护理实习生对安宁疗护的认知及从事意愿的调查分析

[摘要][目的]了解护理实习生安宁疗护知识掌握程度以及从事意愿。[方法]采用便利抽样方法，抽取2019-2020年到医院实习并至少接触一例临终患者的护理实习生，采用安宁疗护知识调查表和中文版Frommelt-B临终关怀态度量表进行调查。[结果]接受调查的125名实习护生，临终关怀知识得分为（14.52±3.79），对临终患者疼痛的处理认知不足；护理实习生对安宁疗护的态度总分为（102.89±7.79）。其中照顾临终病人态度维度得分为（52.84±4.86），以病人及其家庭为中心的积极照顾意识维度得分为（50.05±5.36）。不同宗教信仰及当前经历对临终关怀态度有影响（P＜0.05）。[结论]接受调查的实习护生临终关怀知识掌握程度较低，临终关怀态度总体偏向消极，对从事安宁疗护事业的意愿偏低，提示医学院校应加强对护理学专业学生安宁疗护知识的教育。

[关键词]护理实习生；安宁疗护；知识；态度；从事意愿；教育

前言

安宁疗护（palliative care），亦称临终关怀、安宁缓和医疗、姑息治疗。WHO（World Health Organization）将其定义为一种改善患有不治之症患者及其家庭生活质量的方法。为预防和生命晚期病人所经历的身体、心理、社会和精神痛苦，安宁疗护通过早期发现和适当的评估的方法来治疗疼痛和其他问题，这是现有的最佳手段[1]，以此帮助患者在舒适、安宁和尊严中离世，提高生命晚期的生活质量[2]。安宁疗护在当代医学模式下伴随着我国社会发展水平和老龄化程度的不断加深，开始发挥日益重要的作用[3]，我国对安宁疗护的需求不断增加。目前我国老龄化问题十分严峻，社会对于安宁疗护的需求愈加紧张。我国现有的专业人员对于安宁疗护知识的掌握程度差强人意，从事人数不能满足现阶段及未来安宁疗护的需要[4]。护理实习生作为临床护理工作的储备力量，了解他们对安宁疗护知识的认知和态度，对提高他们知识的掌握程度并在临床实践中有效地运用具有积极作用[5,6]。且实习阶段的护生正处于职业选择的关键时期[7]，其死亡及安宁疗护的知识和态度与其提供的服务质量有着密切的联系[8]。姚秋丽[9]等认为接受过安宁疗护教育的护生进入护理岗位后，处理临终病人的能力更强。本文主要调查护理实习生对安宁疗护知识的掌握程度以及从事安宁疗护事业的态度，为日后临终护理教育与事业提供信息与依据。

1调查对象与方法

1.1调查对象

随机抽样选取2019-2020年到医院实习并接触过1例临终患者的护理实习生，以不记名的方式填写电子问卷并进行简单的问题访谈。

1.2调查工具

1.2.1医护临终关怀知识调查表：采用刘丹丹[10]硕士论文编制的《医护安宁疗护知识、态度及行为调查表》中的安宁疗护知识调查表，共20个条目，包括临终关怀概念、对象、内容以及疼痛内容。“对”、“错”、“不确定”三个选项分别计1分、0分、0分，满分为20分，得分越高说明安宁疗护知识掌握程度越好。其Cronbach’s α系数为0.882，具有良好的信度和效度。

1.2.2中文版Frommelt临终关怀态度量表：本文采用王丽萍[11]博士论文中翻译和修订的中文版Frommelt临终关怀态度B量表（Frommelt Attitude Toward Care of Dying B Scale, FATCOD-B）。量表包括一般资料的调查、照顾临终病人积极态度和以病人及其家庭为中心的整体照顾意识的两个维度，共30个条目，按likert5分法计分，分别对“非常不同意”、“不同意”、“不确定”、“同意”、“非常同意”五个选项赋分。正向计分条目从非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别计1、2、3、4、5分；反向计分条目与其相反。总分介于30-150分，得分越高说明照顾态度越积极。其Cronbach’s α系数为0.79，量表内容效度为0.92，具有良好的信度和效度。

