山东省社区医疗卫生服务体系的研究

　　摘要：发展社区卫生服务是我国卫生改革与发展过程中的战略性举措，是城镇医药卫生体制改革的重要环节和组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。

　　随着社区卫生服务工作的深入开展，一些深层次的问题逐渐暴露出来，特别是社区卫生发展过程中存在的财政投入机制、政策引导机制、人才培养机制、内部运行机制不完善等问题在一定程度上制约着这项制度的健康发展。研究分析社区卫生发展中遇到的问题以及相关。

　　本文以山东医疗卫生服务体系为研究对象，对其现状进行分析研究，发现其在建设过程中存在问题。依据相关的理论，针对目前山东医疗卫生服务体系存在的问题提出一些改进、优化措施，以促进山东医疗卫生服务体系的进一步完善。这对于山东乃至国内各个地区的医疗卫生体系的建设都有着好的借鉴意义。

　　关键词：医疗卫生服务；问题；建议

　　随着社会经济发展的水平变化，公共服务领域不断扩展，现有的医疗卫生体制机制己经不能完全适应我国经济社会发展和广大人民群众日益增长的医疗卫生服务的需求。在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。这是造成群众看病难、看病贵问题的重要原因之一。

　　山东医疗卫生服务体系始建于1997年，经过近十多年的发展，其的建设已经取得了一定的成绩。但是，在取得相关成绩的同时，其内在的一些问题也被暴露了出来，这严重影响了山东医疗卫生服务体系的进一步发展。对其进行相关的研究，对于山东医疗卫生体系的进一步完善有着好的促进作用。对于国内其他省市的医疗卫生体系的建设有着重要的借鉴意义。

　　根据1997年，我国卫生部发表的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，我们可将社区医疗卫生定义为：社区医疗卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在XX领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、‘漫性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”发展社区卫生服务，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐的医患关系具有重要意义。

　　社区医疗服务体系的内容和特点为：

　　(一)人性化服务

　　社区医疗服务重视人胜于重视疾病，它将病人看作是有生命、有感情、有权利和个性的人，而不是疾病的载体;其照顾目标不仅是要寻找患病的器宫和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康，包括身体、心理、社会的健康。社区卫生服务可以建立起良好的医患关系，通过对服务对象生活、工作、社会背景和个性类型等方面的了解，提供人性化、个性化的适当服务，来对待他们的问题，给予耐心、细致的解答。

　　(二)综合性服务

　　综合性是社区医疗卫生服务的“全方位”或“立体性”的体现。就服务对象而一言，不分年龄、性别、健康状况及疾病类型;就服务内容而言，包括预防、保健、康复、医疗、健康教育及社区计划生育技术服务六位一体;就服务层面而一言，涉及生理、心理和社会文化各个方面，综合考虑各方面因素在影响和解决健康问题中的作用;就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区，提供以个人为中心、家庭为单位、社区为基础的全方位服务，同时要注重这三个方面在健康与疾病管理上的相互关系与作用。就服务手段而言，可利用一切对服务对象有利的方式与工具，包括现代医学、传统医学或替代医学，因此又被称为一体化服务。(三)连续性服务

　　连续性主要体现在:人的生命周期(孕育一生一老一病一死)各个阶段的健康服务;疾病的周期(健康一疾病一康复)的各个阶段提供健康服务;健康责任的连续J隆服务，无论何时何地，全科医生对其服务对象都负有连续性责任，这种责任不因某一疾病的治愈或转诊而中止，月_不受时间和空间的限制。对医生来说，疾病是间断的，病人是连续的，责任是连续的。

　　(四)协调性服务

　　社区卫生服务的协调性就是指充分利用社区内或社区外的一切可以利用的资源，为个人及其家庭提供全面有效的卫生保健服务。全科医生应通过自己的协调作用，成为动员各类资源服务于病人的中心和枢纽，根据服务对象的不同需要，提供安排适当的医疗卫生资源，包括动用家庭、社区及各有关医疗保健的资源，为病人提供医疗、护理、精神等方面的援助，以更好地服务于病人或家庭。通过对各种健康资源的协调和利用使全科医生可以胜任其服务对象的“健康代理人”的角色。

