女性不孕症中医证型、病因及影响因素的相关性研究及中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕症的Meta分析

摘 要

【研究目的】

本研究第一部分通过对中药联合来曲唑（Letrozole，LE）的方法来对排卵障碍性不孕症状进行治疗的记录进行研究，就是为了探究采用该方法的治疗手段是否有效，以及其对病患的身体有无不良影响，这些得到的结论将用于实际临床医治。第二部分通过流行病学调查，对2019年9月至2023年1月成都中医药大学附属医院妇科门诊就诊的女性不孕患者进行病例收集，分析女性不孕症中医证型、病因及影响因素之间的相关性，为临床制定个体化的辨证施治方案提供客观科学的参考依据，同时也为本病的预防调摄提供思路。

【研究方法】

Meta分析通过计算机、手工检索PubMed、Medline、Web of Science，以及各种文献数据库如CNKI、维普中文科技数据库( VIP)、万方全文数据库( Wan Fang)，再次基础上将这些文献进行筛选，并用计算机手段将文献中的数据提取出来，对这些科研文章进行偏倚风险评估。Meta分析的实现是基于RevMan5.3这一软件的。

临床研究根据不孕症诊断指南（2019版），纳入符合诊断标准的患者，经知情同意后填写不孕症临床流行病学调查问卷及不孕症中医证候分类表，通过这些收集到的信息，对这些女性患者进行分析，着重于中西医结合，将西医的发病原因与中医的证型分布间的联系进行讨论。在写入调查问卷时，通常采用Epidata，分析数据时采用SPSS26.0。得出结论。

【研究结果】

Meta分析纳入18篇文献，共1249例患者，对结局性指标进行Meta分析。从分析结果可以看出，如果对病人进行中药联合来曲唑的治疗方式，在增加卵泡直径方面，治疗效果跟只服用西药相比，其差异不符合统计学要求，没有统计学意义。在提高排卵率方面，中药联合来曲唑的方式治疗效果要比只服用西药好，并且其差异满足统计学要求中药联合来曲唑的治疗方式对于子宫内膜的影响，就其厚度增加程度来说，比服用西药的方式更好，这种差异满足统计学要求在提高妊娠率方面，其效果比服用西药优秀，且差异满足统计学意义在减少流产率方面，与单纯使用来曲唑比较，两者差异不符合统计学标准在LUFS发生率方面，与单纯使用来曲唑比较，其差异不存在统计学意义在降低患者体重指数（BMI）方面，中医结合来曲唑的方式也是比只用西药的方式好，差异满足统计学要求

2、临床研究

（1）本次研究共收集205例女性不孕患者，其中医证型分布频次由高到低依次为：肾虚肝郁证（23.41%）＞肝郁血瘀证（16.10%）＞肾虚肝郁血瘀证（10.73%）＞肾虚证（10.24%）＞肝郁证（9.76%）＞肾虚肝郁痰湿证（7.32%）＞肝郁痰湿证（4.88%）＞肝郁痰瘀互结证（4.39%）＞肾虚血瘀证（3.41%）＝肾虚痰湿证（3.41%）＝痰湿证（3.41%）＞肾虚肝郁痰瘀互结证（1.46%）＞血瘀证（0.98%）＞痰瘀互结证（0.49%）。

（2）病因分布频次由高到低依次为：排卵障碍（28.29%）＞输卵管因素（23.90%）＞不明原因（19.51%）＞子宫因素（18.05%）＞子宫内膜异位症（8.29%）＞宫颈因素（0.98%）＝免疫因素（0.98%）。

（3）中医证型与影响因素相关性：本次研究将出现频次最高的六个中医证型列为主要中医证型。主要中医证型间年龄、文化程度、婚姻状况、接触环境、饮食偏好、BMI、不孕年限、妊娠次数、流产次数、焦虑抑郁情绪分布具有差异性（P＜0.05）。

（4）病因与影响因素相关性：本次研究将出现频次最高的五种病因列为主要病因。主要病因间年龄、BMI分布具有统计学意义主要病因间文化程度、婚姻状况、接触环境、饮食偏好、不孕年限，以及流产和焦虑情绪分布等其差异不大。

（5）中医证型与病因相关性：不同病因间中医证型分布具有差异性（P＜0.05），其中排卵障碍性不孕多见肾虚肝郁证，输卵管因素性不孕往往表现为肾肝方面如肝郁血瘀证等，不明原因性不孕多见肾虚肝郁证、与肾虚证等，子宫因素性不孕多见肝郁血瘀证、肾虚肝郁证等，子宫内膜异位症性不孕多见肝郁血瘀证等。

【研究结论】

1、Meta分析

通过Meta分析发现，中药联合来曲唑对比单用来曲唑，能有效提高排卵率，并且对妇女的子宫内膜厚度也有改善，女性患者的怀孕几率也有上升，其体重也有减少，具体表现为BMI下降。

2、临床研究

（1）女性患者的症状常表现为肾虚肝郁证，其他的中医证型有肝郁证肾虚肝郁血瘀证以及和肝郁血瘀证等

（2）女性不孕症患者病因以排卵障碍最为常见，其他较少的症状包括子宫方面的症状或者输卵管等方面的症状，还有一些尚未查清。

（3）女患者不孕症中医证型与多个方面有关，与病人的年纪与受教育情况以及婚姻治疗、接触环境、饮食偏好、BMI、不孕年限、妊娠次数、流产次数、焦虑抑郁情绪有关。

（4）女性不孕症病因与患者的年龄、BMI有关。

（5）女性不孕症中医证型与病因具有相关性。

【关键词】女性不孕症、中医证型、病因、影响因素、相关性、中药联合来曲唑、排卵障碍、Meta分析

缩略词中英文对照表

缩略词	英文全称	中文全称
LE	Letrozole	来曲唑
WHO	World Health Organization	世界卫生组织
RCT	Randomized-controlled trial	随机对照试验
BMI	Body Mass Index	体重指数
LUFS	Luteinized Unruptured Follicle Syndrome	未破裂卵泡黄素化综合征
DUB	Dysfunctional uterine bleeding	功能失调性子宫出血
E2	Estradiol	雌二醇
GnRH	Gonadotropin-releasing hormone	下丘脑促性腺激素释放激素
FSH	Follicle-stimulating Hormone	卵泡刺激素
LH	Luteinizing Hormone	促黄体生成素
HPO	Hypothalamicpituitary-ovarian axis	下丘脑-垂体-卵巢轴
Gn	Gonadotropin	促性腺激素
PCOS	Polycystic Ovary Syndrome	多囊卵巢综合征
POF	Premature Ovarian Failure	卵巢早衰
POI	Premature ovarian insufficiency	早发性卵巢功能不全
DOR	Diminished Ovarian Reserve	卵巢储备功能减退
CC	Clomiphene	克罗米芬/氯米芬
PCO	Polycystic ovary	多囊卵巢
HCG	Human chorionic gonadotrophin	绒促性素
HMG	Human menopausal gonadotropin	尿促性素
OHSS	Ovarianhyperstimulation syndrome	卵巢过度刺激征
HSG	hysterosalpingography	子宫输卵管造影

引言

不孕症（infertility）的定义是，配偶之间的无避孕周期性性行为持续一年以上，而女方仍未能获得临床妊娠[1]。由于目前社会对性行为的改观，越来越多的进行婚前性行为，这也就导致了各种流产工作的上涨。另一方面，婚育年龄不断延后，不孕症的发病率也越来越高。世卫组织WHO在多年前就把不孕症排名到人类主要疾病的第三名。[2]。根据资料显示，在全球层面来说，不孕症的患病几率大概在8%～12%，至少1.86亿人患有不孕症[3-4]。因受社会文化、民族背景等因素影响，不孕症在不同国家、民族、地区的发病率亦存在差异。

不孕症在医学上，根据是否妊娠过，被分为两种类型。其中一种为原发性不孕症，这种不孕症的病患类型是女性病患从未妊娠过，而另一种为继发性不孕症，这种患病的妇女与上面刚好相反，有过妊娠，性行为没有采取避孕措施，并且周期性性行为长度在一年以上还是不孕的，就是继发性的不孕症。不孕症由发病原因也可以分为三种类型，分别是男、女性因素不孕症以及不明原因不孕症[5]。这当中的女性因素多数指排卵障碍和盆腔原因等，临床常见的盆腔因素有输卵管堵塞或积水、盆腔炎性疾病及后遗症、各种子宫异常症状如子宫肌瘤等，而高泌乳素血症和早发性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency, POI）以及卵巢储备功能减退（Diminished Ovarian Reserve, DOR）、甲状腺功能减退症等是引起排卵功能障碍的主要因素。除了这些，病患的生理免疫系统问题，以及其心理状况和和精神压力都是造成不孕症的因素之一。[6]。一项相关性研究表明女性不孕症患者的生育压力是生活质量的消极要素，在关注生理健康的同时应制定有效的心理干预策略[7]。

在西医领域，对不孕症进行治疗，首先要分析清楚病发原因，因为西医对于女性不孕症主要是从病因进行针对治疗。对于排卵障碍性不孕治疗，西医应用来曲唑（Letrozole, LE）、氯米芬（Clomiphene, CC）、绒促性素（Human chorionic gonadotrophin, HCG）、尿促性素（Human menopausal gonadotropin, HMG）等促排卵药物治疗，但存在卵巢过度刺激征（Ovarianhyperstimulation syndrome, OHSS）等影响卵巢的负面作用。针对盆腔器质性病变，西医主要采取手术治疗，利用开腹、腹腔镜、宫腔镜、高强度聚焦超声刀（HIFU）等方式，对病灶进行切除或修复，达到助孕的目的。除上述治疗方式外，期待治疗和辅助生殖技术也是不孕症常见的治疗方法。

不孕症在古代尚有“无子”“绝产”“绝嗣”之称，古时候，人们将原发性不孕成为“全不产”，而对于另一种继发性不孕，古人称之为“断绪”。我国的中医早在几千年前就对不孕症的发病原因做出了分析，其认为血瘀与肾虚以及痰湿等都市发病因素。《傅青主女科·种子》[8]曾记载“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能长草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞宫即寒，何能受孕？”，这里就说明了孕妇子宫受寒而无法受精的发病缘由；《张氏医通》中也记录了“瘀积胞门，子宫不净，造成不孕”，这里对不孕症的淤血因素进行记录，《济阴纲目·求子门》[9]曰“女子多气多郁，气多则为火行，诸病交作，生育之道遂阻矣”，说明了女因为心理与精神原因而导致子宫功能紊乱，造成不孕《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》中写到：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食物之人，经水不调，不能成胎……躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”，这是从痰湿的角度描述了不孕症的缘由。对半个世纪以来的中医不孕症资料中的研究结论进行分析[10],可以得出不孕症的发病因素中，以肾功能不足也就是肾虚、血瘀和痰湿肝郁等为主要原因。这些发病机理和一些生理功能异常以及肾气不足有关。辨证分型主要包括肝肾阴虚证和肾阴虚证以及痰湿内阻证和脾肾阳虚证等。

本研究第一部分通过计算机、手工检索PubMed、以及CNKI和Wan Fang还有VIP等数据库，搜索中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的随机对照试验研究（其中实验组采用中医药与来曲唑结合治疗，对照组仅使用曲唑治疗），纳入18篇文献，共1249例患者。运用RevMan5.3软件进行Meta分析，评价中药联合来曲唑改善排卵障碍性不孕卵泡直径与排卵率以及子宫内膜厚度、妊娠率、流产率、LUFS发生率、体重指数（BMI）等结局指标。通过Meta分析为临床试验提供循证依据。

本研究的第二部分通过临床流行病学调查研究，对女性不孕症患者中医证型、病因及相关影响因素进行统计学分析，进而探讨不同证型、病因与影响因素三者的相关性，为临床制定个体化的辨证施治方案提供客观科学的参考依据，同时也为本病的预防调摄提供思路。

第一部分 中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的Meta分析

采用Cochrane 系统评价的方法对中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的临床文献进行分析，以科学地评价其有效性、安全性，指导临床用药。

1、资料与方法

1.1纳入标准

研究设计类型：

trial RCT)。研究对象：排卵障碍导致的不孕症患者，不限其病情类型、数量、来源等。诊断标准参照《不孕症诊断指南》《女性不孕症中西医诊治标准》《妇产科学》（第8版，人民卫生出版社）等拟定。患者病情类型、数量、来源不限。干预措施：治疗组为中药联合来曲唑口服治疗。对照措施：对照组为单纯使用来曲唑口服治疗。疗程：治疗不间断且达至少进行3个疗程。（一个疗程时间为一个月经周期）结局指标：排卵率与子宫内膜厚度以及妊娠率、流产率还有未破裂卵泡黄素化综合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome，LUFS）发生率、体重指数（Body Mass Index，BMI）、子宫动脉血流参数、子宫内膜类型、排卵个数、血清性激素、基础体温测定、有效周期、和不良反应率等。

1.2排除标准

经典理论探析类、综述类、经验总结类的文献；

研究对象为非排卵障碍导致的不孕症，包括盆腔粘连与盆腔炎及其后遗症还有各种子宫异常等病因，其中也有由男性一方引发的不孕症状。治疗组治疗措施方法采用中医方式，用中药辅以针灸、穴位贴敷等；治疗疗程＜3个月经周期；发表重复的文献。

1.3文献检索策略

专门任命两位实验相关人员为检索员，主要负责对全球范围的各种文献资料进行检索查询。这些可供进行检索的数据库有CNKI和PubMed以及Wan Fang等，中英文数据库都涵盖其中。搜索中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的RCT，搜索的时间范围到二〇二一年一月为截止。搜索方法采用关键词+补充词，其中关键词应包含“中医”与“来曲唑”以及“排卵障碍”“随机对照”等；英文检索不仅有关键词，还要有自由词语，来自PubMed主题词库，包括“Traditional Chinese medicine”“Letrozole” “Infertility” “Aciesis” “Ovulation failure” “Anovulation”“Randomizedcontrolled trial”“RCT”“Clinical trial”等词。设置研究方式为随机或半随机对照实验，并将最后的结果进行挑选，排除一些不符合研究内容的文献资料。

1.4文献筛选

文献筛选的工作具体如下：

使用各种管理软件删除重合文献；人工对不符合要求的文献进行剔除；获取选出文献的全文，对全文的实验过程进行详细阅览，包括研究对象和样本大小以及研究数据等，若文献缺乏的资料或对数据存在异议尽量与作者联系，像作者申请数据资料的补充。当相关工作人员的意见不和时，及时咨询其他研究人员；最后进行2位研究者将文献进行交叉核对。

1.5资料提取

文献筛选完毕后，由2位资料提取员对纳入研究文献进行一般情况及结局指标的提取并交叉进行核对，若有争议，则通过讨论解决。

建立文献资料提取表，对纳入的文献进行资料的提取，提取数据如下：

纳入研究的基本信息：相关作者与刊登文刊以及发表日期，通讯地址等；基线特征：纳入标准与排除标准、诊断标准、各组的样本数量、患者年龄、疗效评级标准、基线是否可比等；研究方案：包含药剂使用情况与对照方式、给药频率、疗程等具体细节；结局指标：提取纳入文献的所有结局指标，如：卵泡直径和LUFS发生率以及子宫内膜厚度还有排卵率、BMI、子宫动脉血流参数、子宫内膜类型、排卵个数、血清性激素、基础体温测定、有效周期、不良反应率与总有效率等。

1.6偏倚风险评估主要通过两位风险评估人员来进行。这两位风险评估员通过Review Manager5.3软件，使用Cochrane协作组的相关评估标准与工具进行评估。具体评估准则为，“low risk”与“high risk”提示分别表示低风险与高风险，而“unclear”表示风险情况不明确。这两名评估员的风险评估工作要互相独立，评估包括隐藏随机分配方案的方法与以及选择性结局报告等问题。

1.7统计学分析

在完成各种文献处理工作后，使用RevMan5.3对文献中的数据进行统合。结局指标选择：排卵率和子宫内膜厚度以及妊娠率等，还有流产率、LUFS发生率、BMI。当结局指标为计数数据时，效应尺度用RR合并；当结局指标为计量数据时，用MD合并，计算区间估计值的大小为。I2异质性检验时，当，认为没有异质性，固定效应模型分析；若，认为有异质性，进行敏感分析，通过敏感分析或者亚组分析来对文献的异质性原因进行讨论；当无法去掉异质性时，使用随机效应模型做Meta分析。在偏倚性评测方面，使用漏斗图分析。