1.2.3问题访谈：采用访谈法收集资料，并对收集的资料进行内容分析。访谈内容包括：1.您在照顾临终患者时的心情是怎样的？2.您在照顾临终患者时有无发生过特别的事情？例如？3.患者临终时的状态是怎样的？4.您照顾过的临终患者对您有什么影响？5.您对以后从事安宁疗护事业有什么想法？为什么？

1.3调查方法

采用电子问卷调查法，问卷由研究者在微信平台上对调查对象逐一发放，共发放问卷125份，回收有效问卷125份，有效回收率100%。问卷填写完毕后对问卷填写者进行简单的问题访谈，并记录。

1.4统计学方法

采用IBM SPSS20.0进行数据分析。计数资料均属于正态分布，以均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验，多组资料间比较采用方差分析，多组资料比较方差不齐时采用非参数秩和检验，计量资料以频数及构成比表示，结果以P（双侧）＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

2.1.1护理实习生的一般人口学资料

本次调查护理实习生共125人，其中女生112人，占89.6%，男生13人，占10.4%。以2019年计算，年龄最小者为20周岁，最大者为24周岁。高达93.6%护理实习生为非独生子女。本科学历占多，占比为81.6%。31.2%的护理实习生指出护理专业并非自己的第一选择，约占接受调查人数的1/3。76.8%的护理实习生表示愿意照顾临终患者。10.4%护理实习生表示自己有宗教信仰。详细情况见表1

表1 调查对象一般人口学资料（n=125）

2.1.2护理实习生过去关于临终关怀的经历

60.8%护理实习生表示有专门学习过关于临终和死亡的知识，仅有3.2%的护理实习生表示从未接触过该方面的内容。38.4%护理实习生过去有照顾临终患者及其家属的经历。44%的护理实习生有失去亲人的经历且有12位实习生失去至亲不久。绝大部分（88%）的实习生当前没有病危的至亲。详细见表2。

表2 护理实习生过去关于临终关怀的经历

2.2实习护生临终关怀知识得分情况

以百分制的70分作为评分标准，低于70分（20分制为14分）为得分较低，说明护理实习生对临终关怀知识掌握情况较差。护理实习生临终关怀知识得分为（14.52±3.79）。其中，9至17题属于对疼痛的处理问题，该内容的得分最低，为（12.98±4.26），其中，题目17“疼痛和身体疼痛是相同含义的词”得分最低，正确率只有28.8%，反映护理实习生对针对临终患者疼痛的知识认知不足，缺乏对临终患者疼痛处理的正确概念和方法。详细情况见表3。

表3 护理实习生临终关怀知识回答正确率（n=125）

2.3中文版FATCOD-B量表得分情况

护理实习生对安宁疗护态度的总分为（102.89±7.79）。其中照顾临终病人积极态度维度得分为（52.84±4.86），以病人及其家庭为中心的整体照顾意识维度得分为（50.05±5.36）。详细情况见表4。

