探索医务社会工作个案中的社会工作理论运用路径——以广州市第X人民医院血液科为例

【摘要】随着“健康中国”的规划纲要提出，医务社会工作作为社会工作的重要分支领域，其发展迎合了大背景的需求。而在实务工作中，医务社会工作需要专业、科学的社会工作理论作为指导。本文以广州市第X人民医院血液科为例，笔者通过资料分析，探究社会工作理论在实际个案中是如何运用的；同时，对一线的医务社工以及督导进行访谈，总结社会工作理论的适用特点以及相关经验。笔者通过研究，了解到在医务个案中，社工以服务对象为主，理论作为一种工具起的是指导作用。而医务社会工作中的服务对象出现情绪、非理性认知问题较多，社会工作理论作为一种指导方法，融入到社工的思考中，引导服务对象以不同的角度思考，帮助其走出困境。

【关键词】医务社会工作；社会工作理论；个案工作；理论运用

1 前言

1.1 研究背景

随着现代社会的高速发展、人们的生活方式转变，慢性疾病以及精神方面疾病占比在逐渐上升，威胁着人们的身体健康。而医务人员作为医院的核心人员，其日常负责诊断治疗，处于一个高强度的工作环境之下，多数医院服务系统暂时不能负荷，导致医患沟通紧张。同时，现代的医学模式已经从以前的医学生物治疗转变成生物——心理——社会支持治疗，病患不单只是接受生物治疗，还更加关注心理以及社会方面的支持，展现了对“全人”健康理念的重视。在此背景下，社会对医务社工的需求日益增大。

医务社会工作作为社会工作的一个分支领域，以病患为中心，协助病患及其家属解决治疗过程遇到的困难，从而有利于病患恢复身心健康，提高生活质量，更好适应社会生活。

目前，我国医务社会工作根据地区的不同，呈现出不一样的发展模式特点。广东地区学习的是香港模式，以广州和深圳为例，采用的是通过XX购买服务的方式开展医务社会工作，医务社工以第三方机构委派方式入驻到医院中进行服务。上海地区则是采用医院内设立社工部，自行聘请相关人员，医务工作者直接编制到事业单位[1]。而北京则是多元整合，根据实际情况，既有医院岗位聘请工作者的情况，也有XX购买服务，驻派工作者到医院的情况[1]。不同地区虽发展模式不一，但都很好的适应了当地的医疗特点，更好的服务医患。

将医务社会工作拆分开来看，可以分成两个名词：医务与社会工作。拥有医务专业知识与社会工作专业知识是医务社会工作的专业性体现。但现在医院内设置的医务社工岗位，大部分不能同时满足这两个条件。医护人员转型成为医务社工多缺乏社会工作者所具备的专业知识、理论，而具有专业资格的社会工作者又不一定具备医疗知识。而笔者的研究是将专业的社会工作理论运用在医务个案中，对于推进医务工作的专业发展有一定的必要性。

1.2 研究目的

笔者在实习期间，以广州市第X人民医院血液科为例进行研究。笔者通过医务社会工作的个案，了解社会工作理论的运用现状，探索社会工作理论在实际个案中如何运用，分析个案特点与所运用的社会工作理论之间的关系，总结社会工作理论适用的特点，为医务社工在个案工作中总结相关经验。

1.3 研究意义

1.3.1 理论意义

目前，医务社会工作在广州仍处于初步发展阶段，而个案工作又是医务社会工作实际应用领域中最重要的一种方法。笔者通过文献查阅，发现关于社会工作理论运用的研究较少，大部分学者研究的落脚点是解决某个领域的问题，或是探索某个现象，较少在实务领域中实地考察和探究理论如何运用。笔者的研究落脚在医务领域方面，通过对社工理论运用的探索，弥补了现在有关理论运用研究的不足。这有利于医务社工选择更加合适的理论为服务对象提供服务，在个案中有更坚实的理论指导，展现工作者的专业性。

1.3.2 实践意义

在具体案例中研究分析社工理论，总结经验特点对于服务对象来说能够得到更加合适、专业的帮助。同时，不同的理论为社工提供了不同角度看问题。每个服务对象的处境都是特别的，通过不同的思考角度，有利于社工应对更加复杂的情况。这对于社会工作实务领域的进步都是有所帮助的，从而推动医务社会工作在广州的发展。

2文献综述

2.1医务社会工作

医务社会工作起源于英国与X，1895年英国伦敦皇家自由医院开始聘请社会工作者帮助病人解决由于疾病带来的社会问题，1905年，X麻省州立医院正式成立社会服务部[2]，医务社会工作成为医疗卫生系统中的一个重要组成部分。在20世纪20年代，医务社会工作在X慢慢得到发展，得到专业培训。到了20世纪40年代，医务社会工作不再局限于医院，推广到社区与家庭之中[3]。20世纪70年代，由于WHO对健康概念不断深化，医务社会工作领域扩大，覆盖到生理、心理、社会健康方面。之后经过发展，医务社会工作不断完善，更加专业化，在医疗卫生事业发展中发挥着重要的作用。

在1921年，我国就出现了医务社会工作者，北京协和医院创建了社会服务部，但一直发展缓慢，本土化进程缓慢[4]。进入计划经济体制后，XX负责扮演全能型的角色，社会工作服务一度被中断[1]。在80年代，我国的X与香港地区在医务社工方面已经有所建树，逐渐影响内地[5]。在2000年，内地首个医务社工部在上海市东方医院内设立。2008年，深圳市市级医院试点社会工作服务。2009年，国家在《中共中央、xxx关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“构建和谐的医患关系，完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”，该意见的提出标志着我国医务社会工作进入了新的发展阶段[1]。

狭义的医务社会工作是指[6]在医疗保健机构中围绕疾病的诊断、治疗与康复过程所开展的社会工作专业服务，其内容主要包括协助病人及家属解决与疾病相关的情绪问题、获取更多的资源以及对医疗过程的适应等（王思斌 2012）。广义上看，社会工作者把专业的社会工作知识理论，运用到卫生医疗机构中，协助病患及其家属一同解决在医疗过程中出现的与疾病相关的经济、心理、社会、家庭和职业问题，从而提高医疗质量，同时，运用社会资源不断推进医疗保健发展，与社会福利相整合，促进公众对疾病的预防，维护和改善公众健康。