2.结果

2位研究者通过计算机和手工检索的方法对各大中外数据库进行检索，文献总数量为1618，。把这些文献输入Endonte,剔除重复文献后进行人工阅读处理，删除经典理论探析类、综述性、总结性文献115篇，删除非RCT文献20篇。阅读全文，提出不满足要求的文献总数为669。通过上述操作，最终得到18篇文献。图1详细描述了筛选过程。

2.1文献的基本特征

通过检索和筛选，最终纳入18篇RCT文献，有1249名排卵障碍性不孕患者，中药联合LE组633例，LE组616例。结局性指标选择：卵泡直径、排卵率与子宫内膜厚度以及LUFS发生率和、妊娠率、流产率、BMI。其中6篇[11-13,17,21,25]采用卵泡大小比较，14篇[12-23,25,27]文献采用排卵率比较，10篇[11,14,17,19-21,23,25,26,28]采用子宫内膜厚度比较，17篇[11-13,15-28]采用妊娠率比较，4篇[19-21,24]采用流产率比较，1篇[11]采用LUFS发生率比较，2篇[12,26]采用BMI比较。纳入文献的基本特征见表1。

2.2偏倚风险评估

纳入的18项文献的研究设计类型均为RCT，其中1篇[12]采用SPSS完全随机分组法，提示为low risk，1篇[13]采用随机抽样法，提示为low risk；1篇[25]采用随机编号法，提示为low risk，；6篇[14,16-18,21,27]采用随机数字表法，偏倚风险判定为低风险；剩下9研究未说明具体随机方法，判定为未知偏倚风险。结局数据的完整性方面，2项研究[13,25]治疗组和观察组均有脱落，1项研究[25]治疗组和观察组各脱落2例患者，另外1项研究[13]治疗组和观察组各脱落3例患者，这2项研究在结局数据的完整性方面判断为高风险，纳入研究的偏倚风险评估见图2和图3。

表1 纳入文献的基本特征表

作者及年份	研究对象个数			干预方式		结局指标
	试验组	对照组		试验组	对照组
赵晓莉 2016[11]	30	30		补肾调周方+LE	LE	①②⑦⑨⑩⑪⑫⑬⑮
刘慧霞2017[12]	30	30		补肾健脾中药+LE	LE	①⑤⑦⑫⑬⑭⑯
郭家澍 2018[13]	34	34		补肾毓麟汤+LE	LE	①⑤⑦⑨⑫⑬⑯
陈丽娟 2020[14]	25	25		补肾活血中药+LE	LE	②⑤⑥
马仲颖 2020[15]	30	30		健脾补肾助卵方+LE	LE	⑤⑦⑨⑫⑬
王彩莲 2014[16]	30	30		暖巢煲+LE	LE	⑤⑦⑫⑬⑯
赵凤英 2019[17]	60	60		养阴补血—温肾化痰通络—补肾健脾序贯疗法+LE	LE	①②⑤⑦⑨⑩⑫⑬
刘英莲 2017[18]	39	39		暖巢煲+LE	LE	⑤⑦⑫⑬⑯
崔琳琳 2017[19]	30	30		中药周期疗法+LE	LE	②③④⑤⑦⑧
陈燕 2016[20]	30	30		补肾活血中药+LE	LE	②⑤⑦⑧⑬
程小林 2015[21]	46	46		中药周期疗法+LE	LE	①②⑤⑦⑧⑫⑬
崔火仙 2013[22]	45	30		温肾健脾中药+LE	LE	⑤⑦⑬
和平 2010[23]	30	30		六味地黄丸汤加减+LE	LE	②④⑤⑦⑨⑩⑰
李肖梅 2020[24]	50	50		调周法+LE	LE	⑦⑧
刘旭阳 2019[25]	32	32		加减逍遥散+LE	LE	①②⑤⑦⑨⑫⑬
瞿松梅 2019[26]	30	30		助孕方+LE	LE	②⑦⑨⑫⑬⑭
张玲 2012[27]	30	30		卵泡长速慢汤+LE	LE	⑤⑦
周艳 2017[28]	32	30		生育衍宗汤+LE	LE	②⑦⑨

注：LE：来曲唑。结局指标。①卵泡直径；②子宫内膜厚度；③子宫动脉血流参数；④子宫内膜类型；⑤排卵率；⑥排卵个数；；⑨血清性激素；⑩基础体温测定；⑪有效周期；⑫中医证候积分；⑬总有效率；⑭体重指数（BMI）；⑮⑯不良反应；

2.3 Meta分析结果

2.3.1两组卵泡直径比较

　　纳入文献中，有6篇文献[11-13,17,21,25]对于两组排卵日的卵泡直径进行了比较，共450例患者，观察组225例，对照组225例。对文献进行异质性检验：P<0.00001，I2=88%，异质性较高，分析纳入文献后，判断其异质性的产生主要来源于B超设备、人员及测量方法、次数的不同，在随机效应模式下实施Meta分析。结果显示，在增加卵泡直径方面，观察组疗效与对照组比较，差异无统计学意义。如图4所示。

　　

2.3.2两组排卵率比较

纳入的18篇中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的研究中，有14篇研究[12-23,25,27]对干预前与干预后的排卵率进行了比较，共954例患者，观察组484例，对照组470例。纳入文献进行异质性检验： ；满足异质性要求，采用随机效应模型进行Meta分析。分析后可以得出，观察组就排卵率大小比对照组高，并且这种差异满足统计学要求见图5。

2.3.3两组治疗后子宫内膜厚度比较

共有10篇文献[11,14,17,19-21,23,25,26,28]对两组治疗后子宫内膜厚度情况进行报道，共683例患者，观察组343例，对照组340例。对文献进行异质性检验：P=0.0002，，使用随机效应模型做Meta分析。分析表明。观察组的子宫内膜厚度增加情况比对照组好。两者之间的差距满足统计学要求见图6。

2.3.4两组妊娠率比较

17篇文献[11-13,15-28]报道了干预治疗后两组妊娠率的变化，共1185例患者，观察组601例，对照组584例。进行异质性检验：，用固定效应模式做Meta分析。分析表明，观察组的妊娠率比对照组高，在提高妊娠率方面，观察组疗效优于对照组，且两者之间满足统计学要求。见图7。

2.3.5两组流产率比较

纳入的文献中，只有4篇文献[19-21,24]对妊娠后流产（胚胎丢失）情况进行报道，共312例患者，观察组156例，对照组156例。对文献进行异质性检验：，异质性差异不存在，使用固定效应模式做Meta分析。分析表明

两者差异没有统计学意义。。见图8。

2.3.6两组LUFS发生率比较

1篇文献[11]对两组LUFS发生率进行了比较，共59例患者，观察组30例，对照组29例。用固定效应模式做Meta分析。分析表明观察组与对照组的LUFS发生率差异没有统计学意义。

图9是具体的分析图

2.3.7两组体重指数（BMI）比较

纳入文献中，有2篇文献[12,26]对于两组治疗后的体重指数（BMI）进行了比较，共120例患者，对照组60例，观察组60例。进行异质性检验：，I2=68%，异质性较高，用随机效应模式做Meta分析。分析表明，在降低患者体重指数（BMI）方面，观察组疗效优于对照组，两者之间差距满足统计学要求（MD=-1.53，95%CI =-2.71～-0.36，P=0.01）。见图10。

　

　　2.4敏感性分析

在以上7项研究中，对卵泡直径、排卵率、子宫内膜厚度、体重指数（BMI）进行异质性检验，结果均提示具有统计学异质性。这些研究资料由于是在不同仪器与不同人员的操作下进行测定的，并且一些实验用剂的选择也不同，所以最后的差异性比较大。对其中卵泡直径与子宫内膜厚度以及排卵率进行敏感性分析，并通过Meta分析结果进行排除，对过滤后文献的值与P值进行计算。分析表明，排除文献后不影响最终结果，而表3则证明了Meta分析是一种很可靠的分析。表2与表3和表4分别是不同方面的敏感性分析表。

表2卵泡直径敏感性分析表

剔除研究	MD值	95%CI	P值	I2值
无	1.01	-0.20，2.22	＜0.00001	88%
刘慧霞 2017[12]	1.34	0.12，2.56	＜0.0001	84%
刘旭阳 2019[25]	0.90	-0.56，2.36	＜0.00001	90%
程小林 2015[21]	0.70	-0.58，1.98	＜0.00001	88%
赵凤英 2019[17]	1.24	-0.14，2.62	＜0.00001	90%
赵晓莉 2016[11]	1.23	-0.17，2.63	＜0.00001	89%
郭家澍2018[13]	2.69	-0.51，1.82	＜0.0001	84%

表3排卵率敏感性分析表

剔除研究	RR值	95%CI	P值	I2值
无	1.36	1.18，1.55	＜0.00001	79%
刘慧霞 2017[12]	1.36	1.18，1.58	＜0.00001	81%
刘旭阳 2019[25]	1.39	1.20，1.60	＜0.00001	77%
刘英莲2017[18]	1.33	1.16，1.53	＜0.00001	78%
和平 2010[23]	1.39	1.21，1.59	＜0.00001	75%
崔火仙 2013[22]	1.38	1.19，1.60	＜0.00001	80%
崔琳琳2017[19]	1.33	1.15，1.53	＜0.00001	78%
张玲 2012[27]	1.40	1.22，1.60	＜0.00001	78%
王彩莲2014[16]	1.33	1.16，1.53	＜0.00001	78%
程小林 2015[21]	1.33	1.16，1.53	＜0.00001	79%
赵凤英2019[17]	1.33	1.16，1.53	＜0.00001	78%
郭家澍2018[13]	1.37	1.18，1.60	＜0.00001	80%
陈丽娟2020[13]	1.37	1.19，1.57	＜0.00001	80%
陈燕 2016[20]	1.33	1.16，1.53	＜0.00001	79%
马仲颖2020[15]	1.33	1.16，1.53	＜0.00001	79%

表4子宫内膜厚度敏感性分析表

剔除研究	MD值	95%CI	P值	I2值
无	1.49	1.09，1.89	0.0002	72%
刘旭阳 2019[25]	1.51	1.04，1.97	0.0001	75%
周艳 2017[28]	1.45	1.02，1.88	0.0002	74%
和平 2010[23]	1.38	1.00，1.76	0.003	65%
崔琳琳 2017[19]	1.50	1.04，1.97	0.0001	75%
瞿松梅 2019[26]	1.54	1.11，1.98	0.0002	74%
程小林 2015[21]	1.48	1.03，1.93	0.0001	75%
赵凤英 2019[17]	1.50	1.04，1.95	0.0001	75%
赵晓莉 2016[11]	1.53	1.10，1.96	0.0001	74%
陈丽娟 2020[14]	1.40	1.00，1.80	0.001	68%
陈燕 2016[20]	1.63	1.32，1.94	0.07	45%

2.5发表偏倚

图13是妊娠率比较的Meta分析结果而作出的漏斗图，漏斗图表面有可能存在偏倚风险。详细见图13。

3.讨论

3.1排卵障碍性不孕的发病机制

不孕的情况导致因素很多，不孕症属于一种生育障碍[29]，最近十几年来，因为生活环境以及作息时间的改变，导致了不孕症越来越常见与人群，它的发病原因较多且复杂，其中排卵障碍就是导致孕龄期妇女不孕的重要因素[30]。排卵障碍主要表现为卵泡发育不完善，其直径大小值通常不超过18毫米，或表现为卵泡形态异常，与正常卵泡相比病变卵泡形状异常，无法受精、排卵。[31]。其主要临床表现为月经失调或者功能失调性子宫出血（Dysfunctional uterine bleeding，DUB）闭经以及不孕等方面，或伴有泌乳、多毛和肥胖等。长期不排卵可引起体内雌 孕激素代谢异常，易导致子宫内膜癌及乳腺癌的发生[32]。正常情况下，排卵前由于成熟卵泡分泌E2在循环中达到下丘脑起正反馈调节作用的最大值，促使下丘脑GnRH大量释放，继而引起垂体释放促性腺激素，包括：FSH以及LH，出现LH/FSH峰。LH峰使初级卵母细胞完成第一次减数分裂，排出第一极体，成熟为次级卵母细胞。在LH峰作用下排卵前卵泡黄素化，产生少量孕酮。LH/FSH排卵峰与孕酮协同作用，激活卵泡液内蛋白溶酶活性，使卵泡壁隆起尖端部分的胶原消化形成排卵孔[29]。因此，正常的排HPO的正常功能，这中间的过程出现了差错，都能影响到卵巢的不同时间功能紊乱，排卵活动无法进行。世卫组织认为，排卵障碍可以分为三种类型，[33]：第一种类型是I型，称为低促性腺激素性性腺功能减退，特点是内源性促性腺激素含量低，从而导致E2含量不足，如垂体功能障碍引起的无排卵等。第二种类型是II型：下丘脑-垂体功能失调型，特点是Gn或FSH水平正常，而LH水平升高，造成LH/FSH比例异常，E2水平正常，如无排卵型异常子宫出血以及黄体功能不足等。第三种是III型：卵巢功能衰竭型，特点是FSH、LH水平升高，内源性E2水平低下，如卵巢早衰（Premature Ovarian Failure，POF）以及巢储备功能减退（Diminished Ovarian Reserve，DOR）还有、功能性卵巢肿瘤、卵巢不敏感综合征等。除上述3种常见类型外，临床上、高泌乳素血症血症或者小卵泡排卵、未破裂卵泡黄素化综合征LUFS等亦可引起排卵障碍[34]。也有学者认为，全身性疾病如体重过轻或过重、疾病消耗、操劳过度、情绪异常，甚至外界温度等，都是上文调节机制的影响因素，使体内雌激素分泌水平和周期性变化失常，不能引起LH排卵峰值的出现，或不足以重新刺激FSH分泌，以致不孕情况出现[35]。

3.2排卵障碍性不孕的中医研究

“不孕”最早出现于《周易》中，但是中国医学没有“排卵障碍性不孕”这种描述，排卵障碍性不孕属于中医“不孕”与“闭经”以及“崩漏”等范围[36]。傅萍教授[37]认为，卵泡从诞生到排出，与脏腑以及冲任还有气血功能协调紧密相关，排卵障碍性不孕症临床大致可分为肾精亏虚型、肝郁气滞型、瘀血阻滞型、湿滞痰阻型四型。赵薇教授[38]认为排卵障碍因出有二：一为肾亏脾虚，泡失所养，二为木郁痰瘀，道路不通。杨利林[39]认为“肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴”功能失调以及肾肝与脾脏腑功能不正常等方面是导致排卵障碍的主要因素，肾精亏虚、肾阳不足、瘀滞胞宫、肝气郁结、脾失健运、痰湿阻滞均可引起卵子发育及排出障碍。徐宏仙[40]认为其主要病机为脾肾虚弱，有少数患者兼有痰湿。程慧芳[41]认为不孕症的主要病机为肾虚，其中肾阳虚较为常见，治疗上应以补肾阳为主。陈姣洁[42]认为卵子的发育不成熟是不孕症出现的原因之一张励[43]认为肝郁肾虚血瘀是导致排卵障碍性不孕原因。这种排卵障碍性不孕，在西医上主要采用来曲唑等药物促排，西药促卵泡发育具有效周期短，见效快的优点，但价格昂贵，不良反应较多[44]，近年来较多研究发现中西结合治疗排卵障碍性不孕具有更大的优势。李瑶[45]将排卵障碍性不孕症病患分成两组，其中一组作为实验组，另外一组作为实验组，每组随机分配30位病人，治疗方式都是采用来曲唑治疗，观察组加用药食针联合治疗（疏肝益肾汤+药膳+耳穴压豆），两组均连续治疗3个月经周期，并对治疗前与治疗后的月经情况进行比对，记录各种疗程中的不良反应结果显示观察组的妊娠率、以及总有效率与对照组相比，其各个方面都比对照组高，观察组的中医临床证候改善也比对照组好。叶知昀[46]纳入96例肾虚血瘀型排卵障碍性不孕患者作为研究病例，通过数学方法随机分配这96名患者，其中一半作为观察组，一半作为对照组，观察组服用来曲唑怕片辅以补肾促排方，对照组同样服用，辅以枸椽酸氯米芬胶囊，治疗一个季度。比较2组治疗前后的FSH、LH、E2、T水平，主卵泡直径、子宫内膜厚度、不良反应发生情况。分析表明对照组的治疗有效率为70%，而观察组的治疗有效率为87%。两者之间的差异符合统计学标准。对照组与观察组的血清LH以及T 水平均较治疗前降低，E2水平均较治疗前升高，两者之间的差异符合统计学标准对照组的血清LH、T 水平高于观察组，E2水平低于观察组，两者之间的差异符合统计学标准。对照组与观察组的主卵泡直径以及子宫内膜厚度均较治疗前增加，两者之间的差异符合统计学标准。对照组主卵泡直径值以及子宫内膜厚度值均低于实验组，两者之间的差异符合统计学标准这表示服用来曲唑片辅以补肾促排方治疗排卵障碍性不孕症很有成效，并且其风险很低，对病患的激素水平等各方面有很大改善。崔淑萍[47]选取118例排卵障碍性不孕不育患者，按入院顺序分组，西医组采取规枸橼酸氯米芬胶囊治疗，中西医组采取补肾活血中药治疗再加上规枸橼酸氯米芬胶囊治疗，对中西医组和西医组的治疗结果进行比较。研究发现：治疗后中西医组总有效率（93.2%）和基础体温（BBT）正常率（81.4%）高于对照组（79.7%、52.5%），黄体生成素、卵泡激素、孕酮和雌二醇水平高于西医组，子宫内膜厚度（9.8±1.8 mm）、卵泡直径（18.7±1.4mm）长于西医组，优势卵泡数量（1.4±1.3个）少于对照组，排卵率和妊娠率高于对照组。由此表明，补肾活血中药治疗排卵障碍性不孕症也有很好的效果，可提高患者BBT正常率，改善性激素水平，改善卵泡直径和优势卵泡数量。

