导致压疮；明显感觉到皮肤的抵抗力变低，防护能力不断下降“组织灌注不足以及使用升压药物，导致皮肤的组织再次受伤，”急性损伤时机体释放的大量应激激素，使神经内分泌系统的传导发生紊乱，导致机体抗压能力减弱，抗体免疫反应增加，压疮发生率较高；发热引起机体代谢率增加、大量出汗汗液刺激皮肤，皮肤抵抗力下降[15]。而且，如果重症患者的此外，CHE 1I评分，评分越高过高的话，则说明病情加重，极有可能会增加压疮的危险性。与此同时，如果长期处于高血糖状态中的话，还有可能会局促组织缺血、缺氧、产生压疮的风险也会增大。

　2.2医疗因素

住院的时间长短和发生压疮之间的关系是成正比的，长期住院的患者长时间都卧病在床，所以出现压疮的可能性也会更大。持续机械通气、床旁血液净化（CRRT）、体外膜肺氧合治疗（ECMO）、主动脉球囊反搏（IABP）、血管活性药物使用等，和压疮出现的可能性是相关的。如果患者的状态是镇静、制动、或者是长期卧床的话，那么身体上会连接很多导管和仪器，长期下去会压迫组织，局部组织很有可能会崩溃。

2.3 自然因素

压疮还有可能会发生在那些有慢性疾病的老年患者身上。年龄不断增长的同时，皮肤的再生以及愈合能力会不断下降，当外界出现不良反应的时候无法第一时间反应过来，所以防御功能会有所下降。而且糖尿病患者的血糖问题比较严重，皮肤的清洁度比较差，所以很容易感染。而且发生压疮的主要原因还有年龄。年龄不断增长的同时，身体的各项机能都满满的退化，感觉和运动功能慢慢减退，会出现影响不良等情况。而且，我国近年来人口老龄化现象越来越严重，所以预防老年患者压疮工作是医疗工作者非常重要的一项任务。这也时刻的提醒着我们要重视探索老年患者压疮预防干预模式，更好的预防压疮的发生。有慢性疾病的老年患者，如有脑卒中、

3.老年危重患者压疮的预防性护理措施

　3.1 老年危重患者压疮的风险因素和风险评估

压疮的危险性因素与风险评价,可使临床工作者筛查出因压疮发病的高危群体,并确定其危险性程度与风险类别,有助于临床工作人员对压疮预防护理措施方案和实施时间的决策。专家认为,压疮的风险评估应该是结构化的,风险评估必须在准确的个人评估基础上,使用压疮风险评估工具即各类量表,同时考虑所有其他相关的风险因素。目前治疗临床上最普遍的评价方式是采用最有效的严重压疮风险评价工具,如X国内就普遍采用的Braden测试量表、Norton测评量表、Waterlow测试量表和Gosnell测评量表等,其中应用最广泛的测试量表为Braden测评量表[18]。此外,使用评估工具需明确选择的工具适用于评估对象,如Gosell量表可用于神经科、整形科的患者,MDS 3.0描述的综合性评估方法更适用于长期护理机构的患者。除评估的工具外,评估时间和间隔也是风险评估是否有效的关键,指南建议要在入院后不超过8h内和住院期间定期进行压疮风险评估,尤其是患者的病情发生显著变化时。Muntlin Athlin等[1]对瑞典的二家医院,5个急救中心、一个急诊科和十六个住院研究,表明压疮风险评价在病人转院的过程中出现了缺陷,使百分之一的病人都发生了脚跟部压疮发生,所以,根据病人的入院时间后和病情变化需要尽快开展压疮风险评价,但是指南并未规定明确的评估间隔时间,患者个人的评估间隔时间应该根据患者的病情特点、压疮风险程度和对评估工具的敏感性决定。

