针灸治疗脑卒中后排尿障碍的Meta分析

　摘要

系统评价利用针灸疗法治疗急性脑卒中后天性排尿功能障碍的临床疗效。通过各种途径及其他手段检索 近年来有关利尿针灸在临床治疗中发现脑卒中后天性排小便功能障碍的研究以及相关临床试验,汇总了相关文献并对 其进行 meta 分析,在所有相关文献中均为一份符合要求的随机对照式临床试验(RCT)，过程中主要采用的系统预 估评价软件方法为Cochrane，是系统预估评价的硬件方法，具体应用软件为RevMen5.4。 经过连续几轮反复筛选,最 终共8篇文章被纳入研究,总计共有1040例脑卒中后排尿困难障碍病人符合研究,根据临床统计数据分析结果表明,针 灸治疗后排尿困难的总有效率及其治愈性检测数据结果均明显高于对照组[总有效率：OR=5.45,95%CI(3.46,8.58), Z=7.32,P<0.00001；治愈率：OR=2.18,95%CI(1.70,2.79),Z=6.12,P<0.00001)]，上述的差异均具有一定的统计学意 义(P<0.00001,I2=0%)。说明针刺在脑卒中后排尿障碍患者中具有显著的治疗效果，相比于其他药物等多种治疗手段 和方式的医学手段，对照也具备相当程度的特点和优势。

关键词：脑卒中；排尿障碍；针灸；Me

　引言

随着现代人们日常生活习惯的不断改变，脑卒中临床发病率逐年升高[1]。排尿功能障碍是中风后常见的并发症 之一，国外发病率约为37%~58%[2]，国内约在24%以上[3]并且患者越来越趋于年轻化[4]。脑卒中患者多数由于肢体 活动不利、情绪波动、药物影响、排便习惯调整等各种条件的影响[5]，其患者排尿障碍的发病率较以往及正常人都 会明显增高,且排尿障碍与判断患者病死率及预后关系紧密[6]。排尿障碍不仅会使卒中后患者生活质量大打折扣，也会增加褥疮、泌尿系感染的发生[7]，更会阻碍中风患者日后康复的[8]。中风越严重，排尿障碍可能性越大[9]。 针灸具有便、简、效、廉的特点，舒经活络作用极佳，能够很大程度的改善脏腑功能失调状态、促进血液循环，同 时也避免了服药后的各种不良反应，且治疗中风后尿潴留、尿失禁等排尿困难的症状疗效明显[10,11]。但目前所见 发表论文中极少涉及针灸治疗中风后排尿障碍的Meta分析，因此，本文旨在通过对所有针灸治疗中风后排尿障碍的 随机对照试验进行Meta分析，用以评估针灸治疗中风后排尿障碍的临床疗效，目的是为日后临床或实验提供具体数 据参考。

1 资料和方法

　　1.1 资料来源

文献来源包括中文中国万方数据库、维普全文数据库、CNKI中国国际学术期刊杂志全文检索数据库，英文 Pubmed全文数据库以及电脑手工全文检索等方法，收集国内外自2011年1月到2021年1月公开发表的关于利尿针灸综 合治疗及脑中风后排尿障碍的相关临床应用研究 文献。

　1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、CochraneLibrary、Web of Science、中国中文生物医学信息相关文献数据库(SinoMed)、中国学术期刊医学全文文献数据库(CNKI)、万方学术期刊的医学全文文献数据库(Wanfang)和X维普大学中文生物科技信息相关学术期刊杂志全文数据库(VIP)，中文的学术检索短语词汇主要类型包括：“卒中”“中风”“排尿困难”“小便不利”“尿潴留”“尿失禁”“针灸”“针刺”“电针”等；英文短语检索中的 词汇类型主要包括：“stroke”“ difficult urination”“acupuncture and moxibustion”“urination disorder”“ uroschesis”“uroclepsia”“electroacupuncture”等，检索的结合方式主要是通过采用英文主题 词短语混合方式检索与自由主题词的短语混合方式检索相互结合，以中风后排尿障碍为关键词，对针刺、电针、针 灸进行二次检索，时间截止到2021年1月。