《医务社会工作导论》（刘继同 2008）中提出[7]：医务社会工作就是把社会工作的专业知识和技术运用到医疗、卫生、保健机构中，协助病人及其家属解决与疾病相关的社会、经济、家庭、职业、心理等问题，以提高医疗效果。社会工作介入医疗领域，不仅可以促进患者早日康复，保持身体健康，而且可以协助解决因疾病而产生的各种社会问题，达到预防疾病蔓延与复发、使患者精神振作、重新适应社会生活的作用。

王少鹏（2015）在《民国时期个案工作研究》中指出，医务社会工作就是在医院工作中，运用专业的社会工作理论和实践知识，缓解医患关系以及解决患者在看病中引起的各种纠纷[8]。

2.2个案社会工作

个案工作起源于西方，其发展历程可以分为萌芽期、专业化、科学化和多元化四个时期[8]。17世纪，英国颁布《济贫法》，通过立法的形式帮助穷人，个案工作开始萌芽。1843年，X成立了改善贫民状况协会（AICP），该协会聘用一批访问员去收集信息，对需要帮助的服务对象给予建议，进行心理辅导与行为训练，从而达到救济的目的。1869年英国成立了慈善组织会社会（C.O.S），该组织聘用友好访问员后，重视对其的专业培训，增加实务训练；同时，还建立社会工作图书馆，有利于理论知识的建设；组织还发展出以经验老道的社工带新社工——学徒式的督导方法。这个时期的慈善组织运动是个案工作的催化剂，个案工作朝专业化的方向发展。20世纪初，玛丽·艾伦·里士满（Mary Ellen Richmond）出版《社会诊断》一书，是个案工作专业化的里程碑，里士满也因此被称为个案工作之母。专业理论的出现说明个案工作不断科学化。慈善组织运动后期到第一次世界大战结束，大部分工业化城市出现了相似的问题，比如酗酒、犯罪率上升和岗位缺失等。里士满认为个人遭遇的问题，是由于不能适应社会环境导致的。1918—1929年，个案工作的发展受到精神病学和心理分析学的影响，认为改变环境未必能够解决问题，要从服务对象本身出发，对个体进行深入的探讨。到了后期，其他流派兴起，相互影响，既注重环境又重视个人心理因素的影响，个案工作开始多元化发展。

个案工作在我国的发展较为缓慢，其发展理论与模式均引自外国的经验。1921年北平协和医院成立了医务服务部，该部门为学生制定了培训计划，学生在实践中会被分到少量的个案服务工作[8]。服务部的成立既是个案工作在中国的的开端，也是个案工作在医务领域实践的标志。1925年，燕京大学社会学系在北京协和医院建立了个案工作实习基地，培养了大批医务社工人才[8]。1944年，宋思明根据自己在协和医院工作的经历，写成了《医院社会工作》一书，这是我国最早的个案工作著作[8]。在民国时期，个案工作是医务社工运用的重要技术方法，个案工作的发展很大程度是由当时的医务社会工作所推动。

个案工作作为现代社会工作三大方法之一，在医务社会工作中也是基本的工作方法[9]。医务社会工作者在具体个案中，发现医患关系的矛盾所在，社工作为两者之间的润滑剂，通过沟通与交流，缓解医患关系，解决相应问题。在病房探访中，社工及时发现服务对象，通过评估服务对象的状态以及目前的需求，开展个案工作。结合服务对象的生理及心理需求，社工运用专业的知识技能，对服务对象进行情绪疏导，改正服务对象的非理性信念，挖掘服务对象的潜力、调动服务对象可用的资源，从而增加服务对象在治疗中的信心，提高服务对象的生活的质量。在个案工作中，社工其实是在陪伴服务对象度过一段艰难的时光。

2.3社会工作实务常用理论

2.3.1 优势视角理论

优势视角是外国传进来的社会工作理论，最先开始源于X维希的《社会工作实践的优势视角》，理论经过不断的发展，在丹尼斯•塞勒伯的《优势视角——社会工作实践的新模式》一书中成熟[10]。

在国内，将优势视角运用于社会工作的研究也不少，近年来多运用于其他领域的趋势。闻英（2005）通过比较优势视角与问题视角，阐述了如何以优势视角理解社会工作[11]。王亮（2006）发现优势视角在推荐残疾人工作上更为合适[12]。卢德平（2007）在研究中论述了青少年社会工作中提倡的优势视角与青少年参与理论在理论思考与价值取向上有着深层次的联系[13]。

笔者在CNKI上搜索，发现学者对优势视角的研究逐渐增多，在2008年后，有关“优势视角”主题的研究已经超过了50篇。综合看下来，这些研究多数是以应用型为主，其涉及的领域较为广泛；在社会工作实务方面的介入常是与社会工作的三大方法结合一起运用，挖掘案主的优势潜力，但多数的研究在过程描述上比较简单。

优势视角强调以下五个信念[14]：第一，优势。无论是个体、团体、家庭还是社区都具有自己的优势，所有的事情在特定情境下都可以成为优势，只是发现与否，具体表现在：品德、财富、知识等方面。第二，疾病、虐待与痛苦可能会带来伤害，但同时也存在机遇。当人们遭遇苦难，处于逆境时，并不单只意味着不幸，优势视角认为即使在困境中，环境也充满着各种资源，等待人们去发现运用。第三，合作。当服务对象遭遇困境，社工为了更好的了解服务对象所拥有的潜在的资源，最好就是通过与服务对象进行友好合作，避免在建立关系中存在霸权关系。第四，环境中都充满资源。无论是个人拥有的、家庭，社区甚至社会上，都存在着可以提供给服务对象的资源。当服务对象认识到这一点，积极去寻找，才可以使得资源发挥出其应有的价值。第五，专业关系。社工与服务对象建立专业关系指的是平等、真诚的合作关系，社工能够营造出让服务对象信任、接纳、感到安全的氛围。只有建立了专业关系，社工才能更好的与服务对象探讨优势，寻找潜在的资源。

在医务社会工作实务中，优势视角的关注重点并不在服务对象的问题或遭受的苦难上，而是着重挖掘服务对象的潜力和资源。通常体现在自身资源、家庭资源以及社会资源上。社工通过激发服务对象的潜能，增加服务对象的抗逆力与自我效能感，使得服务对象有能力与信心面对由于疾病遭受的挫折，走出困境。与传统的社会工作理论相比，它弥补了忽视个人潜能的不足。故而在实务当中，优势视角理论更多强调的是服务对象的主导地位，社工则是以一个协助者的角色去帮助、支持服务对象。

