脑卒中康复护理进展

　　摘要：脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，又称脑血管意外、与年龄、民族、性别和家族史与脑卒中的发病有关。脑卒中按其病理过程分出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死）两大类。脑卒中是神经系统的常见病和多发病，严重威胁人类健康。目前我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150-200万新发脑卒中的病例，致残率和复发率分别为80%及41%。是目前人类因疾病死亡的三大原因之一，故脑卒中早期康复介入显得很重要，本文在结合临床观察，脑卒中患者的临床护理早期干预，最大程度恢复脑卒中病人躯体功能，避免继发相关功能缺失。所以通过对脑卒中病人的早期康复的时机、心理康复护理、体位摆放、运动功能康复训练、吞咽障碍的护理、日常生活训练指导综述如下。

　　关键词：脑卒中；康复护理

　　脑卒中是脑血管疾病中的常见病，通过临床观察可以看出它具有发病率和致残率、死亡率高等特点[1]而且还增加家庭和社会的负担，影响病人生存质量。对脑卒中病人有效进行康复护理，可增加病人的治疗依从性，逐渐恢复其功能，促进病人尽快康复[2]。积极预防并发症的同时，增加常规康复措施的基础上行早期良肢位摆放。康复干预措施[3]介入，达到使病人残存肢体功能得到最大限度的恢复。使其有生活质量。

　　脑卒中后患侧肢体功能康复的最佳时间是在发病后2-3个月期间。病人生命体征平稳、神志清楚，48小时后，原发疾患无加重或有改善的情况下继续做功能康复治疗，但是这在一定程度上也仅仅是把介入时间和相关内容相同看待。这与国外相比相差甚远，比如X是在针对于急性期ICU或卒中单元中的床边康复[4]。脑卒中的康复是长期甚至终身的过程[5]。但卒中急性期病人病情变化较快，这对我们护理人员要求会高。

　　脑卒中患者往往因为自己不能实现功能自理而需要家属及亲人的陪护和照顾，自己给身边亲人带来的不便使其产生一种自责和沉闷，往往不能理性的去看待这个问题。脑卒中病人贯穿疾病的各个时段均可出现一些心理障碍问题，他们常有明显的焦虑、抑郁、自负等方面心理问题，使他们生活自理能力受到影响[6]。急性期病人由于对疾病了解不够，一但病人神志清醒会对面临的生理功能障碍自然会心生悲观和消极情绪，担心预后。入院时护士要全面收集资料，系统全面评估病人情况，在研究卒中病人连续康复护理干预效果时则采取入院床边交流、评估；尤香玉[7]在全面观察评估病人后，对卒中制定可行康复护理计划。

　　脑卒中致残率高，功能恢复需要较长时间。在脑卒中偏瘫恢复期，对病人情绪影响最大的是瘫痪问题，应给与较大的关注。病人多为年老体弱，消化功能差，要协助做好生活护理，如翻身、擦澡、洗脚、喂饭、喝水等，学会看懂他们的手势来代替语言表达；使他们感受到医护人员的关怀，尽量满足其心理、生理上的需求；反复强调康复训练的重要性，指导病人主动或被动运动，循序渐进，对自己生活尽力避免依靠他人照理，鼓励独立完成洗漱等日常生活，不断增强其战胜内心恐惧的信心；督促和教育其亲属多探视，章微微[8]等通过对脑卒中病人子女照顾谈到医保仅覆盖康复费用小部分，疾病消耗导致经济负担增加，以致自身焦虑加重。同时，亲属有较高疾病不确定感[9]。故要给予其精神和情感上的帮助和支持，使其摆脱孤独的境地，消除焦虑抑郁心理。

　　后遗症期病人表现为姿势异常、肌肉或关节痉挛、挛缩畸形等，在一定程度上使病人自尊方面受到伤害。因为自身存在缺陷，在与别人交流相处过程中，他们会产生一定的压力，护士鼓励他们与别人多沟通，增强他们与人交流的能力，随着时间的延长和沟通交流能力的提高，他们自己也会面对现实。积极配合治疗。