1.3 纳入标准

(1)2011年建刊(库) 以来到2021年1月国内公开发表的针刺治疗中风后排尿困难的临床随机对照疗效观察类实验文献；(2)试验组(针刺组)以针刺或针灸治疗(头皮针、耳针、眼针、穴位埋线、穴位注射等特殊针法排除在外)为主要治疗手段，或同时包含盆底肌肉锻炼等常规治疗操作辅助配合针刺的其他疗法，不区别对待针刺时采取 的组穴配方、针灸针材质、长短和粗细及行针手法；(3)随机对照组则采用的治疗方法为除针灸和针刺以外的其他治 疗手段，主要治疗干预方法为中药方剂等治疗，同一研究中各组中基础治疗必须保证没有出入；(4)每组临床试验研 究样本数量至少大于20例。

1.4 排除标准

穴位敷贴联合针灸与单纯针灸对比；温针灸与单纯针灸对照；不同针刺主穴配穴之间比较，或相同选穴不同针 灸及行针治疗手法的比较；不同选穴顺序及针刺治疗时间点与时长的比较；动物实验类文献；会议论文；数据重复 的，选择优先发表者；资料来源不明确，综述类、基础理论探讨及Meta分析类文章；针灸不作为主要治疗方法的。

　1.5文献筛选和提取方法

由经过针对性专项培训的两名研究人员成立独立小组，并进行相关文献收集、筛选和重点相关资料分析提取，结果经两名研究员交叉核对，过程中如若遇到任何争议或者意见分歧，则通过两人小组讨论或直接咨询第三方专员 进行相关问题解决。

　1.6 评价方法

(1)对学术研究中的文献质量计分评价:在确定本次研究结果时采用 Jadad质量计分方式的评分测试过程中,严格根据评分表内的评分标准对已经纳入本次研究结果的文献进行专业化、 方法性的质量评价:根据本次研究的具体内容,随机序列所产生的方法、盲法、退出和丢弃以及失访等实际情况,总分数统计为1~5分,其中1、2分为低质量, 3、4、5等级文献为高质量。数据统计和评价结果由2名评价员独立负责进行所有数据和资料的品质质量评价,若出现 与甄别结果意见不一致等异常情况,则交由第三名研究人员处理,或向相关专家汇报进行请教。

(2)疗效评价：即疗效判断指标，本研究采取的是总有效率、治愈率。

1.7 统计学分析处理

进行Meta分析时可以使用Cochrane协作网络所提供的RevMan5.4软件，如果所分析的变量都是二分类化的变量， 我们则可以选择采用比值比(OR)及其95%CI；如分析的对象是一个具有连续性的变量，则可以根据需求使用平均差 (MD)及其95%CI来表示。如相关Meta分析采用了需要固定效应模型的方式来进行，则各个相关研究间的统计学异质 性结果都必须满足同质性(P>0.10，I2≤50%)；如存在异质性(P≤0.10)，则可以使用随机效应模型进行合并分析，如将纳入数据不能满足条件进行Meta分析时，则可考虑使用描述性分析。

1.8 检测文献的发表偏倚

使用统计软件RevMan5.4[12]进行漏斗图绘制并自主检测发表性偏倚。

2 结果

　　2.1 检索结果

搜索结果所得中英文文献221篇(其中包括英文文献12篇)，通过反复阅读目录标题和文献摘要共依次排除93篇 相关文献 (其中不完全符合文献纳入标准者71篇，非随机对照临床试验者22篇)，通过反复阅读目录全文共依次排除与之相关文献120篇(其中每组疗效评价值与标准不一致者59篇，结局指标不明显者18篇，每组研究病例少于20者2篇，干预措施与研究不符合者41篇)，最后纳入中文文献8[13,14,15,16,17,18,19,20]篇，英文文献0篇：包含1040个脑卒中后伴有不同程度排尿障碍的病例，用于本次研究。

　　图1. 文献筛选流程及结果

　2.2 文献基础状况

针灸治疗卒中后排尿障碍纳入文献基本特征：

单纯使用针刺对患者进行的治疗文献有1篇[14]，其余7篇[13,15,16,17,18,19,20]均为针灸疗法或温针灸、针 刺联合耳穴、头针、盆底肌肌肉训练等复合方法，对照组其中5篇[13,14,15,16,17]采用常规基础治疗西药药物口服 或注射治疗，3篇[18,19,20]采用中药、中成药口服药物治疗。

