平安人寿沈阳商业健康保险道德风险控制研究

　　摘要

中国经济发展迅速，在这种背景下，越来越多的人开始购买保险，越来越多的公司给员工购买商业健康保险，为员工提供保护。商业健康险飞速发展的同时也面临着许多在道德上的风险，所以在这样的背景下，中国平安人寿保险股份有限公司沈阳电话销售中心需要及时降低道德风险存在的隐患，建立完善的保障体系。

本文首先写了中国平安人寿保险股份有限公司沈阳电话销售中心的概况又写了现状，在此基础上，本文以公司商业健康险的道德风险为研究对象，通过大量的数据来分析公司的现状，并找到了其存在的问题。针对这些问题，提出了切实可行的解决措施，旨在综合整治，全面提升我国寿险市场发展水平。

通过对中国平安人寿保险股份有限公司沈阳电话销售中心商业健康险的道德风险的研究，既可以对我国道德风险存在的问题进行改善提升，又可以为公司的发展提供一定借鉴价值。

　　关键词：平安人寿；商业健康险；道德风险

　　引言

改革开放到现在，随着人身保险业务的恢复和发展,商业健康保险也慢慢成长起来。中国平安保险股份有限公司很早就开始了商业健康保险的市场扩展工作，从2006年到2019年这13年中，沈阳市保险市场中商业健康险从34142.39万元增长到199945.9万元，沈阳市商业健康保险的市场占有额从2006年的6.6%增长到2019年的15%，2016年中国平安人寿保险股份有限公司的商业健康险销售收入为22596百万元，2017年销售收入为36143百万元相比上一年增长了59.9%。2018年销售收入为57914百万元相比于去年增长了60.2%，2019年销售收入为103737百万元，较去年增长79.1%。

从商业健康险的保费收入、保费增长状况和保费的深度等指标的分析可以看出我国的商业健康保费增长率，市场占有额大幅度提升，说明随着生活水平上升，人们开始把更多的重心放到自身的保障上来，开始越来越多的购买保险来降低自己的风险，风险意识随之增加。作为当下最流行的商业保险，许多人将关注对象放在了商业健康险上。

基本医保为基本医疗提供保障，商业健康保险是保障基本医保之外的，这也是市场上所需要的，尽管中国在保险业取得了一些成就，但与此同时，中国的商业健康保险在医疗总支出中所占的比例却远低于发达国家，在解决中国困难而昂贵的医疗问题方面作用有限。

为了使商业健康保险的飞速发展，则需要XX的帮助，一个完整的医疗保障体系需要基本医疗救助、医疗保险等不同体系共同协作，这样可以提高群众的医疗保障水平，并满足人们多样化的医疗保障需求。为客户提供医疗保障，减轻客户的医疗负担，因此未来商业健康保险的发展将非常迅速。

当前，经济环境复杂的情况下，中国的发展势头良好尤其在商业健康险这块，总体趋势逐步稳定。但是发展商业健康险的过程中存在的问题必须引起重视。选择平安人寿沈阳商业健康保险道德风险进行研究，初步了解影响中国商业健康保险产品发展的因素，并从两个方面减少影响商业健康保险发展的因素：

一方面，希望通过减少由道德风险、过度医疗问题和欺诈性保险费用问题引起的信息不对称问题，在减少上述问题的基础上，提出改善我国商业健康保险的建议。平安人寿保险股份有限公司沈阳市电话销售中心道德风险的理论方法。

另一方面，也希望通过分析各种类型的道德风险的具体原因，能够解决当前商业健康保险道德风险中的实际问题，建立医患之间的信任关系。保险公司推出保险人员参与医疗机构的方法对其起到一定的监管，从而使公司更好地应对挑战。

平安人寿沈阳分公司在宣传保险产品时也需要对里面的保险术语进行解释，让客户得知自己的保障范围和自己的相关权益，方便在当前的国内环境中立足，激烈的竞争不仅将促进中国商业健康保险市场的整体发展，还将使我们的大学生了解更多关于商业健康保险的知识，并在将来为我们购买商业健康产品准备。