　　(五)可及性服务

　　社区卫生服务的可及性体现在地理上接近、使用上方便、关系上亲切、结果上的有效、从住所步行以及价格上的便宜(合理)等一系列使人易于利用的特点(70%居民15分钟，能够解决85%的健康问题)。时，应在地点、服务内容、服务时间、服务质量、任何地区建立全科医疗服务点人员结构素质以及服务价格与收费方式等方而考虑当地民众的可及性，使绝大部分群众、特别是基层百姓感受到这种服务是属于其自身，可以并值得充分购买利用的服务。

　　社区医疗卫生服务的建立，是我国可持续发展战略的重要组成部分之一，是解决我国居民看病难、看病贵问题的根本出路。其的建设对于我国的持续健康发展有着重要的意义。

　　(一）提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障

　　随着人民群众生活水平普遍提高，卫生服务需求亦发生了很大变化。人们己经改变了原来的生病就医的思维观念，而是开始思考向健康投资、预防疾病、延缓衰老、提高生命质量等。人们观念上的变化，使其对卫生服务的需求超出了疾病的治疗，而扩大到沿生命周期进行的全方位保健;健康的概念亦从生理范围扩大到心身健康和社会领域。社区卫生服务强调预防为主、防治结合，有利于将预防保健落实到社区、家庭和个人，提供有效医疗保健服务、疾病预防、控制和宣传教育，能够改善居民生活方式，提高居民预防疾病的能力，减少疾病的发生，提高人群健康水平。

　　（二）深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础

　　社区卫生服务体系提供的是公共卫生服务和基本医疗服务，属于准公共物品的范畴，其中公共卫生服务由XX提供公共卫生服务经费，免费向社区居民提供，基本医疗服务享受XX财政补贴，按成本价向社区居民提供。积极发展社区卫生服务，有利于调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，形成以社区卫生服务机构为基础，大中型医院为医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局。

　　（三）建立城镇职工基本医疗保险制度，减轻医疗费用负担的迫切要求

　　20世纪60年代以来，各国都面临医疗费用高涨的问题。据估计85%以上的卫生资源消耗在15%的危重病人身上，而仅有15%的资源用于大多数人的基层医疗和公共卫生服务。这种价值取向导致的“过度医疗”所产生的医疗费用高涨不但令XX和社会不堪重负，资源的不合理消耗令公众十分不满。社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，帮助参保职工合理利用大医院服务，从而可以有效的减少居民的医疗消费预算在可支配收入中的比例，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康，减少发病，既保证基本医疗，又降低医疗费用成本，符合“低水平、广覆盖“原则，对职工基本医疗保险制度长久稳定运行，起重要支撑作用。

　　（四）是加强社会主义精神文明建设，建立良好医患关系，维护社会稳定的重要途径

　　20世纪80年代以来，随着经济体制和社会管理体制的变革，医疗卫生体制也进行了较大的改革。伴随着医疗改革的深入，XX卫生费用支出在总量上严重不足且分配比例失衡。社区卫生服务能够有效地优化配置卫生资源、构建有效和经济的卫生服务体系，通过多种形式的服务为群众排忧解难，使社区卫生人员与广大居民建立起新型医患关系，有利于加强社会主义精神文明建设。积极开展社区卫生服务对不断满足国民日益增长的卫生需求、保持社会稳定、促进社会公平，加强社会主义精神文明建设，建立良好医患关系，构建和谐社会具有重要意义。

　　山东社区卫生服务的开展始于1997年。十多年以来，山东认真贯彻落实《xxxx关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，制定严谨的社区卫生服务发展规划，把深化医疗卫生改革作为构建和谐山东的重大举措，把缓解城镇居民“看病难、看病贵”的根本出路定位于大力发展社区卫生服务，坚持XX主导、因地制宜、多元举办的思路，实现了社区卫生服务的持续、稳步发展，走出了一条富有山东特色的社区卫生发展路子。

