孕期保健对高龄产妇妊娠结局和并发 症影响的研究进展

　　随着社会的发展，女性地位逐渐提高，与男性对等，生育观念也在发生改变，越来越多的女性选择先稳定事业再生育，再加上中国二孩政策的开放，产妇年龄逐渐趋于高龄化。在这样的大背景下，高龄产妇的妊娠和分娩更应该引起高度关注，如何保障高龄产妇高质量分娩成了急需解决的问题。孕期保健作为产科确保产妇和胎儿安全的主要措施，能有效降低围生期母亲及其胎儿的死亡率和病残发生率，保障母亲及其胎儿的健康。

　　有关于孕期保健对高龄产妇妊娠结局和并发症的影响的研究，一直以来受到社会人士及专业人员的重视。在怀孕期间，对产妇实行科学、规范的孕期保健，不仅可以有效提高母亲及其孩子存活率，预防妊娠并发症的发生，而且能有效保障母婴的安全。

　　孕期保健，又称为围生期保健，是指从确定妊娠之日起至临产前，为产妇及胎儿提供一系列的保健服务[1]。我国2018年孕妇死亡率为18.3/10万，婴儿死亡率为6.1‰，然而与发达国家相比仍有很大差距，如法国的产妇死亡率为0.9‰，英国的为0.8‰，日本的为0.6‰。由此可见，加大孕期保健推广力度很有必要。

　　孕期保健基本内容：①定期产检：产妇在妊娠6~13+6周时进行第一次产检，检查内容包括血压检查、体重测定、血尿常规检查、心电图检查、B超检查、ABO溶血检查、肝肾功能检查、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋体及HIV筛查，并让产妇认识到定期产检的重要性，并告知在妊娠14~19+6周进行唐氏综合征筛查；之后的20~36周内，每4周进行1次检查，必查项目先后包括GDM筛查、血尿常规检查、B超检查，及时采取有效预防处理措施；孕37周至分娩前每周检查1次，以便随时掌握产妇动态信息，其中必查的项目有宫颈检查、Bishop评分、超声检查以及NST检查（每周检查一次）。若是高危妊娠，酌情增加产前次数；②定期监测体重：孕早期每月一次，孕晚期每周测量一次，合理管理产妇体重，避免引起肥胖增加孕期并发症的风险；③饮食指导：孕早期补充叶酸，常吃含铁的食物，选用碘盐，若孕吐较严重，可少量多餐；孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入。并根据胎儿生长速率及母体生理和代谢的变化进行相应地饮食调整；④心理指导：了解孕妇对妊娠的心理适应程度，鼓励孕妇表达内心的感受和想法，及时对孕妇展开孕期心理支持护理；⑤分娩准备的指导：教会产妇如何识别先兆临产，以便在临产时做出及时应对；在妊娠8~9个月时指导产妇进行腹式呼吸训练、产前运动等，并通过相关影片、教学模型等模拟自然分娩流程，教会产妇如何处理分娩过程中可能出现的意外；向产妇讲解配合医生、护理人员工作的重要性，以保证分娩过程顺利进行。⑥加强健康教育：兼容线上和线下两种形式，帮助产妇了解围生期并发症、孕期用药注意事项等相关知识，做到提前预防。

　　高龄产妇是指达预产期时年龄在35周岁及以上、受孕年龄在34周岁及以上的孕产妇。国内外许多研究[2-3]结果显示，近年来高龄妊娠的人数一直在增加。曾有数据[4-5]显示X二十一世纪初高龄初次妊娠一直呈上升趋势，且在总初次妊娠人数中也呈上升趋势。中国统计局统计了2011到2013年各年龄段女性的生育率，其结果显示[6]，这三年35-49岁女性生育率逐渐上升，其中35-39岁生育率由2011年的12.56%增长到2013年的18.68%。高龄孕妇的群体在不断壮大，受到了社会各界的重视。

　　高龄产妇人数逐渐增多的原因主要有以下几点：①国家政策的变化：从上个世纪七十年代初实施计划生育以来，逐步经历了“晚婚晚育，少生优生”、“单独二孩”、“全面二孩”。这一系列的政策改变，促使得产妇逐渐趋于高龄化。②随着社会与经济的发展，受教育的女性越来越多，对其自我的认知与追求也发生了很大变化，不再愿意被局限在家里相夫教子，生育观念也跟着发生了很大的变化，更多的女性为了追求职业发展推迟生育。③由于时代的进步，人们的婚姻观念也发生了改变，重组家庭的数量越来越多，随之而来的生育需求也是使得高龄产妇人数增加的原因之一。④随着科技的发展，很多不育想要孩子的夫妻都能通过医学技术实现自己的愿望，同时也使得本身患有严重疾病不适合妊娠的女性可以实现母亲梦，随之也就促进了高龄产妇人数的增加。⑤自古以来，儿女双全就是一大幸事，在这种社会认知下，高龄经产妇的比例在不断增加。

