公立医院内部控制探究──以渝北区AB公立医院为例

　　摘要：

内部控制主要是对组织机构战略制定和经营等诸多活动中存在的风险加以管理和控制的相关制度安排，主要的目标是保障组织机构所期望的战略目标的能够顺利实现。在经济体制的影响下，公立医院逐渐在医疗行业中起着导向作用，但各种医疗公共资源的利用效率一直呈现着一种高开低走的趋势。以上简单的陈述揭示了如何提高公立医院的运作效率成为了公立医院能够持续运营的重中之重。而持续完善公立医院的内部控制制度不仅能够让公立医院的运作效率得到显著提升，并且使得建立健全内部控制制度和体系有着更加深远的意义。现在，以公立医院为代表的非盈利性质的组织机构逐渐成为内部控制的重点研究对象，但关键点研究仍集中在内部控制所包含的五个关键要素的分析，以重庆市渝北区AB公立医院为研究对象，着重探究分析AB公立医院单位层面和业务层面的缺陷和成因。

　　关键词：公立医院；内部控制；单位层面；业务层面

　　一、相关概念介绍及理论基础

　　（一）相关概念介绍

1.内部控制的含义

内部控制的含义：是指一个单位为了实现其经营目标，保护资产的安全完整，保证会计信息资料的正确可靠，确保经营方针的贯彻执行，保证经营活动的经济性、效率性和效果性而在单位内部采取的自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手段与措施的总称。

　　（二）理论基础

1.控制理论

1948年诸伯特·维纳对控制理论的研究成为控制理论不断延伸发展的重要里程碑。研究表明：控制需要大量的信息来决策，制定控制方案，执行控制方案的前提是获取更多相关的控制信息，了解各因素之间相互影响的运行机制，并且在整个控制过程中，信息反馈可以保证信息和控制行为之间实现交互，以便及时的实现改善和调整，这是达成控制目标的重要节点，是发挥控制效能的关键所在。对于某个单一组织而论，组织架构和体系的高效化和合理化，需要依靠大量的信息作为理论甚至技术的支撑，如果因为错误信息或者虚假信息，使得内部控制行为发生不可逆转的态势，那就得不偿失了。

2.委托代理理论

内部控制从委托代理理论方向来看可以划分为两个方面，一是将企业正常经营管理的权限下放到经营者手中，使得内部控制穿插于企业的日常经营管理活动中，并完成企业的经营目标，也就是盈利；二是使得经营者的经管活动更加规范和完善，也是为了防止经营者做出一些危害企业的行为。

　　二、渝北区AB公立医院内部控制现状

　　（一）AB公立医院的内部控制总体环境调查结果

AB公立医院是国家认可的三甲医院，因此本人采用对医院内部各业务科室人员采用问卷调查的方式来了解单位内部对内部控制的认识程度以及单位现有制度是否有效以及是否实行到位，选择临床医学科室，行政办公室和总务后勤科室作为调查反馈的对象，总计发放了50份反馈意见表，截止到回收时间已经回收40份，其回收率80%；除开上述方法以外，还采用现场调研的方式，其对象为各业务科室负责人及相关责任人，发放数量为5份，回收数量为5份，其回收率为100%。总计有效的反馈意见表数量为55份，其实际的调查结果下：对医院建立内部控制体系所持有的态度

公立医院内部控制探究──以渝北区AB公立医院为例

　　（二）AB公立医院的内部控制制度

为了加快落实财政部颁发的《行政事业单位内部控制规范（试行）》，加强医院的财务风险管控，保障国有资产的安全，保证移交和上报会计资料的可靠性和准确性，AB公立医院根据单位实际情况撰写编制了《AB公立医院财务内部控制制度》。在2014年十月，AB公立医院再结合自己的实际情况，编制了《AB公立医院内部控制规范手册（试行）》，作为建立、执行、评价考核医院内部控制的制度文本依据。该内部控制规范手册囊括了医院各项业务及经济活动管理办法、资产管理办法、药品和耗材采购办法等。

财务管理各系统初步得到应用AB公立医院在2013年启用了全新的财务系统和用友财务系统卫生系统专版，目前，已经基本实现将医院的各项收入汇总到会计电算系统当中进行会计核算。财务系统当中包含了医院人员数据、各型缴费、工资奖金明细、对内对外账务处理、成本核算及统计、各类报表等应有模块，可以对各业务科室进行全方位辅助核算，便于财务分析。医院的财务系统不仅仅对医院的医疗收入和药品进出库、高值低值耗材做到了汇总核算，还可以对库存物资等进行精细化管理，例如盘点，资产卡片，台账的处理等。与此同时，第三方支付平台、扫码付等平台，也即将与AB公立医院的财务系统做网络对接。

