摘要：目的：总结研究护理人员职业安全防护研究进展。方法：通过查阅国内数据库的文献查阅，以护理人员的职业危害因素、职业防护对策及存在的的问题为综述重点，总结了护理人员职业安全防护的现状。结果：护士因其工作的特殊性，常暴露于多种职业性危害因素中，是职业危害的高危人群。结论：提高广大护士对职业危害的认识，提高职业防护意识，加强培训和防护措施，做到有效防护，维护身心健康。
关键词：护理人员；安全防护；研究
现代医学科学的迅速发展，新的化学物质及高科技技术在临床上广泛应用带来了新的职业性危害，护士由于其工作的特殊性，常暴露于多种职业性危害因素中，在护理、操作过程中如果不注意个人防护，容易造成职业性损伤，影响了医疗护理质量的提高，同时也严重损害护理人员的身心健康[1]。随着对医院感染和职业性危害认识的提高。越来越多的人重新评估医院环境及职业的特殊性对医务人员现存及潜在的危害。为进一步研究护士的职业防护问题,特查阅近年来国内外对于临床护士自身防护的文章进行综述。
1.职业危害因素
工作场所中各种有害的化学、物理、生物等环境因素及在作业过程中产生的其他职业有害因素叫做职业危害因素。护士的职业危害因素分4类：生物、化学、物理和心理危害[2]。
1.1生物性危害因素
大量调查结果表示，护理人员在职业工作中有较高的职业损伤率和职业暴露率，导致了较高的感染率和带菌率。
常见的生物性因素为细菌、病毒、真菌或寄生虫等，与感染患者的直接接触或接触其分泌物、组织、体液等可导致护理人员感染。含病毒浓度较高的血液和体液依次为：血液、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水等，还有其他的体液，如滑膜液、胸膜液也可能传播疾病[3]。
世界卫生组织的一篇综合报道指出，医务人员乙型肝炎的感染率比一般人群高3—6倍。X疾病控制中心(CDC)资料显示,到2000年底，X已有多名医务人员被确诊由于职业暴露而感染了艾滋病病毒。医护人员的结核患病率逐年升高，据调查2002年医务人员的结核患病率为4.O％，超过半数的在职医务人员结核菌素实验阳性。风疹、疱疹、腮腺炎、水痘、甲型肝炎等疾病对医护人员亦有一定的危险性。
1.2化学性危害因素
对护理人员造成职业危害的化学性因素主要是一些药物及消毒剂的接触，如抗肿瘤药、麻醉剂、环氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液等。这些药物的共同特点是容易入空气中，或由于接触暴露，多有致畸和致癌作用。
1.2.1抗肿瘤药物
对护理人员职业卫生安全影响最大的化学因素是抗肿瘤中药物的接触，现阶段使用的抗肿瘤药物大多数为细胞毒剂,具有致突性、致癌性、致畸性。护理人员在配置和应用抗肿瘤药物及处理患者排泄物、分泌物时,可通过皮肤、呼吸道、消化道等途径受到危害，特别是增殖活跃、不断更新的造血细胞、生殖细胞、消化道黏膜组织和毛囊。男性睾丸萎缩、精子减少，女性子宫内膜增生低下及不育，是应用烷化剂后常见的不良反应[4]。有文献报道，随着护士在肿瘤科工作时间的延长，白细胞计数明显减少，月经异常、畸胎、流产、慢性肝损害、脱发的发生率增多；淋巴细胞染色体断裂明显增多，突变率明显增加，接触抗癌药后若干年有可能产生白血病、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤[5]。有研究证实，在工作间空气或工作台表面可测到抗癌药物，有学者用气相色谱分光技术在职业接触细胞毒性药物护士尿液中检测出甲氨喋呤、环磷酰胺、铂类等药物。职业暴露于抗癌药对护士可造成毒性反应，谢金辉等进行的职业接触抗癌对护士生殖结局影响的流行病学研究表明，护士职业接触抗癌药可导致妊娠并发症及不良妊娠结局的危险增加。