摘要：目的探讨产后大出血的相关原因及综合护理干预措施的效果，方法选择我院剖宫产后产后出血的产妇100例作为研究对象，均给予综合护理措施，回顾性分析产后出血的原因以及综合护理的效果。结果剖宫产产后出血的原因为子宫收缩乏力占65％，胎盘因素导致产后出血占25％，创伤导致产后出血占7％，凝血功能障碍导致产后出血占3％。结论剖宫产引发的产后出血主要原因是子宫收缩乏力以及胎盘因素，预防和治疗产后出血的重点在于防治子宫收缩乏力，加强围手术期的护理是减少产后出血发生的关键。
关键词：产后出血；综合护理；剖宫产；宫缩乏力
第一章前言
产后出血是指在胎儿娩出后24小时内产妇的失血量超过500ml，剖宫产产妇的失血量超过1000ml[1]，多发生在产后2小时内。在中国产后出血是孕产妇死亡的首位原因，目前认为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍是引起产后出血的重要原因[2]，在临床工作中发现这几个因素可能是单一出现的原因，也可能是两个及两个以上因素共同出现，甚至互为因果。探讨产后出血的原因，寻找护理干预的方法尽可能降低产后出血的发生。
第二章研究对象与方法
一、研究对象
选择我院剖宫产后产后出血的产妇100例作为研究对象，诊断标准：剖宫产产后出血指胎儿娩出后24h内产妇出血量超过1000mL。纳入标准：患者年龄大于18岁；自愿接受本研究。排除标准：有盆腔、腹腔手术史；凝血功能障碍；肝、肾功能障碍，精神障碍，恶性肿瘤。初产妇24例，经产妇76例，研究组年龄21-40岁，平均（30.34±2.01）岁；孕周37-42周，平均（39.54±1.96）周。均给予综合护理措施，回顾性分析产后出血的原因以及综合护理的效果。
二、研究方法
（一）失血量的估算
剖宫产产妇的失血量采取容积法[3]对其产道内积血量以及负压平中血量进行记录，返回病房后再采取称重法，将同样规格的成人纸尿布垫于产妇臀下，对产后24ｈ内出血量进行收集，将产后敷料称重减去产前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g=1ml）。
（二）心理护理
对于发生产后出血的产妇要及时给予安慰，稳定产妇及家属的情绪，增加产妇的安全感，主动配合医护工作。
（三）协助医生迅速止血
保证有效血液循环，选择粗而直的血管，迅速建立2条或2条以上的静脉留置针通路，若穿刺困难做好静脉切开准备，确保快速输液及输血。宫缩乏力导致的产后出血需要按摩子宫使积血排出，且在肌层予宫缩剂促进宫缩，做好宫腔球囊填塞或子宫动脉结扎术的准备；软产道损伤所致出血需修补缝合；对于胎盘因素导致的大出血，迅速剥离胎盘，注意胎盘，胎膜的完整性及是否存在副胎盘；凝血功能障碍导致的出血应选择合适血制品。或者米索前列醇口服给药提高母血中前列腺素的水平，从而使子宫处于持续且较强的收缩态，从而减轻产后出血量[4]。
（四）产后护理
指导产妇排空膀胱，及时排尿，避免影响宫缩；协助产妇哺乳，新生儿吮吸乳头能刺激内源性催素的释放，加强宫缩，预防出血；注意会阴的清洁。
（五）出血休克护理
给予心电监护，密切观察生命体征，双管或多管足量补液，给氧4-6L／min，采取中凹卧位，头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，注意保暖，按摩子宫，促进子宫收缩，排出积血。完善各项检查，遵医嘱用药，预防弥散性血管内凝血(DIC)及其他并发症。
（六）饮食护理
术后6小时后开始饮食流质饮食，禁忌奶、糖类，以防发生肠梗阻。肛门排气后，进食高热量和高蛋白饮食。
第三章研究结果
产后出血原因分析：在本研究中的100例产后出血病人中，显示产后出血的主要原因是子宫收缩乏力（65例），再者为胎盘因素导致产后出血25例，其中包括前置胎盘，胎盘粘连，血管前置以及胎盘植入。凝血功能障碍（3例）以及创伤导致产后出血7例），所以针对产后出血的预防和治疗的重点在于防治子宫收缩乏力。
第四章讨论
产后大出血的发生原因复杂，宫缩乏力是主要原因，约占所有原因的70％。宫缩乏力的产生原因有初产妇精神过度紧张，分娩中过量用镇静剂或麻醉剂；阻塞性难产导致产程延长；肌纤维发育不良；双胎、羊水过多导致过度膨胀；贫血、妊娠高血压疾病或妊娠合并巨大肌瘤等。对于子宫收缩乏力所导致的产后出血，要及时按摩子宫，压迫腹主动脉促进宫缩，出血得到控制以后专人对产妇子宫与乳头进行按摩，以提高体内激素分泌，加速子宫壁血窦闭合，同时配合药物治疗以保证止血效果。
创伤是在剖宫产术中特有的定义，子宫切口、切口延裂、子宫破裂、术中同时进行子宫肌瘤和卵巢肿瘤剔除术，都属于创伤范围。对产后出血患者的护理应重点从引起产后出血的原因出发。此外，双胎或多胎妊娠，既往有多次人流或引产史，多次分娩史以及产前检查不足等产妇也可能造成产后出血][5]。临床上对于产后出血处理的重点是及时发现，诊断以及处理。产后2小时内应密彻观察产妇的生命指征和宫缩情况。本组产后出血发生在2小时内有92例，因此在胎盘娩出后，我们让产妇留在产房的观察区，监护产妇的生命体征、阴道出血以及子宫收缩情况，2小时后无异常安返病房。期间主管护士需采取按摩子宫等方法帮助子宫收缩，防止因子宫收缩乏力导致的产后出血。导致产后出血发生的第二个原因是胎盘因素，在本研究中胎盘因素占产后出血原因的25％，有文献报道，由于妊娠期生理性血容量增加近40%－45%，健康产妇出血1000ml左右时能得到很好的代偿，可适当补充一些晶体液而并不需要输血[6]。
产后出血的临床护理措施：于产妇待产期间向其发放相关宣传资料，通过播放教育片的形式使产妇掌握相关知识；对于剖宫产产妇则向其介绍手术流程、麻醉方式，消除产妇紧张、恐惧心理；将可能会发生的一些严重并发症告知产妇，并强调其鲜见性，如果一旦发生，会及时采取相应对策进行。我国的剖宫产率随着二胎政策的开放不断提高，一些地区的剖宫产率达45％以上，剖宫产率的逐年上升导致术中产后出血的病例也相应增加，产后出血是剖宫产术比较常见的并发症，随着临床技术的发展，产后出血的处理方法有明显进展，但是降低产后出血的关键在于及早的预防、合理的护理干预。产后2h是产后出血的主要阶段.严密观察产程，加强产时产后的护理是降低产后出血发生的关键措施。缩宫素在临床上一直被公认为是治疗子宫收缩乏力的最佳药物[7].