3.3 Meta分析结果分析

本研究随机选取了接近20篇对照实验，观察组选用中药联合LE，对照组为LE。使用Review Manager5.3进行Meta分析，结果如下：

（1）以中药联合来曲唑治方式，对排卵障碍性不孕进行治疗，以增加卵泡直径来说，疗效与单用西药比较，差异无统计学意义（MD=1.01，95%CI =-0.20～2.22，I2=88%，P=0.10）。在提高排卵率方面，治疗效果比只用西药好，两者之间的差异符合统计学标准。（RR=1.36，增加子宫内膜厚度方面，治疗效果比只用西药好，两者之间的差异符合统计学标准。。在提高妊娠率方面，治疗效果比只用西药好，两者之间的差异符合统计学标准。减少流产率方面，同只服用来曲唑相比，差异不满足统计学要求。在LUFS发生率方面，与单纯使用来曲唑比较，差异不满足统计学要求。在降低患者体重指数（BMI）方面，疗效优于单用西药，差异有统计学意义（MD=-1.53，95%CI =-2.71～-0.36，P=0.01）。排卵障碍性不孕多由于体内雌激素分泌水平和周期性变化失常，不能引起LH排卵峰值的出现，或无法刺激FSH分泌，引起排卵障碍[48-49]。西药主要通过对“下丘脑—垂体—卵巢”轴的调节而达到促进排卵的目的。LE为治疗排卵障碍的常用药物，其促排卵作用的机制主要有两个方面[50]: ①在中枢，LE通过降低芳香化酶的活性，防止雄激素转为雌激素，使得整体雌激素下降降低机体内雌激素水平，从而抑制了雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用，提高了内源性促性腺激素含量，加速卵泡从发育到排出。②在外周，卵泡内雄激素浓度的提高导致卵巢成短暂可逆地多囊卵巢(Polycystic ovary，PCO) 状态，加强卵泡对FSH /HMG的敏感性。并且卵巢内的雄激素可加速早期卵泡发育。根据许多文献结论，LE拥有与CC差不多的的排卵效果，还能承受CC 对子宫内膜和宫颈黏液的负影响，可用于对CC低反应的病人。但LE同时存在着一系列副作用，包括多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等，以及热潮红、关节痛、恶心、疲劳、脱发等不良反应[51]。中医药在治疗排卵障碍引起的不孕症方面展示了独特优势，以脏腑气血阴阳辩证，通过针药结合与口服中药以及针刺等方法调整月经周期，从而加强卵泡体质，加大妊娠率降低各种负面影响，[52]。中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕，对各方面都有改善如能排卵率与妊娠率，还能降子宫内膜厚度加大，总有效率，因此，对于排卵障碍导致的不孕症中医药研究任重道远。

3.4 Meta分析的问题与不足

中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的Meta分析存在一些问题和不足：

目前已经发表的关于中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的文献数量有限，符合纳入标准的文献数量较少，都是国内进行的探究。而采用与随即方式有关的文章只占到收集总数的一半，有2篇文献在不完整性报告方面具有偏倚风险，所有文献都不包含盲法，由漏斗图可以得出偏倚风险存在，收纳的文章质量比较差。数据库的检索结果不丰富，许多文献未收集，并且录入结果多数为阳性结果，直接影响到Meta分析。纳入文献中，中药的具体组成、剂量、剂型、煎法、服法、疗程，子宫内膜厚度及卵泡监测的时间、仪器、B超医生经验差异等均可能造成临床异质性较大。由于检索发现中成药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的临床随机对照试验较少，质量欠佳，故未进行中成药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的Meta分析。根据上文的描述，要能有效提高排卵率和宫内膜厚度并且提高妊娠率，降低（BMI）指数，中药联合来曲唑治疗的方式是很有可取性的。但是由于纳入文献在数量与质量方面的影响，以上结论仍需要高质量、大样本的临床随机对照研究加以证明。

第二部分 临床研究

1.研究目的及研究对象

1.1研究目的

本次研究通过统计分析女性不孕患者一般情况、中医证型及病因分布情况，进一步探讨女性不孕症中医证型、病因及影响因素之间的相关性，为临床制定个体化的辨证施治方案提供客观科学的参考依据，同时也为本病的预防调摄提供思路。

1.2病例来源

成都中医药大学附属医院妇科门诊就诊且符合女性不孕症诊断的患者。

1.3样本量估算

使用了问卷调查法，由样本量计算公式[53]N=pq/（d/Za）2，计算出所需研究样本量较大，实际操作困难，并且读研期间需要在成都中医药大学附属医院进行相关培训，研究时间及精力有限，无法实现大样本资料收集工作，故暂收集一部分符合研究标准的患者作为前期研究，以期为后期大量本数据研究奠定基础。结合临床可操作性，收集符合纳入标准的病例208例，剔除资料不完整者3例，最终纳入205例。

1.4诊断标准

1.4.1不孕症西医诊断标准

参照第8版《妇产科学》的标准拟定[29]。女性性行为没有采取避孕措施且性行为时长长达一年获以上未怀孕的，称不孕症。未有妊娠经历归为原发性，有妊娠经历并满足上述标准的归为继发性。

1.4.2不孕症中医诊断标准

根据《中医妇科学》[54]，不孕症应满足妇女性生不采取避孕且长达12月及以上仍未怀孕，此时称该妇女患有不孕症。古人称“断绪”。

1.4.3不孕症中医辨证标准

由《中医妇科常见病诊疗指南》[55]进行标准判断具体内容如下：

肾虚证①肾气虚质稀。舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细。

②肾阳虚质清稀。舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细弱。

③肾阴虚。

舌脉：舌质红，苔少，脉沉细。

（2）肝气郁结证

主症：婚久不孕；月经不调；量多少不一；色暗红有血块；经前少腹胀痛，乳房胀痛。

（3）痰湿内阻证

主症：婚久不孕；月经不调；量多少不一；色淡。。

（4）瘀滞胞宫证

基本证型编制标准：主症与次症至少两项满足，经舌脉可辩证。

相兼证型辨证标准：主症与次症分别兼具两项或以上，经舌脉可辩证。

临床中，由于不孕症的病发原因多种多样，也就有各种辩证分型，为便于统计分析，将肾气虚和肾阳虚以及肾阴虚三种证型统合为“肾虚证”。

1.5纳入标准

⑴符合不孕症的诊断标准；

⑵年龄在21-49岁者；

⑶配偶性功能健全，精子正常。

⑷尿妊娠试验阴性者；

⑸自愿参与本次调研，真实回答。

1.6排除标准

⑴不符合纳入标准者；

⑵患有其他原发性疾病，或有癫痫及其他神经系统器质性病史或精神病患者；

⑶合并生殖器官先天或后天缺失而无法自然受孕者；

⑷男方不育者。

1.7剔除标准

⑴违背诊断标准，误选者；

⑵不能按规定完成问卷者；

⑶中途主动要求退出者；

⑷统计资料缺乏而导致结果无法统计者。

2.研究方法

2.1文献整理

通过检索CNKI以及维普等医学文库，查找相关医术资料对近年来收录的有关女性不孕症的主要临床症状、病因病机、中医证型及诊疗情况等进行归纳、总结。结合并参照《中医妇科学》[54]教材、《中医妇科常见病诊疗指南》[55]、《中药新药临床研究指导原则》[56]、《妇科专病中医临床诊治》[57]、《中医证候规范》[58]等，制定不孕症流行病学调查问卷及不孕症中医证候分类表。

2.2制定调查表

2.2.1知情同意书

本次调查将充分告知被调查者此次调查研究的目的、意义及涉及的个人信息。被调查者在详细阅读知情同意书后进行“自愿选择”。对于自愿参加本次临床调查研究的患者，由调查人员直接询问辅助填写或由患者亲自填写调查表，调查人员在旁及时解答患者填表过程中遇到的相关问题。具体内容见附录一。

2.2.2一般情况调查表

本次临床调查研究主要采用流行病学问卷的方式，主要收集患者的个人相关资料，涵盖了：第一、病患的个人信息如姓名年龄等；二、就诊时的病情概要，如不孕年限、中医四诊采集；三、往期病史、个人史、婚姻史、孕产史、家族史；四、相关检查，包括妇科检查、全身检查、辅助检查；第五、中医与西医的临床诊断；第六，中西医治疗方案；七、治疗结局。具体内容见附录二。

2.2.3中医证候调查表

本次研究通过参照《中医妇科学》[54]教材、《中医妇科常见病诊疗指南》[55]、《中药新药临床研究指导原则》[56]、《妇科专病中医临床诊治》[57]、《中医证候规范》[58]等相关书籍文献，制定不孕症中医证候分类表，具体内容见附录三。

2.3质量控制

为确保数据收集的质量，对相关研究人员进行规范化培训，经考核培训通过后才可参与问卷调查。在询问患者的临床资料时，需按照要求规范填写问卷以及中医证候分类表，填表率达到95%并且情况真实的患例为有效患例。

2.4数据整理及统计分析

2.4.1数据整理

整理所有问卷资料，以编号顺序排列录入Epidata软件，录入内容同调查内容，建立数据库，并对数据进行仔细核对与检查，确保数据无误。

2.4.2统计分析

统计分析主要使用SPSS 26.0软件进行数学处理。以百分比为单位进行所有数据的处理，包括实验组与对照组之间的对比，有序者采用卡方检验，无序者采用非参数检验（Wilcoxon秩和检验）；多组间比较，有序者采用RxC表卡方检验，无序者采用Kruskal-Wallis秩和检验。以均数±标准差(

) 对各种数据进行记录，实验组与对照组进行对比，若其获得的数据呈正态分布，方差齐使用独立样本t检验，若不呈正态分布且方差不齐，就采用Wilcoxon秩和检验，多个实验组进行对比，满足正态分布且方差齐，使用单因素方差分析，不满足正态分布同样采用Wilcoxon。若P小于5%，则这些差距满足统计学要求。

3.研究结果

3.1一般情况分析

3.1.1年龄分布

本研究共纳入205例不孕症患者，年龄在21-47岁之间，平均在31岁左右。《素问·上古天真论》提到，女子的生理变化以七岁为周期。故本研究结合纳入标准共分为四个年龄阶段，其中28～34岁阶段患者最多，占63.41%。具体分布见表1、图1。

表1 不孕症患者年龄分布表

年龄（岁）	例数（人）	构成比（%）
21～27	31	15.12
28～34	130	63.41
35～41	38	18.54
42～48	6	2.93
合计	205	100

3.1.2文化程度分布

本次研究中，大部分患者为大专及以上学历，学历最低为小学及以下，最高为研究生及以上。205例不孕症患者中小学及以下者3例（占1.46%），初中者20例（占9.76%），高中/中专者36例（占17.56%），大专者52例（占25.36%），本科者83例（占40.49%），研究生及以上者11例（占5.37%）。具体分布见表2、图2。

表2不孕症患者文化程度分布表

文化程度	例数（人）	构成比（%）
小学及以下	3	1.46
初中	20	9.76
高中/中专	36	17.56
大专	52	25.36
本科	83	40.49
研究生及以上	11	5.37
合计	205	100

3.1.3婚姻状况分布

205例不孕症患者，已婚同居者170人（占82.93%），未婚有性生活者7人（占3.41%），已婚分居者14人（占6.83%），离异者14人（占6.83%）。具体分布见表3、图3。

表3不孕症患者婚姻状况分布表

婚姻状况	例数（人）	构成比（%）
已婚同居	170	82.93
已婚分居	14	6.83
未婚有性生活	7	3.41
离异	14	6.83
合计	205	100

　　

　　3.1.4接触环境分布

205例不孕症患者中，接触环境无特殊者居多，共147人占总人数71.71%，夜班/熬夜者50人（占24.39%），噪声者3人（占1.46%），辐射者3人（占1.46%），高温者1人（占0.49%），化工印染者1人（占0.49%），剧烈运动者1人（占0.49%）。具体分布见表4、图4。

表4不孕症患者接触环境分布表

接触环境	例数（人）	构成比（%）
无特殊	147	71.71
高温	1	0.49
低温	0	0
夜班/熬夜	50	24.39
噪声	3	1.46
辐射	3	1.46
化工印染	1	0.49
剧烈运动	1	0.49
汽油	0	0
高空	0	0

　

　　3.1.5饮食偏好情况分布

205例不孕症患者中，无特殊饮食偏好者居多，共84人占总人数40.98%。喜素食者13人（占6.34%），喜食酸者15人（占7.32%），喜食甜者14人（占6.83%），喜食咸者4人（占1.95%），喜食辛辣者50人（占24.39%），喜食油腻者13人（占6.34%），喜食生冷者7人（占3.41%），喜含咖啡因食物或饮品者5人（占2.44%）。具体分布见表5、图5。

表5不孕症患者饮食偏好分布表

饮食偏好	例数（人）	构成比（%）
无特殊	84	40.98
素食	13	6.34
酸	15	7.32
甜	14	6.83
咸	4	1.95
辛辣	50	24.39
油腻	13	6.34
生冷	7	3.41
含咖啡因食物或饮品	5	2.44
合计	205	100

　

　　3.1.6体重指数（BMI）分布

根据亚洲成人BMI指数标准，BMI＜18.5kg/m2为体重过低，18.5kg/m2≤BMI≤22.9kg/m2为正常体重，BMI≥23kg/m2为超重。205例不孕症患者平均体重指数为21.95±3.56kg/m2。其中体重过低的患者占比约10成，体重正常的患者占61.46%，体重超重者59人（占28.78%）。具体分布见表6、图6。

表6不孕症患者体重指数（BMI）分布表

BMI（kg/m2）	例数（人）	构成比（%）
＜18.5	20	9.76
18.5～22.9	126	61.46
≥23	59	28.78
合计	205	100

　

　　3.1.7不孕年限分布

纳入的205例不孕症患者，平均不孕年限为3.49±2.92年，不孕年限在1～5年者最多，共计171人（占83.41%），其次为6～10年者，共计28人（占13.66%）。具体分布见表7、图7。

表7不孕症患者不孕年限分布表

不孕年限（年）	例数（人）	构成比（%）
1～5	171	83.41
6～10	28	13.66
11～15	3	1.46
16～20	3	1.46
合计	205	100

 

图7不孕症患者不孕年限分布图

3.1.8妊娠次数分布

205例不孕症患者中，原发性不孕（妊娠次数=0）105人，占总人数51.22%；继发性不孕（妊娠次数≥1）100人，占总人数48.78%，其中妊娠次数1～4次的94人占45.85%，妊娠次数5～8次的5人占2.44%，妊娠次数≥8次的1人占0.49%。具体分布见表8、图8。

表8不孕症患者妊娠次数分布表

妊娠次数	例数（人）	构成比（%）
0	105	51.22
1～4	94	45.85
5～8	5	2.44
≥8	1	0.49
合计	205	100

3.1.9流产次数分布

205例不孕症患者中，无流产史的114人占55.61%，有流产史的91人占44.39%，其中流产1次的43人占20.98%，流产2次的30人占14.63%，流产次数≥3次的18人占8.78%。具体分布见表9、图9。

