【摘要】随着新医改的推进，县级医院在医疗体系中的作用越来越重要。本文通过实地调查与网络资料查询相结合的方式，对饶平县人民医院进行深入的调查研究，总结其改革的得失，为其他地方的改革提供经验和建议。通过研究，本文了解到饶平县人民医院的改革使医院的医疗水平得到发展，患者减轻了经济负担，医院设备迅速更新升级，医院诊疗量、收入都有所增加，但同时，改革后仍存在着人才培养不足、医院内部管理制度有待改进、部分学科建设比较薄弱等问题，这要求医改政策针对这些问题作出相应的调整，才能进一步促进县级医院的发展。
【关键词】县级医院；分级诊疗；医疗改革；
1 绪论
1.1 选题的背景
xxx2009年发布的《中共中央xxx关于深化医药卫生体制改革的意见》开启了我国新一轮的医药卫生体制改革，以切实缓解群众“看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。然而，我国的医改政策的效果并未达到预期，《意见》中原定于2011年切实缓解看病贵、看病难的问题，直到如今也没有根本上解决，基本医疗卫生制度的四大体系虽然已经基本建立，但是各有短板，其中医疗服务体系情况复杂、改革难度大，涉及多种复杂利益关系的调整，需要一个长期的过程，每一步都需要三医联动谨慎推进。以公立医院为主要支柱的医疗服务体系存在的问题主要有四个方面，一是XX责任的缺位。XX在医院日常运营的过程中起到的作用较弱，直接导致医院的市场化运营，不得不追求利润来保持医院的发展和运营。二是激励机制不合理。多年存在以药养医、过度医疗等问题，虽然在2017年已经全部取消了药品加成制度，但是医疗服务价格的调整仍然不足以形成一个良性的对医护人员的激励，而且在暗地里还存在着以药养医的情况。三是监管缺失。缺乏对医院有效的监管方式，缺失完整公平的运营体制制度，导致了一定的市场混乱和不良行为。四是资源配置的失衡。医疗资源过度集中于大城市和大医院，基层医疗机构难以承担起相应的医疗卫生责任[1]。
县级医院建设即是医疗资源在医院层面配置方面的改革重点。多年来，我国广大县域内的居民，患稍微重一些疾病，就会跑到大城市的大医院去看病，既浪费时间，又浪费金钱，而这种舍近求远的行为的原因在于，对县级医院医疗服务能力的不信任。根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，截至2018年年底，全国1827个县（县级市）共设有县级医院15474所，其中县级公立综合医院3037家，而在3037家县级综合医院中，三级及以上医院仅274家，三甲更是只有52家，这一数量比起我国将近两千个县的数量，差距非常大，相比之下，显然，我国高水平县级医院的数量是不足的。根据2019年9月国家卫健委发布的《达到县级医院综合服务能力推荐标准县医院名单》显示，仅有300家县级医院达到标准，其他县的县级医院都没有达到相应的标准，难以为承担起守护县域内人民生命健康的重担，我国要实现“大病不出县”的目标还有很长的路要走。
任重而道远，近年来国家出台了许多积极的政策，推动基层医疗机构的建设。饶平县人民医院就是在这一背景下不断寻求发展。饶平县人民医院位于广东省潮州市饶平县，地处县中心区域，饶平县经济发展水平较差，于我国广大县域中具有代表性。近年来，饶平县人民医院在XX的重视、帮扶下，积极提高自身医疗水平，取得了很大的进步，而发展过程中也有一些不足之处，对饶平县人民医院的发展路径进行深入分析，具有很大的现实意义。
1.2 选题的目的与意义
县级医院是我国医疗卫生体系中承上启下的关键主体，其功能定位是：作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的医疗卫生服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训。县级医院在目前我国正推进的医药卫生体制改革中处于重要地位，对于推动分级诊疗，强化基层医疗卫生水平起到纲举目张的作用，是我国医药卫生体制改革的重要抓手。而县级龙头医院又是各地县级医院的核心，县级龙头医院的发展状况很大程度影响着区域内的医疗卫生水平。
饶平县人民医院作为饶平县的县级龙头综合性医院，对于区域内医疗卫生的发展既是重要的参考因素，也是重要的影响因素。自新医改以来，饶平县人民医院得到了很大的发展，同时也遇到了许多问题，本文主要针对饶平县人民医院的医疗服务供给能力进行深入的调查研究，了解其2009年以来的改革探索经历，总结其发展过程中的有益经验，也能分析其遇到问题的深层次原因，提出相应的解决建议，为其他地区的发展提供可借鉴的模板以及可以避免重蹈覆辙的经验。
1.3 选题的思路与方法
首先深入了解饶平县人民医院2009年~2019年的发展状况，从硬件设备投入、人才招聘、经营状况等方面综合分析其发展情况。然后通过各个渠道搜集资料，了解饶平县人民医院发展的自身动力和外部支持等发展的影响因素，总结其中的有效手段和不足之处，进行深入分析，跟国内的典型县级医院进行比较分析，然后提出相应的意见建议。
研究方法：
（1）实地调查法：到饶平县人民医院做实地调查，真实走访观察饶平县人民医院的各种情况，通过与饶平县人民医院的医护人员进行交流，获取医院的改革发展的信息。
（2）文献调查法。通过查阅书籍、浏览网页和报刊，以及搜索相关的统计数据、研究文献进行研究，支撑结论。