2.3.2 心理社会治疗模式

心理社会治疗模式是社会工作的传统的治疗方法，最早可以追溯到里士满撰写的《社会诊断》。1937年，X哥伦比大学的汉密尔顿在《社会工作基本概念》中第一次对该理念进行了系统的阐述[15]。1951年，汉密尔顿在《个案社会工作的理论与实务》书中再次具体阐述该学派的观点，这也是心理社会治疗模式正式形成的标志[16]。20世纪60年代，霍李斯撰写了《个案社会工作：心理社会治疗法》，该疗法继续发展[15]。

作为经典治疗手法，心理社会治疗模式常被在国内学者运用于社会工作领域研究中。郝秋丽（2008）运用心理社会治疗模式对城市中边缘老人开展社会工作[17]。颜艳燕和管静娟（2009）从心理社会治疗模式中的“人在情境中”理论出发，帮助网瘾青少年走出困境，恢复社会功能，促进其健康发展[18]。杜娟（2011）介入老年人个案，采用心理社会治疗模式，结合直接治疗和间接治疗等多种技巧，帮助服务对象缓解悲伤与焦虑情绪，消除了其疑病症的苦恼[19]。除了社会工作，心理社会治疗模式还运用在医学治疗领域，刘文娟与季建林（2007）提出，在药物治疗的基础上进行心理治疗的必要性[20]。

笔者通过搜索，发现学者在CNKI上发表的以“心理社会治疗模式”为关键字的文献较少，涉及的领域多为青少年、残疾人以及老年人。

心理社会治疗模式有三大工作理念：尊重、同理心、真诚。其治疗技巧分为两大类，一个是直接治疗，另一个是间接治疗。在直接治疗中，又可以分为反思性服务技巧和非反思性服务技巧。反思性服务技巧即社工通过和服务对象直接接触，通过交流引起服务对象的反思。非反思性服务技巧则直接向服务对象进行工作，不在意其想法与感受。间接治疗则是社工从服务对象的环境入手，如家庭、校园，工作场所等环境，运用技巧对服务对象身边的人进行工作。

该理论有五大假设：第一，“人在情景中”。要想研究个体则需要把其放在所处的环境中，要了解他的家庭关系、朋友关系、工作关系等。第二，认同服务对象的人格能动作用，认为个人可以进行自我调节。第三，个体都具有价值和发展潜能，只是还未被发掘。第四，认为沟通是保证人际交往的有效基础。第五，个体的当前状况会受到以往的经历影响。

心理社会治疗模式服务程序有以下几个阶段[21]：开始接触——服务对象的心理与社会关系研究——诊断——治疗。开始接触则是社工通过第一次会谈，与服务对象建立起专业关系，一起签订协议。对服务对象的心理与社会关系进行研究也是收集其资料与信息的过程，了解服务对象过去的经历与现在的想法。收集到所需的资料后，社工则会对之进行分析诊断。待清楚原因与现状后，制定好工作计划，开始对服务对象进行治疗，治疗所采用的技巧则是上面所说的直接与非直接技巧。

在医务社会工作个案中，服务对象对于疾病往往存在着不正确认知。服务对象及其家人的消极情绪伴随着疾病过程，不利于治疗的进行。在心理社会治疗模式中，社工重视服务对象所在环境，通过改变服务对象身边的人或事从而对他们产生积极的影响。同时，社工运用技巧与治疗技术，修正服务对象的非理性认知。

2.3.3 萨提亚治疗模式

萨提亚治疗模式最先运用在实际中，再慢慢形成理论。萨提亚于1951年首次开展了家庭治疗，1955年，在伊利诺伊州立精神病研究所中提供了首个家庭治疗培训项目，几年后，萨提亚受杰克逊邀请，帮助其开办心理研究所，萨提亚对家庭治疗的手法进行演示，其实践次数达400—500次之多。随着实践经验的不断增多，萨提亚开始逐渐进行理论建设的工作，在理论中补充了人本主义的框架。1986年，萨提亚将自己在实际中的运用的方法确定为人性验证过程模型[22]。1964年萨提亚发表第一部专著《联合家族治疗》（Conjoin Family Therapy）[23],被誉为家庭治疗的“圣经”。1972年出版的《家庭如何塑造人》（People Making）以家庭为背景，讲述了“人”形成的经历和过程[24]。此后，还出版了《尊重自己》（Self-Esteem，1974）[25]、《与人接触》（Making Contact，1976）、《心灵面貌》（You Many Faces，1976）、《沉思灵想》（Meditations & Inspiration，1976）.1979年，萨提亚还与John Grinder，Richard Bandler两位学者一起合作撰写了《与家庭一同改变》（Changing With Families）。萨提亚最具代表性的著作之一是在去世前与三位同事一起合写的《萨提亚家族治疗模式》（The Satir Model——Family Therapy and Beyond，1988）。

国内的学者大多数认为萨提亚治疗模式包括系统治疗、家庭治疗、积极存在主义和人本主义[26]。萨提亚治疗模式是国外的理论，引入中国后最先在X与香港推行，后遂被引进内地。目前，萨提亚治疗模式的研究领域广泛，并且在实务中取得了一定的成效，但是在国内有关该理论的研究文献还不多。萨提亚治疗模式吴艳霞（2007）运用萨提亚治疗模式至改善大学生自尊及人际关系中，指出该模式形式灵便，具有很强的人本理念，非常适用于实践[27]。杨明娟（2008）系统介绍了萨提亚治疗模式的理论基础,人性的认同过程和较有特点的治疗技术[28]。郭瑞杰和梁贺红（2008）通过《萨提亚治疗——一种基于家庭治疗的心灵成长模式》一文系统介绍了萨提亚治疗的理论来源,治疗策略以及成长模式[29]。贺庆莉（2011）对萨提亚家庭治疗模式在中国本土化发展的价值进行了探讨，该治疗模式的治疗信念适合中国文化背景，其治疗重点在于提高每一个个体的尊严和价值，而不是在消除“症状”，这对于中国人“好面子”这一特质非常适合[30]。