　2.3 纳入文献的质量评价

全部被纳入的文献中有2篇[13,18]采用了随机的数字量计算表法，1篇[15]采用简单的随机量化计算方法，其余 5篇[14,16,17,19,20]文献未曾明确提及详细的随机量计算方法。1篇[19]提及基线情况，8篇[13,14,, 15,16,17,18,19,20]文章中均未提及盲法、双盲法、分配隐藏的问题，其中2篇[14,19]提到退出和脱落问题。

　　图2.纳入研究的偏倚风险评价图

　2.4 诊断标准、纳入标准、排除标准

纳入的8篇文章中有2篇[15,16]没有提及纳入标准及排除标准，其余6篇[13,14,17,18,19,20]均有提及并做出了 相应阐释。收集的研究中采用《各类脑血管疾病诊断要点》的有1篇[19]，采用《泌尿外科学》作为诊断标准的有2 篇[13,20]，以《中风病诊断与疗效评定标准》为标准的文献有2篇[14,17]，其余几篇均为自拟标准。

　2.5 疗效评判标准

采用《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》的1篇[16]，参照《简易精神状态检查量表》和《长谷川痴呆量表》 者有1篇[19]，其余6篇[13,14,15,17,18,20]均为自拟疗效判断标准。

2.6 针灸治疗排尿障碍的Meta分析

(1)针灸治疗中风后排尿障碍总有效率Meta分析(见图4)。

图4结果表明，总的样本数据量有1040例，其中采取针灸治疗的520例，494例表明有效；对照组采取其他措施 治疗520例，其中408例有效，异质性检验结果表明，I2=0%，P=0.99，故研究结果选择固定效应模型。OR=5.45，95% 可信区间3.46~8.58，Z=7.32,P<0.00001,数据结果证明针灸治疗中风后排尿障碍有效且疗效高于对照组。

　　图3. 针灸治疗卒中后排尿障碍总有效率对比森林图

(2)针灸治疗中风后小便不利治愈率Meta分析(见图5)

图5结果显示，总的样本数据量为1040例，其中采用针灸方法治疗有520例，中有315例痊愈；对照组治疗520 例，216例患者痊愈。异质性检验分析结果表明，I2=0%，P=0.46，采用固定效应分析模型。OR=2.18，95%可信区间 为1.70~2.79，Z=6.12，P<0.0001，数据综合研究分析结果表明，该系列针灸治疗方法在治疗中风后排尿障碍患者的 临床治愈率及疗效均显著高于对照组。

　　图4. 针灸治疗卒中后排尿障碍治愈率对比森林图

　2.7 其他结局指标

文献对于患者排尿过程积分、固定时间内排尿次数、排尿过程持续时间、膀胱排空通畅程度等多项指标结果进 行了理论统计和验证对比，治疗对照组同组的患者在泌尿治疗前、与其他对照组的泌尿治疗后效果相比,有可能出现 明显的显性差异则结果可以充分说明文献具有重要的理论统计学性和事实验证意义(P<0.05),充分事实证明了使用针 灸穿刺治疗组在泌尿治疗临床中的作用效果明显好于同组患者在治疗对照组。

　2.8 偏倚性分析

发表偏倚性原理分析将横向坐标设定为 OR 值,将纵向坐标设定为 log OR 值,在象限内做一个散点图,若所得的 图形表现出一个倒置漏斗的形状,则代表所纳入研究没有明显的发表偏倚;若漏斗图不对称或者呈现出不完全的漏斗 状态,就会提示此时的发表可能是一种偏倚。本课题研究采用 Revmen5 .4统计软件通过检测所绘数据的漏斗图来进 行各种发表性和偏倚的检测(请参阅图6、图7),结果的图形显示对于经过总有效率和治疗机会分析得出的数据漏斗图

显示,除个别研究对象偏离置信区间外，其他基本对称,证明结果无明显偏倚。

2.9 不良反应、脱落的报道、随访

8篇[13,14,15,16,17,18,19,20]文献中未有研究提到不良反应，研究中涉及的实验组与对照组也均未出现特殊 状况。综上所述，表明针灸治疗中风后排尿不利的不良反应较少，相比其他治疗方法有明显临床优势。有2篇 [14,19]文献提到退出与脱落问题，但不影响最终实验结果。