（3）经验总结法：对于饶平县人民医院的探索实践经验进行总结概括，提炼出其中有益的方式方法，以及不足之处。
2 文献综述
2.1 对公立医院的研究
卫生经济学的经典理论认为，医疗服务作为一种特殊的商品，在一般情况下，市场属性属于不完全竞争市场，具有外部性、垄断性和供求双方信息不对称性[2]。因此医疗服务市场必定存在市场失灵的现象，市场化不能解决医疗服务领域的问题，于是，XX的介入就成为必然。通过公立医院提供具有公益性的医疗服务是XX介入医疗服务领域的重要手段，公立医院是XX举办的纳入财政预算管理的医院，在我国，公立医院是医疗服务体系的主体，具有公益性的本质属性。
由于医药卫生领域复杂的特性，医疗体制问题属于世界性难题，各国的医疗体系各有各的优势和弊端，也没有放之四海皆准的体制。各国的学者对于不同国家和地区的医疗体系有着诸多研究和探索。其中，X和英国两种截然不同的制度最具代表性。
2.1.1 X公立医院改革
X现有的医疗制度是最典型的“市场主导型”，在医院管理上，基本采取的是企业的管理方法。私人医院在其医疗体系中占绝大多数，其中私人非营利医院是医疗服务体系中的主力军，而公立医院主要起兜底的作用[3]。
奥巴马执政后，在公立医院进行的改革主要是突出公立医院的公益性，通过管办分离、改革支付方式的措施，提高公立医院的运行效率，为低收入群体的医疗服务提供保障[4]。但是，特朗普上台后，削减联邦XX的巨额医疗费用赤字成为医改的主要方向[5]，公立医院的公益性又由于财政投入的不足而得不到发挥，X公立医院在医疗体系中的作用没有得到进一步扩张，“看不见的手”在医疗服务体系中仍占据主导，X人民看病贵的问题依然严峻。
X医院的总体格局，充分反映了其“有限XX”的理念[3]，公立医院在医疗体系当中主要起兜底的作用，又通过市场竞争提高资源配置效率，同时又能避免垄断。这一策略的直接结果就是X的公立医院并没有在医疗体系中占据主导，也是X医疗费用居高不下的原因之一。
X的医疗体系中私营非营利医院的运行模式是值得我国学习的，但显然X过高的医疗费用是我国需要极力避免的因此，我国仍需要重视公立医院在医疗服务体系之中的作用，而不能照搬X的经验[6]。
2.1.2 英国公立医院改革
英国的医疗体系福利性很强，是以税收筹资为主，由XX为全体公民提供免费的医疗服务。这一制度的框架来源于著名的《贝弗里奇报告》，该体系的公平性和可及性非常高，这也决定了公立医院在体系中的重要地位。公立医院在英国的卫生体系中占主导地位。起初，由于公立医院的提供的医疗服务都是由XX买单，很大范围内存在着医疗资源浪费的问题，资源的利用效率不高。英国XX在1989年和2012年分别进行了改革，通过整合全国医疗卫生资源、委员会独立于XX之外、购买与提供医疗服务分开、全科医生负责委托、内部市场竞争等形式，提高了公立医院的服务能力和服务效率[7]。其改革内容可以归结为两个大方向，一是整合医疗资源，建立分工合理的医疗服务体系。二是树立以健康为中心的理念。通过全科医生临床执业联盟的建立和运行，为居民提供便捷的初级卫生保健，使居民少患病，早发现早治疗，以节省医疗费用。三是在内部市场引入竞争机制。XX将购买服务与提供服务分开，通过合同方式购买服务，XX负责监督，使得市场机制与XX调控有机结合，从而提升医疗服务效率，又兼顾了公平性和公益性。
但是，这一体系也存在着诸多问题。比如：等待时间长，许多患者未能得到医院的及时治疗；卫生服务需求不断增加，财政预算支出难以长久支撑[7]；由于个人承担的费用比例过低，导致个人倾向于占用更多的医疗资源，抬高了医疗服务费用，也浪费了一定的医疗资源。
英国的卫生体制对于我国的医疗服务体系有许多值得思考的地方。
2.1.3 我国公立医院改革的研究
公立医院是我国医疗服务体系的主体，在我国，公立医院占到医院总数的90%以上，承担着我国医疗卫生服务的大部分责任，为我国卫生事业的发展做出了巨大的贡献。然而，由于市场竞争机制的引入，公立医院的公益性逐渐缺失，诱导患者消费和药价虚高的问题逐年发酵。在非典期间，公立医院公益性缺失的问题进一步暴露，使XX意识到依靠市场化是无法解决医疗卫生领域的问题的，引发了诸多学者对公立医院改革的研究。
何谦然回顾了我国公立医院的发展历程，认为医疗卫生领域的福利性和公平性的缺失，是公立医院需要改革的重要原因[8]。叶俊认为我现行的医疗卫生制度存在供需结构、服务结构和利益结构的结构性问题和XX主导不足与市场作用欠佳，公益性和积极性难以平衡，卫生行政管理体制不健全，不同人群受益不均，健康保障欠公平等具体性问题[9]。戴刚认为，我国的公立医院改革要从优化整体医疗资源配置、改革公立医院的补偿机制、管理体制、治理机制、医务人员激励机制等方面进行改革[10]。苗卫军等认为公立医院的公益性就是要解决医疗服务的公平性、适宜性及可行性问题，保证医疗卫生服务的质量和效率[11]。陈彦玲认为，公立医院实现公益性，是充分保障人民群众身体健康切身利益的关键之所在，医改必须加强公立医院的公益性[11]。严妮认为公立医院提供的公益性产品应该进一步向弱势群体倾斜，并提高医疗服务的可及性，更加公平的配置资源，以体现公立医院公益性的广度和深度[12]。
2.3 对县级医院的研究