　　1平安人寿沈阳分公司商业健康险现状

　　1.1发展简介

在2008年之前，商业健康险总体发展有限，因为当时仍处于行业驱动的自发发展阶段。当时，大多数保险机构对健康保险业务开展持谨慎态度，因为人们对保险的认识不够，控制保险的能力有限。部分综合性保险公司甚至一度试图撤销健康保险业务部门。这一时期，我国也开始出现专业的健康险公司[1]。2008年之后，启动了新医保政策，国家的一项战略政策是出版大量商业健康险文件，来使商业健康险得到飞快的发展。商业健康保险开始在重大疾病保险、税优健康保险、长期护理保险等领域进行探索[2]。

2014年，沈阳市响应国家政策为了使商业健康险飞速发展，规定使用医保卡购买商业健康保险，只要账户的余额超过2000元就可购买保险。引入该政策是为了使被保险人的健康需求多样化，并有效提高非常规疾病的保护水平，鼓励客户购买可以满足自己需求的商业健康险。中国平安人寿保险股份有限公司沈阳电话销售中心（以下简称为平安人寿沈阳分公司）上线了商业健康险，并在2010年开始了商业健康险的销售工作。

　　1.2发展现状

中国平安保险股份有限公司也在研究商业健康保险并对商业健康险进行了创新完善，从2006年到2019年这13年中，沈阳市保险市场中商业健康险从34142.39万元上升到199945.9万元，沈阳市商业健康保险的市场占有额从2006年的6.6%上升到2019年的15%，市场占有额大幅度提升。2014-2018年我国健康险上升情况如图1.1所示：

图1.1我国健康险保费收入及增长情况

平安人寿沈阳分公司作为沈阳市保险公司的重要企业，在行业内一直处于领先位置。公司近4年的保险销售数据对比，2016年公司收入为22596百万元，2017年为36143百万元比过去的一年上升到59.9%。2018年为57914百万元较过去一年增长60.2%，2019年为103737百万元，较过去一年上升79.1%。从每年的增长率逐步上升可以看出平安人寿沈阳分公司商业健康险发展迅速。

2014年，中国保费总收入20234.81亿元，2015年保险业务收入24285.52亿元，比过去一年上升20％。2016年为30904.15亿元，比过去一年上升27.3％；2017年为36577.76亿元，较过去一年上升18.4％，2018年为38013.38亿元，较过去一年上升4％。

2018的健康险保费赚到收入为65百万元，2019年的健康险保费总收入为312百万元相比过去一年上升了380%，可以看出平安人寿沈阳分公司的商业健康险飞快成长，在公司的保险业务中比重越来越大，2018至2019年平安人寿沈阳分公司保费增长情况如图1.2所示：

图1.2平安人寿沈阳分公司保费增长情况

　　1.3发展优势

1.3.1保费密度提高

基本医保为基本医疗提供保障，商业健康保险对基本医保之外的部分进行补充和保障，这是市场上需要的额外保障，我国保险业成绩逐渐走高[3]。与此同时，相比于国外我国的健康险医疗费用较低，医疗困难和费用昂贵对商业健康险发展有一定困扰。因此，在商业健康保险飞快成长的同时，它与基本医保关联度很高，和医疗救助共同构成保障患者的医疗体系，可以满足人们各种各样的医疗需要，提高客户在医疗上的安全感，减轻患者医疗上的经济压力。

搜集数据显示寿险和财产保险占保险业务的82%，而商业健康险保险占比18%，结合图1.2同样可以分析出寿险及健康险上升179.1%，由此可以推断出平安人寿沈阳分公司的商业健康险上升速度飞快。图1.3是平安人寿沈阳分公司各保险业务占比：

图1.3平安人寿各保险业务占比

1.3.2相关政策

表1.12019年鼓励商业健康险发展的政策密集出台

以上政策的出台为平安人寿沈阳分公司的商业健康险带来很多福利，在2018年沈阳推出可以用医保卡购买商业保险之后越来越多人的开始了解，重视商业健康险，这也是平安人寿沈阳分公司健康险可以增幅380%的原因。