萨提亚治疗模式有两个主要观点：人在原生家庭中形成的思维、行为会对一生产生重大影响；人都是生命力的正面表现[27]。第一个观点明显表现出萨提亚受系统理论的影响，认为人是活在系统中的。个人“症状”的出现，与其互动的环境有十分大的关系。人在童年至青少年期在家庭中经历的各种关系、学习到的思考方式和行为都会一直影响我们以后的生活。个人系统与家庭系统之间有着相互影响、相互决定的复杂关系，两者之间互相塑造成特定的家庭氛围[31]。故当情绪、压力等症状出现后，没有哪一方是受害者，大家都要为关系产生而带来的连锁反应负责。第二个观点，当人们处于一个高自我价值的情景时，展现了一种正面的生命力，可以把人们功能的不良方式转化成为一种高层次的自我照顾[27]。萨提亚提出了五种沟通姿态：讨好、责备、超理智、打岔以及表里一致。在成长的过程中，为了符合父母对我们的期待，我们会不自觉地把他们对我们的要求当做自己对自己的标准，慢慢地降低了自我的价值。萨提亚指出，要把前四种沟通姿态变得“一致性”，把别人说的“应该要”变成“我想要”。

萨提亚治疗模式弥补了其他治疗方法在治疗过程中只针对“个人”的解决方式，当个人背负问题时，主张是因为受到了“系统”——家庭、社会的影响。故其不但在个人系统上进行分析治疗，也在人际互动系统中进行工作[32]。该模式重视提高个人的自尊，认为一个人良好的自我价值感，能够带来个人良好的行为模式，以及家庭健康；通过改善个人的沟通方式，使其在思想与行动中更加“个人化”，而非只求消除“症状”，最终达到“身心整合，内外一致”的目标[27]。

萨提亚治疗模式适用于问题与家庭联系较深的服务对象。在医务个案中，服务对象多数有家人进行陪伴照顾。随着精力与金钱的付出，服务对象与家人在治疗过程中易产生一些误会与摩擦。萨提亚治疗模式很好地为出现问题的个案提供治疗思路，理清个人系统与家庭系统之间的关系。

3研究方法与可行性分析

3.1 研究方法

3.1.1 文献综述法

文献搜集主要是论文撰写的前期工作，笔者通过查询中国知网以及学校图书馆相关文献资料，了解医务社会工作和个案工作的发展历程，以及一些社会工作理论的内容和研究成果。笔者对这些资料进行简单总结与分析，得出相关理论依据，为论文提供科学有力的数据。

3.1.2 案例分析法

笔者通过查阅在实习过程中得到的血液科服务对象的个案记录表，对有典型特点的个案进行整理归纳，分析在个案过程中社会工作理论的运用情况。

3.1.3 观察法

该研究方法主要和资料分析法一起结合使用，在一线社工带领做病房个案时，笔者通过观察医务社会工作者的工作过程与服务对象的状态，记录下社会工作理论实际是如何介入到个案开展中。

3.1.4 访谈法

笔者通过电话和面谈的方式，与一线社工以及机构督导进行有目的性的专业访谈，了解一线社工实际在接触到服务对象后如何选择社会工作理论，在实际运用中出现了哪些困难。通过与督导进行访谈工作，认识到督导在理论运用方面的指导重点，以及在实际运用中所需要注意的事项。

3.2 可行性分析

本文的重点在于运用实际个案进行分析。笔者在实习过程中，通过跟随一线社工做个案，可以更直接地观察社会工作理论是如何运用在实际个案工作中。除了实务工作以外，笔者在实习中还需做个案记录的文书工作，从中可以搜集到许多有研究价值的一手资料。同时，笔者在工作中结识的一线社工以及督导等相关人士，都可以为研究提供帮助。

笔者作为社会工作专业的学生，通过系统学习《医务社会工作》、《个案工作》、《社会工作理论与方法》和《家庭社会工作》等社会工作专业必修和选修课程，熟悉社会工作专业理论架构，为本研究打下了扎实的理论基础。

4社会工作理论具体介入过程

笔者实习时跟随一线社工做的是住院部的个案，由于患者病情的特殊性，笔者在前期需做好准备工作：查阅相关文献，对疾病有一个大概的了解；向一线社工咨询与患者及其家人接触的注意事项；由于血液科的病人抵抗力很差，易感染，需在进入病房前佩戴好口罩。

以下案例均来自广州市第X人民医院血液科，笔者作为项目实习生，跟随医生进行查房，了解患者的整体状况；通过与一线社工进行病房探访，直接接触服务对象，对工作的全过程进行记录，并且后续整理成专业的工作记录表。为了保护隐私，以下个案的服务对象均使用化名。

4.1 个案1介绍及介入过程

4.1.1 个案1简介

小宇（化名），男，19岁，学生（现休学中，有求职和求学需求），性格内向，爱好打篮球与跳舞。小宇于一年前患再生障碍性贫血，做了造血干细胞移植手术，供体为他的姐姐。

身体状况：小宇在术后出现严重的排异反应，血项一直不稳定，右眼更是由于病毒感染已经失明；由于治疗药物问题，小宇的胃口很差，不愿进食，身体非常虚弱。

情绪状况：由于患病，小宇对自身以及未来的生活十分悲观，情绪波动较大，有严重的焦虑情绪以及自杀倾向，出现过幻觉。

家庭情况：小宇患病不能自理，由父母轮流照顾。家庭经济情况良好，可以负担治疗费用。父母性格温和，服务对象的家庭氛围良好，对于小宇遭受病情折磨感到十分心痛。在患病期间，小宇的父母每日过度关注于病情，不能接受小宇的病情，心情十分郁闷，一家人的情绪都随病情的波动而波动。由于小宇长期只能在病床上度过，他的父母就对其期望变低，对未来也不做任何规划，只求小宇健康就好。

服务对象对需求的具体表述：小宇主动向社工求助，对自己目前右眼失明的情况感到十分焦虑，无法接受现实；由于病情不稳定，小宇只能一直住院治疗，在病房里感觉很孤独、烦闷，十分怀念校园生活，希望自己病情能够快速好转。

4.1.2 个案1介入过程

第一阶段：了解案主的基本情况，建立关系。

小宇是笔者在跟随每周大查房时接触到的患者，由其主治医生推荐给社工。首次进入到病房时，社工向小宇说明了身份与来由，小宇躺在病床上朝社工点了点头。当社工问及小宇一些个人情况时，小宇则不愿意开口，把视线投向一旁的母亲。社工则从小宇的父母着手，运用倾听的技巧，明确小宇的生活经历和发病过程。小宇的母亲还向我们解释道，小宇是因为没有体力才不说话的。社工大致了解情况后，再次对小宇表达关心与理解，并约定好下次见面的时间。

