慢性乳腺炎诊疗研究进展

　　慢性乳腺炎也被称之为非哺乳期乳腺炎，最近几年，该门类疾病的发生率呈现出了逐年上升趋势。因为该疾病种类较多，且多数病因不明朗，临床表现类似，复杂多变，误诊率较高。疾病的诊断以及治疗也是困扰医生多年的问题。现如今，各种先进的医疗器械已经投入到临床治疗之中，医生们对于慢性乳腺炎的诊断和治疗也加以重视，和以往相比，该疾病的临床诊疗也有了新的突破。结合实际情况，本文现就对慢性乳腺炎诊疗研究进展情况进行全面分析，现报告如下。

　　按照发病缓急，乳腺炎也可被分为急性乳腺炎以及慢性乳腺炎。慢性乳腺炎因一般发生在非哺乳期，因此在也被称之为非哺乳期乳腺炎,，是所有与哺乳无关的女性乳房炎症性改变的总称，目前报道其发病率有所上升。该疾病有着起病速度慢，不易痊愈、病程长，疾病反复等特征，好发于40岁以下女性[1]。其主要类型包括浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis PCM）和特发性肉芽肿性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mastitis IGM），除此之外还有结核性乳腺炎、淋巴细胞性乳腺炎等亚型，一般为痛性乳房肿块，伴皮肤增厚及腋窝淋巴结肿大，全身症状不明显，属于乳腺迁延型炎症疾病。在治疗疾病时，应当结合病患实际病理分型和疾病严重情况择取适合的分类方式，在通常情况下，主要以内外综合治疗为主。本文主要对临床较常见的PCM和IGM的诊疗进展进行综述。

　　国内外学者对慢性乳腺炎发病原因进行了大量研究，但其确切因素仍不明确，研究证实，外伤、先天性乳头发育不良、吸烟与慢性乳腺炎发病密切相关[2]，畸形乳头会成为细菌生长驻地，肉眼可见粉刺样物质，有时有异味。Liu Y[3]等对30例PCM患者组织病理行免疫组化分析，发现PCM患者组织有较高水平的IL-6，且伴有乳头回缩的患者其含量明显高于无乳头回缩的患者。有学者认为自身免疫性因素参与慢性乳腺炎的病理过程，陈帆帆[4]等人研究证实慢性乳腺炎发病与自身免疫功能存在相关性，主要变现为T细胞亚群中CD8细胞比例显著升高，CD4/CD8比例明显降低（P<0.05）.但夏亚茹[5]等的研究怎表明慢性乳腺炎与T细胞水平下降相关，以CD8细胞下降为主。国外有学者[6]检测8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗体水平，发现2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高，在此基础上，许锐[7]等人对78例慢性乳腺炎患者进行外周血ANA、AHA进行检测，结果为ANA阳性率为64.10%，AHA阳性率为36.0%，进一步表明慢性乳腺炎与自身免疫的高度相关性。PCM病变通常以乳管为中心，与乳管内乳汁滞留、分泌物和角化上皮逆向外逸在小叶间质中，致厌氧菌感染，引起局部炎症、超敏反应有关，由于炎症四周组织中内含高水平淋巴细胞、浆细胞浸润，进而得名。除此之外，PCM与泌乳素升高也存在相关性[8]。肉芽肿型乳腺炎（GLM）的主要病理特点为非干酪性肉芽肿，以乳腺小以叶为中心，炎症主要分布在乳腺小叶四周以及肉芽肿中。其可能发病原因有局部刺激、微生物感染、吸烟、α1-抗胰蛋白酶缺乏有关[9],但一般被认为是自身免疫性疾病。NIKOLAEV A[10]等认为GLM与学泌乳素升高直接相关,而引起泌乳素升高的因素有颅内肿瘤、口服避孕药及抗精神病药物等。