　　2平安人寿沈阳分公司商业健康险道德风险问题

　　2.1信息不对称

2.1.1道德风险概述

道德风险可以理解为在信息不对称的前提下，利用合同的不足之处来逃避执行自己合同中的全部义务，从使自己的利益得到最大的满足、并给合同另一方造成很大损失的做法。

道德风险有两种形式：第一，逆向选择是指保险公司针对保险人进行的合同选择。保险公司为了让自己得到更多好处，因此他们选择的合同是投保人的利益大大损失，因此承担了过多的风险[4]。对人身保险不好的是患者需要健康保险，职业风险很大的人需要意外伤害保险，而死亡率高的人则需要死亡保险。其次，事后造成重大保险赔偿案件或欺诈的犯罪行为是投保人，被保险人和受益人诈骗保险金的犯罪行为[5]。保险欺诈在国际上也被普遍称为保险犯罪。被保险人犯欺诈罪。买保险的人不遵守诚实信用原则，不跟保险公司说自己真实身体状况，使保险人申请保险或者利用保险合同的内容故意造成保险事故造成损害的，保险人应当承担责任。

平安人寿沈阳分公司的道德风险的存在产生了许多经济损失，例如患者在购买了商业健康险之后就开始放松了对自身的管理，便出现了熬夜、过度喝酒、吸烟等事情，对自己的身体一点也不爱护，虽然平安人寿沈阳分公司在销售保险产品之后会告诉客户的一些注意事项，但是效果也甚微。

2.1.2医患信息不对称

专业性和技术性的医疗服务，特殊的代理关系存在于医患之间，产生严重的信息不对称的就是医疗服务市场的特殊性，使需求方难以改变其弱势地位[6]。诺贝尔经济学家保罗﹒萨缪尔森在他的研究中证实，因为信息不对称给医疗服务中患者和医疗市场中第三方提供者的购买带来了巨大的风险和不确定性。

在百度指数的数据显示中看出年龄段在20~29这个区间内的年轻人搜索这两方面的人居多，其次就是19岁以下的人群，说明越来越多的年轻人开始了解和重视自己的合法权益，在去就医之前通过自己的途径去分析自己的症状、需要的药品、药品的价格不再是医生开什么药就在医院买什么药，会在网上对药品货比三家之后进行购买。19岁到49岁之间搜索医患与信息不对称占比的情况如图2.1所示：

图2.1医患与信息不对称占比

2.1.3保险机构与投保方信息不对称

许多人选择购买保险不仅是为了预防未来的风险。当标的物非常安全时，这些被保险人通常不选择购买保险。他们只有在意识到存在风险或风险可能性增大的时候才购买保险[7]。这本身就是不符合保险合同精神的行为。保险的目的是帮助赔偿被保险人在意外情况下蒙受的损失，但不支付上述损失。有的人为了能成功购买保险还欺骗了保险公司，因为保险公司不了解被保险人的健康状况。平安人寿沈阳分公司因为人手不太充足，对被保人真实的身体状况调查上也存在许多差错。

　　2.2医疗费用过度昂贵

违反临床医疗规范和道德准则这种行为被叫做过度医疗，指医疗机构或医务人员不能提高患者的治疗机率，医疗资源也因此被消耗[8]。换句话说，在治疗过程中，偏离患者的实际状况有一部分是不正确，不规则甚至不道德的医疗行为，例如检查，治疗等[9]。总而言之，超过疾病的实际需求（包括过度检查和过度治疗），这种诊断和治疗行为被称作以药养医。对于诊断和治疗，不需要过度的药物治疗，至少对于诊断和治疗，这是没有必要的。

综合医院的总收入一直呈增长趋势，从2014年的人民币27341.10万元增加到2018年的人民币42507.3万元，增长了155％。2014年至2018年中国的增长趋势如图2.2所示：

图2.2综合医院总收入增长趋势

近五年患者去看病的药物费用在逐年上涨，平安人寿沈阳分公司也因医疗费用过度昂贵犯愁，也是我们公司面临的一个重大难题。表2.1是2014年至2018年平均药费的增长情况：

表2.12014年到2018年平均医药费（元）

　　2.3医疗市场困难重重

2.3.1医疗服务市场的特殊性

首先，在一个标准的竞争市场中，买卖双方在资源进去或出来市场的时候，可以用自己的判断来获取自己需要的信息[10]。其次，医疗服务市场竞争力不完善。医疗服务市场存在准入限制，这也是为什么不完全竞争主要表现医疗服务市场的垄断性上。XX通过规定数量和质量来限制医院和医生，使医疗服务的质量的已达成。另外，社会资本很难进入所谓的“玻璃门”和“天花板”的医疗服务领域[11]。即使私立医院获得许可，由于缺乏支持性的优惠政策和措施，其投资回报率也很低，因此很难与公立医院竞争。