　　经过十多年的努力，山东在医疗卫生服务体系的建设方面已经取得了一定的成绩，根据相关单位统计，目前，山东已经建立社区卫生服务机构2260个，境内覆盖率达到98.54%。目前山东全省城市社区卫生服务网络和居民15分钟健康服务圈基本形成。省、市三级医院已对616个社区卫生服务机构建立了定点帮扶关系。

　　为了提高山东社区医疗卫生服务质量，山东省XX在社区医疗卫生服务人才方面的培养一直没有间断。根据相关调查显示，目前山东全省共有社区卫生服务从业人员36754人。同时，我为了更近一步的提升社区医疗卫生服务质量，省、市三级医院已对616个社区卫生服务机构建立了定点帮扶关系，已有1293名医学专家在社区卫生服务机构常年坐诊。根据最新的消息，目前，为了更近一步分扩大社区医疗卫生服务的范围和质量，在2012年，通过岗位培训的方式，增加了医疗卫生服务人员3187人，其中，由全科医生转岗的有1644人，经过社区医疗卫生服务人员岗位培训的人员有1543人。这些人才在专业知识方面相比以前有了显著的提升。这对于山东社区医疗卫生体系的建设有着重要的推动作用。

　　根据相关数据显示，山东医疗卫生服务体系为了进一步扩大保障范围，自2010年开始在境内实施国家基本药物制度。经过近两年的推广，到2012年底山东共有33572个村卫生室实施基本药物制度。对二级以上医疗机构，山东省也明确了基本药物配备使用品种及销售额比例全省二级综合医院、专科医院和中医院基本药物配备的品种比例分别达到77.24%、47.25%和73.35%，销售金额比例分别达到32.54%、36.91%和36.88%；三级综合医院、专科医院和中医院基本药物配备的品种比例分别达到74.14%、39.13%和66.91%，销售金额比例分别达到18.61%、17.10%和22.83%。根据相关单位管理人员表示，这个规模在未来还将继续扩大。

　　山东社区医疗卫生服务体系经过十多年的发展，已经去得了令人瞩目的成绩，但是在相关成绩的背景下，目前，其的建设还存在着一些问题继续解决，否则将对山东医疗卫生服务体系的进一步发展造成不好的影响。

　　社区卫生服务机构虽然不以医疗为主要职能，但患者在考虑到就诊的便利性以及经济性，应该会选择到社区卫生服务机构就诊。但由于XX对社区卫生服务机构的资金投入长期较少，其设备和医疗技术远远落后于大医院，卫生服务人员的素质相对较低，很难在服务质量上提供标准化服务，且不同医务人员提供的服务存在较大的质量差异，导致社区居民不愿意到社区卫生服务中心就诊。相应的“社区首诊”制度山东还没有没有建立，在没有相应政策的支持下，“社区首诊”只能是一种愿望。

　　虽然山东建立了《山东推进社区卫生服务双向转诊工作实施意见(试行)》，由于医疗机构在实际操作中渠道不畅，缺乏“双向转诊”意识。社区卫生服务场所的限制和大医院趋利性等因素的影响，社区卫生服务机构上转容易，大医院下转非常困难。大医院担心将病人转向社区卫生服务机构后，会影响自己的病源和收入，也不信任社区卫生服务机构的技术，担心会影响病人的进一步治疗。由于大型医院对社区医疗服务机构的不认可，使得在社会大众心中缺乏对基层服务机构的信任，从而影响了基层医疗卫生服务体系的进一步完善。

　　社区卫生服务的主要职责是向社区居民提供公共卫生服务和基本医疗服务，是一项公益性的事业。既然是公益事业，XX就必须让老百姓从中得到实惠，不能把社区卫生服务机构当成企业来办。社区卫生服务是医院服务的“守门人”，它通过为城市居民提供方便、快捷、高效、可信赖的初级卫生保健，从而有效地降低了居民的医疗保健费用，也降低了国家卫生费用的投入，我们卫生资源的分布80%集中在大医院，20%在基层医院，这种状况一方面使城市卫生资源过剩，另一方面又使大批基层医院得不到充分利用，广大群众的许多医疗保健需求得不到满足，违背社会保障的公平与效率原则。