　　慢性乳腺炎的临床表现多样缺乏特异性，常见表现为乳房痛性或无痛性肿块、乳头溢液乳房脓肿、瘘管形成等，可伴皮肤增厚、腋窝淋巴结肿大。PCM的临床表现极为复杂，主要特点有：(一）、PCM多发于30-40岁非哺乳期妇女，尤以哺乳后3-4年最为高发[11]。（二）、乳头长时间溢液为首发症状。或者仅仅为乳头内陷、乳晕区段深部肿块。（三）、急性发作期内，乳头会出现红肿、胀痛等表现，全身症状轻微，白细胞计数无异常上升。抗生素治疗效果不佳。（四）、疾病早期主要表现为乳腺导管扩张；到了疾病晚期，表现为导管四周炎性反应和小灶性脂肪坏死。疾病迁延不愈，反复发作致瘘管形成。与PCM相比，GLM缺少特异性临床表现，其主要以乳房肿块为主要特点，因此很容易误诊为乳腺癌。该疾病临床特征为：（一）、育龄女性为好发人群，尤其是口服避孕药和近期有分娩活哺乳史的妇女。（二）、病灶可发生于任何象限，通常表现为进行性疼痛性肿块，肿块大小不等，质硬或质软，边界不清，伴有淋巴结的肿大[12]，通常单侧发病，双侧乳房发病的病例也有报道。（三）、病程较短，短时间内病灶迅速增大，倘若治疗不及时，则会反复发作。可合并症溃疡、无菌性脓肿、瘘管形成及乳头凹陷[13]。（四）、可合并关节外表现，据报道最常见的的关节外表现有结节性红斑和关节炎[14]。但也有学者报道，慢性肉芽肿性乳腺炎病人在进行激素治疗后，尽管乳房肿块消失，但关节疼痛仍持续存在[15]。由于慢性乳腺炎最常见的临床变现是乳房肿块，结合患者临床表现、影像学检查、病理检查，做出慢性乳腺炎的诊断并不难，然而对于中老年女性，可能掩盖合并的乳腺癌而致漏诊。An JK[16]等曾报道2例慢性乳腺炎患者，症状缓解后通过随访发现乳腺恶性肿瘤，强调了对于慢性乳腺炎患者治愈后随访的重要性。

　　IGM的影像学检查，包括超声、钼靶、磁共振等都缺乏特异性表现，这些成像技术主要用于排除其他乳房疾病，尤其是乳腺癌。超声和钼靶是乳房公认的影像学检查方法，钼靶最常见的表现是乳腺组织非均匀性密度增高，边界不清的不规则肿块[17]，GM对于这种类型肿块的敏感度低，尤其是对于年轻的病人，上述变现将不易在致密型乳腺中被发现。

　　超声主要用于有可触及的乳房肿块的年轻女性的初始评估，所以大多数病人在诊断之前都进行了超声检查。慢性乳腺炎主要的超声特征为：病灶位置乳腺组织回声杂乱，为不均匀低回声影，边界不清，乳管扩张，或者为边界清或不清的低回声团块，后方回声明显增强或阴影。除此之外可见四周皮肤增厚、皮下条索样液性暗区以及广泛的实质性水肿。目前通过CDFI对于慢性乳腺炎患者乳房肿块的血流信号进行研究，发现其表现与乳腺癌类似[17]。

　　MRI对于乳房肿块有高度敏感性和特异性，可以对乳房炎性程度进行检查和评估，对肉芽肿性乳腺炎的MRI特征性表现报道的文献很少,对于疑似肉芽肿性乳腺炎的病例，MRI应作为除钼靶和超声之外的补充诊断方法，从而可以排除炎性乳癌[18]。MRI还有助于发现由于乳腺实质水肿导致超声和钼靶不能显现的病灶。最常见的磁共振表现为单发或多发的单独存在或多个融合的大小不等的脓肿，外周显著增强，若伴随强度改变，则说明外周组织有炎性水肿，而在有些情况下，直径只有几毫米的环形强化结节，可能是微脓肿的表现。