在第二和第三次见面中，小宇对社工逐渐熟悉起来，体力也有所恢复，愿意与社工进行交谈，有较强的表达欲望。小宇提到说：“自从我生病以来，每天都在病床上，吃各种药打不同的针，眼睛也看不到了，我快熬不下去了。”社工对小宇进行回应和同理，并且给予小宇初步的心理支持。在与小宇父母的会谈中，小宇的父亲说：“我真的别无所求，已经不指望什么出人头地了，只要他（小宇）健康就好。”对于小宇父母的态度，社工认真记录下来，并且结合小宇的情况进行分析与回应。通过会谈，社工还了解到小宇的病房生活较枯燥无味，为了缓解小宇在病房中的抑郁、烦闷情绪，社工赠与了其益智魔方，与小宇逐步建立起良好的关系。

第二阶段：明确问题，制定服务计划。

针对小宇的情况，社工制定了三个目标。第一个也是最重要的目标：消除小宇的自杀想法。社工采取的具体措施是：①与小宇进行多次会谈，减少其消极的想法。②邀请小宇参与病房活动，转移注意力，结识新的病友。③做小宇父母的工作，发挥家庭的支持功能。第二个目标：使小宇能够接受自己的病情，理性地看待疾病。该目标与第一个目标同时进行，可以通过会谈达到目标。第三个目标：缓解小宇父母的焦虑情绪。社工运用倾听与同理的技巧，及时让其发泄负能量。

第三阶段：理论的运用。

在本案中，社工主要运用优势视角理论。

小宇遭遇的疾病，构成了人生中的重大打击。由于病魔的折磨，小宇陷入了极大的消极情绪中，产生了自杀想法（经过社工评估，判定为仅是想法），对未来失去信心。社工在会谈中与小宇进行朋友式的聊天，先告诉小宇每个人身边都具有资源，在特定情境下可以转换为自己的优势，引导小宇进行思考与寻找。小宇思索一阵子后，向社工说道：“我有很爱我的父母。”社工对小宇的答案表示赞同，并鼓励其继续寻找。小宇向社工摇摇头，表示自己想不到了。社工则说：“你有爱你的父母，他们支持你的治疗，从而你能够负担起治疗费用；你暂时休学，但学校为你保留了学籍，等病好了之后你可以继续回去上学。小宇，这都是你的优势。”小宇思考了一阵子后向社工点头，并回应说：“是的。”此时的小宇已经慢慢发现了自己的优势视角。社工继续告诉小宇，“小宇，你可以把目光更多地放在自己的优势上，人在困境中是有抗逆力的，仔细挖掘自己的优势并好好运用，你是有能力去战胜这次的困难的。”

在聊天中，社工时刻注意着小宇的情绪变化，留有一定时间给予其进行思考，营造出接纳、信任的氛围。同时，社工对小宇能够一直坚持治疗表示赞扬与鼓励，继续增强小宇的自我效能感。在聊天的最后，小宇表示社工为他找了一个全新的思考角度，会重新思考对未来的打算。

在本案中，社工并没有忽视小宇的痛苦与困境，而是从另一种角度出发，挖掘小宇自身的潜力，增加小宇的抗逆力，使小宇能都勇敢面对目前的病痛，采用全新的态度来思考自己的逆境，多关注自己的优势，对未来充满期待。

第四阶段：结案。

由于项目结束，该案作结案处理。但在最后一次会谈中，社工与小宇一起回顾了之前取得的成就，所制定的目标已大致达成。社工根据对小宇及其父母的访谈和长期观察，发现小宇已经没有自杀想法，第一个目标完全达成。在与案主的交流过程中，社工发现小宇逐渐可以不把自身的疾病情绪化，自述可以看淡疾病、把这次生病的过程当做人生一段经历，第二个目标已部分达到。社工通过观察发现，小宇父母在小宇面前逐渐减少谈论其疾病的次数，且小宇母亲自述焦虑情绪有所缓解。第三个目标部分达到。

4.2 个案2介绍及介入过程

4.2.1 个案2简介

老陈（化名），男，48岁，暂无职业，性格内向。老陈患再生障碍性贫血，于高中发病，骨髓移植手术距今已有28年。随着老陈年纪增长，造血功能越来越差，不能供给身体机能，老陈打算进行第二次移植，供主为老陈女儿。

身体状况：患再生障碍性贫血，平时会出现呼吸困难的症状。

情绪状况：前期，老陈对等待骨穿结果的过程较焦虑，后期在决定是否要进行移植时对手术感到害怕，想要放弃治疗。

家庭情况：老陈在医院外有租房，由妻子与女儿进行照料。家庭经济情况良好，可以负担治疗费用。妻子表示非常理解老陈的痛苦，十分用心照顾老陈，但较内向，与妻儿的交流较少，女儿也因为工作原因，不能一直长期陪伴老陈。老陈认为自己已经年过半百，做手术有一定风险，且会拖累家人。

服务对象对需求的具体表述：由于老陈较内向，其具体需求是通过社工与其妻子沟通得知。前期等待骨穿结果时，老陈十分紧张，甚至出现了失眠的情况。配对结果出来之后，老陈由于害怕手术失败，一度出现逃避治疗的情况，妻子希望社工能够帮助老陈改变这种心态，积极接受治疗。

4.2.2 个案2介入过程

第一阶段：了解案主的基本情况，建立关系。

老陈是社工在做病房探访的时候发现的案主，老陈不断向社工望去，但没有说话。社工在结束了与别的案主的会谈之后，来到老陈的床位进行打了个招呼。老陈仅是对社工点了点头，不愿意回答社工的问题，在一旁照顾的妻子向社工说明了情况。社工了解到老陈对于治疗有较大的抵触心理，现在又处于焦虑的等待结果阶段，是需要帮助的，社工立刻接案。但鉴于老陈对于社工还有很大的防备心，社工向老陈表达了关心，并说下次再来。