金力奋等对某医院肿瘤科护士职业接触抗肿瘤药对护士的遗传损伤研究显示，肿瘤科护士外围血淋巴细胞的染色体和DNA已受到不同程度的损伤。蒋红等[6]调查显示，有大部分的护士未完全知晓细胞毒性药物的危害，同时由于防护知识欠缺，护士在思想上重视不够，主观上认为有些措施麻烦、费时间、影响操作等，甚至不愿戴手套进行操作，是导致防护不够的重要原因。毛秀英等[7]对多所医院的肿瘤病房和多家医院的骨髓移植层流病房的化疗防护现状调查结果显示，我国化疗防护现状与国际发达水平相差甚远，主要体现在化疗药物使用管理模式滞后与化疗防护设施匮乏，大多数医院采用的是不科学的分散式管理，没有中心配药室、专职护士配药、垂直层流生物安全柜及化疗操作装备的防护设施。
1.2.2化学性消毒剂
临床常用于消毒空气、物品和地面的消毒剂有甲醛、环氧乙烷、臭氧、戊二醛、过氧乙酸、84消毒液、碘、乳酸等，这些多是挥发性消毒剂，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道、神经系统均有一定程度的影响。化学消毒剂可导致护理人员头痛、职业性皮炎、鼻炎、哮喘，还可导致妊娠期护士胎儿畸形、流产。赵玉萍[8]认为在使用含氯消毒剂时，人对氯气嗅觉敏感度为35mg/L，而在40mg/L环境中停留lh，即可引起中毒。蒋红等调查发现，少部分护士认为消毒药物浓度越高越好。只有一部分护士认识到了甲醛的危害。临床上甲醛常用于手术切除标本的固定，甲醛能通过人体呼吸道及皮肤接触引发呼吸道和皮肤的炎症，还会对眼睛产生刺激，它是护士职业性皮炎、职业性哮喘的最常见原因。长期接触会引起女性月经紊乱、妊娠综合征、慢性呼吸道疾病等。
1.2.3各种废气、污染气体
麻醉废气主要是指在全身麻醉的过程中，从麻醉机闭合管路中排出的安氟醚、异氟醚等可挥发麻醉剂，手术室护士每日暴露于这种低浓度麻醉废气的环境中，会发生慢性氟化物中毒和影响遗传(包括致突变、致畸、致癌)。臭氧是眼和肺最危险的刺激剂之一。长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。医疗用品外漏的水银在室温下即可蒸发形成汞蒸气，汞蒸气通过呼吸道和皮肤进入人体致慢性汞中毒，对大脑、脊髓、肾脏、肝脏毒性作用[9]。输液器等医用卫生材料是PVC产品，含有戴奥辛，研究认为，它与子宫内膜异位、内分泌失调及癌症有关[10]。
1.3物理危害因素
1.3.1物理刺激
1.3.1.1锐器刺伤
锐器伤害是护士职业危害中导致感染血源性疾病最常见的原因。调查显示。1997—2000年锐器损伤发生率为7.1％，其中最常见为注射器针刺伤，全世界每年约有100万意外针刺伤，其他还有手术缝针、刀、玻璃类等造成的损伤。有20多种血源性传播疾病通过针刺伤传播[11]，其中最常见、危害性最大的是HIV、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)。针刺伤时只需0.004ml带有HBV的血液足以使受伤者感染。医护人员被HCV污染的针刺伤而感染的几率为1.8％[12]。
1.3.1.2噪声及放射损伤
随着高新医疗技术发展，放射性的检查诊断和放射介入治疗产生的电离辐射蓄积会造成护士机体损伤，如白细胞减少、不良生育结构、放射病及致癌、致畸等。长期接触X线可对人体造成很多损害，如植物神经功能紊乱，造血功能低下，晶状体混浊、精子生成障碍，甚至诱发肿瘤[13]。非电离辐射有微波、激光、磁场、超声、紫外线和红外线。紫外线可致皮肤起疱、脱皮甚至致癌，还可引起电光性眼炎。红外线可使皮肤毛细血管扩张，形成永久性色素沉着或眼部损伤等。噪声主要来源于各种报警声、仪器的机械声、部分医疗操作声、电话铃声等。长时间暴露于90dB以上的噪声环境能引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等。噪声不仅可以引起医护人员心理紧张，还可以出现心率加快、血压升高等生理改变。
