长期卧床患者压力性损伤预防及护理的研究进展

　摘要:

长期卧床患者身体活动能力和对皮肤的感知相对降低，易发生压力性损伤，加剧患者的疾苦，严重的可引起大面积骨骼肌溃烂。本文就压力性损伤的现状、产生的原因、预防的方法及创面的护理进行综述，旨为提高医务工作者对压力性损伤防护最新动态的认知度，增加患者的幸福感。

　　关键词:长期卧床患者；压力性损伤；预防；护理

医学研究中心表明，早期采用预见性的防护措施可以让更多卧床不起的患者远离压力性损伤[]。国内外医学界一直在广泛关注压力性损伤如何防护的问题，随着全国各地区人口老化的不断加重及疾病的种类千变万化，久居病房的患者中患有压力性损伤的人数所占比例高达13%[]，现仍处于较高的水平，一直是医院及社区病人护理的重点问题。压力性损伤的治疗时间漫长，会加剧患者原有疾病的痛苦，增添医务人员看护难度，影响护患之间的关系，已经成为了急需解决的问题，照护者要对患者皮肤状况时刻保持重视，降低其发生的可能性，对于已经发生的，根据患者的医疗和社会状况，来帮患者制定护理指南，采取针对性的行动策略，减轻损伤的程度，最大限度的利用可用资源提高患者生存质量。25.7%压力性损伤存在于长期卧床患者身上,它不属于原发病，常以并发症的形式呈现，使病情加剧，严重的时候可引起大面积的肌肉坏死。本文结合压力性损伤指南和临床护理理论知识及实践全面科学地探索分析，概括了针对性的防护手段，希望能够帮助提高相关医务工作者对压力性损伤防护最新动态的认知度，增加患者的幸福感，高效率的使用公用资源。

1压力性损伤的现状

压疮又称压力性溃疡，因压疮早期受压皮肤表面完整无缺失，没有开放性伤口，2016年NPUAP对其进行了修正，用压力性损伤代替压力性溃疡这一专业术语，并将传统的IV期分法改为6期，使其定义更加的严谨，顾名思义，压力性损伤多是由于压力和摩擦力联合作用在身体的骨突软组织处，从而引起皮肤及深部组织的损害[]。有研究显示，我国综合医院患者发生压力性损伤的比例占3.38%[];北京某三甲医院重症监护室的发生率高达6.44%[];手术后三天内出现压力性损伤与术中的长时间的身体摆放位置相关，欧洲国家因手术引起压力性损伤的产生率为5.0%～65.7%[][-]。

2压力性损伤产生的相关因素

长期卧床患者引起压力性损伤的原因主要是由于患者内部和外部的两大因素，内部因素[]主要为久卧不起的患者对压力性损伤缺乏认识，且自身营养不良、年龄高、患有疾病、SIM指数不达标和不便活动等，都可引起皮肤细胞在进行物质代谢时增加障碍，进而导致压疮发生；外部因素主要为长期接触医疗器械、皮肤周围环境过度潮湿、使用了影响意识的药物、持续静止的各方面力的作用等对皮肤的过度刺激[]。压力性损伤的发生多为内部因素和外部因素的双重作用，使皮肤失去正常的保护功能，严重的可导致皮肤组织细胞死亡和机体的腐烂。

3压力性损伤的预防

3.1压力性损伤的评估

使用压疮危险因素评估量表可以准确且快速判断患者是否属于易患人群，但是当对患者情况进行了不相应的评估时，误差将会增大。要及时对产生压力性损伤的危险源进行识别，从而对高危患者采取前瞻性的看护对策，增添护理程度的有效力[]。目前在全国内通用的量表有Nor-ton量表（适用于年龄较大、人较多的病房，对于中、高危风险患者的预防更加有的放失）、Braden量表（目前国内使用最广泛的量表，但是对评估内容缺乏具体量化）和Waterlow量表（对产生压疮危险性的预测和灵敏性较高，评估项目更丰富，但特异性低，主要用于外科患者）[]，Braden量表无论是在国内还是国外都是被普遍应用评估的存在，主要通过对患者皮肤的潮湿程度、营养状况、各种力的作用等多方面的情况进行评估，较为全面，但其合并敏感度仅为0.70，且对年龄越大的患者，指数越低，越难以判定[]。国内对其他量表相关的使用和研究较少，及时、全面、动态、持续的对患者采用针对性较强的量表，才能取得较强的效果。

3.2间歇性解除各方面力的作用

持续长期的卧床可使受压部位的神经麻痹、血液循环困难，引起皮肤、皮下疏松结缔组织等长久的缺乏营养物质和氧气，导致受压部位皮肤微循环受损[]。长期卧床所引起的压力性的皮肤损坏不是原发病，除有禁忌症的患者之外，都可通过翻身和变换体位来间歇性解除易压位置各方面力的作用，尽量避免将压力的支撑面聚集在一个部位[]。体位的放置和变换的频率可根据患者的皮肤状况、组织的耐受度、舒适度和患者躯体活动的能力，选择合适的角度分配压力，尽可能避免患者的骨骼凸出处为受压的体位，当不能避免时，皮肤切勿不做任何防护直接接触医疗设备，每天要多于两次检查医疗器械下及周围的皮肤状况[]。对于不适应频繁翻身改变体位的患者凝胶海绵床垫可以对局部的受压点起缓冲的作用，相比气垫床可延长患者翻身时间至每4h一次，除了降低患者的疼痛外，还给予患者足够的休息时间[]。

