[摘要] 目的探讨成人特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者肾脏IgM 沉积与临床及病理的关系。方法 回顾性分析2015年12月至2017年6月安徽医科大学第一附属医院肾脏内科经皮肾活检病理证实为特发性膜性肾病的95例患者，分为IgM 阴性组和IgM 沉积组，对两组的临床、病理及实验室指标进行比较分析。结果IgM沉积组血尿酸、总胆固醇、24h尿蛋白、尿纤维蛋白原降解产物、尿胱抑素C较IgM阴性组有显著升高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B、脂蛋白（a）、尿蛋白谱中总蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、白蛋白、IgG、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白及血清抗磷脂酶A2 受体抗体较阴性组差异无统计学意义( P ＞ 0.05) 。结论 IgM沉积的特发性膜性肾病患者尿蛋白程度更重，预后较差。
关键词 特发性膜性肾病；IgM 沉积；抗磷脂酶A2 受体抗体；尿蛋白谱
膜性肾病是常见的引起成人肾病综合征的病因之一，其特征的病理学表现为光镜下可见肾小球基底膜增厚及钉突形成[1]，但组织病理学并不能完全反映病因，其中找不到特定病因的病例称之为特发性膜性肾病( idiopathic membranous nephropathy，IMN)。有研究表示，特发性膜性肾病在膜性肾病中约占2 /3[2]，由IMN导致的肾病综合征占所有肾病综合征的1 /3[3]，且约10% ～ 40% 的IMN患者会最终发展为慢性肾功能衰竭阶段[4]，给患者、家庭乃至社会造成巨大的负担，同时近年有报道称，IMN在原发性肾小球疾病中所占比例有上升趋势[5]，故研究影响IMN发生、发展及早期提示预后的指标有重大的意义。本研究通过回顾性分析特发性膜性肾病中IgM 在肾组织中的沉积与IMN患者临床、病理、实验室指标的相关性，探讨IgM沉积对IMN的发生、发展及预后有无提示作用，以进一步指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析2015 年12 月至2017 年6 月安徽医科大学第一附属医院肾脏内科进行肾脏活检的95例IMN 患者的临床资料，其中男性63 例，女性32 例，男女比例约为1.97:1，
年龄19～ 70 岁，平均( 47.2 ± 12.7) 岁; 入选患者均经肾脏穿刺活检病理确诊为IMN，排除病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、药物、肿瘤、感染等全身性疾病所致的继发性膜性肾病和病理上不典型膜性肾病的患者，排除临床、病理资料不全患者。
1.2 实验室检查资料对患者的实验室检查资料进行回顾性分析，包括患者的血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、24 h尿蛋白定量、全套血脂、尿蛋白谱、血清抗磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor,PLA2R）抗体，血脂指标包括总胆固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglyceride ，TG）、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol ，HDL-C)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein cholesterol，n-HDL)、极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、载脂蛋白A(apolipoprotein A，APOA)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，APOB)、脂蛋白（a）[Lipoprotein (a)，LP(a)]。尿蛋白谱包括总蛋白、转铁蛋白( transferrin，TRF)、视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶( N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG) 、白蛋白(albumin，Alb) 、IgG、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP) 、胱抑素C(cystatin C,CYC）、β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG) 、α1-微球蛋白(α1-microglobulin,α1-MG) ，血清抗PLA2R抗体测定采用间接免疫荧光法检测。
1.3 病理资料 采用B超引导下肾脏组织穿刺活检术，用直接免疫荧光法检测肾组织中IgM的沉积部位和强度，采用半定量法判断荧光强度，将高倍镜下仍未见免疫复合物沉积定义为IgM阴性组，低倍镜或高倍镜下可见免疫复合物沉积定义为IgM 沉积组。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22. 0 统计学软件进行处理，计量资料若符合正态分布用±s 表示，两组间比较方差齐的采用t 检验，不齐者采用非参数检验( Mann-Whitney U 检验)； 非正态分布数据用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料用频数和率表示，用卡方检验进行比较。以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料比较 在95例患者中，IgM沉积组46例，男性33例，女性13例，平均年龄49.11±12.16岁，IgM阴性组49例，男性30例，女性19例，平均年龄45.49±13.21岁，两组患者年龄、性别等资料差异无统计学意义(P ＞0.05) 。
2.2 实验室指标及尿蛋白指标比较 IgM沉积组与IgM阴性组相比，两组患者在血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B、脂蛋白（a）、尿蛋白谱中总蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、NAG、白蛋白、IgG、β2-MG、α1-MG项比较中无统计学意义( P>0.05)， 血尿酸、24 h 尿蛋白、总胆固醇、尿FDP、尿胱抑素C组间差异有统计学意义(P＜0.05) ，见表1 ～ 2。
。
3.讨论
已知高尿酸血症是加重或直接导致血脂异常、动脉粥样硬化、高血压的重要原因【8】。近期有研究表明【9】，高尿酸血症与血脂代谢紊乱密切相关的机制可能与高尿酸所导致的胰岛素抵抗有关，进而使血糖血脂代谢紊乱，导致肾脏动脉硬化，促使或加重肾脏疾病的发生发展。本研究中IgM沉积组血尿酸及血清总胆固醇较阴性组均明显增高，提示IgM沉积的肾脏病患者发生血脂代谢紊乱、出现肾脏小动脉粥样硬化的可能性更大，病变更严重，预后更差，但其血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白胆固醇未见统计学差异，是否提示血尿酸导致血脂代谢紊乱对总胆固醇影响更明显，有待进一步研究。本研究中IgM沉积组24小时尿蛋白定量较IgM 阴性组显著增高，尿蛋白谱中FDP、胱抑素C也相对增高，提示IgM沉积组肾小球损伤更明显。国外关于系膜增生性肾小球肾炎的研究中也有类似结果[10]，在IgM 沉积组中24 h 尿蛋白和血肌酐水平均高于IgM 阴性组，国内研究中也有提示IgM沉积组的肾病患者蛋白尿相对较多，临床表现更重[11-12]。本研究同时做了IMN患者IgM沉积组与IgM阴性组血清抗磷脂酶A2 受体抗体的阳性率的比较。PLA2R抗体作为IMN患者相对特异的指标[13]，可以与肾小球足细胞中的PLA2R抗原结合形成免疫复合物，从而参与肾小球病变的发生发展[14]。周广宇等研究表明[15]，PLA2R 抗体可反应肾小球疾病活动情况，是较24 h 尿蛋白更及时的良好指标，与膜性肾病的转归亦可能相关。在本研究中IgM 沉积组的患者PLA2R 抗体阳性率虽高于IgM阴性组，但其差异没有统计学意义，暂不能提示IMN患者肾小球IgM沉积与PLA2R 抗体相关。
本研究评价了肾小球IgM沉积在成人特发性膜性肾病的临床及预后中的意义，提示IgM在肾脏的沉积与不良预后相关，对评估病情有所帮助，关注IgM沉积的IMN患者的病情变化，及早干预、积极治疗，或可延缓IMN进展至终末期肾脏病的发展过程。
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