2015年，xxx发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号），明确了县级医院的功能定位：县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。
由于多年来我国医疗资源的配置过度集中于大城市，广大县乡的民众难以享受到优质的医疗资源，因此，新医改提出了强基层的方向。王书勤认为，县级公立医院的服务能力和水平的提高有利于提高县域整体的医疗服务能力，从而达到强基层的目的[13]。龚莹认为，要在确保县级公立医院的公益性不动摇的同时，也要维护医院运营的生产性和经营性，同时要考虑重新构建其运行机制，使县级公立医院为县域内居民提供价廉、便捷、安全、有效的医疗卫生服务，以真正化解群众看病难看病贵问题[14]。
3 对于县级公立医院改革的研究
新医改推行以来，县级公立医院的改革问题一直是诸多国内学者关注的问题。其研究内容大体分为两方面。
一是对县级公立医院内部管理体制改革的研究。如人事薪酬改革、财务管理等方面的内容。对于薪酬改革方面，孙晓芳认为，现行的薪酬制度存在财政补偿不足、薪酬普遍较低、结构比例不合理、缺乏激励性质的奖金政策、薪酬分配缺乏公平性等问题[15]。陈小飞认为，薪酬改革能够提高业务能力和水平，有效方便群众就医[16]。谢志刚认为，薪酬制度改革的方法为：建立全面预算控制的绩效薪酬管理、实行医院管理目标的绩效考核、建立体现劳务价值和激励机制的绩效分配体系，并在改革实践中不断改进[17]。关于财务管理方面的问题，张俊彩认为，精细化的财务管理体系，能确保医院总体目标顺利实现。目前我国县级医院的财务管理存在预算编制不科学、成本核算粗糙、绩效考核导向作用和激励效果不强、未能与内部控制协同等问题，提出向科学、精细、全面的方向改进财务管理制度[18]。
二是政策环境对县级公立医院新型运行模式的探索。如构建医联体、医养结合、分级诊疗制度、破除以药养医的影响等内容。肖俊辉等认为，我国分级诊疗历经几年的发展，病人往大医院跑的情况并没有得到改善，县级医院的地位与功能近几年并未得到应有的提高和加强。推动分级诊疗的难点在于：基层医疗机构的建设存在重视硬件而轻视人才资源的情况，优质人才下沉缓慢以及三级医院扩张趋势不减[19]。对于县域医共体发展问题，福建省三明市尤溪县副县长李明立认为，县域医共体建设是分级诊疗的重要抓手，有利于快速改善县域医疗服务的现状，有利于优质医疗资源下沉，缓和各医疗单位之间的不当竞争软环境。提出发展县域医共体要外部竞争和内在动力同时发力，树立文化兴院、人才兴院、技术兴院的战略，发展县域医共体[20]。朱代荣等认为，县域医联体的建设应当依据县域当地的实际情况选择合适的模式，不搞一刀切。其次要重视人力资源建设这个关键，给予相应的政策支持，并建立基于激励的利益分配关系[21]。
而在实际发展过程中，两个领域是紧密联系的部分，外部环境的改变必定对县级医院的内部管理模式提出新的要求，而内部管理的水平也深刻影响着政策目标的制定和最终执行落实的结果。因此，对于这两方面的研究虽然侧重点有所不同，但是最终都着眼于县域内医疗服务能力的提升。本文则是将目光集中于单一的一家医院，对其纵向发展进行研究，总结其在内外部的综合作用下发展的经验和教训。
3 新医改环境下县级医院改革的经验教训
3.1 新医改政策梳理
2009年3月17日，中共中央发文件《中共中央xxx关于深化医药卫生体制改革的意见》开启了新一轮改革，从内容上看，新一轮医改以“建立基本医疗卫生服务制度，全面加强公共卫生服务体系建设、进一步完善医疗服务体系、加快建设医疗保障体系、建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”为主要核心建设内容，方案中还强调了八个机制的建设工作，简称“一个目标、四梁八柱”（图1）。
图1新医改政策总体框架
经过十年时间的不断探索与建设，我国的医药卫生体制改革取得了巨大的成就。主要体现在：基本建立了中国特色的基本医疗卫生制度，医疗保障制度实现全覆盖，现代医院管理制度建设初具成效，分级诊疗制度稳步推进，药品供应保障制度日益完善，监管制度初步建立，人民健康状况和健康公平性持续改善[22]。
新医改围绕不同时期的核心政策文件，呈现出明显的阶段性特征。2009年~2012年，围绕《深化医药卫生体制改革意见》，医改政策以实现全民基本医疗保障覆盖为主，辅以围绕 GMP 规范、药品集中招标采购及基本药物体制为核心的基础制度建设。2012年~2016年，围绕“十二五”规划，医改在多个领域进行探索，逐渐摸索形成“三医联动”的综合改革模式，医药领域聚焦供给侧改革，对产业的整体结构进行优化。医疗服务领域通过费用总额控制、资源配置优化的方式，减轻百姓看病负担，提高基层诊疗水平，分级诊疗的发展也开始从试点探索转向全面推进，医疗资源的分配进一步向基层倾斜。2016年至今，先期探索的有益经验在全国进行系统配套推广，两票制实行、全面取消药品加成、一致性评价、国家药品带量集中采购、医疗服务价格体系改革、医联体建设、国谈品种等一项项利国利民的政策落地，走向执行深化。
新医改过程中医疗服务体系方面的改革主要聚焦于两个重点任务，一是建立科学合理的分级诊疗制度，二是建立科学有效的现代医院管理制度。表1为2009年~2018年医疗服务领域改革的主要内容，从中可以看出两个重点任务一直贯穿其中（见表1）。