表4 护理实习生照顾临终病人态度各条目得分 （

±s，n=125）

2.4一般人口学资料对护理实习生临终关怀态度的影响

宗教信仰对实习护生的临终关怀态度有影响，无宗教信仰者得分较高，临终关怀态度更积极。详细情况见表5。

表5 一般人口学资料对护理实习生临终关怀态度的影响

2.5临终关怀经历与态度之间的关系

当前不同经历的得分存在统计学差异。刚经历至亲离世的实习护生得分最高，可认为刚经历至亲的离世的护理实习生更愿意照顾临终患者。详细见表6。

表6 临终关怀的经历对护理实习生临终关怀态度的影响

2.6实习护生对临终患者的照护经历及该经历对其的影响

受访的实习护生中，曾照护临终亲人或在临床上已照护过临终患者，再去照护临终患者时，心情不会显得特别低落和抵抗，但首次接触临终患者的实习护生表示，在照护临终患者时自己显得不知所措，并且很容易受到患者及其家庭的氛围影响。在“照护临终患者时有无发生特别的事情”问题中，82%的实习护生表示患者因病情危重，表现出昏迷的状态，仅有个别实习护生表示有遇到临终前“回光返照”的情况——生命体征和意识状态有好转，精神状态良好。临终前患者的状态，76%的实习护生表示患者在临终前多为昏迷状态，病情平稳。提及照护临终患者及其家属的经历对实习护生的影响，男性实习护生表示自己照护临终患者与照护普通患者的心理大同小异，对死亡不会恐惧，也愿意到肿瘤科、监护室等科室工作；女性实习护生表示照护临终患者及其家属的经历对其影响各有千秋，比如，护生10说到：“我曾到临终患者床边，看到他的手因为多次穿刺导致皮肤红肿，我就建议家属可以买土豆片湿敷消肿，家属也去买了，几天后有些消肿，家属当时很感谢我，我那时候觉得挺开心的，能为他们做点事，虽然只是很小的事情。我就觉得其实临终患者和他们的家属不一定会因为患者的严重病情而伤心、或者说气氛会很压抑，有些还是很开朗的。”护生21表示：“我在监护室实习的时候碰到一个患者病情突然急转直下，要抢救，然后让家属进来，家属哭得很厉害，整个气氛都很紧张很悲伤，我挺害怕这样的，我也挺害怕死亡的。”护生3表示：“我遇到一位患者的两位家属来探视，其他家属都会因为患者的病情很难过，但他们却表现得很坦然。他们说，‘不能哭的，我们哭，第一会影响到别的患者，第二也会影响我的家人，虽然他是昏迷的，但我相信他是听到我说话的，我要给他勇气而不是眼泪。’我觉得我们都要这样，面对临终患者的时候，要乐观积极一点。”谈到往后从事安宁疗护事业的想法时，护生53同其他大多数护生一样直接表明自己的态度处于一个中立的状态：“我觉得从事这个行业也可以吧，主要是克服自己心理上的障碍就可以了，要适应环境，适应工作模式。我觉得在安宁疗护机构里工作比在普通医院里工作没那么多医疗纷争吧，并且上课的时候有看过关于这方面的影片，感觉上班还是挺愉快的。但是在中国好像都没怎么听说过这些机构，应该比较少吧，目前应该大多数还是在医院里照顾临终患者的多。”也有大约10%的护生直接拒绝以后从事安宁疗护事业，原因为临终的氛围非常压抑，患者病情重，同时还要处理很多伦理问题。

3讨论

3.1护理实习生对临终关怀知识的掌握程度

125名护理实习生对临终关怀的知识掌握程度总体处于中等偏差的水平。在“临终关怀主要针对晚期癌症患者”问题中，只有59.2%的实习护生认同，40.8%的实习护生不认同这一说法。反映了实习护生对临终关怀的主要对象掌握欠佳。WHO指出临终关怀的对象中晚期癌症患者居第二位。癌症是目前威胁人类的一类主要疾病[12]。中国已成为全球最大的癌症国家。2014年，中国癌症登记中心记录了380.4万例新病例和229.6万例死亡[13]。因此，接受临终护理的患者很大部分都是癌症患者。接近半数实习护生不认同“临终关怀主要针对晚期癌症患者”这一说法，原因可能与学校和实习医院开展的临终关怀课程教育与普及不足有关。目前大多数医学院校，只是在作为必修课程的《基础护理学》中的某章节提及到有关临终关怀的内容，并且为了更好地让学生掌握其他护理临床知识，把临终关怀的课程压缩课时。另外，《护理伦理学》和《护理心理学》只作为选修课，学生感兴趣才选修学习；少数院校甚至没有开展该两门课程，在实习单位中也没有开展相应讲座或课程。种种原因导致实习护生对于临终关怀的相关知识掌握得不透彻、不全面，只掌握表面知识。而国外关于临终关怀的教育与培训相对成熟， 如X的ELNEC课程[11]，即临终关怀教育联盟，该项目是一个为护士和护理学生提供必要的临终关怀培训且促进临终关怀事业的发展的国际性项目。该项目开始于2002年，到目前为止已经发展得非常成熟。