　　国内外均有研究证明高龄产妇在各个方面与适龄产妇相比存在明显的差异，且高龄产妇发生围生期并发症的几率明显增高。出现这种差异主要是由以下两方面引起的：一方面是与生育有关的各个身体机能逐渐下降，例如卵子质量下降、骨盆和韧带功能退化，软产道组织弹性下降，生理顺应性下降，选择自然分娩会增加难产、产程延长、软产道撕裂伤的发生几率。另一方面是由于高龄产妇过于担心妊娠会带来的不利影响，在这种情况下她们更倾向于选择剖宫产，从而提高了剖宫产率，同时又由于身体处于下坡路状态，极大地增加了产后抑郁的发生率。

　　妊娠结局分为正常妊娠结局和不良妊娠结局。若产妇在妊娠期发生一些并发症或在分娩时发生意外，就会引起母体和胎儿及其附属物的异常，从而导致不良妊娠结局，例如胎儿窘迫、早产、死胎、难产、巨大儿、畸形儿等[7]。

　　受孕与妊娠是一个十分复杂而又协调的生理过程。从受孕到胎儿及其附属物娩出的40周内，各种内在因素与外界外因素的综合作用经常影响着母体和胎儿。若不利因素占主导地位，妊娠时就会出现一些并发症。常见并发症有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血、胎膜早破、妊娠胆汁淤积症、自然流产等。

　　国内高度关注这方面的发展，许多研究人员进行研究发现，对高龄产妇实施孕期保健服务能有效改善妊娠结局，有利于提高我国自然分娩率,降低难产率与死胎率，大大改善了新生儿存活质量。

　　国外对于孕期保健对高龄产妇妊娠结局和并发症影响的研究报道较少，可能与各国国情以及风俗有关。

　　高龄产妇选择剖宫产的原因主要有以下两点：①由于机体原因，高龄产妇比适龄产妇更容易发生妊娠期并发症，部分高龄产妇在分娩方式上没有选择的余地；②随着年龄增长，高龄妇女子宫的扩展性及弹性在一定程度上有所下降，分娩过程中容易发生子宫收缩乏力，再加上高龄妇女的生理顺应性下降，骨盆条件较适龄妇女差，她们在分娩时经阴道试产失败后只能改为剖宫产[8]。产前健康教育能够帮助高龄产妇正确看待分娩，避免她们过于担心高龄妊娠带来的不利影响，在分娩时可以积极配合医护人员的工作，把握好用力时机，正确使用腹压。由此可见良好的心态能够使大脑皮层发生变化，降低对疼痛的敏感性，减少因情绪变化造成的子宫收缩异常、产程延长，提高阴道分娩的成功率[9]。高秀红等[10]研究表明实验组接受孕期保健的79例产妇剖宫产率为24%，对照组只接受常规围生期保健的79例产妇剖宫产率为37%，实验组低于对照组，两组剖宫产率比较P<0.05，有统计学意义。其结论是孕期保健能够帮助高龄产妇加深对妊娠和分娩的认识，增加对阴道分娩的信心，有效改善身体机能的调节，减轻应激反应，降低剖宫产率。陈霞等[11]研究表明高龄产妇进行孕期保健对促进自然分娩有明显的效果，以定期进行产前检查并参加孕妇知识讲座的118例产妇作为观察组，以仅进行常规孕期检查的产妇49例作为对照组，结果显示，观察组剖宫产率低于对照组，两组比较P<0.05，有统计学意义。

　　宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍是造成产后出血的主要原因。由于不少高龄产妇伴有多次流产、分娩及子宫手术史，子宫的内膜和肌纤维损伤较大，结缔组织增多，导致产后子宫复原较差；高龄产妇在分娩时容易出现过度紧张，导致子宫收缩欠佳、产程延长，易引起子宫收缩乏力性产后出血。高龄产妇发生病理性妊娠风险增加，如果发生前置胎盘，由于子宫下段的肌层比较薄，收缩力差，并且胎盘娩出时容易出现剥离不完全，更易引起产后出血，严重时需要行全子宫切除术。孕期保健能及时掌握孕妇情况，提前作出预防。邓熹[12]的研究表明接受孕期保健可以有效降低产后出血率，以接受孕期保健的80例为观察组，仅接受常规检查的50例为对照组。结果显示，观察组产后出血率低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。

