摘要：近年，广东省卫生厅及广东的护理专家大力提倡层级培训，即护理人员按照高、中、低的层次来进行培训。这是一个全新的护理模式，不但是护理观念的转变，而且是护理工作方法的改变。各家医院都在尝试运用各种方法使自己的层级培训更明确、有效。如何合理使用护理人员，如何激发护理人员的积极性，如何在缺乏护理人力资源的情况下，尽量满足病人的需要及及时完成工作量，这成了护理管理者必须解决的问题。
目前，护理队伍存在护理人力少，患者的需求大，对于高年资的护士利用不合理，对低年资的护士培训不系统，护士的自身价值体现不明显等问题，导致护理水平提升缓慢，护理队伍优秀人才流失。本文围绕开展层级护理的重要性、及在实际工作中的应用展开论述，运用人力资源管理的知识理论，提出对护理人员进行分层级管理，分层次培训和使用，实行在职教育措施，使用绩效工资激励机制，合理调整人员安排及工作时间，增加优先晋升、外出学习、讲课机会，从而提升各级护理人员的理论水平、操作技能、服务质量。
关键词：护理人员；层级管理；人力资源管理
前言
近年，广东省卫生厅及广东的护理专家大力提倡层级培训，即护理人员按照高、中、低的层次来进行培训，因为这是一个全新的护理模式，不但是护理观念的转变，而且是护理工作方法的改变，各家医院都在尝试运用各种方法使自己的层级培训更有效、更明确、更具体。如何合理使用护理人员，如何激发护理人员的积极性，如何在缺乏护理人力资源的情况下，尽量满足病人的需要及及时完成工作量。这成了护理管理者必须解决的问题。
目前，护理队伍存在护理人力少，患者的需求大，需要帮助的患者日益增多，对于高年资的护士利用不合理，对低年资的护士培训不系统不到位，护士的自身价值体现不明显，导致护理水平提升缓慢，护理队伍流失，特别是优秀人才流失，针对这些问题各大医院都运用了人力资源管理的知识理论，对科室人员进行分层级管理，对科室人员进行分层次培训和使用，实行在职教育措施，使用绩效工资激励机制，合理调整人员安排及工作时间，增加优先晋升、外出学习、讲课机会，从而提升各级护理人员的理论水平、操作技能、服务质量。文章将从开展层级管理的重要性、层级管理与护理人力资源管理的关系、护理人力资源现状分析、改进措施等几个方面进行阐述。
第一章开展护理层级管理的重要性
1.1层级管理原则
是管理学名词，组织设计中遵循的传统原则之一。即组织是由不同职务群形成的不同的层级年组成，不同的职位只能存在于组织中的某个层级中，不能超组织的层级而存在。
组织中的每一个人都必须明确：
（1）自己的岗位、任务、职责和权限；
（2）自己在组织系统中处的位置，上级是谁、下级是谁、对谁负责；
（3）自己的工作程序和渠道，从何处取得情报和信息，从何处取得需要的决策和指示，从何处取得所需的合作。
任何组织都必须遵守层级原则，这是组织能够运行的基础。
1.2.层级管理的定义
是指根据各层次护士的准入标准、能力标准聘用不同层次护士，让其承担相应的岗位工作内容，并在此过程中配以相应的绩效考核制度、激励制度等，以期在现有的护士编制情况下，提高护士工作满意度，稳定护理队伍，同时为病人提供专业化、人性化的护理服务，保证病人安全和改善护理质量。
1.3.开展层级管理的重要性
1.3.1增强护士主动服务意识
实施护士分层级管理，护理工作安排较前更合理有序，分工更明确，各级护士对本人应承担且能承担的岗位工作内容不断熟悉，对所要求的护理技术逐渐深入和精湛，护士能比较轻松且愉快完成工作任务，被动护理变为主动护理,护士不再机械地执行医嘱,而是有目的、有预见地进行护理,有针对性地及时解决问题,避免了工作的盲目性，同时也保证了护理安全。
1.3.2增强护士自我成就感