关于疼痛的知识回答得分最低，反映实习护生对于疼痛的知识掌握程度较低，该结果与刘丹丹[10]的调查结果一致。“止痛药的基本原理是按时服用，而不是根据患者的需要”问题得分低，正确率只有34.4%。38.4%的实习护生不认同“只要选择合适的药物、剂量和给药间隔，就可以控制80％-90％的癌痛”；68.8%的实习护生赞同“止痛药的基本原理是先服用口服镇痛药”。“遵循止痛药的‘三部曲’；以口服止痛药为主；基于时间而不是基于需求”[10]，这是世界卫生组织癌症疼痛管理专家委员会提出的癌症止痛药物治疗的基本原则。37.6%的实习护生不认同 “安慰剂对疼痛有效”，表明大多数实习护生不相信或者低估了临终患者对疼痛的耐受[10]。26.4%实习护生不赞同“成瘾是疼痛治疗的障碍”，反映目前大多数实习护生对止痛药成瘾的概念和认识不清晰。许多研究和调查表明：不管麻醉药物的剂量和持续时间，患者成瘾的可能性只有1%[14]。“疼痛和身体疼痛是相同含义的词”正确率最低，仅为28.8%，反映实习护生对广泛疼痛的概念认识尚不理解，痛苦是一种广泛而令人产生不安的感受，包括身体上的疼痛和精神上的疼痛；躯体疼痛指受体受到神经刺激而产生的疼痛，痛苦包括躯体疼痛。

3.2护理实习生中文版FATCOD-B量表条目得分分析

本研究中护理实习生FATCOD-B量表得分与其他国家的研究结果相比，比土耳其（95±14.1）[15]和巴勒斯坦国（96.96±8.2）[16]，实习护生FATCOD-B量表得分稍高，比X（最高126.4±8.81）[17]、加拿大（129.12）[20]、瑞士（125.5±8.2）[18]、意大利（115.20±7.86）[19]等国发达国家得分低，可能与我国当前临终关怀事业尚未成熟，国民对临终关怀事业一知半解，并且受传统思想的影响对临终一词有所忌讳，导致对临终关怀的讨论不积极。在我国，仅有少数医学院校开设《临终关怀》课程，大部分医学院校未开展与临终关怀有关的专门课程或者仅在一些课程上如《护理学基础》、《护理伦理学》等提及到临终关怀的知识。一系列的因素下，导致我国护理实习生对临终关怀的热情不高，态度消极，临终关怀照护者的行为将会受消极的态度影响，进而影响其临终关怀服务的质量，因此需要采取相应有效的方法，从各个方面提高护理实习生临终关怀的态度和积极性[11]。实习护生当前有丧亲的经历与其临终关怀态度的得分差异存在统计学意义，说明当前的丧亲经历影响其临终关怀的态度，刚经历至亲离世的实习护生得分更高，可能与其刚刚丧亲不久，情感上还处于悲伤的状态，从心里同情和怜悯临终患者，希望自己可以更好地照顾他们有关。

照顾临终病人积极态度维度条目中，条目1“临终关怀是一件有意义的事情”（4.29±0.76），该条目得分最高，与Abu-Noor[16]等的研究结果一致，说明实习护生认同临终关怀的性质。得分最低的是条目17“病人快死的时候，让家人多陪他/她”（1.72±0.58），与王丽萍[11]的结果一致。在以病人及其家庭为中心的整体照顾意识维度条目中，条目18“家庭应照顾并帮助临终患者更好地度过余生”（4.34±0.62）得分最高，表明实习护生认同家属在患者临终前发挥着重要的作用；得分最低的是条目25“临终患者无需考虑对止痛药成瘾”（3.01±1.26），与刘丹丹[10]、叶赐君[21]等的结果一致，并且与本研究调查实习护生疼痛处理知识的结果一致，反映实习护生对止痛药成瘾的概念认识不足。