第二和第三次见面，社工尝试与老陈进行交谈，但老陈十分抗拒，不愿意搭理社工。社工只好转而做老陈妻子的工作，向妻子询问近况，分析老陈的情况。

由于社工经常来看老陈，在第四次见面时，老陈对社工不再那么抗拒，能够简单回答社工的问题，但会谈的信息主要还是靠老陈妻子获取。

社工虽然无法与老陈建立起较亲近的关系，但老陈对于社工的防备已经放下；与此同时，社工与老陈的妻子已经建立起较好的专业关系。

第二阶段：明确问题，制定服务计划。

通过老陈妻子，社工了解到老陈对待治疗十分消极，故第一个目标则是改变老陈想要放弃治疗的想法。根据老陈出现焦虑、失眠等情况，第二个目标则是舒缓老陈的焦虑情绪。

第三阶段：理论的运用。

社工通过与老陈短暂的接触以及与其妻子进行会谈，得到了老陈的基本信息。社工将收集到的信息进行整理，并开始诊断分析。

心理动态诊断：老陈的本我是生存，活下去的本能，超我则是老陈为了不拖累家人，想要放弃治疗的部分。自我则调节着本我与超我，处于中间状态，由于现在超我和外界的压力过大，导致了老陈的自我出现焦虑、矛盾的状态。

缘由诊断：老陈在高中时期就已经发病，度过了一段非常艰难的时期，后面病虽好了，但也变得内向了许多。如今再次发病，令他回想起当时的黑暗时期，而且老陈年纪也大了，做手术有一定风险，老陈还背负着一个家庭，最终导致老陈产生了想要放弃治疗的心理。

分类诊断：影响老陈生理方面的因素则是疾病的治疗的不确定性；由疾病带来的恐惧、焦虑影响着老陈的心理；最后，家庭责任使得他陷入困境。

社工分析开始对老陈治疗，但由于老陈较抗拒与社工进行交流，社工决定采用心理社会治疗模式中的间接治疗技术，主要做老陈的妻子的工作。

社工在会谈中鼓励老陈妻子多与老陈进行沟通交流，多了解老陈的想法，及时向老陈澄清家庭成员对于其治疗的想法，纠正其错误的认知。在老陈等待骨穿结果的时候应多加陪伴，舒缓其紧张的情绪。同时，由于“人在情景中”，社工还鼓励老陈妻子多加关心老陈，在老陈面前保持积极乐观的态度，从而影响他的情绪和行为。

本案虽然无法使用心理社会治疗模式的经典治疗技术——直接治疗，但是可以通过诊断的方法去挖掘老陈出现非理性认知的原因。社工运用技巧，对老陈身边的人进行工作，通过改变周围的环境来影响老陈。

第四阶段：结案。

老陈已接受手术，后续恢复情况良好，病情稳定，目标达成，个案结案。

4.3 个案3介绍及介入过程

4.3.1 个案3简介

小燕（化名），女，13岁，学生（暂时休学），性格活泼，爱好编手链与手工制作。小燕患再生性障碍贫血，半年前在本院进行骨髓移植。在半个月前，小燕认为自己拖累了家庭，从租房偷跑去汽车站打算放弃治疗，经过其家人寻找后接回，进入医院进行住院治疗。

身体状况：小燕患再生性障碍贫血，通过接受捐赠目前已完成骨髓移植，术后出现排异反应，血项指标不稳定。

情绪状况：小燕对自己的疾病感到焦虑，认为生病是自己的错，对家庭支出如此大一笔费用给自己治疗感到愧疚，心理负担大。

家庭情况：小燕一家均来自农村，经济条件较差。由于XX拆迁补偿，家庭获得了一笔不菲的补偿金，对于小燕一家来说本是一个非常好的翻身机会，但就在这时，小燕查出患病，父母不得不要拿出这一笔资金给她进行治疗。在日常照顾中，小燕母亲在女儿面前经常抱怨她高昂的治疗费用，经常谈论照顾工作的辛苦。因此，小燕与母亲关系僵硬，呈敌对状态。目前，小燕由其母亲进行照顾。

服务对象对需求的具体表述：小燕对自身病情有着不正确的认知，对家人感到抱歉的同时又与母亲敌对，心理十分矛盾。在交谈中，小燕主动提出希望社工能够帮助自己缓解对于病情的焦虑情绪。同时，服务对象表示病房内的生活感到枯燥乏味，想念同学朋友。

4.3.2 个案3介入过程

第一阶段：了解案主的基本情况，建立关系。

小燕也是由其主治医生推荐至社工处，社工向其主治医生及护士长询问了小燕的大致情况后，便来到了病房进行探访。在第一次会谈中，小燕对于社工的到来感到十分新奇，但由于社工对于小燕来说还是陌生人，小燕并不太敢与社工进行交谈。针对这种情况，社工运用提问与倾听的技巧，根据小燕的兴趣爱好和性别、年龄特点与其进行聊天，小燕逐渐打开了话匣子。当社工与小燕聊到手工编织时，小燕表现得十分兴奋，和社工开心地讨论自己编的手链，展现出小女孩的天真浪漫。当社工发现小燕放下了对自己的警惕后，慢慢把话题转到小燕身上，了解更多有关小燕的基本情况。在聊天中，小燕经常提起：“在病房里好无聊。”社工了解到小燕在病房里有娱乐需求，打算在下次见面中赠与小燕青少年读物一本。趁着母亲上厕所的空隙，小燕还向社工讲了悄悄话：“妈妈一直说治病花光了所有的钱，其实我也不想治了。姐姐，是不是我拖累了他们啊……”在小燕说出的字字句句中，社工发现小燕对自己的疾病有着非理性的认知，认为生病都是自己的错。对于这种错误的认知，社工及时予以纠正。

在第二次见面中，小燕的母亲见到社工赠送书籍表示责怪，“她又不喜欢看书，送她书干嘛。”社工向小燕母亲解释，小燕在封闭的病房中有这个娱乐需求。小燕母亲听了之后表示认同，但很快又开始抱怨起照顾小燕的艰辛，“她生的这个病啊，把我们能用的钱全花光了，也不知道还要治多久。家里还有个姐姐和弟弟，还在上学，正是需要用钱的时候，哎。”社工密切留意着小燕的情绪，发现母亲一谈论其她生病时，小燕的脸色就变得很不好。社工立刻采取措施，让小燕先看一会儿书，邀请其母亲到走廊外进行会谈。在走廊的会谈中，小燕母亲向社工讲述了家庭由于拆迁获得了补偿款，但为了给女儿治病又把钱全投进去了。社工发现母亲对于小燕生病有着很大的埋怨，这对于小燕的心态会有很大的影响。