既往经验丰富的老护士（约45岁以后）由于体力、视力等原因到后勤、总务、供应室岗位上待到退休，护士看不到自己的价值存在，看不到自己的希望所在。开展层级管理，不同的能力做不同的事，使得一些经验丰富的老护士、高年资护士有施展才能的空间：成为高级责任护士、护理组长指导下级护士的护理工作，进行病区护理质量的监控；开设专科门诊，为一些长期患病的患者进行健康教育服务、疾病知识咨询等等。而年轻护士、低年资护士通过学习可以成为专科的护理人才，不但使护理人力资源得到充分利用，同时也增强了护士的自我成就感。
1.3.3有效地挖掘人才潜能，提升护士工作满意度
1.3.3.1改善护士的工作状态
实施护士分层管理，将各级别护理人员的准入标准和能力标准与其所承担的岗位工作内容进行了较为清晰的描述，每一级别的护士每天的工作内容不再因岗位的不断改变而改变。护士对“选择自己工作方式的自由性、发挥自己能力的机会、医院的管理方式、所提建议受重视的程度、工作时数、工作内容的变化性、工作的稳定性”较前满意；此外实施分层管理，护士对“选择自己工作方式的自由性”、“工作内容的变化性”的满意度提升较快[1]。护士均认同分层管理有利于改变因护士职称与所承担的岗位工作不相符所导致的享受待遇很难做到公平公正这一现象，以及由此带来的护士内部不满而影响工作情绪和积极性的负面效应，因而匹配的绩效考核办法在提高护士满意度上作用确切。
1.3.3.2改善护士工作中的人际关系
护士对“所承担的职责、领导与下属的关系，良好工作表现得到认可的程度、直接领导”的满意度较实施分层管理前更满意[1]。护士分层管理后，将护士按准入标准和能力标准由低到高进行分层，其所承担的岗位工作内容也由简单、基础到复杂、专科递增，不同级别护士承担的岗位工作内容及性质随着护士级别的递进其难度也不断增加，各级别护士基本能认可和接受自己所承担的岗位工作，随之也能逐渐改善和认可与直接领导的工作关系。
1.3.4进行护士职业生涯的设计及发展，体现护理学科的专业性及其发展
通过职业生涯规划，把个人的职业发展与学科的发展结合起来，这无论对个人还是专科发展都江堰市具有重要的意义。护士个人的成长和发展只有在护理队伍组织中才能实现，所以这不仅是个人的事，也是医院所应该关注的事。特别是有发展前途的护士，我们要设法留住他们，视他们为护理队伍的宝贵财富。为了防止这部分人流失，应设法让他们在工作中得到成长，满足其自我实现的需要，最大限度地实现其人生价值。但其成长需要的满足必须与护理事业的发展目标相一致，那种脱离护理组织的个人生涯设计，必然导致人才的流失。这就要求我们要关心护士的生涯规划和发展。通过为护士设计和规划职业生涯发展，做到个人与护理学科的发展密切结合，从而使护士个人与护理学科共同发展。因此必须开展层级管理。
1.3.5提高护理质量
1.3.5.1详尽掌握患者的病情变化
实施层级管理,护士对病人能够动态掌握病人病情及各项检查结果、治疗的变化,做到不间断地满足病人需求,为病人提供连续的整体护理。
1.3.5.2监控护理质量及时有效
高级责任护士带领下级护士及时、准确、客观地记述病人的问题及解决措施、效果,改变以往护理文书漏项、记录不及时等现象；形成高级责任护士→初级责任护士→助理护士三级业务管理体系,完善护理质量控制系统,加大管理力度,使护理措施有落实、有检查。
1.3.5.3提高健康教育覆盖率
实施层级管理，患者健康教育的满意程度显著提高[3]。
1.3.6可以密切护患关系，提高患者对护理工作的满意度。患者满意度可较客观地表达患者不同时期、不同地区对所接受的
护理服务的满意程度，反映护理质量水平，因而成为衡量现代医院质量管理工作的金标准[2]。实施层级护理管理后,住院患者对护理工作的总体满意度较前明显提高；特别表现在当患者病情变化时护士作出反应的速度、回应信号灯、主动巡视病房及在提供各项服务和教育指导上，较实施护士分层级管理前更令患者满意[3]。
1.3.7岗位责任明确，不同层级护士优势互补
开展层级管理，护理人员按不同的能力进行使用，以团队形式进行工作，其目的是为了让护士建立团队工作意识，有利于不同层级护士优势互补、相互督促，从而达到降低医疗、护理风险的效果。护理人员分层次使用克服了临床上技术含量较高的操作和宣教任务带给年轻护士的工作压力和畏难情绪，提高了护理工作质量[4]。
