疤痕子宫阴道分娩护理的研究进展

　摘要：疤痕子宫阴道分娩过程中，存在子宫破裂、产后大出血等风险。本文就疤痕子宫阴道分娩的概念、适应症与禁忌症、护理干预现状等方面进行综述，旨在为医护人员制定疤痕子宫阴道分娩临床干预方案及护理科研提供参考。

　关键词：剖宫产后阴道分娩；疤痕子宫阴道分娩；VBAC；护理；研究进展

世界卫生组织指出，理想的剖宫产率应该在10.0％～15.0％之间，然而近几十年来，剖宫产率在全球范围内呈现不断增高的趋势[1]。据统计，2018年我国的剖宫产率为36.7%[2]。其中，因“疤痕子宫”指征而选择剖宫产手术的产妇比例约占所有剖宫产指征的50％[3,4]。随着医疗技术的发展，近几年“疤痕子宫不是阴道分娩的禁忌症”这一观点得到普遍认可[5]。成功的疤痕子宫阴道分娩可降低剖宫产率、减少产后出血量、缩短住院时间和降低住院分娩费用[4,6]。但疤痕子宫阴道分娩较正常分娩出现子宫破裂、产后大出血等严重并发症的风险大，需要医护人员严密的监测和护理，给医护人员带来了一定的挑战。

因此，本文就疤痕子宫阴道分娩有关护理现状和最新进展进行综述，其意义在于一为疤痕子宫阴道分娩护理提供临床实践参考，二为后续进一步开展护理相关科研选题、设计做好前期基础。

1疤痕子宫阴道分娩概况

　　1.1概念及发展

早在1982年，加州大学伯克利分校的Shearer EC最先提出了疤痕子宫阴道分娩这个概念[7]。到了1989年，中国天津医学院附属医院的牛秀敏首次引进了疤痕子宫阴道分娩的概念[8]。疤痕子宫阴道分娩（vaginal birth after cesarean,简称VBAC）是指有子宫下段剖宫产史的妇女再次妊娠选择经阴道分娩。成功的VBAC是指最终能自然分娩或人工引产后阴道分娩，不成功的VBAC是指阴道分娩过程中急诊改为剖宫产。

目前，VBAC的开展已得到了很多国家政策的支持，在荷兰、瑞典、X和澳大利亚[9]等地的研究发现，有49.5%的疤痕子宫妇女希望能够自然分娩，她们通过网络了解VBAC，从中获得其他妇女VBAC成功的经验，并因此希望得到专业人员的建议与支持。

根据现有文献报道，各地区疤痕子宫阴道分娩的成功率大约为45.6%～84.1%[10-13]。而影响VBAC成功率的因素包括子宫疤痕愈合情况、胎儿大小、产妇分娩年龄等等[14]。研究表明，目前仍存在一部分医护人员不认可VBAC，认为VBAC存在子宫破裂的风险[9]。据统计，子宫破裂的发生率小于1%[15]，但子宫破裂一旦发生，造成的后果极其严重。疤痕子宫妇女阴道分娩的成功率显著低于初产妇[16]，因此，在选择阴道分娩时，应配备经验丰富的医护人员，以保证产妇和胎儿的安全，医护人员应严格把握其适应症与禁忌症。

　1.2适应症及禁忌症

根据国内外疤痕子宫阴道分娩指南的描述[17]，为成功实施VBAC，应满足以下几项适应症：①孕妇仅有一次剖宫产史，且切口为子宫下段横切口；②孕妇不存在前次剖宫产指征；③距第一次剖宫产时间≥18个月；④估计胎儿体重＜4000g；⑤胎位为头位。

禁忌症：①有子宫破裂史；②有2次及以上的剖宫产史；③前次剖宫产为子宫体部剖宫产术；④子宫切口愈合不良；⑤前次剖宫产指征仍存在，或出现新的剖宫产指征。

　2疤痕子宫阴道分娩护理干预措施

　　2.1产前护理

　　2.1.1心理认知干预

加拿大的某研究对25位疤痕子宫妇女进行访谈发现，在初次剖宫产后妇女就对分娩方式产生了自己的想法，并在第二次怀孕期间对分娩方式进行思考，因此，在怀孕早期给予妇女分娩方式的指导有利于VBAC的成功开展[18]。澳大利亚的某研究中发现，大部分选择VBAC的妇女认为连续性护理即在整个生育过程中都能获得护理人员的帮助可以大大增加她们对VBAC的信心，护理人员对VBAC的了解以及所拥有的自信和技能可以给她们带来强大的信念，有利于VBAC的成功[19]，关于这一点，土耳其有研究表明，护士和助产士做得比医生更好[9]。

开展助产士或护士门诊[20,21]，有利于孕产妇接受VBAC：在孕早期给予疤痕子宫妇女VBAC相关知识和孕期保健知识的宣教，使其初步形成VBAC的知识框架；在孕中期介绍同类产妇成功阴道分娩的案例，提升其对VBAC的主观接受意识；在孕后期检查妇女是否具备阴道分娩指征，并告知符合条件的妇女阴道分娩对其及新生儿都有益处，缓解其对VBAC的担忧，鼓励积极尝试VBAC。