1.3.2功能性损伤
最典型的运动功能性损伤是腰背痛，这种职业相关性疾病最基本的特点就是疼痛和运动功能障碍，许多国家把腰背痛列入职业病的榜首。有报道称ICU护士腰痛发生率较高[14]。护理人员普遍存在颈椎病、下肢静脉曲张等问题，这些疾病的发生主要与护理人员弯腰动作多，站立时间长，低头工作多且工作中不能正确运用力学原理等有关。比如手术室护士长时间的固定姿势易使肌肉疲劳，久而久之造成局部血液循环不良，组织增生，严重者发生下肢静脉曲张或颈椎病。
1.4心理社会性危害
李小妹等[15]调查发现，由于护士工作压力大，其疲惫感较其他职业严重。其中临床护士有情绪。护士人群的心境抑郁、心理紧张、焦虑失眠发生率较高，心理状况不佳的检出率达到13.3%。护理工作压力源主要有：①不良的工作环境；②紧急的工作性质；③沉重的工作负荷。如频繁的夜班及加班、抢救危重患者，容易使护理人员处于职业应激状态，经常夜班使冠心病的发生率升高。另有研究表明，夜班与乳癌的发生率相关。
2.职业安全防护对策
XX及医院保证足够的人员编制，采购使用标准安全防护器材，健全规章制度，加强职业防护培训。护理人员在操作中要做好以下防护：
2.1加强职业防护培训
张帆等[16]研究表明，多次的职业培训、制订严格的规章制度、熟悉患者感染状况等措施可提高护理人员防护意识，减少皮肤黏膜接触血液次数和皮肤损伤。培训内容包括医务人员职业暴露、职业防护相关的法规，护士锐器伤的现状及预防知识，发生职业暴露后的应对措施，消毒隔离技术及制度，有关职业暴露处置方法。培训要贯穿于日常护理活动中，并将职业防护作为管理职责的一部分，督促大家严格遵守操作规程。护理人员应当熟悉防护用物的选择，污染锐器、血液标本、医疗垃圾的处理及操作技能等。
2.2生物危害因素的防护
按照标准预防原则，认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。戴手套是护士在护理操作过程中减少血液接触的最主要措施之一，能减少皮肤接触血液次数并且不增加皮肤的损伤。从而有效控制血源性疾病的传播[16]。提倡使用一次性的安全型医疗器械，规定护士绝对不要将针罩罩回针头；操作后针头或锐器在使用地立即被扔进耐刺的锐器收集箱中。乙型肝炎要积极接受主动免疫，可疑暴露于HBV感染血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗；可疑暴露于HCV感染血液、体液时，要尽早做HCV抗体检查，专家建议暴露4—6周后检测HCV—RNA；可疑暴露于HIV感染血液、体液时，最好24小时内服大剂量叠氮脱氧核苷预防，尽快于暴露后检测HIV抗体，然后随访复查(如6周、12周、6个月等)，在最初的6—12周，不要献血、捐赠器官及母乳喂养，避免性生活[17]。
2.3理化因素的防护
护理人员在使用消毒剂、抗生素、细胞毒素药物时。须戴好口罩、帽子、手套，避免直接接触，溅到眼睛里或皮肤上，要用流水冲洗，把伤害降到最低。搬抬患者时，正确运用人体力学原理和技巧以保持身体平衡、省力；尽量避免床边摄片，需接触放射线时应穿防护衣，避免短期内大剂量被X线的辐射；使用可产生臭氧的设备后开窗通风，臭氧消毒期避免进入消毒区域，定期测定空气臭氧浓度。用甲醛消毒时，严禁人员进入，消毒后必须开窗通风2h，将甲醛刺激气味降至最低[18]。使用戊二醛时，容器需加盖，室内保持良好的通风。