1.3.8提高护理工作效率
层级管理明确各级护士的岗位职责，细化工作任务，使其在工作中能清楚地了解自己的工作职责，对所要求的护理技术逐渐深入和精湛，避免了盲目和无头绪的工作，改善工作秩序，提高工作效率；同时护士分级管理可以防止过度越权操作，避免了不必要的纠纷和事故的发生，一旦发生缺陷，也可以快速聚焦，有效地进行补救和处理。
第二章．层级管理与护理人力资源管理的关系
2.1.护理人力资源管理的定义
护理人力资源管理，就是通过工作分析、人力资源规划、足量均衡配置、薪酬管理、员工激励、人才培养和开发等一系列手段，稳定护士队伍，提高护士的专业素质和核心能力，激发护士的潜能。
2.2.层级管理与护理人力资源管理的关系
护理人力资源管理与层级管理都是从人出发，以人为根本，围绕着人而开展的一系列的工作。层级管理也关注到了人员配置、薪酬激励、护士职业生涯规划、人才培养和开发，因此，护理层级管理是人力资源管理的一种形式，是细化了的管理模式，是具有护理特色的管理模式。
第三章．层级管理的形式和特点
3.1.模式
广东省护士层级（按岗位）分为助理护士初级责任护士高级责任护士专科护士
3.2.形式
3.2.1职责分工
由高级责任护士（或称组长）、初级责任护士（包括执行护士）、助理护士组成一个团队在一个时间段内共同对病区的患者负责。组长主要对患者进行健康教育、对下级护士进行培训、进行三级护理查房、指导下级护理工作、监控此时间段的护理质量（包括患者的护理质量及文书书写质量）；初级责任护士在上级护士的指导下进行工作、执行各种治疗护理、分管护理患者、指导助理护士的工作；助理护士负责患者的生活护理。
3.2.2工作时间
实行连续性排班模式即A班8：00-15：30，P班15：00-21：30，N班21：00-8：00，同一组人以APN的形式轮流上同一个班，可以起到固定指导的作用。
3.2.3不同层级的护士有不同的核心能力培训要求
第四章.广东省护理人力资源现状分析
4.1.护理人才资源配置不合理
医院护理人力资源配置可从“三个方面两个水平”进行分析。三个方面即医院护理人员的数量、质量和队伍结构。两个水平，一是医院宏观上对护理人力资源的配置和调控，二是微观上对护理人员的使用和开发。
4.1.1编制
护士编制的绝对数和相对数不足，床护之比低于1：0.4，医护之比低于1：2，同时，护理部人员的编制数达不到医院护士人数的1%[8]。
4.1.2结构
4.1.2.1护士数量不足：由于护士队伍人员本身短缺，而护士从发展中国家向发达国家流动更加剧了发展中国家护士短缺的问题[8]。
4.1.2.2护士、学历、职称结构不合理：护士总体偏年轻，35岁以下护士占80%；中专学历占83.3%，大专学历占7.8%；初级职称占86.7%[8]。过于年轻的队伍常意味着专业技术骨干队伍力量薄弱，专业的可持续发展后劲不足。技术职称总体低，说明护士的职业成熟度直接受到教育层次的影响，低教育程度不仅将制约个人发展，使个人成熟期延迟，同时也影响专业的发展。
4.1.3人员配备不合理
人员配备是指将合适的人放到合适的岗位，以确保组织目标的实现和工作任务的完成。但很多时候一些有经验、年纪偏大的护士更愿意脱离临床，去非临床（如病案室、后勤、总务、供应室等地）科室工作十几年到退休，导致临床一线都是年轻的、经验技术还有待学习加强的护士。
4.2.护理人才供需之间不协调[9]
4.2.1对社会人才需求预测不够，缺乏总体发展规划。
4.2.2护理教育理念滞后，培养模式及课程设置陈旧，教学方法及教学手段单一，与行业需求存在脱节。
4.3护理人才国际化程度低[9]
广东的护士在英语、护理理念和医疗条件上与先进发达国家存在差距，需要经过不断学习、系统培训。
4.4在职护理人员继续教育、培训困境重重