表9不孕症患者流产次数分布表

流产次数	例数（人）	构成比（%）
0	114	55.61
1	43	20.98
2	30	14.63
≥3	18	8.78
合计	205	100

3.1.10焦虑、抑郁情绪分布

纳入的205例不孕症患者，有焦虑情绪的75人占36.59%，有抑郁情绪的14人占6.83%。具体分布见表10-11、图10-11。

表10不孕症患者焦虑情绪分布表

焦虑情绪	例数（人）	构成比（%）
有	75	36.59
无	130	63.41
合计	205	100

表11不孕症患者抑郁情绪分布表

抑郁情绪	例数（人）	构成比（%）
有	14	6.83
无	191	93.17
合计	205	100

　

　　3.1.11中医单证型分布

205例不孕症患者中医单证型出现频次依次为：肝郁证最多，肾虚证其次，血瘀证再者，痰湿证最少，可以认定不孕不育患者中，肝郁证与肾虚症分布较多。具体分布见表12、图12。

表12不孕症患者中医单证型分布表

证型	例数（人）	构成比（%）
肝郁证	160	78.05
肾虚证	123	60.00
血瘀证	77	37.56
痰湿证	52	25.37

　

　　3.1.12中医证型分布

205例不孕不育病例的中医证型的具体分布见表13、图13。

表13不孕症患者中医证型分布表

证型	例数（人）	构成比（%）
肾虚肝郁证	48	23.41
肝郁血瘀证	33	16.10
肾虚肝郁血瘀证	22	10.73
肾虚证	21	10.24
肝郁证	20	9.76
肾虚肝郁痰湿证	15	7.32
肝郁痰湿证	10	4.88
肝郁痰瘀互结证	9	4.39
肾虚血瘀证	7	3.41
肾虚痰湿证	7	3.41
痰湿证	7	3.41
肾虚肝郁痰瘀互结证	3	1.46
血瘀证	2	0.98
痰瘀互结证	1	0.49
合计	205	100

　

　　3.1.13病因分布

（1）病因分布

统计205例不孕症患者与不孕症相关的主要病因，出现频次依次如下表所示可以认定不孕不育主要受排卵异常和输卵管因素影响。具体分布见表14、图14。

表14不孕症患者病因分布表

不孕症病因	例数（人）	构成比（%）
排卵障碍	58	28.29
输卵管因素	49	23.90
子宫因素	37	18.05
内异症	17	8.29
宫颈因素	2	0.98
免疫因素	2	0.98
不明原因	40	19.51
合计	205	100

　

　　（2）排卵障碍与输卵管因素病因分布

对不孕症病因中最主要的两个病因排卵障碍和输卵管因素进行具体病因的分析，统计发现：排卵障碍因素中包括多囊卵巢综合征、卵巢功能减退性疾病（DOR/POI/POF）、高泌乳素血症、甲状腺功能减退症，其中最主要的致病因素为多囊卵巢综合征和卵巢功能减退类疾病（DOR/POI/POF），所占比例最少者为高泌乳素血症和甲状腺功能减退症。输卵管因素包括单侧/双侧输卵管不通或通而不畅以及盆腔炎性疾病。具体分布见图15、图16。

图15排卵障碍病因构成比

3.2中医证型与影响因素分布

3.2.1中医证型与年龄分布

据中医证型统计分析，出现频次最高的六个中医证型依次为：肾虚肝郁证、肝郁血瘀证、肾虚肝郁血瘀证、肾虚证、肝郁证、肾虚肝郁痰湿证，比较六种主要中医证型与年龄的相关性。六种证型中年龄最小22岁，年龄最大47岁，平均年龄32.11±4.53岁。主要中医证型间年龄差异性见表15、图17。

表15主要中医证型间年龄分布

年龄（岁）	21～27	28～34	35～41	42～48	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	2	30	13	3	14.101 0.015
肝郁血瘀证	2	24	6	1
肾虚肝郁血瘀证	3	13	5	1
肾虚证	4	10	6	1
肝郁证	5	14	1	0
肾虚肝郁痰湿证	5	7	3	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=14.101，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.2中医证型与文化程度分布

据表16、图18可知，六证型文化程度最低为小学及以下，最高为研究生及以上。其中初中、高中/中专学历以肝郁证、肾虚肝郁证较常见，大专、本科学历以肾虚肝郁证、肝郁血瘀证较常见。

表16主要中医证型间文化程度分布

文化程度	小学及以下	初中	高中/中专	大专	本科	研究生及以上	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	1	4	8	10	24	1	42.129 0.017
肝郁血瘀证	0	2	5	10	13	3
肾虚肝郁血瘀证	0	2	2	5	11	2
肾虚证	0	2	2	5	11	1
肝郁证	2	6	9	3	0	0
肾虚肝郁痰湿证	0	2	3	4	5	1

注：经R´C表卡方检验，X2=42.129，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.3中医证型与婚姻状况分布

据表17、图19可知，六种中医证型的婚姻状况均以已婚同居为主，已婚同居样本的中医证型集中在肾虚肝郁证、肝郁血瘀证较为常见，已婚分居样本与离异样本的中医证型如下表所示：

表17主要中医证型间婚姻状况分布

婚姻状况	已婚同居	已婚分居	未婚有性生活	离异	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	33	8	1	6	38.550 0.001
肝郁血瘀	30	1	2	0
肾虚肝郁血瘀证	20	1	0	1
肾虚证	21	0	0	0
肝郁证	10	2	1	7
肾虚肝郁痰湿证	13	1	1	0

注：经R´C表卡方检验，X2=38.550，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.4中医证型与接触环境分布

据表18、图20可知，经常上夜班或者喜欢熬夜的患者中医证型以肾虚证、肾虚肝郁证为主。

表18主要中医证型间接触环境分布

接触环境	无特殊	夜班/熬夜	噪声	辐射	剧烈运动	高温	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	36	11	1	0	0	0	51.355 0.001
肝郁血瘀	25	6	1	0	1	0
肾虚肝郁血瘀证	14	8	0	0	0	0
肾虚证	5	16	0	0	0	0
肝郁证	17	2	0	1	0	0
肾虚肝郁痰湿证	12	3	0	0	0	1

注：经R´C表卡方检验，X2=51.355，P<0.05，差异具有统计学意义。

　　

　　3.2.5中医证型与饮食偏好分布

据表19、图21可知，饮食偏好无特殊者和喜食辛辣者以的主要中医证型如下表所示：

表19主要中医证型间饮食偏好分布

饮食偏好	无特殊	素食	酸	甜	咸	辛辣	油腻	生冷	含咖啡因食物或饮品	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	19	4	5	1	3	12	2	1	1	95.492 0.000
肝郁血瘀	13	0	3	4	0	11	0	1	1
肾虚肝郁血瘀证	6	2	1	4	0	8	1	0	0
肾虚证	13	1	1	0	0	4	1	0	1
肝郁证	13	1	0	2	0	3	0	0	1
肾虚肝郁痰湿	1	1	0	0	0	2	8	2	1

注：经R´C表卡方检验，X2=95.492，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.6中医证型与BMI分布

六种主要证型中BMI最小值16.82，最大值44.86，平均值21.59±3.54。主要中医证型间BMI差异性见表20、图22。

表20主要中医证型间BMI分布

BMI（kg/m2）	＜18.5	18.5～22.9	≥23	X2	P
证型	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	7	33	8	15.082	0.010
肝郁血瘀	6	22	5
肾虚肝郁血瘀证	0	15	7
肾虚证	3	14	4
肝郁证	3	13	4
肾虚肝郁痰湿证	0	5	10

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=15.082，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.7中医证型与不孕年限分布

据表21、图23可知，六种中医证型的不孕年限大多在1～5年，不孕年限为1～5年的患者中医证型以肾虚肝郁证、肝郁血瘀证较常见。

表21主要中医证型间不孕年限分布

病程（年）	1～5	6～10	11～15	16～20	X2	P
证型	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	41	5	0	2	17.868	0.003
肝郁血瘀	30	3	0	0
肾虚肝郁血瘀证	17	5	0	0
肾虚证	11	7	2	1
肝郁证	17	3	0	0
肾虚肝郁痰湿证	13	1	1	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=17.868，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.8中医证型与妊娠次数分布

据表22、图24可知，妊娠0次（原发性不孕）的中医证型以肾虚肝郁证、肝郁血瘀证为主，妊娠1～4次的中医证型以肾虚肝郁证、肾虚证为主。

表22主要中医证型间妊娠次数分布

妊娠次数	0	1～4	5～8	≥8	X2	P
证型	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	25	22	1	0	31.556	0.000
肝郁血瘀	20	12	0	0
肾虚肝郁血瘀证	14	6	2	0
肾虚证	0	19	2	0
肝郁证	11	9	0	1
肾虚肝郁痰湿证	9	6	0	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=31.556，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.9中医证型与流产次数分布

据表23、图25可知，流产0次、流产1次的多为肾虚肝郁证，流产2次、流产≥3次的多为肾虚证。

表23主要中医证型间流产次数分布

流产次数	0	1	2	≥3	X2	P
证型	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	27	14	4	3	27.893	0.000
肝郁血瘀	20	6	5	2
肾虚肝郁血瘀证	14	3	3	2
肾虚证	3	1	8	9
肝郁证	12	5	3	0
肾虚肝郁痰湿证	9	4	1	1

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=27.893，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.2.10中医证型与焦虑情绪分布

据表24、图26可知，肾虚证患者多无焦虑情绪，焦虑患者中医证型多为下表所示症状。

表24主要中医证型间焦虑情绪分布

中医证型	例数（人）	焦虑情绪		X2	P
		无（%）	有（%）
肾虚肝郁证	48	29（60.4）	19（39.6）	15.392	0.009
肝郁血瘀	33	19（57.6）	14（42.4）
肾虚肝郁血瘀证	22	12（54.5）	10（45.5）
肾虚证	21	19（90.0）	2（10.0）
肝郁证	20	12（60.0）	8（40.0）
肾虚肝郁痰湿证	15	4（26.7）	11（73.3）

注：经R´C表卡方检验，X2=15.392，P<0.05，差异具有统计学意义。

　

　　3.2.11中医证型与抑郁情绪分布

据表25、图27可知，对于抑郁症患者来说，中医证型集中在肾虚肝郁血瘀证，其余证型抑郁患者较少。

表25主要中医证型间抑郁情绪分布

中医证型	例数（人）	抑郁情绪		X2	P
		无（%）	有（%）
肾虚肝郁证	48	45（94.0）	3（6.0）	25.563	0.000
肝郁血瘀	33	32（97.0）	1（3.0）
肾虚肝郁血瘀证	22	16（72.7）	6（27.3）
肾虚证	21	20（95.2）	1（4.8）
肝郁证	20	19（95.0）	1（5.0）
肾虚肝郁痰湿证	15	14（93.3）	1（6.7）

注：经R´C表卡方检验，X2=25.563，P<0.05，差异具有统计学意义。

　

　　3.2.12中医证型与病因分布

据表26、图28可知，主要中医证型间病因分布出现频次由高到低依次为：输卵管原因、排卵异常、其他原因、子宫因素、子宫内膜位移、宫颈原因、抵抗力强弱。其中排卵障碍性不孕多见肾虚肝郁证，输卵管因素性不孕多见肾虚肝郁证、肝郁血瘀证，不明原因性不孕多见肾虚肝郁证、肾虚证、肝郁证，子宫因素性不孕多见肝郁血瘀证、肾虚肝郁证，子宫内膜异位症性不孕多见肝郁血瘀证。

表26主要中医证型间病因分布

病因	排卵障碍	输卵管因素	子宫因素	内异症	不明原因	宫颈因素	免疫 因素	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数
肾虚肝郁证	17	13	7	2	9	0	0	62.610 0.001
肝郁血瘀	2	9	10	6	6	0	0
肾虚肝郁血瘀证	4	3	7	6	1	0	1
肾虚证	4	5	0	2	8	2	0
肝郁证	2	5	5	1	7	0	0
肾虚肝郁痰湿证	7	4	2	0	2	0	0

注：经R´C表卡方检验，X2=62.610，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.3病因与影响因素分布

3.3.1病因与年龄分布

根据病因统计，出现频次最高的五种病因依次为：排卵异常、输卵管原因、其他原因、子宫因素、子宫内膜异位症。比较五种病因与年龄的相关性。之中年龄在31-57岁，平均年龄为31岁左右。主要病因间的年龄差异性见表27、图29。

表27主要病因间年龄分布

年龄（岁）	21～27	28～34	35～41	42～48	X2	P
病因	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	13	35	8	2	15.137	0.004
输卵管因素	4	31	11	3
不明原因	9	27	4	0
子宫因素	4	20	12	1
内异症	1	13	3	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=15.137，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.3.2病因与文化程度分布

据表28、图30可知，五种病因中文化程度最低为小学及以下，最高为研究生及以上。其中大专、及以上的不孕不育患者主要受排卵异常和输卵管因素影响较多。

表28主要病因间文化程度分布

文化程度	小学及以下	初中	高中/中专	大专	本科	研究生及以上	X2	P
病因	例数	例数	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	1	4	10	16	26	1	14.544	0.802
输卵管因素	1	7	9	13	17	2
不明原因	1	6	7	8	14	4
子宫因素	0	3	9	8	14	3
内异症	0	0	1	6	9	1

注：经R´C表卡方检验，X2=14.544，P>0.05，差异不具有统计学意义。

　

　　3.3.3病因与婚姻状况分布

据表29、图31可知，五种主要病因的婚姻状况均以已婚同居为主，已婚同居患者病因以排卵障碍、输卵管因素、子宫因素以及不明原因为主。

表29主要病因间婚姻状况分布

婚姻状况	已婚同居	已婚分居	未婚有性生活	离异	X2	P
病因	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	49	5	3	1	10.601	0.563
输卵管因素	38	3	3	5
不明原因	33	2	0	5
子宫因素	30	3	1	3
内异症	16	1	0	0

注：经R´C表卡方检验，X2=10.601，P>0.05，差异不具有统计学意义。

3.3.4病因与接触环境分布

据表30、图32可知，经常值夜班或喜欢熬夜的患者西医病因多以排卵障碍和不明原因为主。

表30主要病因间接触环境分布

接触环境	无特殊	夜班/熬夜	噪声	辐射	化工印染	高温	剧烈运动	X2	P
证型	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	42	15	0	1	0	1	0	20.224	0.684
输卵管因素	38	9	1	1	0	0	0
不明原因	26	12	0	1	0	0	1
子宫因素	25	9	2	0	1	0	0
内异症	14	3	0	0	0	0	0

注：经R´C表卡方检验，X2=20.224，P>0.05，差异不具有统计学意义。

　

　　3.3.5病因与饮食偏好分布

据表31、图33可知，饮食偏好无特殊者和喜食辛辣者的病因以排卵障碍、输卵管因素、不明原因为主。

表31主要病因间饮食偏好分布

饮食偏好	无特殊	素食	酸	甜	咸	辛辣	油腻	生冷	含咖啡因食物或饮品	X2 P
证型	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	21	6	5	2	0	15	5	3	1	41.868 0.114
输卵管因素	20	5	4	4	1	8	6	1	0
不明原因	19	0	3	1	2	12	1	1	1
子宫因素	13	2	2	7	0	8	1	1	3
内异症	9	0	0	0	1	6	0	1	0

注：经R´C表卡方检验，X2=41.868，P>0.05，差异不具有统计学意义。

　　

　　3.3.6病因与BMI分布

五种西医病因中BMI最小值16.82，最大值44.86，平均值21.96±3.59。主要病因间BMI差异性见表32、图34。

表32主要病因间BMI分布

BMI（kg/m2）	＜18.5	18.5～22.9	≥23	X2	P
病因	例数	例数	例数
排卵障碍	4	29	25	23.163	0.000
输卵管因素	7	30	12
不明原因	6	31	3
子宫因素	2	19	16
内异症	1	13	3

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=23.163，P<0.05，差异具有统计学意义。

3.3.7病因与不孕年限分布

据表33、图35可知，五种主要病因的不孕年限大多在1～5年，不孕年限为1～5年的患者主要病因以排卵障碍、输卵管因素与不明原因为主。

表33主要病因间不孕年限分布

病程（年）	1～5	6～10	11～15	16～20	X2	P
病因	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	46	9	1	2	8.931	0.063
输卵管因素	39	9	0	1
不明原因	36	3	1	0
子宫原因	29	7	1	0
内异症	17	0	0	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=8.931，P>0.05，差异不具有统计学意义。