宫缩乏力认为是产后出血的最主要的发病原因。本组资料表明因宫缩乏力引起的产后出血有73例，占73％。引起宫缩乏力除了双胎或多胎、巨大儿以及羊水过多等因素之外，产妇自身对分娩过程的焦虑和对疼痛的恐怖等心理问题是一个经常被忽视的原因，这些负面情绪也易导致子宫收缩乏力，延缓产程进展，导致产后大出血。因此在产程中，护理人员要对进行心理疏导多同产妇交流，鼓励产妇调整好心态，针对她们对分娩的恐俱、不安和依赖，向她们讲解分娩是生理过程和其中各种症状的缘由使产妇有正确和积极的态度，性得良好的心理状态同产程的进展有密切的关系，以消除产妇的紧张情绪和恐惧心理，保证产程顺利进展。我国近年来剖宫产率逐年上升，已成为一个剖宫产率极高的国家，根据国外权威文献报道：剖宫产比阴道分娩产后出血量和产后出血率均增加，这已经成为共识[8]。
关于何时输注红细胞悬浮液尚无统一的指征，临床上是依据产妇的出血量、生命体征情况、当前的止血效果和继续出血的风险等共同评估决定是否输血。一般情况下，血红蛋白水平大于100g/L可不输注红细胞，而血红蛋白水平小于60g/L几乎都需要输红细胞[9]。还可采用米索前列醇口服或直肠给药，能迅速提高母血中前列腺素的水平，使子宫处于持续且较强的收缩状态，有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血[10]。卡前列素氨丁三醇注射液其活性成分为氨丁三醇卡前列腺索。在诊治宫缩乏力导致的产后出血时，它对子宫平滑肌具有明显的兴奋作用，能促进宫缩，使宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，促进宫腔残留物质的排出，且欣母沛半衰期长达30min，进入血液循环的速度快，刺激子宫平滑肌收缩的作用持久，从而使用药物剂量减少，明显减轻了胃肠道的不良反应[11]。
产后出血抢救的成功在于及早的发现和处理，而及早及时的发现产后出血需要依靠医护认真细致的观察。因此，主管护士要做好病情的严密观察。护理剖宫产术后的产妇，首先应了解产妇的病情变化和心理状态，熟练产后出血的高危因素，提高警惕，及时发现蛛丝马迹，严密注意了解阴道出血量、出血颜色、宫底水平，腹部伤口有无渗血、渗液，尿颜色、有无少尿、生命体征及产妇的面色情况。一旦发现出血的倾向，要全力组织医院抢救团队,保持镇静的工作态度，紧张有序，切勿慌乱，对产妇家属进行安慰，适当向产妇及家属解释实行各种措施的必要性和目的，使其完全配合治疗。指导家属做好正确的伤口护理和母乳喂养，合理卧床休息有助恢复体力，以降低产后出血和感染性休克的机会。
治疗剖宫产产后出血的原则是一旦发生产后出血，首先是查找原因，评价生命体征，建立两条以上大静脉通路、维持血氧饱和度、做必要实验室检查将常用的处理产后出血时须遵循的原则总结为即按摩子宫、缩宫素、前列腺素、宫腔填塞纱布、、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合、子宫动脉栓塞。处理产后出血要遵循先简单、后复杂，先无创、后有创的原则。
结论
剖宫产引发的产后出血主要原因是子宫收缩乏力以及胎盘因素，预防和治疗产后出血的重点在于防治子宫收缩乏力，加强围手术期的护理是减少产后出血发生的关键。此外有严格掌握剖宫产手术的指征，重视高危孕产妇，做好产程监护，加强护理观察与急救，才能有效的降低剖宫产产后出血，挽救孕产妇生命。
致谢
作为南方医科大学继续教育学院的护理本科毕业生，回首这过去三年的学习经历，感谢我的带教老师，作为一名老师，她的严谨细致、一丝不苟、努力认真、兢兢业业，深深的影响我，让我知道怎么做一名合格的学生，怎么做一名合格的医务工作者。在此，向我的恩师致以深深的敬意和最诚挚的感谢！
同时感谢南方医科大学图书馆，各位妇产科医师、老师对我无私的帮助和大力支持，感谢所有参与我课题研究的孕妇们在我的论文资料收集和研究过程中给予的支持和帮助，感谢我的同事们在研究中给予我的大力支持，最后要感谢近三年来一直默默支持着我的家人，他们对我学习的支持，感谢亲人为我付出的一切！
参考文献
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