同时，社会资本进入市场的障碍也包括公立医院的规模效应，因为公立医院具有一定的成本优势在他的长期规模经济方面，这也是新建医院缺乏竞争力的原因。这一系列直接或间接的访问限制已客观地导致医疗服务市场成为不完全竞争的市场[12]。最后，医疗服务市场的价值规律很难发挥作用。在医疗服务市场中，供求关系的变化很难影响医疗服务的价格，价格变化对医疗服务供求的影响是有限的[13]。

另外，由于医疗服务的技术特点和医疗服务的异质性，消费者难以根据医疗服务的价格做出正确的判断和理性的选择，因为高价的服务可能对患者的治疗无效。同样，廉价服务也可能治愈疾病，导致消费失衡并增加选择成本。因此，在医疗服务市场中，价格机制的作用受到限制，价格很难影响医疗服务的供求。人们也很难根据价格来判断医疗服务的质量[14]。

2.3.2防御性医疗使医疗市场呈现病态

自卫医学或防御医学也被叫做防御型医疗，是为了避免被患者说乱治病而进行的过度防御。但是，这是由医患之间的各种冲突引起的，对双方均造成了严重伤害。根据《医学界》杂志的一项调查，有85.8％的医生因担心医患纠纷而引起的医疗风险和医疗诉讼，而通过采取防御性医疗措施来降低风险[15]。

同样过度的防御型医疗破坏了社会的诚信体系，医生和患者之间的信任感丧失，使本来就紧张的医患关系雪上加霜，为想要缓和的医患关系增加了难度，同时沈阳市也存在着过度医疗的行为，平安人寿沈阳分公司也因为这种行为增加了商业健康险的道德风险，虽然公司在这里做了很多尝试，但是效果却不是很大。

　　2.4保费欺诈现象加剧

骗保是通过骗取保费来达到自己目的行为，常见的有刷取别人的医保卡、骗取保险公司的保险等情况,近年来骗取保费的事情发生了好多，从2016年的东风起亚4S店员工借用送修车辆骗保,2018年的杀妻骗保这种事情屡屡发生[16]。可以从以下两个方面进行解释：一方面，一些消费者由于保险合同相对模糊，读不懂保险合同里隐藏的信息，因此不会主动阅读保险合同，保险合同中所列的免责条款有时候都没读懂，了解《保险法》就太强人所难了。

另一方面，在营销保险时，一些保险营销人员会着重于解释保单权利并规避可能无法主张的情况的通知。给骗保留下“想象空间”，造成消费者信息不对称的原因也是这两方面[17]。平安人寿沈阳分公司的少许员工也存在这种情形，客户不了解保险书上的各项条款及其相应的保险法规，只将客户享有的保险权益告知客户，而应当承担的义务却没有告知客户，我们也需要完善这方面的内容。

　　3平安人寿沈阳分公司商业健康险道德风险对策

　　3.1构建医疗信息平台

现如今互联网的存在拉近了我们之间的关系，我们通过小小一部手机就了解到万里之外的家人，同学，朋友，我们用拥有的技术搭建一个“互联网+医疗”的信息平台来运用，这个平台不仅仅包括各个医院的医疗特长、医生的信息、预约人数、药物的价格，沈阳平安人寿也应该把自己的用户信息输入到医疗信息平台里，供医生知道的信息还应包括患者的预约时间、预约号、患者的疾病信息、开具的处方这些相关信息。

一个成熟的医疗信息平台可以方便医生了解到患者真实的身体状况信息，了解到这些信息之后，医生可以有针对性的对患者进行医治，这样可以减少医生通过各种彩超来初步诊断患者的时间，同样减少了患者的治疗费用加快了治疗的准确性和精准度；另一方面一个成熟的医疗机构系统也可以使平安人寿沈阳分公司了解到被保人的身体状况，可以减少骗保行为的发生，同样患者也可以在医疗机构系统了解到自己真实的身体状况，会加强自身身体锻炼，减少风险产生。