3.3.8病因与妊娠次数分布

据表34、图36可知，妊娠0次（原发性不孕）患者的西医病因主要以排卵障碍为主，妊娠1～4次患者的西医病因主要以排卵障碍和输卵管因素为主。

表34主要病因间妊娠次数分布

妊娠次数	0次	1～4次	5～8次	≥8次	X2	P
病因	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	32	26	0	0	2.722	0.597
输卵管因素	24	24	1	0
不明原因	18	19	2	1
子宫因素	19	16	2	0
内异症	11	6	0	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=2.722，P＞0.05，差异无统计学意义。

3.3.9病因与流产次数分布

据表35、图37可知，五种病因中流产0次、流产1次频率最高，既往无流产史的患者西医病因以排卵障碍、输卵管因素为主，流产1次的患者西医病因以排卵障碍和不明原因为主。

表35主要病因间流产次数分布

流产次数	0次	1次	2次	≥3次	X2	P
证型	例数	例数	例数	例数
排卵障碍	34	13	7	4	2.070	0.732
输卵管因素	28	8	8	5
不明原因	20	10	6	4
子宫因素	20	7	6	4
内异症	11	4	2	0

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，X2=2.070，P>0.05，差异不具有统计学意义。

3.3.10病因与焦虑情绪分布

据表36、图38可知，五种不孕症病因中无焦虑情绪患者居多，输卵管性不孕中焦虑患者较多。

表35主要病因间焦虑情绪分布

病因	例数（人）	焦虑情绪		X2	P
		无（%）	有（%）
排卵障碍	58	35（60.3）	23（39.7）	2.879	0.578
输卵管因素	49	28（57.1）	21（42.9）
不明原因	40	29（72.5）	11（27.5）
子宫因素	37	23（62.2）	14（37.8）
内异症	17	12（70.6）	5（29.4）

注：经R´C表卡方检验，X2=2.879，P>0.05，差异不具有统计学意义。

图38主要病因间焦虑情绪分布

3.3.11病因与抑郁情绪分布

据表37、图39可知，五种不孕症病因中无抑郁情绪患者居多，组间比较，由子宫内膜异位症导致的不孕症中抑郁患者最少。

表37主要病因间抑郁情绪分布

病因	例数（人）	抑郁情绪		X2	P
		无（%）	有（%）
排卵障碍	58	53（91.4）	5（8.6）	2.064	0.724
输卵管因素	49	45（91.8）	4（8.2）
不明原因	40	38（95.0）	2（5.0）
子宫因素	37	35（94.6）	2（5.4）
内异症	17	17（100.0）	0（0.0）

注：经R´C表卡方检验，X2=2.064，P>0.05，差异不具有统计学意义。

4.讨论

4.1女性不孕症中医证型及病因分布特点

4.1.1中医证型分布特点

在本次调查研究中，通过对205例不孕症患者填写的中医证候分类表进行统计，发现肾虚肝郁证为不孕症的常见证型，其次为肝郁血瘀证。

不孕症的发生首当责之于肾。《素问·上古天真论》记载“女子到了七岁，肾气盛旺了起来，乳齿更换，头发开始茂盛。十四岁时，天癸产生，任脉通畅，太冲脉旺盛，月经按时来潮，具备了生育子女的能力”，报告指出，回流的水储存在肾脏中，随着肾气的增减而变化。促进人体和生殖功能的生长发育，维护妇女的月经和怀孕。因此，肾气是怀孕的先决条件。张锡纯曾说：“男人和女人都依赖他们的肾脏来维持生育能力，而他们的肾脏也有足够的能力”，这也表明了肾的重要性。《女科正宗》说道：“气血壮了，怀孕的可能性会增大”，又有“经本于肾”、“经水出诸肾”之说，由此可见古人十分重视肾在调经、种子中的作用。

叶天士在《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”，陈修园亦认为“妇人之病，多起于郁”，都强调肝脏对于女子的重要程度。肝与肾的关系十分密切，在五行上，肾属水，肝属木，肝肾属于母子关系，由于“母病及子”或“子盗母气”，故两者常相兼为病；在医学生理上,肝藏血,血养精;由于肾化血藏精,精化精于血,肝肾属于精血两者可以互相融合滋生、相得益彰,故两者在医学病理上也相互影响。陈修园指出“妇人无子皆由经水不调”，故“种子”之前必先“调经”。肝主藏血，司血海之蓄溢，为经血之源。肝肾之间的阴道精血逐渐汇集充盈,汇聚现代女性肝的冲任,下达现代女性的细胞宫,在男人肾和女性肝的配合辅助进行疏泄下,女子们的阴道经血按照漫长岁月而下流向所至,形成现代女性们的月经,从而可知月经来潮是肾主闭藏和肝主疏泄共同作用的结果。故肝与肾之间，一主疏泄一主闭藏，两者相互制约，相反相成，共同主持着对女子生殖生理的调节功能。“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈爱恋憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑”，唐代孙思邈认为女子最易为情志所伤。妇人情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，气血不调，冲任失和，而致胎孕不受。傅青主也在《傅青主女科·种子》中提出“嫉妒不孕”一说，并自创开郁种玉汤治疗肝郁型不孕。

4.1.1病因分布特点

统计205例卵巢不孕症女性患者的临床病因,发现女性排卵功能障碍已成为女性不孕症的常见临床病因，其次为输卵管因素。其中排卵障碍以PCOS、DOR/POI/POF为主。

四分之一的女性不孕症患者是由女性排卵功能障碍所诱发引起[59]，主要类型包括稀有原发性无排卵和女性无稀发排卵，病因较为复杂。正常的女性排卵功能有赖于女性HP时间轴的生理反馈和自动调节生理功能,任何一个生理环节的异常,或者是器质性上的病变,均可能会导致女性排卵功能障碍的严重发生。WHO依据FSH、LH、E2水平将排卵障碍分为下丘脑垂体功能衰竭型（I型）、下丘脑垂体功能障碍型（II型）、卵巢功能减退型（III型），其中II型最为常见，约占80%～90%[33]。以女性月经周期失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘刺上皮症为主要典型临床表现的典型多囊女性卵巢功能综合征尤其属于女性ii综合型女性排卵功能障碍,至今对其发病病因机制尚不明确,多学者认为与机体HPO神经轴功能失调、肾上腺激素功能紊乱、遗传、环境等多种因素影响有关。PCOS患者常伴有LH/FSH值明显增大、雌酮过多、胰岛素不能抵抗、高雄激素血症等症状内分泌功能改变[29]。以高促性腺激素、低雌激素为特征的卵巢功能减退（DOR/POI/POF）属于III型排卵障碍，目前认为由年龄、遗传、免疫、感染、医源性损伤等造成。当今受环境、心理因素以及生活方式也日渐受到人们的重视，相关研究表明吸烟会影响女性卵巢功能，主要表现为AMH降低、FSH升高，绝经年龄提前1～4年[60]。

输卵管不通或通而不畅是输卵管性不孕的主要原因。性生活不干净，有多次流产史，生殖系统炎症可导致输卵管的急性和慢性炎症，进而影响输卵管的收集和精子与卵子的结合及输送受精卵等功能，而致不孕[61]。专家共识认为诊断输卵管通畅度的首选方法是子宫输卵管造影（hysterosalpingography,HSG）[62]。

4.2女性不孕症与年龄

本次调查研究的205例不孕症患者，年龄在28～34岁者居多，占总人数的63.41%。不同中医证型及病因间年龄分布具有差异（P<0.05）。随着我国“二孩政策”的出台以及现代女性在经济、人格上的独立，导致女性生育年龄普遍推迟，高龄计划生育夫妇比例大大增加。然而女性的卵子数量及质量随着年龄的增加而有下降的趋势，同时下丘脑和垂体功能也存在一定程度的下降，这些问题将直接导致女性生育能力的减退[63]。国外一项研究表明年龄＞35岁的女性患不明原因不孕的概率是年龄＜35岁的两倍[64]。

“女子到了35岁左右时，阳明脉就开始出现了衰老的迹象，脸上也就开始有了皱纹，头发也开始出现脱发现象了”，《素问·上古天真论》揭示了女性的生理变化通常以7为周期，展现了阳明脉、三阳脉、冲任、天癸、肾的虚衰与女子衰老、生殖机能减退的关系。本调查中28～34岁的不孕患者多见肾虚肝郁证、肝郁血瘀证。肾所藏之精具有促进人体生长、发育以及生殖的作用，随着年龄的衰老，肾精逐渐亏虚，一般不容易受孕的人多半是肾虚体质，而人体分为阴阳，肾虚又分为肾阴虚和肾阳虚，这两种体质对健康都是不利的，其中肾阳虚的体质的人相对会更难怀孕一些。女子年龄越大，生育愿望愈加强烈，由此带来沉重的生育压力与心理负担，而致气郁不舒，肝失条达，气血不调，冲任不能相资，则失孕育之机。

本次统计中，28～34岁年龄段的患者西医病因以排卵障碍和输卵管因素为主。现代医学认为女性生殖轴功能与年龄关系密切，随着年龄的增长，卵泡数量减少、卵子质量下降，以及下丘脑、垂体功能减退，这些因素通过影响排卵而导致不孕症的发生。另外，年龄越大，既往人工流产、异位妊娠次数多，导致输卵管性不育的原因主要有阴道炎、子宫内膜位移、慢性盆腔炎等。

4.3女性不孕症与文化程度、婚姻状况

本次调查中，7成受访者都是大专及其以上学历。超过8成都是已婚人士。统计发现，不同中医证型间文化程度分布具有差异性（P<0.05），不同病因间文化程度分布不具有差异性（P>0.05）；不同中医证型间婚姻状况分布具有差异性（P<0.05），不同病因间婚姻状况分布不具有差异性（P>0.05）。

吴妮等人[65]通过调查研究，并结合Meta分析得出女性不孕不育的影响因素，发现文化程度是影响女性不孕的因素之一，大学学历较低的人不孕不育的风险高于大学学历较高的人，这是女性不孕不育的一个风险因素。与余梦虹等人[66]的调查结果一致。分析其原因可能为：低学历的女性缺乏对受孕的正确认知或了解不足，无法客观地接受和对待不孕的事实，依从性更差；“传宗接代”、“养儿防老”是老一辈人非常重视的，受其影响，女性更加想要剩下孩子，心理负担更加沉重。陈玉清等人[67]的调查结果显示初中学生焦虑和抑郁的发生率高于高中学生。在一项对女性不孕症患者病耻感及不孕相关压力评分影响因素的调查研究中，也发现高学历的不孕女性，其病耻感和不孕相关压力评分较低[68]。本次研究中初中、高中/中专学历以肝郁证、肾虚肝郁证较常见，可能与低学历患者的压力、消极情绪相关。

相对未婚患者而言，已婚患者在家人的期待及亲朋好友的舆论下，所承受的生育压力更大，易形成肝郁之证。而已婚分居患者较同居患者而言，夫妻双方情感交流减少，家庭和谐度降低，其婚姻满意度更低，因此长期分居可导致女性心理障碍，相关研究表明分居与不孕症患病率相关[69]。与未婚、初婚女性相比，离异女性在主观幸福感总分、乐天知命、正向情感和乐观上评分均低于未婚及初婚者[70]。因此，婚姻状态是影响女性不孕的因素之一。

4.4女性不孕症与接触环境、饮食偏好、BMI

本次调查显示，经常上夜班或者喜欢熬夜的患者较多（占24.39%）；在饮食偏好方面，喜辛辣食物者居多，有50人占24.39%，喜甜食者14人占6.83%，喜油腻食品者13人占6.34%；在体重指数方面，体重超重者有59人（占28.78%）。统计发现，各种中医证型间周围环境、饮食偏好、BMI分布具有差异性（P<0.05），不同病因间接触环境、饮食偏好分布不具有差异性（P>0.05），BMI分布具有差异性（P<0.05）。

睡眠几乎占据了我们生命时长的三分之一，它是消除身体疲劳、保护大脑、增强机体免疫力的主要形式。俗话说“不觅仙方觅睡方”，自古以来古代医家十分重视睡眠养生之道。《黄帝内经》记载道：“人在睡觉的时候，对血液的需要量减少，因而就有部分血液贮藏到肝脏；而当人体从事各种活动时，血液便又及时地运行到所需部位。所以眼睛得到血的营养，才能看见东西；脚得到血的营养，才能走路；手掌得到血的营养，才能握住东西；手指得到血的营养，才能灵巧使用”，李渔也说过“养生的诀窍，首要的便是睡眠”。随着信息时代的到来以及生活节奏的加快，现代人熬夜成为一种常态，睡眠时间严重不足。相关研究显示熬夜可能是导致女性不孕的危险因素[71-72]，其危害主要有以下几个方面：1.引起内分泌失调，影响正常排卵，导致月经不调；2.导致机体免疫力下降，增加阴道炎患病概率；3.导致性腺轴功能紊乱，可增加卵巢早衰发病风险。从中医角度来讲，长期熬夜耗伤肝肾精血，阴阳失调，冲任胞宫失养，则不能摄精成孕。此外，睡眠时间不足会使人们整日精神不振，甚至出现易怒的症状，导致肝郁气机阻滞，冲任失和，胞宫不能摄精成孕。

古人云：“民以食为天”，人们很早就开始注重饮食，《黄帝内经》记载“五谷是主食可以养人，五果对于人体的作用较之于五谷是辅助地位的，吃肉这一点有那么一点点就够了，只需要一点点，蔬菜能够化精为气，才能布散精微，这样子气机才能通调，大便才能顺畅。要把五谷五果五畜五菜的气味调和好，五谷能够补精，五菜能够益气”，强调“五味调和”的重要性。现代诸多研究表明饮食偏好与不孕的发生有一定的相关性，陈超[73]的研究显示不孕症组中喜食辛辣炙烤之品者明显多于对照组，朱彤宇[71]的研究结果表明经常食用甜点油腻食物者不孕症发病率是不经常食用者的3.755倍，具有统计学差异（P<0.05）。中医认为过食辛辣厚味之品，易致阳盛灼阴，而形成阴虚火旺之候，热伏冲任，无法受精怀孕。而过食肥甘厚腻则伤脾，脾失健运，无法运成水湿，水湿将化作水痰，将胞门堵住，导致无法受精怀孕。

《傅青主女科·种子》说道“过胖而无法怀孕”和“过瘦而无法怀孕”，认为肥胖者痰湿盛，流注冲任胞脉，因为脂肪含量过高，胞宫被堵塞而无法怀孕；而瘦人多火，多为阴虚火旺之体质，热伏冲任，扰动血海，且瘦人精血亏虚，经血乏源，月事无以下，胞宫无以养，因此无法怀孕。国内外研究发现超重的女性体内性激素分泌和代谢失衡，有较高的月经不调和排卵障碍的发生率，减轻体重可以改善不孕[74-75]。女性想要维持正常的月经，适当的食物既可以补充脂肪，又不失营养，但脂肪过少会导致性激素合成分泌减少，将导致闭经、不孕的发生[76]。

4.5女性不孕症与不孕年限、妊娠次数、流产次数

本次调查显示，205例不孕患者平均不孕年限为3.49±2.92年，不孕年限在1～5年者最多，共计171人（占83.41%）；原发性不孕（105人/51.22%）较继发性不孕（100人/48.78%）更多；无流产史者居多（114人/55.61%），其次为流产1次者（43人/20.98%）。统计发现，不同中医证型间不孕年限、妊娠次数、流产次数分布具有差异性（P<0.05），不同病因间不孕年限、妊娠次数、流产次数分布不具有差异性（P>0.05）。

国内外相关研究显示不孕时间长是女性焦虑情绪的危险因素，婚后不孕时间越长，患者期望值越低，对治疗可能持有怀疑态度，加之家人的责难，周围同事及亲朋好友的舆论，将会造成患者严重的心理负担，自卑、无助、紧张、等负面情绪随之产生[77-78]。反之，HPO轴的调节作用将受其影响，影响机体激素的正常分泌而导致不孕，形成恶性循环[79]。中医认为，肾为五脏六腑之根本，久病及肾，疾病迁延不愈可以导致肾中阴阳失衡，且久病情志抑郁，肝气不舒，冲任失养或不和，而致不孕。