　　从山东的现状看，收费性服务主要集中在医疗服务，特别是药品费用占据了相当大的份额，而其他服务基本是免费项目。迫于生存压力，社区卫生服务机构不得不把医疗服务置于最为重要的地位，大部分社区卫生服务机构只是行使普通门诊部的功能，对健康档案、预防保健、健康教育与促进等公共卫生工作缺乏必要的资金和人员投入，六位一体服务功能难以全面实现，这与社区卫生服务发展的初衷是背道而驰的。

　　山东社区卫生服务机构现有卫生技术人员仅占山东卫生技术人员的11.96%，社区卫生人员学历、职称普遍较低;人才结构不合理，全科医生数量不足，专业技能较差，多数在知识结构和能力上有一定的缺陷，其中又普遍存在年龄偏大、后备力量不足、退休人员多负担过重、收入与其他大医院有明显差距等问题。其中有部分人员只做预防保健工作，不涉及医疗服务;另一部分人员是其他医院精简下来的人员，虽然在医院他们经过了一定的相关培训，但是在更深次的知识方面仍然存在着一定的欠缺。另外，还存在医护人员接触病例少、专业技术提高缓慢、职称评走落后及待遇低等情况，很难吸引优秀人才一到社区卫生服务中心工作，形成大学毕业生不愿来、来了留不住的现象，从而影响了社区卫生服务人员的素质提升和机构的进一步发展。从业人员在职业道德和情感教育方面的素质也有待提高。社区卫生服务的特殊性，使人文关怀和医患之间的感情沟通尤为重要，不和患者交朋友，不满足他们的心理需求，就不可能开展好社区卫生服务。

　　社会对社区卫生服务这一新生事物，各方面的认识还有待于提高。卫生部门的一些医务人员对于“下社区”有一种被贬、被分流的感觉;宣传发动不到位，一些老百姓由于对社区卫生服务知识了解较少，以为这是基层医院在找饭吃，有一种不可轻易信任的感觉。居民保健意识淡薄，自我保健意识不强，健康投入意识差，给工作的开展造成很大难度。

　　按照社区卫生服务发展的要求，虽然已初步建立了社区首诊负责制、全科医生服务制、双向转诊医疗制、家庭病床护理制等机制，但山于山东社区卫生服务的发展是以医疗服务延伸为切入点的，与医学模式、疾病谱的转变不适应。医院与服务站经济利益不挂钩，医院与社区服务站相互转诊制度还没有形成;社区卫生服务站的优越性还未充分体现出来，特别是以职工承包形式的社区卫生服务站，其工作主要以盈利为目的，社区卫生服务六项功能没有得到很好的发挥。只有“六位一体”服务功能的协调发展，才能实现居民由“疾病需求”向“健康需求”的有效延伸。

　　社区首诊制度的目的在于对患者进行合理地分流，使得社区居民的常见病、多发病尽可能地在社区内通过常规方法加以解决，减少专科医院资源的浪费。在这种制度下，医院专科医生只接收急诊患者或者由社区全科医生转诊来的患者，有利于发挥专科医院以及专科医生在设备技术上的优势。同时，社区全科医生作为整个卫生服务体系的一线人员，接受社区居民的首诊，并负责将超出自己诊疗能力范围的重症患者转向专科医生。全科医生作为社区“守门人”对社区居民合理地利用卫生资源发挥了“过滤筛选”的作用。社区全科医生承担了绝大部分社区居民的诊疗服务，流向医院专科医生的患者仅占到了很小的一部分。国外学者调查发现，只有大约5}的患者需要寻求专科医生的诊治，而90%以上的患者可以在训练有素的全科医生那里得到满意的医疗服务。