| 时间 | 改革内容 |
| 2009年 | 健全基层卫生医疗服务体系，完成2.9万所卫生院建设任务 |
| 2010年 | 完成城乡基层医疗卫生机构建设规划；大规模开展适宜人才培养培训；开展公立医院改革试点；控制医疗费用。 |
| 2011年 | 完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务，进一步推进公立医院改革试点。 |
| 2012年 | 加强基层医疗卫生服务体系建设。推进公立医院改革。 |
| 2013年 | 巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制，加快公立医院改革，鼓励社会办医。 |
| 2014年 | 健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。 |
| 2015年 | 加强全科医生制度建设，完善分级诊疗体系。全面推开县级公立医院综合改革，破除以药补医，鼓励医生到基层多点执业，发展社会办医。 |
| 2016年 | 加快培养全科医生、儿科医生。建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度，保护和调动医务人员工作积极性。 |
| 2017年 | 深化公立医院改革，推进家庭医生签约服务，医药控费提速，分级诊疗持续推进。全面取消药品加成。 |
| 2018年 | 深化公立医院改革、进一步推进分级诊疗、加强全科医生队伍建设 |
表1新医改各年份主要内容
3.2 新医改县级医院的改革内容
2012年，xxx印发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号）明确指出，县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。提出要从“功能定位、补偿机制、管理制度改革和上下联动”等多个方面稳步开展试点。《2013年公立医院改革试点工作安排》明确了要把县医院综合改革作为公立医院改革的切入点。为巩固扩大改革成效，2014年3月，《关于印发推进县级公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2014〕12号），总结了一年多的试点经验，根据新凸显的矛盾和问题，提出了包括改革管理体制、建立科学补偿机制、深化人事分配制度改革、加强医院管理、提升服务能力和加强上下联动等9个方面的具体工作任务，县级医院的建设进一步加快，改革覆盖面进一步扩大。2015年4月，《xxx办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）提出了在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。自此，县级医院的综合改革在全国范围内全面铺开。
除以上纲领性文件外，部委还发布一些配套政策，如2014年2月，卫计委发布《关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见》（国卫医发〔2014〕7号）出台了城市三级医院对口帮扶县级医院的政策。2014年8月，发布的《全面提升县级医院综合能力工作方案》提出通过建设、培训、支援等方式，加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设。以及在药品流通领域推行两票制等。
到2017年9月，全国所有的公立医院均取消了药品加成。“以药补医”正式退出历史舞台，公立医院改革啃下了一块硬骨头。然而，县级医院的建设情况显然不尽人意，统计年鉴显示，三级医院的诊疗人次和病床使用率依然居高不下，而二级医院和基层医疗机构却没有明显变化，甚至不升反降，显然，县级医院的地位与功能并未得到应有的增强和提升[19]。
广东省是全国医改的排头兵，县级公立医院早在2015年便全面取消药品加成，但是，在提升县域医疗水平的工作上，广东便凸显出其区域发展不平衡的弊端，由于各地对医学人才和医学资源的吸引力不同[23]，吸引力较弱的县域的医疗水平难以短时间内得到提升。广东省在2016年5月发布了《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，方案提出要在全省全面开展分级诊疗，到2017年基本形成，2020年全面建立。然而，方案计划县域内住院率在2017年达到90%，直到2019年末，这一指标也才达到84.1%，计划2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例达到65%，到2019年末，也才达到55%。这两个指标表明，广东省的县域内发展水平远没能达到预期。而县域内的医疗水平与县级公立医院的医疗水平是紧密联系的。
2018年10月，卫健委发布《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》（国卫医发〔2018〕37号），提出建设500家县医院和县中医院达到三级医院的服务能力要求，饶平县人民医院位列其中。在这一阶段，饶平县人民医院的工作重点是提升县级医院的医疗服务能力，为构建更加合理的分级诊疗制度夯实基础。