4.4.1没有足够的时间和资金支持
加强对护士的内部培训是一种提高护士理论和业务能力的务实的选择。护士要倒夜班，加上人力短缺和繁重工作任务，使得护士的休息时间较少，护理上的培训也较少顾及到不占用护士的休息时间。另外经费短缺是医院无法完成在职培训的普遍原因[9]。
4.4.2培训不到位、未系统、未规范化
第五章．深圳市福田区中医院护士人力资源现状分析
5.1.护理人力资源配置
5.1.1医院护理人力总量
根据1978年卫生部床护比1∶0.4的标准，该院的床护比未达到标准，同时医护比为1：1，因此该院仍存在临床护士少、医护比例不合理的现象，同WHO标准（医护比1∶2）和发达国家（如X为1∶3.2）相比还有很大差距，这些都说明该院护理人力总体缺乏仍然很明显。
5.1.2医院护理队伍结构
5.1.2.1性别和年龄结构
卫生部发布的《2009中国卫生统计年鉴》指出，2005年全国医院护理人员中女性占98.4%；年龄45岁以下约80%，其中35岁以下占50%；工作年限20年以内占66%，其中10年以下占30%。说明我国医院护士总体以中青年女性为主。据此推算，从2005年起的10年内医院护士队伍主体应处于较好的职业发展水平，工作成熟度逐渐增加。调查显示，该院护士全为女性，20～30岁护士占52％，高出全国该年龄段比例，表明护士队伍更趋年轻化。但该年龄段护士具有某些群体特征，比例偏大也会带来一些管理问题。主要有：第一、他们临床经验不足，职业态度不够稳定，这成为影响护理质量和安全的潜在因素。第二、他们大多出生于70年代后期、80年代甚至是90年代，其中独生子女较多，从小成长环境优越，受教育程度高，自主意识强，就业观念多元化，加上医院聘用人事制度改革，每当面临职业困难、压力和风险时更容易产生离职倾向。第三、他们正面临恋爱、结婚、生育、赡养父母等巨大压力，加上生活不规律、工作量大，容易发生职业倦怠和健康问题。随着越来越多的80后、90后逐步走上护士舞台，护理管理者都应重视年轻护士这一群体，以探索合适的管理方式。
5.1.2.2学历和职称结构
《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》（以下简称《纲要》）确立的目标为：到2010年，三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%、二级医院应不低于30%。从上面数据可以看出，该院本科、大专、中专学历明显高于2004年的广东省学历调查（大专占7.8%，中专占83.3%），但应该要看到，由于近年大专院校的扩招和网络学院的普及，其中有很大部分取得本科及大专学历的护士是从中专升上来的，有很多护士根本没时间去看书，就把文凭拿到了；该院护士绝大多数为初级及以下职称，仅19.3%为中级及以上职称。这种知识结构和职称结构对护理学术队伍建设和专业发展有一定的局限性，提示该院护理人员学历和职称结构合理性构建的必要性。
5.2.医院护理岗位编制情况分析
调查显示,该院护士的编制存在被从事行政、后勤、医技等人员占用的现象，而临床科室的护士还要从事收费、取药、医嘱录入等杂事，进一步加重了护士缺编。该院的聘用护士占比44.67%，在编护士占比55.33%，聘用与在编护士同工不同酬，且呈现出学历高、职称低、年龄小的特点。聘用护士收入低，对工作稳定性、社会保障方面缺乏安全感，对职业前途比较悲观，所以流动性大，这对医院护理质量水平的提高及人员管理都带来不小的影响。
《纲要》中明确指出，医院可以配备少量合同护士，但要以编制内护士为主。人事管理制度上的区分带来待遇、机会等的不公平，增加了护士队伍的不稳定性，合同制和临时护士离职率逐年上升。文献报道,某医院一年内离职率从12.3%增至17.1%,分析后发现，流失的合同制和临时护理人员以年轻人为主，工龄多在1～3年和5～9年2个阶段。其中低年资护士离职主要因为临床护理工作重、人员紧张、压力大且收入不满意；高年资护士离职则多从长远出发，对非编制在社会保险方面缺乏安全感，或认为非编制待遇较编制护士差别太大，明显不公平，有些则是为能找到更为满意的工作等。医院非编制护士比例增加而离职率偏高，一方面增加了低层面护理人员重复培训的成本，另一方面造成一线护理人员经常处于由于人员缺编引起的紧张疲劳状态而影响护理质量。