　　社区卫生服务是一种综合性的卫生服务，绝大部分服务项目都属于公共卫生服务和基本医疗服务，做好社区卫生工作，经费是头等大事。在英国，XX靠基金与税收给予社区卫生服务工作强有力的保障;而在X则是商业性运作的保险机构为社区卫生服务提供了保障。医疗服务机构不必为经费问题担忧，同时也有提高其经费节约意识的措施，以免医疗资源的过度利用。

　　山东XX应该对社区卫生服务中公共卫生服务项目提供经济上的支持，在加大对医疗卫生事业投入的同时，要把投入比例向社区卫生服务机构倾斜。市、区两级XX及街道都要按比例增加对社区卫生服务的投入，在坚持社会效益的同时，积极探索社区卫生服务的补偿机制。应保证社区卫生服务所需的人员培训费、业务经费、办公经费，纳入同级财政预算安排，这样才能维持社区卫生服努工作的基本运转。

　　社区医疗卫生服务工作人员的职业修养直接影响基层医疗卫生服务机构的服务质量。对其的职业修养进行相关的加强，对于山东医疗服务体系的服务质量的提高有着重要的作用。提升其的职业修养一方面可以通过加强对服务人员的培训进行加强，主要是通过相关培训的内容的完善，在培训内容方面加强这一方面的教导，通过培训的方式，对其的职业修养进行好的引导；另一方面可以通过吸引高素质人才的方式来进行。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到社区卫生服务机构服务。对长期在工作在基层的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。调拨专项资金给子支持，强化资金投入，加强全科医师的规范化教育培训，加快正规化全科医师和社区护士队伍的建设步伐，建立新型的山东社区卫生服务队伍。

　　发展社区卫生服务不仅需要各种社会力量的参与，而月需要不断引导、规范和管理。XX应该加强宏观调控，提供信息服务，管执照、管规划、管考核、管监督。各级XX要充分认识发展社区卫生服务对于维护居民健康、促进社区和谐的重要意义，认真贯彻落实国家有关方针政策，切实加强对社区卫生服务工作的领导，明确各自在发展社区卫生服务中的职责任务，及时研究解决工作中存在的困难和问题，切实加强组织领导，将发展社区卫生服务纳入当地经济与社会发展总体规划。XX设置社区医疗服务网点要通过科学论证，严格审批准入制度，对社区医疗网点基础建设做出必要的硬性规定;建立社区医疗服务监督执法机制，使社区医疗行政和药品管理正常化和规范化;XX还可以为居民提供有价值的信息，帮助病人理顺就医渠道，以利病人更好地选择卫生服务。要充分尊重和支持居民群众的选择权、参与权、监督权，适时出台相应法律、法规，使社区医疗服务朝着法制和适应我国社会主义市场经济体制要求的方向发展。实践证明，实施强有力的XX指导和协调，是开展好社区卫生服务的重要保障。

　　山东社区医疗服务机构应该坚持预防为主的原则，积极完善社区“六位一体”的服务功能。在日常工作中，不但要在看病方面有所建树，在疾病预防方面也应该加强这方面的工作。目前，老年人突发病是国内较为看重的一个问题，在日常工作中，社区医疗服务机构应该就这方面的预防进行知识普及，以做到相关疾病的积极。预防

　　社区医疗机构积极开展全科医疗服务，切实承担社区常见病、多发病、诊断明确的慢性病等的诊治工作。应开设康复病房和家庭病床，提供慢性病人、伤残和肿瘤康复病人等后续住院治疗服务。发挥中蒙药在山东城市社区卫生服务中的优势与作用，配备中蒙药专业技术人才，推广和应用社区中蒙药适用技术，提供简、便、验、廉的特色服务。

　　山东是我国的一个经济大省，经过近十多年的假设，其的社区医疗体系的建设已经取得了令人瞩目的成绩。但是，在好的成绩的背景下，其在建设过程仍然存在着一些令人不如意的地方。而且，现在我国卫生发展和保障政策又处在一个调整的关键时刻。对其社区医疗服务体系进行研究分析，发现其存在的不足，针对其的不足找到一些好的优化措施，这对于山东，对于国内其他的省市的社区医疗服务体系的进一步发展有着重要的推动作用。

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