综上所述，国家新一轮医药卫生体制在县级医院层面的改革，自2012年开始试点，第一阶段主要解决补偿机制的问题，以破除以药养医为核心，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点。到2015年，总结三年试点结果，在全国范围内推开，到2017年9月，全面取消药品加成，第一阶段的改革工作基本完成。紧接着进入第二阶段的改革。第二阶段的改革以推动分级诊疗制度建设为核心，以卫生服务供给体系改革为重点，着力提升县级医院的医疗服务水平和在县域医疗卫生领域的引领作用。
显然，国家层面对于县级医院是足够重视的，给予了许多政策支持，但是却没有达到预期的效果。县级医院的发展困境比想象中的更复杂、更艰难。
4 饶平县人民医院创新改革的实践探索
4.1 饶平县人民医院基本情况概述
饶平县是广东省潮州市辖县，地处粤东，东邻福建省，南部濒临南海，北部崇山峻岭，中部丘陵散布，南部大片平原，沿海岛屿星罗，全县陆域面积1694.06平方公里，县域内地理差异明显。2018年末，总人口106.88万人，常住人口 87.64万人，人口密度517.34人/平方公里，低于广东省全省的631人/平方公里。2018年，饶平县生产总值266.13亿元，人均30401元，远低于广东省的人均生产总值88781元。属于人口规模中等，经济发展较弱的县。
饶平县人民医院是全县唯一一家二级甲等综合医院，肩负着全县医疗、急救、康复、教学、科研、计划生育、预防保健的重任，是全县医疗卫生服务网络的龙头。目前，饶平县人民医院员工588人，其中高级职称31人（正高3人，副高28人），中级职称154人，初级职称332人。开设病床498张。临床科室有急诊科、普通内科、儿科、传染科、肿瘤科、外一科（普外、烧伤）、外二科（骨伤科）、外三科（颅脑、神经外科）、外四科（泌尿科）、外五科（胸外科、肿瘤外科）、妇产科、五官科、中医科、血液净化科等科室。2018年门诊量270123人次，住院29018人次。
饶平县人民医院的发展水平深刻影响着县域内的医疗卫生水平，同时决定了饶平县能否在分级诊疗体系中承接上级医院转诊的患者，是饶平县医疗服务体系中承上启下的关键环节。目前，饶平县人民医院的医疗服务水平尚未达到民众所期待的水平。
4.2 饶平县人民医院的改革内容
2009年以来，饶平县人民医院发展阶段可大致分为三个阶段，第一阶段为2009年至2014年，缓慢发展阶段。第二阶段为2014年至2017年，饶平县人民医院在2014年通过省XX审批，被定为县级公立医院改革试点医院，开始医疗服务体系的改革。第三阶段为2018年至今，为医疗服务能力提速增长阶段。
在第一个阶段，全国层面的医改重点在于推动基本医疗保障覆盖率的提高，以及基本药物制度的普及，其次在于摸索破除以药养医的经验，医改重点并未放在县级公立医院改善医疗服务水平方面，仅在局部范围内进行试点探索，这期间饶平县在医药卫生领域的重点在于推动国家基本药物制度的实施。因此，此阶段的饶平县人民医院由于缺乏领导重视，以及政策、资金的支持，发展较缓慢，这期间，投资的大型项目仅有2010年12月动工修建的新住院大楼，修建周期5年之久，直接影响了当地居民就医体验。此阶段在人才培养方面，主要有选派医护人员到潮州市的三级医院进修学习和院举办的短期培训班（图1），培训的频率和人次对于医疗行业这种需要终身学习的行业来说是比较低的，而且潮州市的医疗水平也没有很高，到市医院进修很难说能使饶平县人民医院的医疗水平有多大的提升。
图22010年~2013年饶平县人民医院进修与培训次数
第二个阶段，饶平县人民医院通过省级审批，正式成为医药卫生体系改革试点医院。在各级XX的支持下，饶平县人民医院于2014年5月与中山市人民医院签订对口帮扶协议，饶平县人民医院在这一期间，接受了中山市人民医院大量人力物力的帮扶，在2014年、2015年分别接收了中山市人民医院捐赠的147.12万和164.4万的医疗设备，加上2015年7月投入使用的新住院大楼，饶平县人民医院的硬件设施得到了巨大的改善。同时，有中山市人民医院和潮州市的专家到饶平县人民医院进行专业技能培训，聘请了广州市第一人民医院外科专家林帆教授到医院挂职，医院院长也到广州参加了院长培训会，提高医院管理能力。另外还制定了广州饶平商会家乡医技人才帮扶培训计划，在广州饶平商会的支持下，每年遴选几十名骨干医护人员到省级医院进修学习。在多方面的努力下，饶平县人民医院成功于2015年12月被评为二级甲等医院，医疗服务水平也有了一定程度的提升。
第三个阶段从2017年9月起，饶平县人民医院进入快速发展阶段。在省级政策的支持下，与南方医科大学珠江医院开展“组团式帮扶”，由珠江医院选派医生到饶平县人民医院进行科对科的精准帮扶，这些三甲医院来的优秀医生通过手术带教、临床查房等形式，向饶平县人民医院的医生传播前沿的治疗理念、先进的治疗技术，提高了饶平县人民医院医生的医疗质量和技术能力，让饶平县人民医院的医疗服务水平得到了提升。与此同时，县医院还积极到医学专业水平较高的高校进行招聘，配合潮州市XX出台的卫生系统人才政策，与高校合作签订定向培训人才协议，力求医学专业人才招得进，留得住，输血和造血双管齐下。在这一政策的指引下，饶平县卫计系统多次赴省会、外省医学高校为饶平县人民医院招聘高素质人才，已招聘入编了数十位医护人才。