3.3调节微环境改善皮肤状况

根据调节微环境控制皮肤现况现在被作为一种预防压力性损伤的新方法，易压位置的温度和湿度是其公认的两大主要因素。过去大多数人认为为了避免压力性损伤应该保持皮肤干燥，现在普遍认为皮肤角质的水化更能够增强皮肤的抵抗力，维持皮肤的干净且相对湿润才是预防压力性损伤的有效方法[]。当皮肤受到组织渗液及身体排泄物的浸渍时，会使皮肤角质的免疫力降低，以至于加大了细菌侵入的可能性，要用湿毛巾和干毛巾先后轻轻拂过后，及时涂抹赛肤润、护臀膏等对皮肤粘膜进行保护的药品，避免皮肤水分的过度蒸发。

3.4皮肤的观察与护理

当持续长时间卧床40分钟后，皮表温度已经改变，受压位置每升高1.5℃，相当于对其加重了3kPa各方面的力量，皮表温度高于正常体温时，受压部位损伤的几率将提升[]。可用医用冷却张贴附着于受压处，将此处温度维持于亚低温的状态，使用冷却贴的时候要注意定时观察，间歇性的给与满足，防止皮肤长时间接触低体温物体降温太过造成冻疮的产生[]。压力性损伤患者最重要的是动态持续的检测患者局部皮肤的状态，进行相对应的护理。

3.5穴位按摩

穴位按摩主要是通过刺激经络的运行，运用中医的说法是可以活气行血，有固定的穴位，通过压力性损伤的远端进行按摩的方法在改善局部血液循环防治压力性损伤方面取得了一定的效果，它使用材料简单易的，患者不会产生痛苦和创伤，还具有毒副作用小的优点，但是对实施者要求较高[]。也有很多人认为按摩不仅不能够预防压力性损伤，还会加重其损伤的程度，当皮肤已经损伤，再按摩只会增添皮肤的撕裂[]。本人认为中医的穴位按摩与常规按摩有所不同，没有直接接触受压部位，对穴位按摩的方式持支持的态度。

3.6营养支持

营养不良的患者抵抗力较常人差，恢复慢，皮肤下脂肪层少，营养和水分不足，延迟机体为维持生命产生的化学反应功能，不能够对易压伤处进行正常的保护。通过对久卧患者的营养状况差的原因进行刨析，有营养风险的高危患者，要密切的观察患者体内蛋白质、矿物质、微量元素的含量及能量摄入的情况，建议每天给予热量(35kcal•kg-1)、蛋白质(1.5g•kg-1)饮食[]，还要保证机体维生素D的含量，维生素D可通过调节抗炎细胞因子形成抵抗细菌入侵的盾牌，维持皮肤的完好无缺[]。做好个体化膳食的管理，根据各人的需求，可提供肠内或肠外营养的选择。通过肠内可充分的利用摄入的物质，简便易行，有助于增快伤口的痊愈和降低创面的大小，且费用较低，更加安全[]。对于能经口进食的患者建议多采用口服营养补充，长期卧床的患者，胃肠肌舒张和收缩的频率和幅度相对降低，要确保少食多餐，必要时可采用鼻饲给予满足，可提高蛋白质和能量的含量，注意嘴唇及鼻孔处，避免管道长期的压迫[]；对于需要静脉营养的患者，可补充结构脂肪乳剂，其可明显、快速的改善患者蛋白质的代谢[]。

3.7红外热像仪的使用

对于损伤产生的因素的深入钻研和创新，发明了新的技术，它可以快速的检测出普通仪器无法测量的皮下温度。红外热像测温技术通过不同的方式层出不穷的融入到广大人群的生活中。许多医学专家研究表示，它作为一种对人体无创性和无接触性，不仅技术操作简单、高效，而且设备越来越灵活，方便携带，还可为患者提供实时可视化的人体温度分布图[]。使用红外热像仪根据皮肤温度的变化进行护理，显示通过红外热像仪可大大的缩短护理的时间，此外还可以准确的预测压力性损伤可能会发生的解刨位置，显著的减少了查找压力性损伤是否发生所需要消耗的时间，降低了护理人员工作的复杂程度，这为患者精准的治疗提供了依据[]。红外热像仪作为辅助检测技术，联合其他护理措施的应用效果更佳的明显。杨伟群[]等研究用橄榄油对老年压力性损伤患者进行治疗，通过红外热像辅助的效率显著高于未使用的，表明通过使用红外热像，对患者的治疗更加具有安全性。目前研究仅表明红外热像测量出的数值与压力性损伤的发生有着一定的趋势，暂无研究表明其数值与压力性损伤的高危程度或分期之间的关系。随着国内外学者对红外热成像检测技术的钻研，将热成像技术用予压力性损伤的预防将逐渐的走向标准化，将红外热像仪加各种护理措施的探索将会越来越多样化，可适应不同人群的需求，红外热像仪的对预防压疮的作用逐渐的被大家所认可，若经济条件允许，有必要将此新技术应用于临床工作。