　　慢性乳腺炎临床表现及影像学表现均无特异性，影像学检查主要用于排除其他乳房疾病，最公允的诊断结果依旧为病理学检查。标本可来源于细针穿刺、空心针穿刺、手术切除活检，尽管细针穿刺细胞学检查可以区分慢性乳腺炎和乳腺癌，但是其准确性不如空心针穿刺，因此，有学者[19]推荐空心针穿刺病理是慢性乳腺炎的诊断性方法。PCM病变主要位于乳头下，以乳管为中心，早期主要表现为乳腺导管扩张，导管上皮增生，脂质渗出聚集在导管内导致导管周围组织纤维化，伴有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。后期可见导管周围灶状脂肪坏死，可有中性粒细胞浸润。IGM的病理特征为以乳腺小叶为中心的非干酪性肉芽肿形成，伴有上皮组织细胞、多核巨细胞、炎细胞浸润，多有微脓肿形成和脂肪坏死[20]。

　　目前对于慢性乳腺炎的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，不同类别的慢性乳腺炎治疗方式不同，建议在治疗前，先进行病理检查及细胞培养。对于病程短、病变局限的病患，可在排除恶性因素后，开展非手术治疗。若合并感染则同时进行相应的抗感染治疗。药物治疗主要包括括糖皮质激素治疗、质激素联合免疫抑制治疗等，抗生素治疗效果不明显，三联抗结核药物可用于IGM的治疗[21]。但治疗周期较长，若合并急性感染，需联合抗生素治疗。对于肿块型IGM，糖皮质激素可迅速缩小肿块，但单独使用激素副作用大，易致炎症扩散。除此之外，中医药对慢性乳腺炎的治疗有一定作用，唐汉均[22]等认为对于急性炎症期患者应以中西医结合消炎退肿为主，阳和解凝膏外敷为肿块期的主要治疗方法，再配以西药消炎，大部分患者均能缓解。治疗过程中应注意内外结合、中西医结合在本病中的应用，总体遵循未溃偏内治，已溃偏外治的原则[23]，达到治疗疾病的目的。

　　对于病程长、病变范围大，经药物治疗后无效病患，则需要接受手术治疗。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反复，因此在手术时机以及手术种类选择上，也应注意，避免在急性炎症期手术。选择在激素治疗肿块缩小后手术，可降低复发率。手术过程中既要完整切除病变，避免复发，也应在最大程度上保留正常组织。联合运用整形外科技术，能确保乳房外形美观[24]。值得说明的是，创面外应当采取电凝止血术，尽可能不直接缝扎创口，以避免异物反应。积极引流，开展负压吸引，完成加压包扎，并在术后短期内使用肾上腺皮质激素，以提升治愈率。有学者[25]认为激素治疗和免疫抑制剂治疗是慢性乳腺炎的基本治疗方法，但与疾病的复发率增加有关，而对于较少复发及后期恢复而言，手术切除优于单纯激素治疗。但是Chiara lacconi[26]认为糖皮质激素和免疫抑制剂是慢性乳腺炎最有效的治疗方法，手术治疗只用于对药物治疗疗效差的患者。

　　[1]Hovanessian Larsen LJ,Peyvandi B,Klipfel N,,et al.Granulomatous lobular mastitis:imaging,diagnosis,and treatment[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193(2):574–581.

　　[2]何劲松.非哺乳期乳腺炎的临床特征及诊疗进展［J］．罕少疾病杂志，2015，22（02）：10－11.

　　[3]haun'eLiu Y,Zhang J,Zhou Y-H,et al.IL-6/STAT3 signaling pathway is activated in plasma cell mastitis[J].International Journal of Clinical and Experimental Pathology，2015，8(10):12541-12548.

　　[4]陈帆帆,冯佳梅,高晴倩,瞿文超,吴雪卿,万华.非哺乳期乳腺炎病人外周血免疫功能检测及其临床意义[J].外科理论与实践,2015,20(03):252-254.

　　[5]夏亚茹.72例非哺乳期乳腺炎外周血免疫功能紊乱分析[A].中华中医药学会.第十二次全国中医、中西医结合乳房病学术会议论文集[C].中华中医药学会:,2011:5.

