早期康复护理对脑卒中患者日常生活活动能力的影响

　　脑卒中主要包括脑出血和脑梗死，是造成患者死亡和致残的神经系统常见疾病，其发病急，病程长，致残率为70%~80%[1]，该类疾病患者均有不同程度的运动、认知、情感障碍等，降低了患者的生活信心与克服疾病的意志，严重影响患者日常生活活动能力和生活质量。我们对本科收治的脑卒中偏瘫患者进行了早期综合康复护理措施，取得了满意的临床效果，现报告如下。

　　选择本院2008年7月—2010年10月住院的首次发病3天以内的脑出血或脑梗阻患者64例。均经头颅CT或MRI证实，符合脑卒中的诊断标准[2]，均伴有肢体运动障碍，无意识障碍，能配合训练，均排除:(1)严重心、肺、肝、肾功能不全。(2)恶性肿瘤。(3)四肢截瘫患者。(4)既往脑卒中史且留下功能障碍者。(5)严重认知功能障碍患者。(6)失语患者。(7)聋、哑人。(8)有精神病史、近期内有抗抑郁、焦虑药物摄入史。随机分为对照组和康复护理组，其中康复护理组33例，对照组31例。两组患者的年龄、性别、瘫痪程度、神经系统阳性体征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　两组病例均用常规药物治疗。而康复护理组则在患者生命体征平稳后(脑梗死发病后2~4天，脑出血生命体征稳定后1周)即介入早期康复训练及护理。

　　1.3.1良好的肢体功能位置

　　疾病早期，患者卧床，肌张力低下，无自主运动，随意运动消失，保持患者的肢体处于良肢位对于患者肢体功能恢复极为重要。通常采取以下方式：(1)平卧时患肩及患侧上肢垫枕，使肩胛处于伸位，使肘腕伸直，掌心向上，手握健身球，下肢及膝关节略曲，在膝下置一小枕，腿外侧置砂袋，以防止足下垂。(2)健侧侧卧位时，肩胛处于伸位，患侧上肢用软枕支撑，肘关节伸直，掌心向健侧，健侧下肢稍后伸，屈膝，患侧下肢放置在健侧下肢前，膝关节呈>90°弯曲，并在膝内侧至足底部置一较厚软枕，保持屈髋、屈膝位。(3)患侧侧卧位时，背部垫软枕，60°~80°倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息，患手可置于90°放于枕边，健手可置于胸前或身上，健肢屈曲，患肢伸直呈迈步或屈曲状，两下肢间垫枕，以免压迫患肢，影响血液循环。一般尽量减少患侧卧位。帮助患者翻身，每2h 1次，指导患者健、患侧卧位交替进行，并对偏瘫侧进行弹拨、按捋、点按等方法进行按摩。

　　1.3.2关节被动活动训练

　　被动活动关节，上肢做肩外展、外旋，前臂后旋及指关节的屈伸运动，下肢做髋关节内外旋，膝关节屈伸，踝关节背屈及足趾的屈伸运动，由大关节到小关节，每个关节每天3~4次，每次5~10遍。患者出现疼痛暂停活动。

　　1.3.3主动运动训练

　　瘫痪肢体肌力有所恢复即可进行主动运动，指导患者健肢主动运动和健肢协助患肢被动活动，以健手带动患手上举，可视患者情况，要求患者保持5~10 min手不要晃动，不要憋气或过分用力，每天2~3次;教会患者以健肢为支点在床上进行上下左右移动及向健侧或患侧翻身。

　　1.3.4坐位训练

　　患者病情稳定后可进行坐位训练，可分为长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)，先抬高床头30°开始，每天增加5°~10°，到80°为止，直至独立坐起。同时还应包括躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡训练。

　　1.3.5站立及步行训练

　　争取早期站立，能强化肌力，促进瘫痪肢体运动功能恢复，防止肌萎缩。站立训练步骤:先在护理人员帮助下，靠墙站立，直至可独立站立，再指导患者做站立平衡训练，让患者手扶床尾，做向左、右、前、后摆动，双足交替抬起等动作。如果患者平衡功能良好，可试行横向移步，护理者以手扶患者的腰部，让患者健侧上肢扶住护理者肩部，从原地踏步，逐渐向前行走。待步态平稳后，改为扶手行走，逐步过渡到独立步行。