　　脑卒中初期，病人大部分时间都是在床上渡过的，不良的姿势会使异常运动模式形成、痉挛增加。康复体位又称良肢位，它的摆放对抑制痉挛、预防肩关节半脱位及减少分离活动趋向均能起到良好的影响。通过指导病人仰卧位、患侧卧位、健侧卧位的训练具体进行康复护理时，三种体位交互更换。其中仰卧位在迷路反射以及紧张性颈反射的作用下容易使病人出现阳性反射活动。这种体位尽量避免长时间使用，侧卧位则可以进一步刺激患者的感官系统，可以增强功能的康复，建议不断加强训练。而良肢位摆放，要防止痉挛姿势的出现和预防继发性损害。坐位当病情允许应鼓励病人及早坐起或进入轮椅之前进行抬高床头训练。可预防各种并发症，尤其是体位性低血压。可分为床上坐位和轮椅坐位。床上坐位要求病人脊柱保持伸展位，床的高度要适当等，轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，可在其背后置一比较硬的可以调节的板，以保持脊柱伸展、髋关节屈曲,需注意此类训练时间不可太长，循序渐进。此外，国内外大量实验研究结果显示，尽早对患者进行伸展训练，不断拉伸肌肉，有效防止因长时间静止肌肉而产生缩短的问题[10]。

　　要想对神经系统的功能恢复有较好的促进作用，可以早期进行肌力训练。偏瘫早期可进行被动运动，尚无法进行主动运动训练。早期肌力训练使大脑皮质释放并传递神经冲动，可兴奋病变脑组织，促进肢体出现主动运动，还能够改善瘫痪肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩。大量文献研究显示，运动训练可以在一定程度上实现预防肌肉萎缩的效果，主要是通过改善脑组织供氧条件，刺激神经功能的代谢和补偿，促进脑部血液活化来实现。但前提必须在早期对患者进行相关功能训练运动[11]。

　　按摩可减少血液淤积，促进血液回流，起到活血化瘀的作用，以减少肿胀，也是对患肢的感觉刺激。按摩一般轻柔缓慢的从远端向近端进行，对瘫痪肌群要予以推拿和揉捏，对肌张力高的肌群用放松性质的按摩，使肌张力降低，有效促进血液循环。

　　早期采取患肢被动运动，忌牵拉关节，诱发主动运动。上肢肩关节被动运动，包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋；如果肩关节处于弛缓期，仅能完成正常活动的50%；肘关节被动运动包括肘关节伸、屈、前臂旋前、旋后；手关节活动度维持训练可做腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏；指关节屈伸运动。通过上述训练，可以预防腕关节、指掌关节、拇指关节屈曲挛缩，促进拇指和手功能改善。上肢康复训练时可采用主动辅助运动，即Bobath握手，用健侧上肢带动患侧上肢的被动活动。运动顺序由近端到远端关节，运动幅度逐渐增大，循序渐进，让病人先用眼注视被活动的肢体，感觉被动活动时的体会，采用牵伸技术来增加被动运动感觉输入。重复做与挛缩方向相反的运动，促进恢复主动运动。

　　4.3.1桥式运动

　　拱桥式训练可以防止患侧髋关节外旋和跟腱挛缩，屈膝卧位，是患侧下肢承受重力和髋部控制的第一个练习动作，不仅能增强肌力，还可以激发姿势反射，促进随意运动的恢复，臀部抬高离开床面，可带动患侧躯干肌肉活动，随意地抬起臀部可减少压疮的发生，病人应在无人帮助下继续练习，在大小便时自己可练习放置便盆，这是走向生活自理的第一步。

　　4.3.2患侧下肢屈曲训练

　　主要是屈膝屈髋、伸膝屈髋、踝关节背屈、足跟的牵拉及足趾的伸屈。通过上述康复训练，有效抑制患侧下肢伸肌的异常活动，有效促进下肢分离运动的出现。

　　如病人病情稳定，可以让其缓慢的从床边坐起，但由于脑卒中病人保持在床上非常直的坐姿是很困难的，所以应尽可能的选择最佳体位。首先抬高床头30°，每天增加5—10°，至80°止，病人首先侧移至床边，将健腿插在患腿下，用健腿将患腿移至床边使患膝自然屈曲，然后头部侧屈，躯干向患侧旋转，用健手带动患手横过身体，在患侧用手推床，将自己推至坐位，并摆动双腿。练习起坐顺序是靠坐、自行扶坐、独坐、坐位平衡。

　　病人先在帮助下扶持站立，逐渐脱离支撑，重心移至患侧，并多次重复逐步过渡到患侧单腿站立，直至最后徒手站立，目的是为了训练患侧的负重能力。病人Bobath握手，双上肢前伸，头部和躯干前倾、重心前移至双足，然后抬起臀、髋、膝伸展而站立[12]。

　　当病人能站稳10—15分钟而无疲劳感时便可以进行步行训练。步行时先通过步态分析，找出主要问题，提出训练计划，重点在于纠正划圈步态。先在平衡杠内抬步，再借助步行器步行，最后徒手步行。治疗师或护士辅助患肢膝关节支撑重力，后迈健肢，完成一个步行周期，反复练习直到独立行走，这样便可以提高步行耐久性、稳定性、协调性。