另一方面，在县XX的支持下，饶平县人民医院于2018年12月开始动工整体搬迁新建，计划占地面积67284.93平方米，总建筑面积约97676.84平方米，设置病床800张，建筑面积比起目前的老院区扩大了将近四倍，该院区按照三级甲等综合性医院标准设计建设，主要建设门诊综合楼、住院综合楼、医技楼、传染病楼、后勤行政楼及附属配套设施设备等，总投资约6.6亿元。项目建成后，饶平县人民医院的医疗环境将得到极大的改善，人民的就医体验也会得到大幅度提升。
饶平县XX在2017年制定出台了《饶平县分级诊疗实施方案》，加强县人民医院在县域内的城乡纽带作用和县域龙头作用，带动全县医疗水平的进步。还制定出台了《饶平县卫计系统医疗卫生人才储备工作方案》，计划用三年时间招聘医学类人才300名，还通过和高校签订协议的方式，定向免费培养农村卫生人才。这些措施都将充实饶平县的医疗卫生人才，为未来逐步形成优质的人才梯队打下基础。
4.3 改革的结果
4.3.1 进步方面
经过近几年的改革，饶平县人民医院在医疗服务能力方面有了一些进步，主要体现在以下几方面：
（1）医疗设备大规模更新换代，诊治、科研的硬件条件迅速提升。在2014年与中山市人民医院签署对口帮扶协议后，先后接收了中山市人民医院捐赠的超过300万元的医疗设备。2017年，广东省XX发布公告，将在三年内统筹了五百亿的资金帮助基层医院提高服务能力，其中就有部分资金用于县级医院的设备升级，该公告要求县级医院配齐76种关键医疗设备，到2019年末，76种设备基本配齐。至此，饶平县人民医院的医疗设备升级改造任务基本完成，为县医院的诊治、科研的发展奠定了基础。饶平县XX还规划饶平县人民医院整体搬迁项目，新院区按照三级甲等的规模设计，计划2023年投入使用，届时，饶平县人民医院的医疗条件将再上一个台阶，发展空间也将大大扩展。
（2）人才培育和引进稳步推进。与中山市人民医院签订协议后，陆续有中山市的专家到饶平县人民医院开展医学技能培训，与南方医科大学珠江医院开展“组团式帮扶”后，开展科对科的帮扶形式，珠江医院每一科室均有专家到饶平县人民医院坐诊、查房、带教等，帮助饶平县人民医院的医护人员提高诊疗水平，同时传播了大城市大医院前沿的学科知识，经过几年的学习，饶平县人民医院的医护人员的医疗水平得到提升，2017年医师资格考试现场审核通过人数有129人；组织开展传统医学确有专长人员考核考试，2017年传统医学确有专长报考人数为63人，通过技能操作考试人数为31人；还有许多之前没能力开展的手术、没能力收治的病人慢慢有能力开展、收治了。人才引进方面，在省XX的资金支持、潮州市政策支持、加上饶平县自身制定的人才政策的多方面作用下，2018年饶平县人民医院引进高学历医学人才34名，未来还将继续引进共计300名医学人才。
（3）取消药品加成，减轻患者负担。在实施国家基本药物制度以及取消药品加成之后，饶平县人民医院的药占比得到很大的改善，患者的就诊费用负担大大减轻。2014年以来，基本药物每年为患者减少300万以上的费用，取消药品加成后，饶平县人民医院的药品收入占总收入的比重一路走低，从2014年的43.6%降到2018年的27.6%。
图3饶平县人民医院药占比变化图
（4）医共体成立，分级诊疗体系基本建立，龙头作用凸显。2020年初，以饶平县人民医院为牵头单位的医共体正式成立，各镇级卫生院为成员单位，标志着饶平县紧密型县域医共体建设正式拉开序幕，饶平县的医药卫生体制改革迈出了实质性的一步，通过资源整合、同质化管理等手段，医共体将更加系统地统筹县域内的医疗资源，进一步提高医共体总医院饶平县人民医院的医疗服务能力，进一步提高县域内医疗资源的使用效率，加速饶平县人民医院的发展。
（5）诊疗人次和医疗收入呈上升趋势。由于饶平县人民医院在各方面的改革，以及饶平县人民医疗需求的增长，饶平县人民医院的门诊量呈现上升的趋势（见图4）。与之相对应的，饶平县人民医院的医疗收入也逐年升高（见图5），其中，收入的增高也有着财政补助增加的因素在内，仅2018年的补助量较大达到5544.24万元，其余年份均为100~500万，财政增长的原因主要是弥补取消药品加成导致的亏损和更新设备，排除财政补贴因素之后，收入仍呈增长趋势。
图4饶平县人民医院门诊量变化图
图5饶平县人民医院各年份收入
4.3.2 改革过程中遇到的问题
虽然饶平县人民医院在改革中取得了一些成绩，但是改革的最终成果并没有达到预期，主要遇到以下几方面问题：
（1）医院的服务品质没有明显提升。饶平县人民医院作为一个公立医院，其公益性是比较强的，本质上应当以患者为中心，除了治好病之外，其他的一些事情也是需要去做好的，以提高患者的满意度。如就医的便利性等，截至2019年末，饶平县人民医院仍使用传统的线下挂号的形式，大城市医院使用多年的预约挂号分诊的形式至今没有在饶平县人民医院使用，门诊大厅缺少引导的工作人员，患者就医的便利性较差，医院给患者的整体服务感受比较一般。这些方面是不需要花很多钱、困难障碍较小，可以克服的方面，是可以从医院内部管理入手进行改进，从而使医院留得住患者，进一步得到发展的。