　2.1.2孕期体重管理

吴仪[22]等人采用随机效应模型进行Meta分析发现，孕妇体重是影响VBAC成功率的一大因素，当孕前体重指数＜30kg/m2，胎儿体重＜3300g时，VBAC成功率提高，因此孕期体重管理非常重要。

袁金香[23]等人对150例孕妇进行分析表明，孕妇的BMI可以帮助判断分娩方式或预测妊娠结局，如果根据孕妇的孕期体重增长制定BMI数据曲线图来进行孕期体重管理，可以很好地控制和监测孕妇体重。

荣加威[24]等人对84例孕妇的研究表明，每日监测孕妇体重，根据国际标准体重严格控制孕妇的体重增长，制定合理的体重管理方案，可以改善妊娠结局，减少营养摄入过量、肥胖、早产、难产等不良事件的发生。

赵秀凤[25]通过个体化孕期营养教育——建立健康档案、饮食指导、运动指导、心理护理等方法，对200例孕妇进行体重管理，实验结果表明，孕妇妊娠期高血压、糖尿病发生率、剖宫产率、新生儿窒息、巨大儿发生率均明显降低。

　2.1.3产前安全评估

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩存在一定的安全隐患，为了保证分娩的安全，产前一定要做好相关的安全评估工作，给予相应的护理干预，以此提高分娩的成功率[26]。疤痕子宫、体质指数、年龄等都是孕期高危因素[27]。

产妇应选择有能力急诊剖宫产的医院进行VBAC，并做好相关科室的准备，如果条件允许，评估宫颈条件的人员最好是同一个人，做到充分了解产妇情况，确保VBAC的顺利进行[28]。

同时，在每次产检时严格做好安全评估工作，控制孕妇体重，计算新生儿体质量，使用超声观察子宫疤痕情况等，避免阴道分娩时子宫破裂的发生。

　2.2产时护理

　　2.2.1严密监护

第一产程的观察重点为是否发生子宫破裂、及时识别子宫破裂先兆。即使产妇符合阴道分娩指征，但根据以往的研究，仍有20%左右的产妇阴道分娩失败后中途转剖宫产[29]。因此，为了防止子宫破裂的发生或及时发现子宫破裂的先兆，护士或助产士需要严密关注产妇各项指标的变化。

据李航[15]等人的文献报道，宫口开大4～5cm时，是子宫破裂的高危阶段，应严密观察有无胎心监护异常、剧烈腹痛等表现。

　2.2.1.1子宫疤痕

密切关注产妇的主诉，并观察子宫疤痕处有无压痛，使用B超持续观察子宫疤痕回声状态[30,31]。

　2.2.1.2生命体征及胎心监护

应结合产妇生命体征及胎心监护等，及早发现先兆子宫破裂的征象，当出现病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率异常及血尿时，提示产妇先兆子宫破裂，应立即行剖宫产术并给予吸氧和防休克治疗[32]。

　2.2.1.3子宫收缩

西班牙有研究发现，催产素和（或）前列腺素诱导分娩是子宫破裂的危险因素之一，而自然发动的分娩可以提高VBAC的成功率，所以应避免使用催产素[33]。

　2.2.1.4产程进展

产程进展缓慢也是子宫破裂的危险因素之一，当产程进展缓慢、胎膜没有自发破裂时，人工破膜可以增加VBAC的机会[34]。若活跃期超过3h，应立即急诊改剖宫产终止妊娠[35]。

　2.2.2疼痛干预

　　2.2.2.1 LK程式按摩

LK程式按摩是由英国皇家助产士Linda Kinber创始，又名“英国LK妊娠及分娩基础按摩程式”，是针对妊娠37周以后孕妇放松和镇痛的一套专业按摩方法[36]。在第一产程给予LK程式按摩，即潜伏期时给予背部全面按摩、活跃期时给予侧腰臀部T按摩或B按摩，可以有效缓解疼痛，提高产妇的舒适度，缩短第一产程[37]。

　2.2.2.2硬膜外镇痛

硬膜外镇痛曾经一直被认为是疤痕子宫阴道分娩难产和子宫破裂的危险因素，但已有研究表明，硬膜外镇痛可以提高VBAC的成功率，是VBAC的一种安全有效的辅助手段[38]。因此，在第二三产程时，给予产妇硬膜外镇痛，可降低子宫破裂的风险。

2.2.2.3其他

指导产妇学习拉玛泽呼吸法，使用分娩球助产、自由体位分娩等方法都能减轻分娩时的疼痛，提高VBAC成功率[21]。

2.3产后护理

做好产后2小时常规护理，若阴道流血较多或产妇出现血容量不足的表现，则提示可能出现了产后大出血、子宫破裂等情况，应立即做好急救准备[20]。平均每15～30分钟测量一次血压，关注产妇意识变化，指导及时排尿，做好产后恢复指导。

3展望

目前，疤痕子宫阴道分娩已得到了广泛关注，越来越多的疤痕子宫妇女选择阴道分娩。但VBAC存在的一些争议之处仍需进一步研究，如存在子宫破裂的风险、部分医护人员不认可、缺少权威认可的护理干预方案、产妇接受健康教育的形式单一等等。因此，护理人员可在制定VBAC标准化的护理干预方案、护理常规、运用多形式健康教育等方面进一步研究和探索。

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