　　[6]Ozel L1,Unal A,.Granulomatous mastitis:is it an autoimmune disease?Diagnostic and therapeutic dilemmas[J].Surg Today,2012,42(8):729-733.

　　[7]许锐,郭倩倩,杨乐平,赖米林,佟琳.非哺乳期乳腺炎患者血液中自身抗体和免疫指标的变化及其临床意义[J].南方医科大学学报,2016,36(08):1157-1159+1168.

　　[8]陈莉颖,陆德铭.浆细胞性乳腺炎228例泌乳素水平的临床研究[J].实用医学杂志,2016,32(18):3038-3040.

　　[9]Olfatbakhsh A,Beheshtian T,Djavid GE.Granulomatous mastitis,erythema nodosum,and oligoarthritis in a pregnant woman[J].Breast J,2008，14（6）:588–590.

　　[10]NIKOLAEV A，BLAKE CN，CARLSON DL．Association between Hyperprolactinemia and Granulomatous Mastitis［J］．Breast J，2016,22（2）：224－231．

　　[11]徐红,赵峰霞,赵恩,等.浆细胞性乳腺炎的术式探讨[J].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(24):8370-8371.

　　[12]Benson JR,Dumitru D.Idiopathic granulomatous mastitis:presentation,investigation and management[J].Future Oncol,2016,12(11):1381-1394.

　　[13]Patel RA,Strickland P,Sankara IR,Pinkston G,Many W Jr,Rodriguez M.Idiopathic granulomatous mastitis:case reports and review of literature[J].Journal of General Internal Medicine,2010,25(3):270–273.

　　[14]Salesi M,Karimifar M,Salimi F.et al.A case of granulomatous mastitis with erythema nodosum and arthritis[J].Rheumatol Int,2011,31(8):1093–1095.

　　[15]Fetveit T,Uggerud R.Granulomatous mastitis in a patient treated with prednisone[J].Tidsskr Nor Laegeforen,1993,113(23):2906–2907.

　　[16]An JK,Woo JJ,Lee SA.Non-puerperal mastitis masking pre-existing breast malignancy:importance of follow-up imaging[J].Ultrasonography,2016,35(2):159-163.

　　[17]Hovanessian Larsen LJ,Peyvandi B,Klipfel N,Grant E,Iyengar G.Granulomatous lobular mastitis:imaging,diagnosis,and treatment[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193(2):574–581.

　　[18]Dursun,M.,Yilmaz,S.,Yahyayev,A.et al.Multimodality imaging features of idiopathic granulomatous mastitis:outcome of 12 years of experience[J].Radiol med,2012，117(4):529-538.

　　[19]Keren Mahlab-Guri,Ilan Asher,Tanir Allweis，et al.Granulomatous Lobular Mastitis[J].IMAJ,2015,179（8）：476-480.

　　[20]Zhou F,Yu L-X,Ma Z-B,Yu Z-G.Granulomatous lobular mastitis[J].Chronic Diseases and Translational Medicine,2016,2(1):17-21.

　　[21]导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的处置[J]．系统医学，2016，01（12）：73-75.

　　[22]唐汉均.浆细胞性乳腺炎的临床与研究概述[M].上海：上海中医药大学出版社，2004,9.

　　[23]钟馨，王卉蕾，祝东升．乳痈郁滞期的中医治疗研究进展［Ｊ］．中国临床医生杂志，2016，44（11）：21-24.

　　[24]Hladik M，Schoeller T，Ensat F，et a1．Idiopathic granulomatous mastitis：saccessful treatment by masteetomy and immediate breast reconstruction[J]．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(12)：1604—1607．

　　[25]Moris D,Damaskos C,Davakis S,et al.Is idiopathic granulomatous mastitis a surgical disease?The jury is still out[J].Annals of Translational Medicine,2017,5(15):309.

　　[26]Chiara Iacconi.A Young Woman With a new brerast mass[J].JAMA Surg,2017,152(9):885-886.