《灵枢·五音五味》记载：“妇女由于月经、怀孕、生产、哺乳等生理特点，需要消耗较多的血”，所以，就整个机体而言，气总是相对地偏胜,而血总是相对地不足的，而血常不足的特点。女子产育过多，数伤于血，精血不能相互资生，肾精亦亏，胞宫胞脉失养，难以摄精成孕。对于既往从未妊娠过或屡孕屡堕的患者，她们承受更大的压力，因此更容易出现负面情绪。

由于个人原因放弃妊娠或胚胎停育等原因，很多孕妇使用人工或药物流产。中医认为这种方式耗伤阴血，肝血亏虚，肾精失于滋养，肝肾精血俱损，胞宫失养，难以摄精成孕；肝属阴虚补阳，而阴血耗伤，导致气机郁滞，亦不能摄精成孕。西医认为人工流产、刮宫术等宫腔操作可通过引起生殖系统炎症、子宫内膜异常、宫腔连接、子宫内膜位移症、子宫腺肌病等使女性无法怀孕。一项回顾性研究表示子宫内膜炎、慢性输卵管炎、宫腔连接、子宫内膜位移、卵巢功能障碍可能与育龄期妇女人工流产术后发生继发性不孕相关[80]。此外，流产带给患者的负面情绪也可能通过影响内分泌系统导致不孕[71]。

4.6女性不孕症与焦虑、抑郁情绪

本次调查中，不同中医证型间焦虑、抑郁情绪分布具有差异性（P<0.05），不同病因间焦虑、抑郁情绪分布不具有差异性（P>0.05）。

焦虑是一种复杂的情绪状态，主要由自身对于未来的不安所引起。而抑郁主要表现为整日闷闷不乐，思想悲观，会产生自尽的想法，常伴有思考迟钝、活动积极性降低、个人认知受损等表现。焦虑、抑郁都属于负面情绪，长期的负面情绪影响女性的身心健康。西医认为精神因素可以通过干扰中枢神经系统和下丘脑的功能，影响HPO轴的内分泌调节，导致排卵障碍。国内外的研究表明，不孕妇女的焦虑和抑郁发生率高于正常人[81-82]。心理因素已成为公认的不孕不育因素之一，在本研究中，焦虑和抑郁患者的大多数MCT综合征与肝抑郁综合征有关。早在清代，傅青主就提出“嫉妒不孕”一说，认为肝气郁滞的人一般会合并脾虚，只是看肝木克脾土是否严重，而带脉气塞、胞门闭阻终致不孕，重视情志因素与女子不孕的关系。女性气多血不足，气盛则肝气郁滞，血不足则肝血不足，因此肝体失养，疏泄失司，而致情志忧郁。素性抑郁又可进一步加重肝郁，两者互为因果，相互影响。肝本喜条达而恶抑郁，现肝气郁滞，枢机不利，冲任受阻，自不能摄精成孕。

4.7女性不孕症病因与中医证型

本次研究中，205例不孕症患者病因为排卵障碍者最多，共计58人（占28.29%），其次为输卵管因素49人（占23.90%）、不明原因40人（占19.51%）、子宫因素37人（占18.05%）、内异症17人（占8.29%）、宫颈因素2人（占0.98%）、免疫因素2人（占0.98%）。统计得出：不孕不育的主要受排卵、输卵管影响和子宫因素。

其中，肾虚肝郁证（占47.22%）是排卵障碍性不孕患者的主要中医证型；肾虚肝郁证（占33.33%）、肝郁血瘀证（占23.08%）是输卵管因素性不孕的主要中医证型；肾虚肝郁证（占27.27%）、肾虚证（占24.24%）、肝郁证（占21.21%）是不明原因性不孕的主要中医证型；肝郁血瘀证（占32.26%）、肾虚肝郁证（占22.58%）、肾虚肝郁血瘀证（占22.58%）是子宫因素性不孕的主要中医证型。

4.7.1排卵障碍性不孕与中医证型

排卵障碍性不孕患者中医证型主要为肾虚肝郁证。约3层的不孕不育女性的主要原因是排卵障碍[83]，其中，卵子发育受到影响和排出异常是主要的影响因素。正常的排卵需要完整的HPO轴，且能发挥正常的调节功能，任何一个环节出现异常，均能引起排卵障碍。李颖教授[84]提出了卵子正常发育的基础是肾阴肾精的，而正常排出受肾阳肾气的影响这一观点，而女子情绪易于波动，肝郁气机不畅，冲任气血不和，影响卵子排出，故肾虚肝郁是排卵障碍性不孕主要的病因病机。褚玉霞教授[85]认为肾主生殖，肾精肝血充沛，肝的疏泄功能正常，才能促进卵泡发育、成熟、破裂与排出。故排卵障碍性不孕多见肾虚肝郁证。

4.7.2输卵管因素性不孕与中医证型

输卵管因素性不孕患者中医证型主要为肾虚肝郁证、肝郁血瘀证。输卵管的作用是运输精子、吸收卵子、将受精卵输送至子宫内，蠕动功能正常是自然受孕的必备条件。由于炎症、手术等原因引起输卵管出现积液、粘连、堵塞，卵子与精子无法相遇或者受精卵无法抵达宫腔而导致女性不孕。门成福教授[86]辨治输卵管性不孕，提出肾虚为本、血瘀为标是主要病因。刘丽等人[87]认为输卵管性不孕多由肝气郁结，少腹瘀血所致，运用膈下逐瘀汤加减治疗。肾对五脏六腑起着至关重要的温煦、滋润、濡养、激发作用，故肾为本病之本；肝藏血，主疏泄全身气机，肝郁气滞，气滞血停，瘀血阻滞冲任、胞脉，从而造成女子不孕。故输卵管因素性不孕多见肾虚肝郁证、肝郁血瘀证。

4.7.3不明原因性不孕与中医证型

病因不清的不孕不育病人中医证型主要为肾虚肝郁证、肾虚证、肝郁证。不明原因性不孕是一种排除性诊断，是指经过一系列检查但仍找不到病因的不孕不育症状，大约占到不孕不育的2成[88]。徐春芳教授[89]认为本病与肝肾相关，如果肾脏充满能量，子宫就容易吸收精华;如果肝脏充满了血液，子宫就容易包住东西，因此也容易怀上孩子。韩明向教授[90]认为本病产生的重要原因之一为肝气郁滞、脾失健运，治疗以疏肝健脾为主。

肾虚则胞宫失其所养，不能摄精成孕。加之未查出不孕原因，患者急切地想要孩子，导致心理压力激增，肝气不舒、气血不通，冲任失调而不孕。故不明原因性不孕多见肾虚肝郁证、肾虚证、肝郁证。

4.7.4子宫因素性不孕与中医证型

子宫因素性不孕患者中医证型大多数为肾虚肝郁证、肾虚肝郁血瘀证。子宫因素可分为先天性子宫畸形和后天性子宫病变，后天性子宫病变主要包括子宫的肌瘤、腺肌病、内膜炎以及子宫腔内粘连等。黄海波教授[91]认为本病多因“虚”、“实”导致冲任不能得到温暖，胞宫没有得到很好的滋润而紧闭因此导致不孕，自拟三紫汤以温肾暖宫、益气养血、填精助孕。李丽芸教授[92]认为肾气不充，胞脉空虚以及情志不遂，气滞血瘀均可导致本病的发生，临证需注重整体观念。中医多将此病归属于“癥瘕”的范畴，肾气虚或肾阳虚或肝郁，都会造成气血律液流动缓慢，使得淤血痰湿等症状出现，进一步形成癥瘕，发为此病。故子宫因素性不孕多见肝郁、肾虚血瘀。

结论

本课题第一部分，通过Meta分析中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的相关研究，得出结论：中药联合来曲唑对比单用来曲唑，对于排卵率、子宫内膜厚度、妊娠率的提高，体重指数的降低有很大的作用。

本课题第二部分通过调查研究发现：（1）在不孕不育的女性之中，由肾虚肝郁症引起的患者最为常见，其他的患者主要由肝郁血瘀、肾虚肝郁痰湿引起。（2）不孕不育的女性之中难以排卵的症状居多，其他的症状例如输卵管异常、子宫内膜移位等。（3）女性患不孕不育与她们的年纪、文化水平、婚姻、接触环境、饮食偏好、BMI、不孕年限、妊娠次数、流产次数、焦虑抑郁情绪有关。（4）女性不孕症病因与患者的年龄、BMI有关。（5）女性不孕症中医证型与病因具有相关性。

主要研究工作与创新

1.主要工作

1.1Meta分析

通过计算机、手工检索PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、VIP、万方全文数据库( Wan Fang)，搜索中药联合来曲唑治疗排卵障碍性不孕的随机对照试验研究（观察组与对照组分别为中药联合来曲唑治疗和来曲唑治疗），纳入18篇文献，共1249例患者。运用RevMan5.3软件进行Meta分析，评价中药联合来曲唑治疗不孕妊娠率、卵泡半径、排卵率、流产率、LUFS发生率、体重指数（BMI）等结局指标。通过Meta分析为临床试验提供循证依据。

1.2流行病学调查

经过调查研究，在临床流行病学方面，对不孕不育的女性换着的中医证型、病因及相关影响因素进行统计学分析，进而探讨不同证型组、病因组与影响因素三者的相关性，为临床制定个体化的辨证施治方案提供客观科学的参考依据，同时也为本病的预防调摄提供思路，以期提高全民的生殖健康水平。

2.创新点

（1）本课题第一部分采用Meta分析的方法，来评价中药联合来曲唑对比来曲唑治疗排卵障碍性不孕的临床疗效及安全性。

（2）本课题的临床研究部分采用流行病学调查的方式，收集妇科门诊不孕症病例，分析女性不孕症中医证型、病因与病人的年龄、文化水平、婚姻、周围环境、饮食、BMI、不孕年限、妊娠次数、流产次数、焦虑抑郁情绪等影响因素的相关性，以及中医证型与病因之间的相关性。为临床制定个体化的辨证施治方案提供客观科学的参考依据，同时也为本病的预防调摄提供思路。

问题与展望

1存在的问题

（1）本研究由于时间、人手、资源等因素不足，所取的样本不全面，分析的结果有一定的不准确，得出的结果有一定的偏差。

（2）本研究患者绝大多数来自成都本地，地域集中，仅有少数患者来自于四川其他地区或省外，没有进行地区或民族差异对研究结果的影响分析。

（3）本研究为了便于统计，将“肾气虚”、“肾阴虚”、“肾阳虚”三个证型都归于“肾虚证”，且仅研究“肾虚”、“肝郁”、“痰湿”、“血瘀”四种证型，缺乏对其他临床常见证型的研究，使研究结果存在一定的局限性。

（4）未对焦虑、抑郁情绪进行量化评分，纳入的影响因素相对单一，未考虑手术史、月经情况等因素对中医证型及病因的影响。

（5）受患者年龄、教育程度、理解能力、诚信度等影响，问卷填写具有一定的主观性，问卷内容可能与实际情况不相符，统计结果的可信度降低。

2展望

今后要取足够量的样本，在各个地区进行取样，增加人手进行团队协作，扩大样本量，设立更多的观察指标，对影响因素数据化处理，加强分析结果的客观性、准确性以及可信度，以便于我们更好地进行相关性研究。同时，研究者应提升自己的表达沟通能力，使被调查者清楚理解每条调查内容，提高问卷的真实性。

致谢

时光荏苒，岁月如歌。转眼间，三年的研究生求学生活已经接近尾声。在论文完成之际，谨向两年多来给予我关心、支持和帮助我的良师益友、亲人致以最真挚的谢意！

首先要感谢我的导师魏绍斌教授，本论文是在她的悉心指导下完成的，从最初论文的选题到定稿，导师都提出了许多有益的意见和建议。恩师治学严谨、诲人不倦、为人谦和，不仅在学业上给予我极大的指导与帮助，在生活中也带给我无微不至的关怀。涓涓师恩，铭记于心。

此外，还要感谢所有教导过我的老师，是他们的谆谆教诲让我的专业知识得到进一步的提升。感谢同窗以及师弟师妹在问卷收集上给予的帮助和支持，本论文的完成离不开她们的付出。感谢家人一直以来的陪伴、理解和支持，让我坚定地追求自己的理想。

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附录一 综述

女性不孕症的中西医研究概述

1.女性不孕症中医研究概述

1.1病名源流

中医对不孕症的认识源远流长，文献详博，早在《易经·九五爻辞》[1]中，就有“妻子多年没有怀孕” 的记载。在春秋战国时期，《素问·骨空论》[2]正式提出了“不孕”之病名：“督脉发生病变，会引起脊柱强硬反折的症状。督肪起于小腹之下的横骨中央，在女子则入内系于廷孔。廷孔就是尿道的外端。从这里分出的络脉，循着阳户会合于阴部，再分绕于肛门的后面，再分歧别行绕臀部，到足少确经与足太阳经中的络脉，与足少阴经相结合上行经骨内后面，，贯穿脊柱，连属于肾脏;与足太阳经共起于目内眦，上行至额部，左右交会于巅顶，内入联终与脑，复反还出脑，分别左右颈项下行，循行与脊膊内，侠脊抵达腰中，入内循癣络于肾。其在男子则循阴茎，下至会阴。与女子相同，其从少腹直上的，穿过脐中央，再上贵心脏，入于喉，上行到题并环绕口唇，再上行系于两目中央之下。督胶发生病变，症状是气从少腹上冲心而痛，大小便不通，称为冲疝，其在女子则不能怀孕，或为小便不利、痔疾、遗尿、咽喉干燥等症。”《素问·上古天真论》认为“形坏而无子”，并了解老年人生殖功能下降导致的不育的生理现象。《神农本草经》[3]卷一上记载“女子风寒在子宫，绝孕，十年无子。”，之中便有“绝子”、“绝孕”、“无子”等病名。《诸病源候论·无子候》云：“吸月精，凡月初出时、月中时、月入时，向月正立，不息八通……断绪者，即有子。久行不已，即成仙矣”，提出了“断绪”之病，即断绝子绪之谓，相当于现代医学的继发性不孕。《备急千金要方》中有朴硝荡胞汤、紫石门冬丸、白薇丸治疗不孕症的记载，并提出“全不产”、“断绪”、“不孕绝产”之称谓。其中”全不产”即为我国现代医学的原发性早期不孕。历代日本中医验方古籍中多次附设有”种子门”、”求嗣门”、”嗣育门”等对女性不孕症单独治疗进行详细阐述。

1.2病因病机

不孕症病因病机较为复杂，临床证型多变，专家认为此病的起因在于“肾虚为本，肝郁为标”,但这些证实真假参半[4]。梳理近60年来不孕症的相关中医药文献与成果[5], 总结出发病的起因主要以肾虚(阴、阳、气虚)、血瘀、肝郁、痰湿为主。不孕症临床辨证分型多见肾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证、肝郁气滞证、痰湿内阻证、瘀血阻滞证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、寒客胞宫证等。

1.2.1肾虚

肾统管生殖，是自然界的本质。它包含了生殖和内脏的精华。由于缺乏先天的禀赋,肾脏气弱,肾阳衰微,肾脏气阴不足,同房过多频繁，生太多孩子也对身体不利，严重的疾病和长期疾病损害肾脏的本质,肾中阴阳失去平衡,脏腑经络气血功能失常,因此并不能受精怀孕[6]。《素问·上古天真论》[7]记载有：“女孩子7岁的时候，肾气初至，开始逐渐向旺盛的阶段发展，牙齿开始生长坚固，头发变浓密色黑。女子十四岁的时候，任脉和太冲脉都随着机体的发育而旺盛，这时候月经会按时来潮，月经规律来潮，那么就可怀孕了……七七四十九岁的时候呢，人会出现我们叫闭经或者叫绝经，也就是说月经不再来了，而且呢，就是也没有了怀孕和生育的能力了”，这是我国对于肾与生殖关系最早的记载，以及人到了老年，肾精气亏虚，天癸的产生也逐渐减少，性功能和生殖功能下降导致不孕症的发生。《圣济总录》[8]中讲道：“之所以没有儿子的女人，太冲脉与任脉衰退，生长生殖功能下降。”《傅青主女科·种子篇》[9]也有这样的记载：“有下半身寒冷的女性，只有用火才能使其温暖……寒冷结冰的地方，不能长草木，重阴的深渊不长鱼龙，现在胞宫寒冷，怎么会怀孕呢？”这几篇古籍均提出了肾脏气阴不足,同房过多频繁，胞宫缺乏温暖，肾、性机能、太冲脉、任脉的功能低下，从而造成不孕不育的观点。《傅青主女科·种子篇》[10]对于“身瘦不孕”的解释：“女性太瘦而导致无法怀孕……但是火来自肝脏，因为贪婪是一团干火，它不是真正的火。阴虚火旺，难以受孕。”指出肝肾精血匮乏，冲任胞宫失养，不能摄精成孕的病机。