　　1.3.6上肢日常动作训练

　　同时进行恢复患者上肢日常动作锻炼，如解衣扣、用筷、写字、洗脸、刷牙、梳头、穿衣服等，主要采取健康肢体协助患肢的方式，以期逐渐恢复患者日常生活自理功能。

　　1.3.7心理护理

　　脑卒中患者常存在自卑、孤僻、抑郁、急躁、固执等病态心理。护理过程中要了解、分析和矫正病人的心理障碍，克服负性情绪[3]。及时掌握患者的心理状态，培养其自身能力恢复的愿望，积极配合适当机能训练和指导从而提高康复效果[4]。可对患者进行健康教育，采用多种教育方法，使患者理解康复训练的方法、意义和效果，逐渐树立康复意识，并养成良好的行为和生活习惯，逐步提高患者生活质量。护理人员可通过恰当的语言交流，以谦逊温和的态度和娴熟的护理技术，使病人和家属产生信任感，从而建立起一种指导-合作或参与型护患关系的纽带[5]。

　　每位患者入选时和4周后分别进行日常生活活动(ADL)能力评定，评定采用Barthel指数进行评定，总分100分，>60分为良;40~60分为中，有功能障碍，稍依赖;<40分者为差，依赖较明显或完全依赖。

　　所有计量数据进行t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　治疗前两组间偏瘫肢体运动功能差异无统计学意义(P>0.05)，经早期康复护理4周后两组结果差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

　　注：经统计学处理，康复护理治疗前与治疗后比较差异有非常显著性，P＜0.01

　　脑卒中患者偏瘫后如何改善肢体运动功能，提高日常生活能力是康复治疗的主要内容。有研究表明运动训练可增加大脑皮层的厚度和营养，从而加强了神经系统的兴奋性和反应性，故康复治疗介入越早越有利于改善患者的功能状态，并能有效防止和减轻继发运动障碍的发生。目前普遍认为，脑损伤后的功能性恢复主要依靠大脑的可塑性机制，即大脑功能的重组[6]，康复治疗就是根据大脑可塑性原理，促进大脑功能的恢复[7]。早期康复护理训练可刺激大脑中枢，通过潜伏通路和突触启用及轴突出芽等方式，使大脑功能重组，神经支配在一定程度上得以恢复，同时可改善患者营养状态、心肺功能、血液循环，从而促使脑血流量(CBF)的恢复，为患者脑细胞功能恢复提供了物质基础，从而促进脑卒中患者的康复[8]。

　　我们的观察结果显示早期康复治疗组在日常生活活动能力改善上明显优于对照组，证实早期康复的临床疗效是肯定的，脑卒中患者如能在使用药物治疗的同时，及时进行早期康复介入，做好早预见、早计划、早训练、早指导等工作，就有可能使患者不仅能保存生命，而且可以减少后遗症，甚至重返社会。

　　致谢：本文承蒙成都市第三人民医院护理部李锐主任指导，谨此表示感谢。

　　[1]杨锦媚.早期康复干预对脑出血患者肢体运动功能的影响[J].护理学杂志，2001,6(2):76.

　　[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,996,9(6):379-380.

　　[3]吴小玲.脑卒中后遗症患者社会心理因素分析及护理[J].进修杂志,1993，8(4):251.

　　[4]王全珍.脑血管病社区防治中的护理.中华护理杂志[J].1993,28(4):4271.

　　[5]周宝玉,孙启良,桂德超等.脑卒中患者早期康复的预后研究[J].中国康复医学杂志，2000，15(5):269-271.

　　[6]卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社，1990:29.

　　[7]于敏,张辉.电针结合康复训练改善偏瘫患者痉挛的疗效观察[J].中国全科医学,2007,10:1803-1804.

　　[8]李飞,旋九妹,徐建文等.早期康复治疗对脑梗塞患者脑血流量等的影响[J].中国康复理论与实践,1996,2:152.