2.4社会心理因素的防护
医护人员职业要注意调整紧张和心理压力。处理好人际关系，保持和谐的工作氛围，减轻心理紧张，放松情绪。在目前医护人员缺编的情况下，采取科学弹性排班、轮班的方法，将心理性职业损伤降到最低限度。
护士的职业性危害已引起了国内外的普遍关注,医学科学的不断发展将会伴随新的职业危害因素的产生。
2.5现存问题
2.5.1自我防护意识
临床护士的自我防护意识普遍较差,且各科室之间的差异无显著性,但急诊科的防护意识最差,内科的防护意识相对较强[19]。对急诊科的调查显示:在呼吸道防护、洗手及皮肤和黏膜防护方面能做到优秀防护的只有一小部分[20]。防护意识的弱点问题主要表现在用手去掰安瓿时不垫纱布、遇可疑传染病人和发生针刺伤时的处理方法以及在配置化疗药物时不避风等问题上。
2.5.2人员编制
我国卫生部规定床护比例是1:0.4，但几乎大多数的医院达不到[21]。由于护士严重缺编，工作量超负荷，致使护士身心处于高度紧张状态，从而增加了职业伤害的次数。
2.5.3防护用具不到位
由于医院成本核算，大多数医院很难为护士提供符合标准的安全防护器材，甚至连防漏、耐刺、密封收集箱都很难使用[22]。有人观察:护士在完成一次性注射器、输液器、消毒、毁形、回收处理工作后，受针刺伤占总刺伤率的一半以上[23]。
2.5.4职业防护培训不到位
X等先进发达国家已将职业安全教育和普及性预防策略纳入医学教育课程设置中，但毛秀英和金得燕等[24]在2001年对新毕业护士问卷调查显示:护校/护理学院均没开设职业防护教育的课程，也无相应教材。
2.5.5报告制度不健全
孙伯英和李明艳[25]调查22所二、三级综合医院中，仅有9所医院有上报制度,1499名发生针刺伤后的上报率21.15%，说明既缺乏管理，又缺乏意识。而在发达国家对针头医院锐器损伤有严格的管理和报告制度。
综上所述，护士自我防护的研究在国内并不匮乏,但研究的范围相当局限,大多以单独的科室为研究范围,未将护理人员所接触的有害物质、环境污染及超负荷的劳动强度作为行政管理的问题进行课题研究,对全体护士的研究少见。护士在临床一线，是各种操作的执行者，最易受到职业暴露的伤害。必须高度重视各种因素的潜在职业性伤害，加强防护知识教育，增强自我防护意识，制定护士职业暴露的防护措施，同时建议借鉴国外经验，结合我国实际情况，将护士的职业伤害及职业保险作为重要研究课题，另外,各医院需建立一整套完善的检测系统,以便在发生针刺伤后对医务人员做必要的检查。护士的防护问题应引起社会,特别是医疗管理部门的足够重视。建议各级管理部门依照法律制定相应职业防护措施,出台可操作性的法律、法规，加强岗前培训,对护理人员进行职业防护知识、意识、操作技能、行为的培训。对接触烈性传染病的护理人员提供必要的安全防护用具、药物及设备,为意外损伤的护理人员进行健康检查及预防性治疗，以保障护理人员的身心健康，提高医疗护理质量。
致谢:
青春的火花在碰撞中产生，年轻的激情在奋斗中激荡。大学两年的学习生活即将以本篇论文的完成而画上句号，在这两年的时间里，我不仅收获了知识、友谊，更收获了人生的真理、明确了人生的方向。在此，我首先要感谢一直以来关心我、帮助我的各位老师，是他们让我的知识得以丰富、能力得以提高，感谢他们的精心栽培。通过进行毕业论文的写作，让我更近距离的了解了护士职业性危害、的重要性和特殊性，更明确了作为一名护理人员的责任和人生的方向，正如那句誓言“为祖国护理事业的发展奋斗终身”。在整个论文的写作过程中得到了指导老师的点拨，非常感谢指导老师的精心指导！
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