　　只要病人的一般情况允许就应尽早从床转移到轮椅上。轮椅斜放于病人健侧床边，护士应站在患侧，在健侧上肢充分支撑下，以健侧下肢为轴，旋转躯干，将臀部正对轮椅，在躯干充分前屈后，缓慢的坐下。整个过程护士应保证床椅移动的安全及轮椅坐姿的调整[13]。达到床-椅的移动目的。

　　吞咽困难是食物自口腔至胃的运送障碍的一种表现。除口腔、咽喉、食管的器质性病变引起的吞咽障碍外，康复专业更重视中枢和周围神经系统病变、肌病等引起的功能性吞咽障碍。脑卒中存在吞咽障碍的病人，要尽早进行吞咽功能训练。吞咽困难易出现吸入性肺炎、窒息，可造成营养成分摄入不足，研究显示，同时易造成病人失望悲观的心理，致使自信心降低，影响脑卒中的整个治疗过程[14]。通过对急性期脑卒中吞咽障碍病人的早期系统的康复训练，并采取藤氏分级评价和藤氏吞咽障碍疗效判定，每种方案的执行效果无法准确评估，同样的方法应用不同的病人，会产生不一样的效果[15]。因此要因人而异，采用不同治疗方案已达到提高病人吞咽能力和生活能力的目标。

　　5.1.1.颈部放松训练

　　放松颈部周围，肩部周围左右旋转、沉肩、提肩。

　　5.1.2.感官刺激训练

　　包括触觉刺激、咽部冷刺激、味觉刺激。

　　5.1.3口腔周围肌肉训练

　　包括下颌开合、口唇闭锁、鄂咽闭食、舌部运动等。对摄食吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止吞咽肌群出现废用性萎缩。每日进行鼓腮、伸舌和双侧面部按摩，可改善口、面、舌、下颌的运动能力，促进主动收缩功能恢复。

　　病人经过进行基础训练后，吞咽功能若出现显著好转，便可进行摄食训练。

　　5.2.1体位选择

　　视病情而定，一般取半卧位或坐位，颈部稍向前倾，使舌骨肌张力增高，喉上抬，食物容易进入食管。不能坐起的病人，一般采用床头抬高30°的半坐位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，护理人员位于病人健侧，进行训练，食物不宜漏出，有利于食物往舌根运入，降低误吸及鼻腔逆流风险。

　　5.2.2食物选择

　　根据病人病情轻重和吞咽障碍程度合理选择食物，一般选择易在口腔内移动、密度均一、不易松散、不宜发生误咽的食物，如蛋羹、香蕉等。训练中可依次逐渐过渡为糊状食物、软食、普食。

　　5.2.3摄食－口量

　　即指最合适于吞咽的每一次入口量，量过少难以诱发吞咽反射，量过多易引起食物误吸或残留。一般可以从1~4ml开始，酌情增加。

　　训练包括进食、大便控制、小便控制、用厕、洗澡、穿衣、床椅转移、步行、修饰、上下楼梯10项内容，这些内容需要在病人训练过程中不断提升，交替进行，重要的是要有一个提升的效果。同时在训练中要预防充分考虑中健侧功能代偿过度导致患侧失去功能恢复的机会，因此进行训练的时机比较重要，建议时机选择病人在残损功能不再恢复时进行，以提高生活自理能力。

　　脑卒中是脑血管疾病中的常见病，随着人们生活水平的提高，人类疾病谱发生了变化，卒中患者占有的比例越来越大，社会家庭观念的变化也带来了一些列的问题，年轻人的社会压力越来重，卒中患者功能的恢复关系到一些列社会问题，如何较好的提高其功能康复，实现生活自理，是急需解决的问题。在其康复治疗过程中，人们逐步认识到中枢神经系统在损伤后具有结构和功能上的可塑性。促进脑卒中病人肢体运动功能的恢复对其日常生活能力的改善具有重要意义[16]。脑卒中后康复，其功能障碍的存在往往为时较长，这决定了康复护理的长期性和延伸性。康复护理的目标是通过训练和教育，使病人由被动接受他人的护理变为自己主动照顾自我的护理。很多的临床实践研究证明，科学的、合理的、早期的康复训练能有效的缩短病程，促进康复，减轻痛苦，提高生活质量，最大限度的恢复功能，使其尽快地回归家庭，回归社会。

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