3.3实习护生临终关怀态度及其影响因素分析

本研究发现男性实习护生得分比女性实习护生得分略高，该结果与王丽萍[11]、张杰[22]等的结果一致。传统观念上女性护士在照护患者时更加细心、更具有怜悯心，但性别在对临终患者的照顾态度上并无统计学意义，这可能与我国近年来男护士的比率逐渐上升、临床上男女护士的比例逐渐缩小有关。独生子女在照护临终患者态度上的得分比非独生子女稍低，本研究中独生子女仅占6.4%，独生子女的比较与我国计划生育的国家政策有关。非自己意愿选择护理专业的实习护生临终关怀态度比自己自愿选择护理专业的实习护生稍高，该结果与王丽萍[11]等不同，原因可能与接受调查的对象大多数来自非医学院校有关。愿意照顾临终患者的实习护生得分高于不愿意者，反映愿意照顾临终患者对临终关怀态度更积极，愿意照顾临终患者的实习护生在心理上克服了对死亡的恐惧。研究表明[23]，对死亡的未知和恐惧、繁琐的护理工作、面临与患者及其家属沟通的压力等，这些都是护士在照顾临终患者时存在的负担，并且影响着临终护理工作的积极性。本研究中护理实习生的宗教信仰对其临终关怀态度有影响，无宗教信仰的实习护生得分更高，提示其临终关怀态度更积极。人们普遍认为，宗教信仰在对待死亡和临终关怀的态度中扮演着重要角色[11]，临终关怀的理想目的可能与宗教中倡导的友爱和同情心的目的一致[24]。本研究的针对宗教信仰对临终关怀态度的影响结果与大多数文献结果不一致，可能与所选的样本不同有关，应扩大样本量和调查更多不同宗教的人群以更好地进行研究。

专门学习过专门关于临终关怀知识的实习护生临终关怀得分更高，态度更积极，与其自身拥有丰富的临终关怀知识，认知更加全面有关，故态度上显得更加积极。以往有照顾临终患者及其家属的实习护生对临终关怀的态度更积极。过去有失去亲人的经历和当前刚经历了至亲的离世的实习护生相对于临终关怀态度比没有者积极，可能与刚失去至亲的经历使得实习护生在心理上更加希望其他临终患者在临终期间可以得到更好的照护有关。

3.4实习护生从事安宁疗护事业的意愿及影响因素

访谈结果显示125名实习护生照护临终患者及其家庭的经历对他们的影响各有千秋，且绝大多数实习护生表示在照护临终患者时受患者及家属的影响很大。张晓群[25]研究得出，患者及家属由于长期接受病痛与照护压力的折磨，极容易出现不良情绪，对治疗造成不利影响。在长时间的照顾临终患者过程中，护士会受到临终患者低落情绪的影响而感觉到难过和沮丧，从而妨碍护理工作的开展[26]。而实习护生初到临床，工作经验不足，加之对临终关怀相关知识掌握较差，处理问题比较感性，更容易受到患者及其家属的情绪影响，从而影响其对临终关怀的态度与积极性。有照护临终亲人经历、家中更为公开谈论死亡的实习护生，在临床上面对临终患者时心情表现得更加平静，态度也更加积极，在护理过程中无论是心理或者行动上都更加得心应手；一方面，他们不受中国的传统文化和国情约束，更加公开地谈论死亡；另一方面，他们在临床上遇到相似的经历、相似的临终者，激发了他们内心的敏感与怜悯，内心上希望临床上自己照护的临终患者可以得到更好的照顾，抚慰他们的心灵，使他们可以有价值地过完人生最后的旅程。谈到往后从事安宁疗护事业的意愿，大部分实习护生处于一个中立的状态，但总体态度不积极。对于不愿意从事该行业的同学表示，从制度方面，目前国内对于临终关怀行业的培训和发展有所欠缺，认为该行业缺少制度的保障。从工作模式方面，临终关怀行业的工作是在常规护理上对患者进行更加细致的护理，比如心理护理，而临床护理人员每天超负荷的护理工作已经占据了上班的大部分时间，工作量大，时间少，人员不足，细致地照顾和安慰临终患者在客观上已不具备足够的时间[27]。从待遇方面，护理人员的工作价值不能从无医疗收费标准的健康教育、临终关怀护理等项目中体现出来，继而影响临终护理工作的积极性[27]。从患者及其家属方面，现在,病人和他们的家庭成员显示过多的权利维护意识,特别是紧张的气氛和家庭成员的缺乏正确的死亡态度,给护士造成强大的精神压力和心理压力[27]。压力大、收入低、氛围低沉、辛苦劳累等原因造成部分实习护生不愿意从事安宁疗护事业。