　　3.2老年危重患者预防性压疮措施实施

3.2.1皮肤及组织的评估

皮肤压力性损害评价是获得性压力性损害防治程序的主要部分,可协助临床工作者更精确地预,测病人产生获得性皮肤压力性损害的风险原因,并结合适当的措施预防,减少约60%的皮肤压力性损害的发病率。医院护理人员在对病人在进行每次风险评价的时候,都必须先对病人进行全身性的肌肤状况检测,重点的评价内容主要是肌肤色泽、皮温、局部水肿程度、被检查部位周围组织硬度的变化以及局部疼痛状况,还需要结合对病人产生压疮的风险因素加以评价,而对于高龄老年人、身体循环不良病人、以及特别对于应用医疗器械的病人,则还要做好对器械所触及皮肤部位的评价,至少每天次[]。

3.2.2预防性皮肤护理

预防性肌肤养护主要包括摆放正确的体位、保证肌肤清爽干燥、不用力按摩及擦拭肌肤、个性化失禁管理、使用润肤剂和使用预防性敷料等。研究表明,潮湿会增加压疮发生的风险,个性化管理失禁使皮肤保持清洁干燥能有效降低压疮发生的风险[3]。过度干燥会降低皮肤屏障保护的功能,导致皮肤损伤,每天至少次使用润肤剂可作为保护性治疗措施预防压疮的发生。用力按摩及擦拭肌肤会造成局部皮温升高、组织耗氧量上升,加重组织损伤程度。使用预防性梳妆主要是在骨隆突的部分应用如泡沫梳妆、水胶体、透明薄膜等作为保护垫,减少皮肤损伤的发生,多项研究表明使用局部敷料能有效地预防和护理压疮。因我国老龄化逐渐加剧的原因,国内也开展了多项关于老年患者预防压疮的研究,将压疮风险预警护理应用于老年住院患者中,得到较好的疗效。气压传感器广泛应用在防止老年人患者压疮的发生管理中,其研究表示使用气压感应器能更有效地减少俯卧位手术后老年人患者面部皮肤严重压疮的出现,对老年人患者面部皮肤和脏器的防护也有着重要意义。

3.2.3营养评估和支持

营养不良会增加压疮发生的风险,因此,每个有压疮风险的患者或已经发生压疮的患者都需要评估其营养状态,判断是否需要联合营养师指导给予个性化的营养支持。如果病人正处在严重营养不良状况,则应当针对患者病情制订个体化的营养方案,包括明确营养保障途径,根据营养素指南给予适当的水、热能、蛋白质和烟酸,每天检测并记录营养素摄入量,以及定时检测病人的血清营养指标[4]。对昏迷病人,要进行早期的肠内营养支持,并采取胃肠内特殊膳食或营养液鼻饲,同时使用营养代谢车进行静息能量检测,对病人的营养支持效果予以严密监视。保证数据真实可信。每天仔细记录病人的身体质量、营养摄取和氨平衡,4h出人率,尤其是尿容量和胃肠道分泌物的丢失率。并依据客观数据和患儿发病特征制定了个性化的营养方案。逐步提高输液速率,一般限制在30~50mL/h。同时对营养管加以适当定位,并提高对病人的关注,避免营养管弯曲、脱管和偏移等现象,并适时更换或更换导管稳定器。及时关注患者病情变化。

3.2.4体位变换和早期活动

减轻压迫程度是防治压疮发病的主要措施之一,因此除了有禁忌证医嘱予要求而不能翻身的病人之外,所有其他压疮发生风险病人以及已产生严重压疮的病人,均必须有规律地改变体位以改善受压迫部位的气压分布状况,为无法独立改变体位的老年病人定时进行体位调节。同时,尽量避免让病人的手指在压不变白红斑的骨隆突处受压、尽量避免使病人的肌肤受到水压与切割力的影响、尽量避免将病人直接放置于医疗仪器上,更不能让病人在便盆内就读于久。或利用脚跟托起装置,沿小腿转移整条腿部的重力或利用泡沫垫沿小腿长度使脚跟抬高,以充分消除脚跟部受压问题,但又不能使水压直接作用于跟腱,且膝盖须呈轻度(5°至10°)的屈曲。在病情许可的条件下,长期卧床病人宜早期活动以降低并发症如压疮、下肢静脉血栓等的出现。对卧床或坐轮椅需要辅助变换体位的患者,应综合考虑患者的压疮风险程度、自身状态、已使用的减压装置和舒适度,以有利于减压、符合肢体功能位和增加患者舒适度为标准放置体位[5]。