　3 讨论

中风后排尿困难属于中医中风后遗症范畴，中风是脑血管病致死率较高的病种，其后遗症种类也纷繁复杂，而 排尿障碍又是其常见种类，分为癃闭、尿潴留、尿不尽、膀胱刺激征等等[21]还可增加泌尿系统感染风险[22,23]。 经验表明，针刺治疗在中风任何一阶段都具有显著疗效[24,25]。Meta分析是目前一种常用的医学科学统计学方法， 能够在对收集的多个研究数据资料进行汇总分析以及概括后，最终达到为提供宏观量化的平均效果来回答所研究领 域大方向的问题，作为一种比较全面的技术临床医学研究，也是数据分析中的技术研究方法和一种有效评价手段。 当前, meta 分析已经为我国的现代循证临床物质医生提供了大量的、有科学基础理论依据的临床物质科学理论、研 究技术的基础和理论依据,为理论实践、医疗卫生决策者及其他临床用药使用者的科学研究指明了方向,为今后我国 现代循证医学的科学研究和发展奠定了坚实的物质基础和理论依据,一定程度上也促进了我国当前的临床医学由以前 的经验性医学到现在的循证医学转变,被普遍认为已经成为当前和未来20年内我国的临床医学与基础医学的重要发展 趋势。用meta分析数据结果为临床提供治疗指导，可使临床与科研相得益彰，造福患者。本研究结果提示，使用传 统针灸治疗脑卒中后遗症之排尿障碍具有良好预后，且未见不良反应，值得提倡推广。

　3.1 针灸治疗中风后排尿障碍的疗效

脑卒中后发生尿潴留、尿频、尿急、尿失禁、不自主漏尿、夜尿多等排尿功能障碍在临床是非常常见的症状。[26， 27]既往研究统计结果表示，脑卒中后尿失禁总发生率为44.4%%, 其中急性期尿失禁发生率约为34.6%, 而恢复 期发生率大概在50.9%。[28,29]本课题研究中 meta 分析的结果表明,针灸治疗中风后的排尿障碍在总有效率及患者 的治愈率两个主要方面均较之前相比其他药物治疗的方法(主要是为药物治疗)具有明显的优势,通过资料整理分析了 针灸治疗中风排尿障碍的治疗在排尿次数、排尿间隔时长、膀胱的排空等各个方面都对患者具有较好的治疗疗效,森 林图、漏斗图总体结果表明采用针灸治疗排尿不利(尿频、尿急、尿不尽、尿闭等)的疗效与其他药物相比具有较好 的治疗作用,且基本没有出现不良反应,值得我们未来在医学界进行更深层次的研究、广泛地采用并且大力推动。

　3.2 研究的局限性

虽然针灸在中国非常普及，其研究拥有得天独厚的优势，但有关针灸的临床研究还不够深入全面，未来还可以 有更广阔的发展空间，且研究结果还未曾得到世界的公认[30]，日后仍需努力。由于各类文献中各种临床诊断指标 和药物疗效评价标准并不是完全相同,且未明确地使用国际上比较统一的指标[31],排尿困难诊断标准及障碍程度都 未进行具体而明确的量化规定，改善程度及治疗结果也无法进行客观平行比较，治疗时针刺所采用的行针手法、针 灸部位都是不可控且不完全一致因素。因此该文献在进行定量化的合成分析时,存在着选择性偏倚、实施偏仰、测量 性偏倚等问题,这些问题直接地会导致研究结果的真实性受到不同程度的影响。针灸对治疗中风患者排尿障碍不利原 始资料与文献的研究总结整体质量不高,导致被纳入的资料与文献质量相比较低,无法为其分析结果提供有力的依据, 被纳入的资料与研究中鲜见对随机药物、双盲、不良反应与随访等各个方面进行详细概述,为严重不足之处。此外, 由于纳入研究的样品数量相对较小且总体质量也比较低,故而目前仅仅只能够对其进行治疗效果的评价,并不足以完 全地对其治疗效果的安全性及采取的干预药物所产生的不良反应作出完整详尽的评价,此后还有待于我们加强在该领域的研究。

　3.3 结论及展望

针灸能够有效地治疗中风后排尿障碍，对照其他治疗手段也有一定的优势且不良反应较小，但在被纳入文献中 RCT的文献质量相对较低，目前该领域尚需更多高品质、大样本、多层次的随机性临床研究用以进一步验证。

致谢

感谢老师。

　参考文献

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针灸治疗脑卒中后排尿障碍的Meta分析

价格 ¥9.90 发布时间 2023年9月23日

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