在第三次探访中，小燕主动与社工打招呼，并向社工分享了自己的读书心得，社工称赞了小燕，并鼓励她可以继续阅读。在此次探访中，社工还另外带来了手工折纸玩具赠与小燕，小燕对此表现出充分的喜悦与兴趣。

第二阶段：明确问题，制定服务计划。

目标一：改变小燕对病情的不正确认知，使其能够理性看待自己的疾病。由于小燕之前有逃跑，想放弃治疗的经历，改变小燕对疾病的非理性想法是非常有必要的。目标二：缓解小燕与其母亲之间的敌对关系。小燕对疾病的非理性认识受母亲的抱怨影响很大，故两个目标之间是相关联的。目标三：丰富小燕的病房生活，缓解小燕的无聊、烦闷情绪。这是本案的次要目标，能够提高小燕的病房生活质量。

第三阶段：理论的运用。

本案的主要指导理论是：萨提亚治疗模式。

在会谈中，社工经常目击到小燕与其母亲争吵的场面，内容多为小燕母亲指责小燕生病，自己的照顾工作非常辛苦。小燕一开始会与母亲争论几句，然后便闭上眼睛拒绝与母亲交流。社工先把两人分开，运用倾听的技巧，了解两人不同的想法。小燕的母亲认为：本来补偿款对于家庭来说是很好的翻身机会，小燕却占用了大家的资源，把怨气放到了小燕生病上，认为小燕就是家庭问题。小燕受到母亲的影响，也认为生病是自己的错，导致她做出了放弃治疗的行为。萨提亚模式讲究人产生的“问题”是受到了系统的影响，无论是小燕还是母亲，都需要把她们放在家庭系统中进行分析。

社工与母亲进行沟通，先缓解她的抱怨情绪，释放她的压力，然后向母亲抛出提问：“小燕是谁？”

在社工的解释与引导下，小燕母亲说：“是我的女儿。”

社工给予了小燕母亲肯定的微笑并说：“您说的很对，小燕是你的女儿，是家庭的一份子，她并不是问题本身，对吗？”

小燕母亲点点头。

社工继续说道：“生病并不是她的错，小燕一定也不希望自己生病。当您指责她的时候，她非常难过，会怀疑自己，这并不利于她继续治疗，您一定也希望她能够快点好起来，对吧？”

小燕母亲不假思索给予了肯定的回应。

社工继续向小燕母亲说：“当家庭成员出现了情绪或者压力时，并没有单一的受害者，因为大家都会受到家庭系统的影响。说实话，一味的责怪其中一人对于情况的好转并没有什么帮助。”

小燕母亲则说：“我都懂，但就是心理会有些不忿，照顾她也真的很辛苦，她也要理解我。”

社工：“是的，您的照顾工作是值得肯定的。但由于您和小燕之间的沟通方式有问题，你们并不能很好地做到互相理解。”

小燕母亲沉默了一阵子，捋了捋头发，表示赞同社工的说法。

接着，社工向小燕母亲展示了她们沟通中的问题，并告诉其不要过度在小燕面前过度谈论经济负担和展现消极情绪，可以换一个人倾诉。小燕母亲表示下次会尝试的，并对社工表示了感谢。

社工回到病房中，与小燕进行交流。由于小燕认为自己拖累了家庭，且在社工的面前经常有低自尊的表现，社工决定提高小燕的自我价值感。社工先从小的方面入手，对小燕亲手折的玫瑰花进行称赞，对小燕能够勇敢打针治疗表示赞许。当听到社工的称赞时，小燕害羞地低下了头。社工继续鼓励小燕：“生病并不是你的错，你依旧有价值，依旧是爸爸妈妈心爱的女儿。不要否定自己，你应该理性看待疾病。”良好的家庭氛围有利于小燕病情的恢复，社工与小燕分享了和母亲交谈的成果，鼓励小燕以后尝试多与母亲进行沟通，互相了解对方的想法。

本案的重点在于缓解小燕与其母亲之间的敌对关系，同时也是家庭社会工作的领域。萨提亚模式十分重视提高个人的自尊，与案中小燕低自尊，想要放弃治疗的心态相对应；同时，该模式强调改善沟通方式，构建和谐的家庭氛围，使每一个成员都能得到尊重，达到“内外和谐”，解决小燕与其母亲分别出现不和谐的办法就是改善她们的沟通方式。

第四阶段：结案。

小燕的病情暂时稳定，感染得到控制，医生已发出院通知，个案结案。在最后一次会谈中，小燕已逐渐认识到自己并不是问题本身，能够积极配合治疗，目标一大致达成；小燕母亲已经能够心平气和与小燕进行交谈，并自述减少了在小燕面前进行抱怨的次数，母女之间紧张的关系有所缓解，目标二部分达成；社工通过赠送小燕书籍以及手工折纸玩具，丰富了案主的病房生活，目标三达成。

5研究结论

5.1 医务社会工作中血液科的服务对象特点

笔者通过实习所见以及与一线社工进行访谈，得知血液科的服务对象有以下特点。血液科的服务对象由于疾病花费，能住院治疗的家庭基本上经济情况还可以，但也有不少借钱治疗或后续花费导致经济压力的服务对象；在心理上，很多服务对象与其家属在得病初期接受不了疾病事实，心情焦虑，会需要社工介入，进行心里疏导。同时，由于疾病病程较长，到了中后期许多服务对象容易憋出心理问题；在预后问题上，在得病前和得病后服务对象存在一些健康落差，认为身体没有以前强壮，在以后的学习、工作、生活上的适应存在着问题；对于女性服务对象，由于化疗会导致生育功能的损伤以及容貌的摧残，在疾病之后会影响到她们以后的交友与婚姻。

针对服务对象的不同特点，在服务过程中社工会选取不同的社工理论开展计划。由于疾病特点，在血液科个案中常见的有医保报销、申请救助金等问题，社工运用倾听、澄清等简单的社会工作技巧便可以帮助服务对象解决问题。当服务对象出现情绪上的困扰时，社工可以调整的变量有服务对象及其周围环境。