1.2.2肝气郁结

女子气有余，于血不足。肝藏血，主理疏泄，因此提出“女子以肝为先天”。若肝之疏泄，功能正常，则可气机顺畅，血行不怠。若情怀抑制，忧思郁怒，可致肝气郁结，疏泄失去正常过程，气血不能调和，而冲任失和，胞宫无法摄精而怀孕。明代《济阴纲目·求子门》[11]曰“女子多气多郁，气多则为火行，诸病交作，生育之道遂阻矣”指出妇人情志多郁，肝失条达，气机不畅，冲任失调，胞宫失养，故摄精成孕受阻。明代著名的医家张景岳认为男女性情依性别而有不同[12]，妇人为病，因为七情六欲所得的病最为严重，子嗣篇里他有论断，大致意思为阳气主喜乐，阴气主郁怒，所以阳气盛之人经常高兴，阴气盛之人更多表现肃杀之气，阳气重则活力十足，阴气重则杀气更多，生气和杀气结合，就会有孕育出贤者和愚者的时机，表达了由于情志因素从而导致的气血不畅，冲任不充，所以不能正常受孕这一机理。

1.2.3瘀滞胞宫

不孕症，主要的一个诱因就是瘀血。瘀血是导致不孕症的主要因素之一。它既是致病因素，亦为病理产物。寒、热、虚、实、外伤、情志失调等均可致瘀。经脉瘀阻，瘀血稽留冲任、胞宫、胞脉，不能摄精成孕都无法做到结合精子受孕。早在西晋时期，皇甫谧[13]在他所编写的《针灸甲乙经》一书里有写到关于瘀血是不孕的一个原因：“女子绝子，衃血在内不下”，女性不能生育，因为淤血在体内不能排出。清代的医书，《医宗金鉴》里讲到：“不子之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫。”没有后代的原因就是有可能积压瘀血，说明气血失和导致瘀血内阻，胞脉受阻，冲任不通不能成孕。而在医书《张氏医通》中提到的“瘀积胞门，子宫不净，造成不孕”，也指出瘀血导致不孕的机理。

1.2.4痰湿内阻

后天之本在于脾胃，主理运化水湿。身体脾虚或者是感到思虑失神，疲惫劳倦，饮食不能正常就会损伤脾胃，可能是肝木横克脾土，抑或可能先天之性命门火相衰弱，以至不能如正常机理般温煦脾土，脾虚，则健运无加控制，水湿内停，湿气集聚化形成痰；要么好嗜食，专食味肥而甘及膏粱厚味，因此痰湿日积内生，躯体内脂满堆而溢，因而闭塞胞门，而致如此无法摄精成孕。金元之医家朱震亨首例提倡出痰湿不孕[14]，他在《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》明确指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食物之人，经水不调，不能成胎……躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”，明确地说明其痰湿亦是可导致不孕。《傅青主女科·种子篇》[14]中对此种情形也具有详细论述，提及妇女如果是身体肥胖，痰湿较多，不能怀孕的原因就是脾胃内部的病源，湿气过重的人容易发胖，而肥胖的人大多数气虚，气虚的人有大多痰湿症状。如此日积月累下去，浸润胞胎内部，子宫受内部所限，不能受精受孕。

1.2.5气滞血瘀

气为血之帅，血液要想正常的在全身流动，是因为得到气的持续助力，如果气行不能通畅，无法行血，那么气血停滞而瘀血生矣，就像是在《寿世保元》一文所提出：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”气滞、血瘀互相为因果，大致情况下同时存在，气滞是导致血瘀的原因，而血瘀又会加重气滞的情形。女子情志不畅、忧愁思虑抑郁发怒，都可能会导致到气机的阻滞，血瘀由是而产生。气机不能畅通，冲任失去调衡，瘀而内阻，胞脉受阻，胞宫失养，故不能摄精成孕。

1.2.6脾肾阳虚

中医里认为，肾是先天之本，而脾则是后天之本。脾主运化水谷精微，须要借持肾脏阳气的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微即食物和水源等的持续补充与消化利用。所以来看，脾与肾互相支持、互相影响的。如果长期疾病消耗精气伤及阳气，命门则火衰，脾土于温煦缺失，运化不及，则水谷精微生化无力，胞宫胞络无所温养，孕育之机已然尽失。正如傅青主所言：“盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化。心肾之火衰，则脾胃失生化之权，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自无津液以灌溉于胞胎之中”。

1.2.7肝肾阴虚

在正常的生理状态下，肝与肾之间关系，就是“阴液互养”的关系。肾在五行中所属水相，肝在五行属木相，肾水为肝木之母，肾阴旺盛，则上滋肝木，使肝阳不致上亢，肝阴又可资助肾阴的再生，这种母子相生关系，称为“水能涵木”。若久病失调、自身情绪失控，不加以控制、房事不节制等种种原因导致肾阴亏虚，不能上滋肝木，致肝阴亦虚，冲任胞宫失养，则失孕育之机。

1.2.8 肾虚血瘀

《内经·调经论》最早提出了“久病致瘀”理论，疾病长期存在情况严重，营卫就会艰难，经络就会堵塞不通，“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”，清代叶天士也明确指出：“初气结在经，久则血伤入络”最初的气结在经上，久之血脉的损伤就会转移至络脉。同时，中医学有“久病及肾”的观点，肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾虚则五脏六腑皆虚，五脏六腑虚弱又可致肾之更虚。肾主生殖，卵子的发育、成熟、排出都会依靠于肾阴的补充滋养、肾阳的推行驶动。肾阴亏虚，相火偏旺，煎灼津液成瘀；肾阳不足缺失，气血缺少温煦，运行缓慢成瘀；肾气亏虚，血行无力，停滞成瘀。所以肾气不足或者肾中阴阳失调都可以导致瘀的产生，胞脉受碍，冲任不通，就不能够成孕，再加上肾虚冲任胞宫失养，也是不能摄精成孕。

1.3中医治疗

1.3.1中医辨证论治

（1）肾虚

徐慧媛教授[15]支持女子受孕的机理关键在于肾的精气充沛，肾脏所藏之精则为胎孕的根本基础，为受孕提供保障，所以不孕的问题大多于肾所求。女子不孕多归咎于肾气不足、冲任虚衰，临床喜用五子衍宗丸加减。

张国华[16]总结导师经验，所认为的观点则是临床所见不孕症，经过中医的辨证，大部分情况是出自肾虚，并且大多是和肾阳虚有关，比如说普遍的月经不调、腰酸膝软、小腹凉、畏寒 肢冷、性欲冷淡等症状，温补肾阳方为种子之要法，方选“归肾丸加减”。

杜惠兰教授[17]依据养血补肾、调补冲任，作治疗之法，方子用养精种玉汤相加减，常用药物采熟当归、地黄、山茱萸、白芍、炒山药、枸杞子、紫河车、菟丝子等。若阴虚内热，耗伤阴液，冲任血海枯涸，而致阴虚血瘀者，加桃仁、莪术、川牛膝等化瘀通络。对于阴虚火旺之人，则可用知柏地黄丸或大补阴丸加减。而肝肾阴虚之人，加以女贞子、墨旱莲、覆盆子等支持得以滋补肝肾。

（2）肝气郁结

庞氏妇科诊病重视奇经[18]，认为肝郁实为嫉妒不孕之发端，应以疏肝解郁、 和冲理脾为原则，按调周四期立法用药进行周期性、序贯性的治疗。巧用免怀散加减治疗嫉妒不孕每获奇效。

耿会转等人[19]通过疏肝解郁法治疗本病，针对肝郁型不明原因不孕患者，治疗组发放解郁育胞丸和克罗米芬，对照组则发放克罗米芬，两组3个月经周期治疗时间，研究发现，解郁育胞丸能够通过改善不孕患者的子宫内膜容受性，提高受精卵着床概率，从而提高妊娠几率。

王小琴等人[20]选用百灵调肝汤加味治疗高泌乳素血症性不孕之肝郁脾虚证，通过随机数字表法，90例患者被分为对照组和观察组，每组45例，对照组患者通过甲磺酸溴隐亭片进行治疗，观察组在对照组治疗基础上采取百灵调肝汤加味治疗，观察疗效发现：百灵调肝汤加味治疗高泌乳素血症性不孕肝郁脾虚证的效果确切，提高临床妊娠率，降低复发率，且可调节血清LH、FSH、PRL、E2水平。

（3）瘀滞胞宫

厉健等人[21]认为肝失疏泄、气机不畅、瘀血停滞、胞脉受阻是不孕症的重要病机之一，对于血瘀型不孕症状要注重治疗疏肝补肾、补充气血，并且调配活血调冲促孕汤得使胞宫胞脉瘀血加速消散、气血调和、冲任资养。

赵瑞华教授[22]认为子宫内膜异位症相关联的不孕症的病机理以“血瘀”为主要因素，子宫内膜异位症可以分为气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀三种基本证型，针对治疗方面，以活血化瘀为基本的治理法，巧妙合理使用丹参等活血祛瘀药物，莪术、皂角刺等破积消癥药，鸡内金等消食健脾药。

林彤等人[23]认为血瘀与不孕的关系最为密切，而瘀滞胞络是输卵管性不孕的核心病机，临床治疗中主导的是“活血化瘀”，恢复流通瘀滞的血脉。诸多研究[24-34]表明活血化瘀中药通过改善血液黏稠度、改善血流动力学、使血清炎症因子含量明显降低、对血管内皮细胞起保护作用、调控生物标志物等机理改善输卵管性不孕。

（4）痰湿内阻

张晓云教授[35]辨治不孕症，认为痰湿内生、浸淫胞宫、宫不容胎是重要病因病机之一，治疗以祛痰利湿为大法，侧重于健脾利湿、祛痰通络，可选用二陈汤、导痰汤、参苓白术散等增减，常用药物比如白术、茯苓、苍术、半夏、党参、陈皮、泽泻等等。

胡茜莹等人[36]在启宫丸配合苍附导痰丸治疗痰湿型不孕过程的观察疗效时，将患者随机分为对照组和观察组两组，让对照组接受克罗米芬治疗，而观察组在对照组基础上采用启宫丸配合苍附导痰丸治疗,分析比对两组疗效、内分泌激素水平和不良反应的表现。研究结果发现，通过启宫丸配合苍附导痰丸治疗，可以有效改善痰湿型不孕患者内分泌激素水平，明显改善治疗效果，并且有较高安全性。

姜亚茹[37]总结导师经验，针对痰湿型多囊卵巢综合征不孕症，治疗的方法主要通过健脾、祛湿、豁痰、活血化瘀等手段达到实验目的。非经期时期使用苍附导痰汤合佛手散达到健脾豁痰祛湿、活血调经作用；月经期则使用少腹逐瘀汤，根据具体情况采取合理手段，活血化瘀，使气血活畅则易种子。

气滞血瘀高思华教授[38]认为不孕症临床多以气滞血瘀为主要病机，以调理冲任气血为治疗大法，临床上擅用血府逐瘀汤加减化裁以“调经种子”，并主张以温性药物为主，相关研究[39]显示服用血府逐瘀汤能使血液粘稠度减少，血液流变学指标明显好转，动脉血流量增加。

刘凡星[40]观察实验金铃子散合四逆散加减治疗气滞血瘀型子宫内膜异位症以致不孕症的临床疗效，患者随机分为对照组和观察组两组，对照组进行常见的西医治疗，观察组基于西医疗法接受金铃子散合四逆散加减的治疗，实验结果发现观察组妊娠率比对照组妊娠率高，并且性激素水平是会低于对照组水平（P<0.05）。

吕勇[41]等人抽取气滞血瘀型慢性盆腔炎性不孕患者共106例，分为两组，对照组为常规西药抗炎及对症治疗，观察组在此基础上再加服通任种子汤，经过3个疗程的治疗过程，观察组临床症候积分及血清hs-CRP水平均低于对照组（P<0.05）, 妊娠率和痊愈率，以及总有效率都是高于对照组水平（P<0.05）。

（6）脾肾阳虚

白长川[42]认为卵子的成熟排出、受精卵的运动以及子宫内膜的生长都离不开脾肾之阳的温煦、推动作用，在治疗中重视调理脾肾，脾肾既济，先天得充，后天得养，在治疗不孕症方面得到业界认可。

贾淑丽[43]等人通过观察温肾暖胞助孕丸对于治疗脾肾阳虚型不孕症的临床疗效，患者随机分为对照组和观察组两组，对照组给予调经促孕丸，观察组接受温肾暖胞助孕丸，结果发现观察组排卵率、妊娠率、有效率均高于对照组，经过计算，这种差异是具有统计学意义（P<0.05）。

叶咏菊[44]等人将150例排卵障碍性不孕患者随机分为观察组和对照组各75例，对照组从月经第5天开始口服克罗米芬（50mg，1次/d，连服5天），观察组在对照组基础上再加服中药自拟健脾温肾方，研究发现观察组血清的FSH、LH和子宫动脉RI、PI方面都有不同效果的改善作用，疗效效果优于对照组（P<0.05）。

（7）肝肾阴虚

中原庞氏妇科第七代传承人张大伟教授[45]治疗不孕症重视滋肝肾、益精血，尤其在经后期，多用滋阴药起到辅助阴长，为卵泡发育、子宫内膜增长提供物质保障，创制了特有方药滋补肝肾助孕方。

国医大师夏桂成教授[46]认为，免疫性不孕的情况大多和肝肾阴虚有关系，临床表现为免疫功能亢进，月经正常但是先期的量少，颜色红而质稠，以补益肝肾、滋阴降火为治疗大法，临床上擅用知柏地黄丸合左归饮加减。

任雨佳[47]观察滋肾汤治疗肝肾阴虚型排卵障碍性不孕的临床疗效，40名不孕症患者口服自拟滋肾汤以三个月为期进行治疗，其他情况保持一致，进行自身前后对比，实验结果显示：综合有效率为85%，治疗后妊娠率达到32.5%，排卵率达到55%，效果显著。

（8）肾虚血瘀

王秀霞教授[48]认为长久的疾病必然导致肾虚、而肾虚必然导致有瘀，临床上最常见表现就有肾虚血瘀型不孕症。在治疗上以补肾为主，加以活血化瘀之品，自创的益肾之方来用于治疗肾虚血瘀型不孕。同时根据月经周期中的不同时期采取针对性的治疗，行经期注重顺气活血养经，经后期时注重补肾存精、养血调经，经间期则要注重温肾助阳、益气调经，经前期注重补肾益气、引导其利血下行。

齐金羚[49]对定坤丹联合归肾丸加味治疗肾虚血瘀型不孕症的临床疗效进行了研究，患者随机分为对照组和观察组两组，对照组接受口服定坤丹，观察组接受定坤丹联合归肾丸加味，治疗后观察组腰酸膝软、倦怠乏力、肢肿、畏寒肢冷等中医证候积分都是明显低于对照组情况（P<0.05），验证得到卵泡直径及子宫内膜厚度均是明显优于对照组患者（P<0.05），妊娠率、排卵率、卵巢动脉舒张末期流速（EDV）、收缩期峰值流速情况水平（PSV）均明显要高于对照组患者（P<0.05）。

刘颖等人[50]以肾虚血瘀型不孕症患者60例作为研究对象，将患者随机分为两组，西药组30例给予戊酸雌二醇口服，比对分析两者的子宫内膜容受性及妊娠率，中药组30例给予补肾活血方加减口服。发现中药组的受孕率达到了46. 7%（14/30），结果明显高于西药组（P<0.05），同时中药组子宫内膜容受性各项指标改善情况均显著优于对照组（P<0. 05）。

1.3.2女性不孕症的中成药治疗

李静、李艳[51]对比定坤丹与氯米芬治疗多囊卵巢综合征所致不孕的临床疗效，将80例PCOS患者随机分为两组，40例患者给予氯米芬治疗，40例患者给予定坤丹治疗手段，观察其卵巢体积、异常卵泡个数、基础黄体生成素/基础卵泡刺激素（LH/FSH）、血清睾酮水平、周期排卵率等指标研究分析。研究发现，定坤丹对于多囊卵巢综合症导致的不孕治疗有效率高，对促进排卵有显著作用，副作用少，可以调节体内激素的水平。