　　3.2加大医疗监管力度

过度医疗行为经常发生尤其是在看大病的时候非常多，其中医药费用收入从2010年的2488.1万元增长到2018年的6722.6万元增长率为172%，为减少这种现象发生，XX可以通过这三方面来降低，第一，医生入职之前医院加强对医生的岗位服务培训、岗位道德培训，增强医生道德。第二，对药品价格进行限制，来减少医院为了获得利润而为患者“多开药，乱开药”杜绝“以药养医”现象发生。第三，实行医药分管制度，首先可以控制药价，其次可以减少过度医疗现象的发生，最后可以减轻患者药品负担。

这些年来，医患关系加剧，医院里的医生不仅要完成自己的本职工作之外还需要要面临职业所带来的风险[18]。建立良好的医生和患者之间的沟通机制，减少医生和患者信息了解不全的地方，建立现代社会医患之间的信任，既离不开人们之间的信任，也离不开制度信任的保障。信息沟通是信任的基础。在医患矛盾中，有一个重要因素就是医生和患者各自知道的信息都不全。在医患信息不对称的情况下，病人对医院的不信任将得到加强[19]。同样的XX加大对药品监管、实行医药分管制度可以减轻医患之间的不信任，也可以减轻平安人寿沈阳分公司在赔保时，减少保单的赔付金额，降低公司商业健康险的保险准备金，提高资金的利用率。

　　3.3设立保险人员参与机构

医生产生过度医疗的有一部分原因是因为保险机构没有办法在相关医院设立医疗监管机构，患者来医院进行看病时如果有平安人寿沈阳分公司设立的医疗监管机构，不仅可以减轻医患之间的不信任，患者可以用较低的价格除去病痛，医生不必为了证实自己的判断，去进行很多无意义的手术和彩超。

保险机构参于医疗监管，可以方便平安人寿沈阳分公司收集客户数据，深入了解客户的身体状况，这样会减少骗保行为的存在，降低商业健康险的经营风险，同时公司也上线了“平安好医生”为居民提供线上帮助，三甲门诊挂号预约，到康复指导服务这样可以减轻医院的负担，减轻人民的经济负担。

　　3.4加大宣传降低骗保行为

根据《保险法》第四十三条，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任[19]。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权[20]。

为了避免骗保行为的发生，平安人寿沈阳分公司在宣传保险产品时需要对里面的保险术语进行解释，让客户得知自己的保障范围和自己的相关权益，同时也学要将相关的《保险法》法规进行告知，以避免产生一些惨重的代价。

　　结论

本文为降低平安人寿沈阳分公司的商业健康险道德风险产生的原因，提出了相应的解决措施和实施保障，主要包括以下四个方面：

一、建立完善的医疗信息机构。通过信息共享，可以实现XX医疗机构信息共享，减少信息不对称的发生。

二、XX起着监督作用。通过XX的药品价格控制、药品管理体制和医院监督三个方面，减少过度医疗现象的发生，减轻患者在治疗过程中的经济负担。

三、建立医患之间的信任关系。保险公司推出保险人员参与医疗机构的方法对其起到一定的监管，同时平安人寿沈阳分公司推出“平安好医生”让客户自己与医生进行沟通，了解自身的情况和处理办法，这种客户参与其中的不仅可以缓轻医患之间紧张的关系，同时可以降低过度医疗行为的发生。

四、加大宣传力度，降低骗保行为发生。国家在《保险法》里明确指出，保险公司不赔偿欺诈性保险，但由于保险条款难以理解，有些人不知道保险的内在含义，从而导致欺诈性保险的发生。

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　　致谢

本论文的撰写是在赵丽老师的精心指导和悉心关怀下完成的。从论文的命题、开题报告到论文的完成，使我在论文的构思，写作方面取得了巨大的进步。通过本次论文的撰写不仅培养了自己去翻阅文献，收集资料，分析数据的能力，还从赵丽老师认真的工作态度，渊博的学识，造诣精深的专业课知识上感触良多，也从赵丽老师身上学到了做事严谨，用心去完成每一件事情的道理。

大学四年不知不觉过去，其中有酸有甜有苦有辣，但也正是这种不一样的滋味，让我体会到了不一样的风采，在这过程中我也会迷失方向，但是在赵丽老师的引导下不仅把我从迷途的地方带了回来，还教会我自我开导的方法。此外，我还要感谢参加论文审查和答辩的每位老师，给我提供了审查四年学习成果的机会，并让我明白了我的就业和发展方向。我会在以后的工作中表现出色，并希望取得成果以回报老师。