　　产妇的情绪波动会引起交感神经兴奋并释放去甲肾上腺素、多巴胺等神经类物质，造成产妇血压升高、子宫收缩异常，继而延长产程，引起胎儿窘迫，最终导致难产。而孕期保健可以有效改善产妇临产时焦虑不安、恐惧的状态。王玮玮等[13]研究表明定期产检并传授孕产期知识教育影响孕产妇的自我行为，顺利配合医生人员的工作，可有效使新生儿窒息率下降，减少难产的发生。以孕期按时去医院接受产前知识讲座和产检的80例产妇作为观察组，孕期未接受产前知识讲座和产检的80例产妇作为对照组。结果显示，观察组新生儿Apgar评分高于对照组；难产率观察组为2%，对照组为10%，两组比较均P<0.05，有统计学意义。

　　随着年龄的增加，高龄孕妇对胰岛素的敏感性下降，且胰血管硬化会引起胰腺缺血，加上人体的新陈代谢减慢，继而引起血糖升高。此外，高龄孕妇在孕期比适龄孕妇更注重营养的摄入，也就更容易引起身体肥胖，然而肥胖又是引起糖尿病的影响因素之一，更进一步提高了高龄孕妇患妊娠期糖尿病的几率。定期产检能够做到早期诊断、早期筛查、早期治疗，能够对产妇和胎儿进行有效地预后。同时产前健康教育能够获得相关知识，有效地控制血糖水平。张娜研究[14]显示，以50例未接受孕期保健的孕妇作对照组，50例接受孕期保健的孕妇作为观察组，观察组妊娠糖尿病率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果证实孕期保健能有效降低妊娠糖尿病的发生率。

　　在家里长辈的传统观念下，大多数产妇在怀孕期间过于注重营养的补充，摄入的食物种类通常不符合均衡、自然的原则，这就会造成体内营养物质过剩和体重增加，引起孕妇肥胖，再加上由于身形的改变行动不便，进一步加快了体重上升，因此形成一个恶性循环[8]，提高了妊娠并发症的发生率。同时孕期肥胖又会发生巨大胎儿，增加分娩的难度，提高剖宫产率。按时进行产检能够有效监控产妇的体重，为产妇提供膳食指导，建立合理、科学的膳食结构。杨风林研究[15]表明接受规范化孕期保健的实验组产妇与常规孕期保健的对照组产妇在巨大儿方面，实验组低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。因此，接受科学、规范的孕期保健可以有效改善高龄产妇的妊娠结局，降低巨大儿的发生率。

　　至今为止，妊娠期高血压的发病机制尚不明确，但许多研究发现产妇年龄与妊高症发生率成正比，主要原因是一方面产妇年龄越大，血管内皮损伤程度逐渐严重，血管弹性下降，体内的血管内皮收缩因子和舒张因子渐渐失去原有的平衡，引起机体发生一系列病理变化[7]，诱发妊娠期高血压；另一方面产妇体内的血流动力学存在心排出量增加和总外周阻力降低的现象，引起心脏和血管在收缩时容量减少，继而收缩压上升[16]，最终导致妊娠期高血压的发生。若疾病进一步发展，产妇就会出现子痫前期、子痫一系列表现，甚至母婴的生命出现危险。而孕期保健通过定期检查、开展孕期知识讲座等措施，教会孕妇监测并控制血压，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导，有效降低妊娠期高血压的发生率，预防子痫的发生。张晓玲[17]研究证实，未接受孕期保健组妊娠期高血压发生率高于接受孕期保健组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　妊娠期肝内胆汁淤积症是一种只在妊娠期出现，以皮肤瘙痒和黄疸为特点的重要的妊娠期并发症，主要危害胎儿，影响胎儿的发育生长，造成不良妊娠结局。其发病原因及机制尚不明确，但大量的流行病学研究以及临床研究提示雌激素水平过高可能是妊娠期肝内胆汁淤积症主要发病原因。在妊娠晚期，雌激素分泌达到高峰，可使钠、钾-三磷酸苷酶活性下降，致使胆汁转运受阻，从而引起胆汁淤积。而高龄妊娠的妇女由于年龄增长，肝功能减退，肝管转运胆汁的能力下降，进一步增加发生妊娠期肝内胆汁淤积症的风险。李清华等[18]研究显示，以390例接受定制孕期保健的产妇为观察组，以390例仅接受常规产检的产妇为对照组，观察组的妊娠期肝内胆汁淤积症的发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此接受孕期保健的高龄产妇，能够定期监测肝功能、血清胆酸水平等相关指标，及早发现问题，及早得到有效治疗，最终确保胎儿安全，改善妊娠结局。