5.2 社会工作常用理论

笔者通过资料分析以及访谈，了解到在医务个案中，使用最多的社工理论是马斯洛需要层次理论以及心理社会治疗模式。服务对象的许多思维与行为以及出现的矛盾都可以用马斯洛需要层次理论进行合理的解释，而且对于服务对象来说也是最容易理解和接受的。心理社会治疗模式的优势体现在其采用的是医学模式的概念，服务过程分为研究——诊断——治疗，更能契合服务对象的医学治疗背景，而且其综合的诊断方式更能从多角度、多层面介入帮助服务对象。

不同的理论侧重点有所不同，其所属分类也不一样。像马斯洛需要层次理论属于描述型理论，能够了解服务对象的需求从而进行分析解释，但并不能给到具体的指导。故在制定服务计划以及个案刚开始的时候，马斯洛需要层次理论可以为社工提供帮助。而在需要实际指导或者需要运用一些技术进行治疗时，该理论便不适用。案例中所运用的的三种理论均属于有指引性的理论。优势视角重视服务对象本身的优势与资源，落脚点是服务对象；而心理社会治疗模式与萨提亚治疗模式则两方面都有涉及，强调个人系统与其他系统之间的互动影响。无论选择何种理论，最重要的是根据服务对象的实际需要选择。

5.3 社会工作理论在服务全过程中的应用

若把实际中的个案工作分为前、中、后三个阶段，社会工作的实务理论将贯穿于整个过程。在接案之前，社工会与服务对象进行沟通，此时社工会评估服务对象的各个方面。在对服务对象有一个大致的了解后，社工会与服务对象一起制定服务计划。当服务计划制定完毕，社工理论已渗透到整个服务思路中，同时社工也完成了接案。

通过专业学习，社工理论为我们提供的不同的思维方式，内化在社工的思考中。当遇到有不同特点的服务对象时，社工可以敏锐地运用不同的角度去教服务对象看问题，而不同角度的背后的即是由理论进行支撑。故在实际个案工作中，社工并不会直接向服务对象讲述自己使用的理论方法，多是已经把理论内化在每一句话中，也更方便服务对象进行理解。将理论运用到实际个案中的具体表现则是社工将一些理论技巧运用在服务对象身上，比如心理社会治疗模式，社工可以直接运用诊断这一步骤，对服务对象的“问题”进行剖析。

在服务过程中，社工通过评估服务对象的各个方面，选择最适合服务对象的社工理论进行指导，理论为服务对象提供更专业的支撑，两者相辅相成。但由于服务对象的问题通常都不是单一的，是复杂的，可供选择的理论也有很多，故个案与社工理论并不是单纯的一对一关系，社工运用不同的角度去看问题，常有多个理论一起运用的情况。

随着治疗的进行，疾病与环境在不断变化，服务对象的需求也会随之变化。笔者与一线社工进行交流，得知多数社工都会在运用社工理论时出现该问题。服务对象早期与社工一起制定的服务计划不一定长期适用，此时，贯穿服务全过程的指导理论需要调整。在这个情况下，中期评估的存在就非常有必要了。社工对服务对象的困境与需求重新评估，与服务对象一起调整服务计划，选择更适合服务对象的社工理论。另外，督导还提醒笔者，在服务过程中始终要以服务对象为主，理论作为一个指导工具，适用现实最为重要，不可本末倒置。

6 结论与展望

6.1 全文总结

笔者从医务社会工作的发展现状引入，现医疗模式已经改变，不断朝“全人”的健康概念看齐，社会对医务社工的需求不断增大。同时，我国的医务社工缺乏一定的专业性，且有关社工实务理论运用的研究也不足，由此揭示出笔者研究的必要性。笔者以广州市第X人民医院为例，在实习过程中收集典型个案，运用资料分析法，对社工理论如何运用到实际中做了一个详细的展示。同时，笔者还与一线社工及督导进行了访谈，了解其在实务工作中的宝贵经验，对于如何选择社工理论的看法，以及在实务中遇到的困难。

笔者根据得到的信息，对社工理论在医务个案中如何运用进行探索，指出医务社工在实务个案中运用社会工作理论所需要注意的地方，为推动医务社会工作的发展总结相关经验。

在医务社会工作个案中，社会工作理论作为指导工具，是整个服务过程中必不可少的。不同科室的患者的特点不一，社工根据服务对象的特点与实际情况，选择适合其的理论进行指导。在整个服务过程中，不同的社工理论已经内化成社工脑海里的多种思考角度，为服务对象提供尽可能多的思考方式，帮助其自己走出困境。在服务进行中，社工还要及时进行评估，对服务计划进行调整，选择最为合适的指导理论。

6.2 不足与展望

由于新冠肺炎疫情突然袭击，导致笔者实习暂停，无法继续到岗进行案例的研究调查，论文工作搁置了一段时间，后期撰写时间较紧迫。也由于无法接触更多的个案，笔者只能在以前有限的个案中开展研究，导致不能高质量地筛选案例；其次，笔者实习的医院才开展医务社工项目不久，人手紧缺，正职仅有两名一线社工与一位督导，笔者只能分别对三位社工进行访谈。而且由于实习暂停，笔者只能通过电话访谈，无法面对面进行更有深度的谈话。最后，由于笔者不具有很强的专业性，在一线社工做个案时不能做到以一个专业的工作者身份去旁观记录，容易被代入到服务对象的情感中，产生消极低落的情绪，影响文XX录的专业性与完整性。

基于以上出现的问题，笔者对该课题做出了以下的展望：扩大研究的范围，不仅限于血液科。笔者实习的项目主要负责血液科、心脏大血管外科、创伤外科以及儿科，可以在这几个科室进行研究，得到更有普遍性的数据，让研究更有说服力；调整心态，当发现自己有不当情绪时及时与同工交流。在服务对象面前，我们是专业的工作者，保持自身的专业性不仅是对服务对象的保护也是对自己的保护，以一个专业、科学的态度面对才能收集到更严谨的数据资料。

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附录A在医务个案中的社会工作理论的运用路径访谈提纲（一线社工）

您认为我国目前医务社会工作发展的现状如何？您认为血液科的服务对象大多数有什么特点？您认为如何判定服务对象适用于哪个理论？从累计的个案经验中看，您做个案的时候有常用的社工理论吗？您认为服务对象特点与理论特点之间有什么联系？您如何将理论运用到实际中？您在运用理论时有遇到什么困难吗，你会怎么应对？