3.2.5 减压垫的使用

目前，国际上公认用合适的减压垫来减少压疮的发生是非常有效的。减压垫的种类也是多种多样的，从研究中我们能够得知，减压垫的不同对于皮肤的结构和功能的影响也是不同的，所以首先要了解患者的压疮的危险程度，再选择合适的减压垫。如果足跟部有压疮风险或已经发生压疮的患者需要使用专门的足跟减压靴，以聚酯材料减轻局部的压力，并使足跟处于合适角度减少压疮的发生。

3.3 老年危重患者压疮预防团队管理

链式管理在压疮预防中越来越受到学者关注。链式管理模式是为实现“内部资源的优化配置，最小的投人获得最理想的产出”而制的管理运行机制。有研究表示，链式管理模式应用于压力性损伤管理可提升护理质量和整体管理水平。①由护理部、科室护士长、临床专科护士组成三级管理链，负责管理链相关制度制订、培训、考核评价等工作，组织科室建立压力性损伤风险监管系统，保证科室医务人员全员参与。②标准化管理：对患者压力性损伤评估、筛选、预防、交接、治疗与护理进行标准同质化管理，评估患者压力性损伤风险，床旁重点交接，记录压力性损伤护理日记，以便不同班次查阅患者信息，建立压力性损伤预防管理统一流程，督促临床专科护士严格执行。③细化具体措施：各类减轻患者局部组织压力的设备（三角枕、足跟保护枕、减压气垫、减压坐垫、翻身垫等）配备齐全；加强护理人员培训，使其掌握皮肤颜色改变差异和各风险评估量表细化解读，做到早预防、早发现；指导临床护士为患者翻身时动作轻巧，避免推、拉、拖等产生摩擦力的动作，及时处理患者排泄物，更换衣物；对已产生Ⅱ度损伤或高危风险部位给予水胶体敷料或泡沫敷料，切勿按摩，尽量保证将压力性损伤制止于前期；加强高危患者及家属、护工健康教育，纠正其错误护理方式。④质量评估：定期召开交流会，对前期遇到的管理问题、护理难点做出总结并研讨解决方案，链式管理系统上层对前期压力性损伤高危评估效果、预防质量，监控和护理措施给予评估。

4小结

综上所述，压疮的与防护理体现了医院的管理质量以及护理人员的水平，尤其就老年危重患者而言，压疮的预防直接关系到患者疾病恢复时间及出院后的生活质量。因此，实施有效的措施预防老年危重患者的压疮极其重要。老年危重症患者面临很多压疮的危险因素，暴力病理因素、医疗因素及自然因素。因此，医护人员可以从风险因素的评估；预防措施的实施、包括皮肤与组织的评估、预防性皮肤护理、营养评估和支持、体位变换和早期活动以及减压垫的使用；以及建立老年危重患者压疮预防团队进行有效预防，以减少老年危重症患者压疮的发生率，进而提高老年危重症患者的生活质量。

致谢

首先，随着激动的心情无比感谢老师对我的悉心指导，以及用心传授自己文化知识，对自己产生积极的影响，为以后步入社会成为有用之才打下坚实基础。在本文的撰写过程中，主要感谢教师的精心指导。

其次，也要对曾经教导过自己的全体医学院老师进行由衷感谢，因为你们对自己细心的指导，才让我更进一步提高，让我有了扎实的基础理论知识，还有朝夕相处的同学们以及父母家人对我的理解、鼓励与支持。

最后，也要感谢审阅这篇论文的专家老师。由于本人的学识和写作能力有限，在本文的写作中难免会有纰漏的情况，感谢老师和同学们的指教。

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