3.8健康教育

卧床患者多由于原有的疾病导致肢体活动障碍，长期的不能自我满足自身需求，很容易缺乏理性，若再产生压力性损伤，将增加患者内心的恐惧感[]。鼓励照护者认真的聆听患者的想法，了解其问题产生的原因，适当的满足患者的需求，取得彼此的尊重与肯定，根据患者接受的文化和自身的性格等为患者进行疏导，使患者重拾信心，针对于长期卧床的病人夜间定时翻身及表达不愿翻身，很多患者表现出随意性或盲目性，这些都将间接或直接的影响预防的结果，因此要提高患者主动预防采取护理措施的配合度[]。久病不起的患者，不具有和健康人一样的行为能力，患者防护的措施多由照护者帮忙完成，照护者对相关知识的认知、知识和技能的掌握是否规范与压力性损伤防治的结果密切相关，所以更新的知识和技能要及时的普及到照护者的身上[]。国内人口老龄化的加剧，久病卧床的患者数量越来越庞大，人们对压力性损伤了解更加全面科学，部分教科书的内容无法满足实际临床所需，新的护理观念与预防方法的研究与普也极为重要。

4压力性损伤的护理

4.1处于1、2期人群的护理对策

对于处于此期的患者症状较轻，要注意做好基础的护理，勤翻身改变体位是首要措施，照护人员的举动要柔和且简洁，禁止蛮横行为，保持皮肤的干净且相对湿润，尽量避免各种液体的刺激，为了减少摩擦还可以预防性的使用敷料或透明贴对皮肤进行保护，对于已经发红的皮肤部位不能够再进行按摩护理，勤观察、评估。当皮肤已经出现小水泡时，尽量不要使其破损，等待机体的自行吸收。当水泡半径大于0.25cm时，要进行皮肤的消毒，再从水泡最下端抽取出泡内液体，注意不要破坏表皮的皮肤，严格保持无菌的原则，再进行泡沫或水胶体敷料加压包扎，根据患者皮肤情况更换敷料，对于发生了感染的患者还可以使用抗感染的敷贴[]。对于处于此期的患者要晓之以情，动之以理，争取让患者配合运动，可大大增加愈合的可能性。

4.2处于3、4期人群的护理对策

此期的患者皮肤已经破损，可见皮肤下组织，注意无菌的保护，防止感染，当破损处为红色组织时，可选择藻酸盐类敷料保护；当破损处有黄色物质或腐坏组织时，可选用水凝胶敷料，通过它自身含有的免疫细胞进行清创治疗；当发现患者有感染时可选用银离子敷料，它可以有效破坏细菌中起呼吸作用的酶的活性，具有超强的杀菌作用[]；当破损处出现黑色时，此时必须要进行手术清理坏死腐烂组织，必要时进行细菌培养，判断患者有无感染，在外层的敷料可选用泡沫敷料，此敷料的内侧靠近皮肤面是具有亲水性的，外侧远离皮肤面的是具有疏水性的，当有液体渗出的时候，可向损伤处进行膨胀，与皮肤凝结在一起，创造一个相对湿润、无菌的空间，有利于促进伤口处细胞的增殖[]。此外还可以通过红外线等物理干预[]及全身使用抗生素等药物干预的方式进行辅助治疗[]。此期患者因皮肤外观严重受损且伴有疼痛，心理承受压力大，要予及时的疏导。

4.3处于深部组织损伤、不可分期的护理对策

深部组织损伤容易被皮肤表面所混淆，不易被发现，要严格的评估患者皮肤表层及皮下的状况，发现时要早早的进行清创，除去腐生肌，敷料的选用可根据上述3~4期的护理对策进行选择使用。当难以判别伤口的破损属于哪一期的时候，我们称为不可分期，此时要先清理掉坏死的组织，判别分期后进行处理。出现此类症状时，多是由于照护者没有及时判别出患者皮肤的状况，要严格遵循护理计划要求照护好患者。

5小结

压力性损伤产生的几率仍处于较高的水平，一旦发生，将会加剧患者的疾苦，还容易引起败血症，治疗起来难度大，消费高，还会延长病程，很多患者难以接受，也增加护理的难度。针对压力性损伤患者防护的关键在于应用正确的评估量表科学的评估患者、对于高危的患者，针对性的消除诱发的因素、做好基础的护理、注重患者心理的护理、综合性的运用各种预防及护理的措施，针对性的照顾患者，提高患者的生