5.3.护士分层使用情况
分层次使用护士存在以下几个问题：一、护士分层使用不明显，职责不够明确；二、不同阶梯护士的工作范畴不够明确；三、相应所需的临床实践和综合能力的标准不够明确；四、护理管理者在薪酬分配等职权上受到限制，不同层次的护士薪酬体现不明显。五、护理人员能力考评体系还不完善，护理专业化程度不高。六、管理者不注重护士学历的提高和能力的培养。
5.4．护士的培训
护士培训方面存在以下问题：一、医院领导不够重视，未完全认识护理人力培养的重要性，近年虽然给各位护理管理者增加了外出培训学习的机会，但普通护士外出学习进修的机会很少，这就局限了护士的视野和对先进技术的操作能力。二、对新进护士及刚毕业的护士培训不到位，由于缺少护士，有时刚毕业护士单独值夜班，很多重危病人的情况处理不到位。三、规范化培训有时因为工作忙病人多而无法坚持，未及时完成计划未达到预期效果。四、护士思想上未重视：有时因为上夜班而未到来进行培训。综上所述，护理人力资源总体仍面临数量不足、分布不均衡、整体素质有待提高的突出问题，护理人力资源结构调整和护士分层使用实践正受到一些现实因素的制约。
5.5.临床护士大量流失
调查显示：认为工作量大、认为下班后经常有强烈的疲惫感、认为工作繁重程度严重影响了家庭生活、认为医院为接受各级领导、主管部门的检查往护理工作上压的任务太重。另外，认为上夜班频繁、认为经常上夜班感觉很糟糕、认为工作中的书面工作太多，认为平时较少或很少有时间看专业书籍来充实自己。有关统计，值夜班最多者一年可达180个[10]。夜间护理是护士工作不可缺少的组成部分。但是，夜间工作量大，既要完成繁重的工作，又担心病人出意外，造成心理高度紧张和身体疲乏，所以容易产生脱离病房的思想[11]。许多护士在取得中级职称或稍微上了年纪，便想方设法脱离临床一线。另外护理管理滞后导致护理人员积极性差，这也是导致护理人员流失的因素。
5.6 护士从事大量的非专业性工作
护理人员承担着接送病人检查、治疗、手术，领取器材、物品，维修保养家具、仪器，运送标本、药品等非专业性工作，没有足够的时间去照顾病人、观察病情、进行健康教育及心理护理。
第六章．加强层级管理的改进措施
通过比较广东省人力资源现状分析和深圳市福田区中医院人力资源现状分析，福田区中医院人力资源现状也是广东省大多数医院的人力资源现状，且福田区中医院是一所公立医院，医院的护理发展事业一直是在广东省卫生厅及深圳市卫生局指导下进行，并根据广东省《护理工作管理规范》及《专业护士核心能力建设指南》进行层级培训及连续性排班，因此该院具有一定的体代表性。
6.1．争取各级领导的支持
护士应该积极争取各级卫生行政主管部门和医院领导对护理的重视和支持，制定相应的人力管理政策和措施，充实和稳定护理队伍，提高护理人力资源管理效率，开展护理人力配置方面的研究，逐步提高人力资源配置的合理性和有效性，从而保证医院护理质量和服务水平。杨桂华调查指出：在造成病房护士离职人众多因素中，得分从高到低依次为社会和医院管理、时间与工作量、护理管理、工作环境、护理专业本身、护患关系方面。其中，社会和医院管理方面得分最高，面护患关系方面得分最低，护理专业本身的问题得分第二低。这说明造成护士离职的主要因素并非护士不愿意为病人服务或没有足够的能力为病服务，而是个人无法解决的社会环境和管理方面的问题[12]。
6.2.增加人员配置
6.2.1增加护士编制，切实改善非编制护士待遇状况和工作环境
稳定护士队伍，从而减少护理人力成本的投入和护理质量风险。