（2）对住院患者的服务能力和吸引力严重不足。这一点从饶平县的县域内住院率可以得到直接体现。县域内住院率是县域内常驻居民留在本县医疗机构住院的比例。县域内住院率能够很好的体现县域整体医疗服务水平，包括医疗服务的三个关键要素：技术、价格和服务。其中一点做得不好，都会直接影响到县域内住院率的上升。饶平县统计年鉴显示，饶平县的县域内住院率在2014年至2017年连续三年下降，到2019年才有小幅度上升（见图6）。
图6饶平县2014年~2019年县域内住院率
如前所述，饶平县人民医院的门诊量是有所上升的，而县域内住院率却呈现下降的趋势，这说明了饶平县的医院在疑难杂症的治疗方面没有很大的进步，针对高难度疾病的医疗水平不被县域内群众认可。在医疗价格方面，由于公立医院的性质，如果不存在灰色地带的话（如工作人员收受患者红包），饶平县的医院的医疗服务价格不会比大城市的医疗费用更高。在服务水平层面，饶平县的医院也难以与大城市的三级医院比肩。因此，由于医疗能力和医疗服务的水平不高，导致了饶平县的县域内住院率不升反降，作为饶平县的龙头医院，县域内住院率很大程度上呈现了饶平县人民医院在疑难杂症方面的治疗水平，表明饶平县人民医院在一些科室的建设上还是有很多的不足之处。
饶平县的住院患者外流情况严重，说明饶平县人民医院的重症学科是相对比较薄弱的，而重症学科的水平不得到提升的话，就不可能做到“大病不出县”，饶平县人民医院对于重症学科的建设缺乏足够的重视，最终影响了医院整体的发展水平。
（3）改革的自主性不强。饶平县人民医院的改革都是等到省级市级XX定下指标，下了要求的时候才启动改革，缺乏一定的自主性。有些改革领域是需要国家协调发展步骤的，但是也有一些领域是县级医院可以提前尝试的，比如医院内部管理体系的改革，是可以在不触及事业单位本质的基础上进行一些制度创新的，例如三明市的医改就是在不是医改试点地区进行创新改革的典范，而饶平县人民医院显然缺乏这方面的主动性和魄力。当然，这也与饶平县没有过多的改革需求，改革阻力较大有关系。
（4）对人才的培育缺乏足够的重视。饶平县人民医院是在潮州市出台了人才引进政策之后才开始大规模的引进人才，而在引进的过程中也一定程度上出现了降低门槛的问题，让高薪聘请而来的“人才”不一定有才的情况。而人才引进之后，在相关的人才培养方面还缺乏足够的探索，没有形成合理有效的培养体系，这样的话容易导致在县级医院这种级别较低的地方发展空间受限，影响力较小，以至于能力的人才不愿意入驻，形成恶性循环。这是需要注意避免的。
4.4 改革存在的阻力
一些外部客观因素的存在是饶平县人民医院的改革结果并未达到预期重要原因。饶平县人民医院改革阻力主要存在于政治生态、经济基础、附近区域行业总体发展水平、地理位置等。
（1）政治生态问题。饶平县地处粤东，属于潮汕地区，该地区的地方宗族势力在政治上有着难以估量的影响力，公务员和事业单位工作人员的总体素质较大城市有一定差距，少有积极作为、能力强的人带动改革。而公立医院的改革错综复杂，利益盘根错节，改革过程中难免会使既得利益者遭受损失，如若其具备一定的政治影响力，就会对改革形成阻力，进而影响改革的最终结果。
（2）经济基础问题。饶平县的经济情况在广东省内是属于较落后的，县级财政实力不足，许多大项目的开展都是依靠发行地方债或者卖地筹集资金，如若没有上级财政的支持，靠县级财政支撑县域卫生的发展难免会捉襟见肘。而且，民众总体经济能力不高，就意味着医药市场体量不大，便难以吸引医药行业的资本进驻当地。
（3）附近区域行业发展水平问题。粤东地区的医学发展非常薄弱，只有汕头大学及其附属医药的医学能力一枝独秀，没能辐射带动饶平县人民医院的医学水平进步提高。
（4）地理位置。饶平县地处广东的最东边，远离广东的政治中心，省XX不太重视边缘地区的发展，对饶平县的投入比较少。饶平县地域是狭长的南北走向，北边多高山丘陵，交通不便，而饶平县人民医院在南部濒海的黄冈镇，山区居民要到县城就医所需的时间成本和经济成本比较高，这使得饶平县本就不多的人口进一步割裂，饶平县人民医院所辐射的人口总量不足，也意味着县域医疗资源需要倾斜一部分到北部山区建设医院，这就挤占了饶平县人民医院的资源和发展空间。
5 饶平县人民医院改革的经验与进一步改革的建议改革的经验
饶平县人民医院的发展取得了许多成绩，其中有一些做法是值得其他地方借鉴、学习的。如下：
（1）改革受到县领导的高度重视。自医改开始以来，县领导高度重视卫生领域发展，在2010年，县领导为了给饶平县人民医院新住院大楼的建设争取资金，多次到省、市XX申请，在县领导的不懈努力下，饶平县人民医院新住院大楼的建设基金很快到位并开始开工建设。在2014年，与中山市人民医院签署帮扶协议的时候，县的主要领导全都到场，省级医院专家到饶平县走访了解情况的时候，县领导也多有陪同，展现了饶平县领导对县医疗卫生领域的重视。在2017年，县领导换届后，新任县长也是高度重视卫生领域建设，陆续上马了7个医疗卫生领域的重点项目，投资超过12亿元，其中就包括了县人民医院的整体搬迁建设项目。同时，县长也注重医学人才的培育和引进，出台了相关政策帮助引才育才。
（2）国家和省市级政策的倾斜。在饶平县医改的过程中，国家及省市XX的政策支持起着举足轻重的作用，陆续出台了多个相关政策，引导优质医疗资源下沉到县级医院，给足饶平县人民医院发展改革的资本。在人才培养和引进方面，潮州市XX也给予了编制、待遇等方面的政策支持。这些政策都促进了饶平县人民医院的发展。