　　高龄妊娠的妇女卵子质量大大下降，同时容易发生各种妊娠并发症，继而引起胎盘供血不足、胎儿宫内缺氧、胎儿畸形，最终导致死胎的发生。高龄产妇在接受规范、科学的孕期保健后，提高了孕期知识的知晓率，并能够听从医护人员的嘱托，合理地活动与休息，定期进行产前检查，及早发现问题进行干预。一方面可减少有缺陷胎儿的娩出，另一方面可让产妇及围生期胎儿得到有效的医疗监护，防止发生不良妊娠结局，显著减少胎儿死亡率及孕期并发症的发生率。秦静等[19]研究中，表明接受孕期保健的实验组产妇的死胎率为0，未接受孕期保健的对照组的死胎率为8.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此孕期保健可以有效降低死胎发生率。

　　高龄产妇身体各项机能都在走下坡路，给予胎儿的生存环境远不如适龄产妇来得稳定，胎儿在宫内的发育也相对缓慢，再加上高龄产妇容易发生妊娠期并发症，出现早产的几率大大增加，杨旻等[20]研究通过探讨不同怀孕年龄产妇和新生儿不良结局的关系，显示高龄组的早产率高于适龄组。孕期保健可以帮助产妇更好地孕育孩子，邵亚雯等[21]研究发现在怀孕前和怀孕期间服用叶酸连续超过3个月，可以降低百分之十五的早产发生率，也有效降低了发生早期早产和极早期早产的风险，这与大多数研究报告的结果一致[22]。王利娜等[23]研究显示实验组与常规组在早产方面，实验组早产率低于常规组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，证实孕期保健能有效降低早产率。

　　综上所述，孕期保健可以明显改善高龄产妇的妊娠结局，能有效减少妊娠并发症的发生率，降低死胎率、难产率、剖宫产率，提高自然分娩率。但随着中国多孩政策的落实，医疗技术快速发展，女性生育观念的转变，生育年龄逐渐推迟，高龄妊娠的女性数量将进一步增加，临床上更应高度重视高龄妇女的妊娠，为产妇提供科学规范的孕期保健服务，严格掌握剖宫产手术指征，重视胎动计数和电子胎心监护，加强产褥期的护理与康复，确保高龄产妇顺利渡过围生期。但在查阅文献过程中发现，许多研究只给出了结论，关于孕期保健的具体方案没有给出相关建议。虽然我国的孕期保健已经有一套比较成熟的系统，但是从全国出生缺陷检测数据来看，我国的出生缺陷发病率从20世纪90年代末到21世纪10年代初增加了6.22‰，并且患有出生缺陷婴儿的比例一直上升[24]。然而怀孕的前三个月是胎儿器官发育敏感的时期，但大部分孕期保健是在怀孕三个月后开始的。由此可见，我国的产妇孕期保健系统还有待进一步完善。因此在今后的研究中，应更加关注如何完善孕期保健，从而推进我国妇幼保健事业发展。

　　仿佛一眨眼间，就从大一跳到了大四，我短暂而充实的本科学习生活即将结束，回首这四年的大学生活，但是却让我感触良多。这期间我不仅收获了丰富的专业知识，也拓宽了自己的视野，才知道自己是有多么地渺小。更重要的是，我对护士这一职业有了更深刻的理解，对生命有了更多的敬畏，对人生有了不一样的看法。

　　本科论文得以顺利完成，我要先衷心地感谢我的论文指导老师xxx。从论文开题、大纲撰写、论文撰写、中期指导到最终定稿，都有着窦老师悉心指导的影子。更是让我对妇科、产科、儿科这三门学科有了更深入的理解和掌握。在此，谨向我尊敬的窦老师说一声：谢谢您！

　　其次，我要感谢书院及医学院的所有老师，在我本科期间给我无私的帮助和照顾。

　　此外，我还要感谢默默关心支持我的父母、亲人及朋友们，谢谢你们长期对我的关怀和鼓励！

　　最后，对百忙之中抽出时间参加论文评阅的老师及答辩的全体委员表示深深的谢意！

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