龚瑾、崔妍[52]对中成药右归胶囊治疗女性肾阳虚不孕症的疗效进行研究讨论， 60例符合纳入标准的患者接受3个月的中成药右归胶囊治疗，通过临床观察发现，右归胶囊不仅能明显改善患者的症状和体征，也可使妊娠成功率提升。

寇晋丽等人[53]研究坤泰胶囊对于慢性盆腔炎不孕女性抗炎作用及卵巢储备功能的影响，治疗组接受常规西药联合坤泰胶囊治疗，对照组采用常规西药治疗，经比较分析，坤泰胶囊在慢性盆腔炎不孕症的治疗中，可明显改善患者临床症状，机体炎性反应减弱，改善卵巢储备功能，且安全性较好。

张敏、刘子霞[54]对复方玄驹胶囊治疗子宫内膜薄型不孕症（肾阳亏虚证）的临床疗效进行了研究，纳入子宫内膜薄型肾阳虚不孕症130例患者，对照组65例接受戊酸雌二醇片治疗手段，治疗组65例在对照组基础上给予复方玄驹胶囊治疗，研究结果显示，复方玄驹胶囊可以使子宫内膜厚度增加，能够帮助提高不孕症患者妊娠率。

李新玲等人[55]研究比较调经助孕胶囊与枸橼酸氯米芬胶囊治疗排卵障碍性不孕的疗效。治疗组和对照组分别给予调经助孕胶囊和枸橼酸氯米芬胶囊，比对分析两组治疗的效果，调经助孕胶囊可改善肾虚型排卵障碍型不孕患者的卵巢储备功能，提高患者的妊娠率。

1.3.3女性不孕症的中医特色治疗

张晓勇等人[56]研究消癥灌肠方治疗输卵管阻塞性不孕症，将患者随机分为对照组和观察组两组，对照组单纯实行腹腔镜手术进行治疗，观察组在行腹腔镜手术治疗后再应用消癥灌肠方进行灌肠治疗，连用6个疗程后发现腹腔镜手术联合中药灌肠能明显提高患者的临床妊娠率。

李步双、谢峦[57]对肾虚宫寒型排卵障碍性不孕症患者采取针灸联合温经暖宫贴治疗（针刺选穴：中极、关元、子宫、三阴交、足三里；穴位贴敷的选穴：肾俞、命门、关元、气海、神阙、中极、三阴交、足三里），对照组采取口服克罗米芬的方式进行治疗，统计其治疗前后子宫内膜厚度、卵泡发育情况、中医证候积分以及计算分析比对排卵率和妊娠率，发现针灸配合温经暖宫贴可有效促进卵泡发育，增厚子宫内膜的厚度，有效缓解临床症状，使得排卵率、妊娠率得以提高。

杨芳华、秦文红[58]通过针刺结合耳穴贴压治疗LUFS不孕的临床疗效进行观察验证（耳针取穴：卵巢、神门、肾、肝、脾、皮质下、内分泌；肾虚肝郁血瘀型针刺选穴：天枢、水道、子宫、带脉、三阴交、足三里、血海、太冲、合谷、中脘、气海；肝肾阴亏型：三阴交、大赫、太溪、气冲、天枢，血海、足三里、关元）。研究结束后统计妊娠率、排卵率发现，针刺方法结合耳穴贴压对于治疗LUFS不孕情况的妊娠率达到34.38%，排卵率为53.13%，均高于对照组。

2.女性不孕症西医研究概述

西医方面，普遍的观点认为，不孕症是一组由多种病因所导致形成的生育障碍状态，严重危害育龄期女性的生殖健康[59]。简而言之，受孕即为，获得能量的精子与次级卵母细胞在输卵管部位相遇，二者结合从而形成受精卵，经过有丝分裂等生理过程形成晚期囊胚并且种植于子宫内膜的整个生理过程。要正常的受孕就需要具备下列条件：⑴女性卵巢排出健康成熟的卵子；⑵男性精液正常，并产生正常的精子；⑶排卵前后有正常的性生活，未采取避孕措施；⑷双方生殖道通畅无阻，不会受到异物或疾病等阻碍影响；⑸子宫内环境必须适合受精卵的着床、发育过程。上述任何一个环节异常，均可导致受孕失败。

2.1病因

对于女性不孕，其病因多样，十分复杂，每一项对排卵、受精、着床过程产生影响的因素都可导致不孕。传统观点[60]将不孕的因素归纳为三个方面：生物因素、环境因素、社会因素。按照不同病因，《不孕症诊断指南》[61]也将不孕症分为女性因素不孕症、男性因素不孕症以及原因不明不孕症。其中，女性不孕因素主要体现在排卵障碍、盆腔因素两个方面，此外，存在其他因素比如免疫因素、隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞异常等都可以导致女性不能成功受孕。

2.1.1排卵障碍

排卵障碍，比较普遍的原因包括[61]：⑴下丘脑性闭经或月经失调，包括进食障碍性闭经、过度运动、过度消瘦、过度肥胖、特发性低促性腺激素性低性激素性闭经、药物因素等等；⑵垂体性闭经或月经失调，比如垂体腺瘤、特发性高催乳素血症、空蝶鞍综合征、席汉氏综合征等；⑶卵巢性闭经或月经失调，比如多囊卵巢综合征、卵巢功能减退、功能性卵巢肿瘤等；⑷其他内分泌疾病，包括甲状腺功能减退、先天性肾上腺皮质增生症等。

2.1.2盆腔因素

盆腔因素主要包括下列情况[61]：⑴先天性的生殖系统畸形，例如苗勒管发育不全；⑵子宫颈的因素，如宫颈糜烂、宫颈炎、宫颈息肉等；⑶子宫体病变，如子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤、宫腔粘连等病变情况；⑷输卵管及周边病变，如输卵管梗阻、输卵管周围粘连、盆腔炎、输卵管积水等；⑸子宫内膜异位症。

2.1.3其他

通过临床常规检查排除上述因素后，还可以考虑由隐匿性输卵管因素、子宫内膜容受性不正常、免疫因素、基因遗传缺陷等因素导致的不明原因不孕情况[62]。

2.2现代医学治疗女性不孕症

2.2.1手术治疗

徐鑫鑫[63]研究62例输卵管阻塞性不孕患者，对照组采取宫腔镜辅助下进行输卵管插管疏通术，观察组患者采取腹腔镜与宫腔镜联合治疗，结果宫腹腔镜联合治疗效果显著，输卵管阻塞率及术后并发症发生率更低，可以提高宫内妊率，减少宫外孕概率。

邹闻达、张娟[64]对比输卵管通液术、介入手术治疗输卵管积水所致不孕的临床效果，研究发现介入组疗效、生活质量评分高于输卵管通液组，距成功受孕的时间短于输卵管通液组，且并发症发生率显著少于输卵管通液组（P<0.05）。

张丽娟[65]对宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉不孕症患者的临床疗效进行研究，对照组（54例）接受常规的刮宫术治疗，观察组（54例）接受宫腔镜手术治疗，结果发现观察组复发率更低（5.56%），妊娠率更高（70.37%），差异具有统计学意义。

肖菊英等人[66]治疗轻、中度子宫粘连性不孕症患者一共62例，将患者随机分为对照组和观察组两组，对照组采用传统治疗，观察组接受宫腔镜治疗方法，对比结果分析，发现宫腔镜治疗组临床的总有效率、妊娠率、活产率均更高于对照组。根据计算结果，差异具有统计学意义。

王雪青等人[67]以80例子宫内膜异位症不孕患者为研究对象，均采取宫—腹腔镜联合治疗，持续随访24个月，总共有45例（56. 25%）患者成功妊娠，这其中包括31例手术后6个月内妊娠（38. 75%），12例术后7～12个月成功妊娠（15. 00%），2例术后13～24个月成功妊娠（2. 50%）。

2.2.2药物治疗

林学霞、刘爱珍[68]研究克罗米芬联合人绝经促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）和绒毛膜促性腺激素对治疗内分泌失调性不孕症的治疗效果，与单药组（克罗米芬）进行结果对比，研究发现多药联合治疗效果更加显著，多药治疗可以有效调节患者的性激素水平，有效提升排卵率及妊娠率，且不良反应少。

吴伟燕、汪惠芳[69]采用双盲分组法将100例多囊卵巢综合征不孕症患者平分为对照组与联合组，分别接受HMG治疗、来曲唑联合HMG治疗，研究结果表明了联合组的临床妊娠率会高于对照组，计算差异，得出结果具备统计学意义。

何建花[70]选取39例免疫性不孕与慢性生殖道炎症患者，给予强的松口服治疗（每日服药剂量：5 mg，服药3次/d），同时给予患者克拉霉素治疗（品名为卡斯迈欣，用药剂量为0.25 g/次，用药2次/d），经期用药，经后继续药物治疗。统计发现强的松联合克拉霉素治疗的总有效率为89.7%，疗效确切。

2.2.3辅助生殖技术

毛苏清等人[71]以104例Ⅰ-Ⅱ期子宫内膜异位症并不孕症患者为研究对象，对照组（52例）单纯应用宫腔内人工授精（artificial insemination，AI），研究组（52例）采用治疗手段为来曲唑联合宫腔内人工授精。结果显示：研究组治疗后一年内妊娠率达到44.23%，明显高于对照组的21.15%，P＜0.05；研究组HCG日优势卵泡数量比较对照组更多、成熟卵泡直径比较对照组更大，P＜0.05。

赵丽文等人[72]采用回顾性分析的方式探讨拮抗剂方案和卵泡期长效长方案超促排卵后冷冻胚胎移植结局，分别选取拮抗剂方案（A组）和长效卵泡期长方案（B组）超促排卵后进行FET的患者各669例，研究显示：通过对两组患者临床妊娠率和活产率的比对差异得出，不具有统计学意义（P>0.05）。

孙庆云等人[73]对比分析不同来源条件下精子行卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）助孕对妊娠结局的影响，回顾性分析采用黄体中期长方案行ICSI-ET助孕的2 527名患者的各项临床数据，按照精子不同的获取方式分为3组实验组:射精组（2 007个周期）、穿刺经皮附睾取精（PESA）组（373个周期）、穿刺睾丸取精（TESA）组（193个周期）。结论表明：不同来源精子行ICSI助孕能获得较好的活产率及相似的妊娠结局,且未明显增加婴儿出生性别差异及子代出生缺陷。

2.2.4期待治疗

针对不明原因性不孕( unexplained infertility，UI)，年轻、不孕年限短的患者，期待治疗6～12个月是首推的选择，如果治疗疗程过后未妊娠可以再考虑接受积极治疗[62]。目前无足够的证据能表明对于各年龄段阶层UI妇女期待治疗需要的时间界值是多少，建议根据年龄、卵巢功能、不孕年限进行个性化管理[74]。

De Cicco等人[75]探讨微创手术是否在诊断和治疗不明原因不孕发挥作用，其中170例年龄在25～38岁的UI妇女接受宫腹腔镜联合诊治术（观察组），100名UI患者选择接受期待治疗（对照组），结果发现微创手术能够发现UI患者一些潜在的致病因子，并且同时可以为术后是否提供ART治疗给予合理的判断依据，而那些术中未发现异常的病例，ART治疗并不能提高她们的临床妊娠率。也从另一个方向表现了期待治疗的重要程度。

Farquhar等人[76]比较促排卵治疗（ovulation induction，OI）联合宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）和期待治疗的方法，比较其临床妊娠率，被调查的患者平均年龄为33岁左右，平均不孕年限为7～8年，调查结果显示OI联合IUI组的临床妊娠率会显著超出期待治疗组，但是实际情况OI联合IUI组会同时性的伴随着发生OHSS情况。

综上所述，现代医学可以通过手术、药物、辅助生殖技术等多种手段、以及期待治疗等现代方法来治疗女性不孕症，通过诱发排卵、恢复生殖道正常生理结构、改善子宫内环境等方式，达到提高排卵率、妊娠率的作用。但现代医学治疗本病具有一定的局限性，因此需要祖国医学在女性不孕症的治疗中发挥作用。可以采取中西方式相融合的方法，采用中西医结合治疗,各自扬长避短，结合对方补足各自弱项，可以达到较好效果。

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附录二知情同意书

您好，本次调查研究旨在研究女性不孕症发病因素与中医证型、中医治法的相关性，以期为女性不孕症患者制定个性化中医辨治方案，提高临床疗效。

您参与本次调查完全是自愿的，调查员将尽力避免由于本次调查可能带给您的不便。如您同意参加，我们的调查人员将根据您自身的真实情况来调写调查问卷，调查过程中如您有不明白之处，请您及时指出。

本调查所有的资料将是保密的，有关您的私人资料不会出现在总结报告或发表文献中，您的隐私和权力将得到充分的保障，因此您可以放心作答。感谢您的参与！

被调查者签名联系电话

调查员签名联系电话

年 月 日

附录三 不孕症中医证候分类表

不孕症中医证候分类表	肾气虚证	主症	①婚久不孕②月经不调 ③量或多或少④色淡黯，质稀
		次症	①腰膝酸软 ②头晕耳鸣③精神疲倦 ④小便清长 ⑤面色晦暗⑥夜尿频多
		舌脉	①舌淡，苔薄白 ②脉沉细
	肾阳虚证	主症	①婚久不孕②月经不调 ③量或多或少④色淡黯，质稀
		次症	①腰膝酸软 ②夜尿频多 ③性欲淡漠 ④小腹冷 ⑤头晕耳鸣 ⑥面色晦暗 ⑦带下量多⑧眼眶黯
		舌脉	①舌淡黯，苔薄白 ②脉沉细弱
	肾阴虚证	主症	①婚久不孕②月经不调 ③量少④色鲜红，质稠
		次症	①五心烦热 ②腰膝酸软 ③头晕耳鸣 ④形体消瘦 ⑤阴中干涩⑥失眠多梦 ⑦眼花心悸
		舌脉	①舌质红，苔少 ②脉沉细
	肝气郁结证	主症	①婚久不孕②月经不调③量或多或少 ④色暗红有块 ⑤经前少腹胀痛，乳房胀痛
		次症	①精神抑郁 ②善太息 ③烦躁易怒 ④胸胁胀痛
		舌脉	①舌暗红，苔薄白 ②脉弦
	痰湿内阻证	主症	①婚久不孕②月经不调 ③量或多或少④色淡
		次症	①形体肥胖 ②胸闷泛恶 ③带下质粘 ④神疲乏力 ⑤面目虚浮或白
		舌脉	①舌淡胖，苔白腻 ②脉滑
	瘀滞胞宫证	主症	①婚久不孕②月经不调③量或多或少④色紫暗有块 ⑤经行不畅
		次症	①经行小腹疼痛或胀痛，痛有定处，拒按 ②腹内包块，质硬，推之不移 ③性交痛 ④情志抑郁⑤胸闷不舒
		舌脉	①舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白 ②脉弦细

 

附录五 在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果

序号	成果（论文、专著、获奖项目）名称	成果鉴定、颁奖部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间	本人署名 次序
1	《傅青主女科》从五行生克制化治疗妇科疾病探析	家庭医药	第一作者
2	浅析傅青主女科运用健脾补肺法治疗妊娠浮肿	母婴世界	第二作者
3	以分类量化积分管理模式探索研究生党建工作路径先锋模范作用研究	院级课题	排名第八

附录六 在读期间参加的学术会议

序号	时间	会议内容	会议地点
1	2018年9月	国医大师刘敏如女科医系学术特色与实践教育培训班	四川成都
2	2018年11月	四川省中西医结合生殖内分泌培训班	四川成都
3	2018年11月	中西结合妇科分会成立大会暨中西医结合妇科疑难杂病诊治学术论坛	四川成都
4	2018年12月	不孕症规范化临床诊疗培训班	四川成都
5	2018年12月	中医妇科常见疾病诊疗标准的推广应用培训班	四川成都
6	2019年03月	全科医师规范化培训骨干资格培训班	四川成都
7	2019年09月	女性不孕相关疾病中西医最新诊治进展培训班	甘肃兰州
8	2019年10月	第四届糖尿病一体化管理学术会议暨第七届糖尿病共同照护教育大会	四川成都
9	2019年10月	中西医结合防治骨质疏松症培训班	四川成都
10	2019年12月	妇科疑难疾病中医药诊治技术新进展培训班	四川成都
11	2019年12月	基于互联网的多囊卵巢综合征中医及中西医结合诊治培训班	四川成都