（3）资金补助。去取消药品加成之后，2016年饶平县人民医院即出现了466.53万元的亏损，这部分亏损最终通过省市县三级统筹的财政补助给予支持才得以弥补。在后面各种硬件设备的更新升级以及医院整体搬迁项目上，各级财政都给予了大力支持。在人才引进方面，县财政也给与了非常丰厚的津贴来吸引优秀人才的入驻，广东饶平商会还曾捐赠两百万元用以支持饶平县人民医院的医护人员到省级医院进修，这些都是对医院发展的有力支持。
（4）明确阶段性任务，完善相应的配套措施。饶平县人民医院医改过程中，呈现出明显的阶段性特征，每一阶段的改革目的与主要任务都非常明确，每一阶段都有相应的配套政策出台，共同推动改革目标的达成，这是饶平县人民医院医改能取得成效的重要原因。
（5）饶平县人民医院改革的过程中，不仅得到省市县三级XX的支持，还得到来自中山市人民医院和南方医科大学珠江医院的对口帮扶支援，给饶平县人民医院的发展带来了先进的仪器、治疗理念、学科前沿知识和管理体制，为饶平县人民医院发展进步做出了巨大贡献。这是对口帮扶政策制定合理，XX有效跟进的结果。
6 进一步改革的建议
对于饶平县人民医院改革的不足之处，我认为可以从以下几方面进行改进，以进一步提升其医疗服务水平。
（1）注重医院内部管理的改革。医院所提供的服务与其他商品不同，其提供的服务具有一定的公益性和信息不对称性，这导致市场调节在一定范围内失灵，这就需要医院管理者注重内部管理，让医护人员自觉为患者提供更多质优价廉的服务，并且让医护人员的工作价值能够在薪酬中得到体现。饶平县人民医院需要从管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬等方面着手进行一些改革的尝试，以提升医院整体服务水平。
（2）建立体系化、常态化的培训体制，扩宽医护人员的发展空间。医学培训如果没有体系化，培育起较好的学习氛围和学习条件，容易使医学人才产生惰性，就会影响诊疗水平的提升。因此，饶平县人民医院迫切需要从大环境着手，大专家大领导牵头，尽快建立起一套与实际相适应的培训体系，让所有参加工作的医护人员都能得到技能的提升。同时，要打破医护人员职业发展的天花板，畅通县级医院医生的晋升通道，给予医院的医生更大的学习和发展平台，这样才能吸引更多优秀的人才到县级医院工作。
（3）集中资源建设重点科室。要充分利用一切可以利用的资源，将薄弱而又重要的科室优先得到发展，优先引进相关科室的人才，好钢用在刀刃上，尽快提高对疑难杂症的诊疗水平，让饶平县可以实现“大病不出县”，造福饶平县人民。
（4）进一步加强医院的经营自主权。将经营权下放，让饶平县人民医院能够放开手脚做更多的探索，对管理体制能有更多的尝试，摸索到适合饶平县人民医院的管理体制。
（5）提高医院改革的主观动力。XX部门和院主要领导应多向医院工作人员宣传医改给医院带来发展对大家的益处，带动全院工作人员支持医改，群策群力推动医改。
7 总结与展望
7.1 总结
本文梳理了新一轮医改以来县级医院的改革政策，从饶平县人民医院个案的角度，剖析了医改政策的实施结果，通过门诊量、医院收入、县域内住院率等指标对饶平县人民医院的改革情况进行评估，得出的结论如下：
饶平县人民医院通过改革取得了较大的发展，硬件设备、诊疗人次、医院收入、医疗服务价格机制等方面均得到了改变和提升，同时，医院的发展也存在着医院管理体制有待改进、服务品质不高、培训体系不健全、重点学科建设进展缓慢等问题。
改革之后，医院的门诊量、收入有所提升，医院的硬件设备得到巨大改善，补齐了所有急需和常用的设备，医院全面取消了药品加成，全面推广国家基本药物制度，为饶平县患者减轻了很多费用方面的负担，医院的医疗服务水平逐步提高，人才培育较改革前有所进步，人才引进稳步推进。这些都是饶平县人民医院的改革成果。
但是，饶平县人民医院的改革还存在着一些问题。医院的后勤服务如就诊便利性有待提高，医院管理体制应当进行系统性的改革，使医院的运行机制、人事薪酬等方面更加合理、高效。饶平县人民医院的县域内住院率过低，表明饶平县人民医院在疑难杂症方面的治疗能力不足，需要加强这方面科室的建设。
针对饶平县人民医院改革后存在的问题提出的对策如下：1.注重医院内部管理体制的改革；2.建立体系化、常态化的培训体制，扩宽医护人员的发展空间。3.集中资源建设重点科室。4.加强医院的经营自主权。5.提高医院改革的主观动力。
7.2 研究存在的不足
县级公立医院的改革是一个长期的过程，许多问题无法一蹴而就的解决，虽然我们期望县级公立医院可以更快有能力承担起其功能定位所赋予的重担，但是我们无法苛求所有的县级医院都在几年内突飞猛进变成三甲医院。此次医改中县级医院的改革真正开展的是从2012年开始的，而样本医院是在2014年开始的，至今不过五年多的时间，观察的周期较短，改革过程中的一些数据也可能存在一定的波动，使用的指标也不一定能够全面展现出改革成效的全貌，且缺少与其他医院的横向对比。这些不足有待未来进一步改进。
展望
县级医院的发展牵涉面广，影响面大，关注度高，涉及到我国广大县域人民的切身利益，每个县域的情况都复杂且各不相同，近年来，县域医改“一县一策”的呼声越来越高，希望今后有更多学者针对单一或者情况类似的小样本县域进行调查研究，提出更多的对策，以帮助我国县域医改的发展。
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