结 语

面对中国日益严重的老龄化趋势，安宁疗护工作的重要性不言而喻。但目前护理实习生对安宁疗护的知识掌握情况较差，对从事安宁疗护事业积极性不高，除了实习护生自身因素外，最大缘由归于学校和医院对于安宁疗护开展的教育课程不足且不完善。因此，护理教育者和管理者应加大对学生关于死亡和临终的教育与培训，转变学生对临终事业的看法，引导护生树立积极的安宁疗护态度，加强学生对临终护理的职业认同感，从而推进我国安宁疗护事业的稳定发展。

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致 谢

四年的大学学习生活即将划上一个句号，而对于我的人生来说却仅仅只是一个逗号，我将面对新的征程的开始。感谢中山大学新华学院给予我一个学习与生活的平台。感谢王秀岚院长的教育。本调查研究及论文写作是在我的导师胡丽娟护士长的亲切关怀和耐心指导下完成的。伟人、名人固然为我崇拜，可是我更迫切地想要把我的敬意献给一位平凡的人——我的导师胡丽娟护士长。也许我不是您最出色的学生，但您确是我最尊敬的老师。您是如此的治学严谨，学识渊博，视野广阔，思想深刻，您用心为我营造一种良好的学术氛围，让我的论文更加的严谨。同时，我还要感谢毕业论文答辩小组的老师们，如果没有你们的指导，我是无法修改文章的不足，最终能够让本文顺利完成。至此论文付梓之际，我的心情无法保持平静，从开始选择课题到论文的顺利答辩，有无数可敬的师长、朋友给了我很多的帮助，在这里请您接受我诚挚的谢意！最后，再次感谢在论文完成过程中关心、帮助我的老师、同学和朋友们！

附 录

医护安宁疗护知识调查表

照顾临终病人态度量表

一般资料（实习护生）

1出生日期年月(请填写)

2性别 口男 口女

3.生源: 口农村 口城市

4.是否独生子女: 口是 口否

5.学历: 口中专 口大专 口本科 口研究生及以上

6.选择护理学专业是否是自己的意愿: 口是 口否

7.是否愿意照护临终患者: 口是 口否

8您的宗教信仰

口无 口佛教 口基督教 口伊斯兰教 口道教 口其他（请填写)

根据实际情况，在第9和第10题中选做一题

9.我有宗教信仰，其对我的临终和死亡态度的影响程度:

口非常大 口比较大 口一般 口很少 口不影响

10.我无宗教信仰，这对我的临终和死亡态度的影响程度:

口非常大 口比较大 口一般 口很少 口不影响

11.以往接受关于临终关怀教育的情况

口学习过专门的关于临终和死亡的课程

口没有学习过专门关于临终和死亡的课程，但在其他课程中有涉及到相关内容

口从没接触过关于临终和死亡的知识

12.以往照护终末期患者及其家属的经历 :口有 口没有

13.在过去的一年中失去亲人的经历:

口我失去了一位与我关系很近的亲人

（具体:口直系亲属(祖父母、外祖父母、父母、子女等) 口非直系亲属）

口我失去了多位与我关系很近的亲人

口我没有失去亲人的经历

14，当前的经历

口我刚经历了至亲的去世

口我当前有处于终末期的至亲(预期寿命少于6个月)

口我当前没有处于终末期的至亲

护理实习生对安宁疗护的认知及从事意愿的调查分析

价格 ¥9.90 发布时间 2023年6月16日

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