6.2.2配置足够的护理人员
使床护比、医护比达到国家标准，争取向先进国家的人员配置看齐。
6.2.3优化护士学历结构
接受各院校的本科护理学生及聘用时对护士作统一要求（正规大专以上）。
6.3.制定明确的层级准入及使用标准
6.3.1加大力度，完善层级使用标准、相应的工作范畴、相应的临床实践及综合能力标准、薪酬工资制度，加强能力的培养和注重学历的提高。
6.3.2进行层级管理知识培训
由于很多护士对层级管理不了解、不认识，所以有一定的执行难度，加强层级管理知识学习，让护士都了解其目的、意义及好处，实行起来更有效。
6.4.加大分层使用护士力度
很多国家的医院实行护士分层使用和进阶制度已有数十年，并逐渐形成了层次分明的临床高级护理专家、注册护士、实践护士和助理护理员的阶梯结构，每个阶梯用不同的工作描述来规范护士工作范畴，确认相应所需的临床实践及综合能力。因此，对不同学历、专业能力和工作年资的护士按临床能力、工作职责或临床角色分层使用，是优化医院护理人力资源配置的重要渠道。广东省某医院以2006年《护理工作管理规范》提出的护士个人发展阶梯为依据，分别界定了助理护士（未注册护士）、初级责任护士、高级责任护士和专科护士4个层级的护理岗位职责及对各层级护士的能力要求和培训重点，在实际工作中由不同等级护理人员组成临床护理团队，并结合改善排班模式，充分发挥专科护士和高年资护士优势，从而保证不同层次护士优势互补、相互督促，进而提高了护理人力资源配置效率和服务利用的可及性。护士分层使用是优化护理人力配置、促进专业发展、鼓励护理梯队成长和稳定护理队伍的重要途径。
6.4.1人员配备
确定护理岗位及层级，在此基础上明确各层级护理人员的任职资格和岗位职责，最后把最合适的人放到最合适的岗位上去。根据病人需求和护理工作需要，根据学历、年龄、职称、个人能力，设置合适的护理岗位，并制定相应的岗位职责和分配合适的工作任务。
6.4.2人力排班
通过新老搭配、弹性排班等方式，制定相应的工作流程、工作指引，对护理工作进行工序重组、优化组合，做到即满足病人需要，保障医疗安全，同时又减轻护士的劳动强度。
6.4.3重视奖励与鼓励机制
对提为小组长、组长或高级责任护士给予物质及精神上的鼓励，如提高绩效工资分配额度、增加外出学习机会、鼓励多出谋献策、增加在院内及院外的授课机会，从而提高护理人员的积极性及自我成就感。
6.5.加强护士培训
6.5.1.1重视基础人才和专家型人才的培养，即岗前培训和专科护士的培养
按照护理人才准入标准，重视人文素质培养和人文关怀技能的训练，如评估技术、健康教育技术、沟通技术、心理护理技术的训练，重视解决临床护理问题的思维和能力的培养。
6.5.1.2开展对不同层次护士的规范化培训，为充实医院护理人力提供了机遇。其一、大批新毕业护士在培训中积累经验，逐步成熟，成为补充医院护理人力资源的重要力量。其二、规范化培训促进医院的护理学科建设和师资培养，有利于提升医院护理内涵和人员素质。其三、受训护士可行再就业选择，在竞争和流动中实现自身增值，为职业生涯发展打下基础。
6.5.2增加护士外出进修学习机会，结合护士的工作特点坚持进行规范化培训：如长期、定期重复、小量渗透，对于新毕业护士进行一带一实际教授。
6.5.3重视护士培训
给予充分的时间让护士有时间去参加培训，做到系统安排、目标性强、与岗位相结合，从而大大提高护士接受培训的有效率。
综上所述，护理分层级管理是一个全新的护理模式，不但是护理观念的转变，而且是护理工作方法的改变，因此应对护理人员进行分层级管理，进行分层次培训和使用，实行在职教育措施，使用绩效工资激励机制，合理调整人员安排及工作时间，增加优先晋升、外出学习、讲课机会，从而提升各级护理人员的理论水平、操作技能、服务质量。
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