　　（三）AB公立医院的会计核算机构及人员配置

AB公立医院设置了财务科、总务后勤科、行政办公室、药剂科、审计科、门诊处等部门共同参与到医院的各类活动的会计核算和监督当中，各个业务科室相互独立，在不偏离不相容岗位分离原则的基础上协作并进，分工细致，但总体人员配置较少。会计核算所需要的基础条件基本健全，各项后续以及完善方案也在持续改进。2013年，AB公立医院成为国家级三甲医院，为了能够使经济管理能力更上一个台阶，医院进行了人员编制的扩招，数年的时间里，招聘了会计专业研究生2名，本科生2名，收费人员6名。

　　（四）AB公立医院的信息交流制度

AB公立医院为推动医院信息化建设各项工作，及时响应各科室对信息系统的诉求，解决信息传达中遇到的问题，制定了相关制度。各业务科室确定一名网络信息联络员，负责向信息科反映或报告本科室信息系统应用中出现的问题和需求；负责向本科室传达医院信息化建设协调方面的任务部署、信息及通知。在医院信息化建设与领导小组的指导下，由网信办牵头组织，定期召开全院信息化建设沟通交流会，要求分管领导、各科室领导和信息联络员参加。各科室提出本科或相关科室在信息工作中存在的问题，进行分析讨论，制定出解决方法或方案，最终使问题得到解决。在日常业务及工作处理中，如果涉及到信息方面需要各业务科室之间互相协调的事项，可以由科室与科室间直接联系，相互协调解决。各科室应与医院信息管理部门加强沟通联系，双方通过相互沟通、相互交流，分析工作中存在的不足，提出意见和建议，共同推动医院信息化建设进程。

　　（五）AB公立医院的内外部审计制度

AB公立医院根据《中华人民共和国审计法》和《审计署关于内部审计工作的规定》，结合本医院实际情况，制定了相关条例。医院实行内部审计制度，目的是为了加强内部管理和监督，维护财经纪律，改进完善经营管理，使医院的社会效益和经济效益能够相互统一。坚持审计独立与自行填报单位资料相统一，审计与审计调查相结合，审计与党风廉政建设相结合。每半年对财务收支进行审计，每年度对各项重大经济活动，资金财产安全，基础建设，绩效发放等进行审计。对职工来信来访、检举、投诉及时审计调查。结果向院长做出书面汇报，并提出整改。审计人员收集审计工作的原始资料，相关文件，规章制度，要归纳整理成册，便于查阅。

AB公立医院有专门独立设置的内部审计机构——审计科，审计科一共配有三名办事人员，一名审计科科长全面负责审计科日常工作，两名办事人员。主要负责医院的各类采购类的招投标、拨款、人事招聘等活动的内部监督检查工作。在2014年以前，医院只有一个监察科，为了实现高效率的管控及监督医院的各类经济活动，医院开始将科室分开，将监察科一分为二，设置了独立的两个业务科室：监察室和审计科，并且对两个独立科室的权责进行划分。

　　三、AB公立医院内控问题及成因分析

　　（一）AB公立医院单位层面问题分析

1.AB公立医院内部控制环境薄弱

AB公立医院对于精神层面的文化建设，没有在医院层面形成一种积极的文化环境、价值观和行为准则，缺乏充满积极向上、使人不断奋进、院内院外和谐共存的文化氛围，在文化基调的奠定上没有追求一种高要求，高素质的文化内涵，通过对AB公立医院的实地调研以及问卷调查可以看出单位的内部控制环境，也可以说氛围不浓厚。

AB公立医院内部的管理体系结构不健全，组织机构等单位层面没有完善。AB公立医院存在管理体系不健全，组织结构脉络不严谨，各部门之间权责划分混乱的问题。医院的决策机构、执行机构和监督机构没有完全独立，人员穿插过于混乱，各业务科室岗位设置缺乏科学性，各岗位人员工作任务分摊不够公平，岗位差距大导致的工作量差异也较大的问题，导致医院整体运作效率低下。

人力资源的调配和相应政策不够科学化。在人事聘用方面，AB公立医疗机构还存在着不公平的现象，难以形成内部和谐的文化，在员工绩效的考评方面，缺失相应的奖惩措施，办事人员的积极性和热情没有充分调动起来，这就让AB公立医院在人事处理问题上给内部控制工作的开展埋下了隐患。

2.AB公立医院的内部控制制度实施力度不够大

AB公立医院虽然根据国家出台的《行政事业单位内部控制规范（试行）》等文件制定了属于医院本身的内部控制制度，但根据调研和调查问卷的反映情况来看，医院的人为其实远远超过了制度所框定的范畴，甚至很多科室的职员对内部控制制度的内容都一知半解，甚至是一窍不通。而且医院的相关分管领导和责任人对内部控制制度的实施和体系建设及改进方面的工作力度小，改进内容少。

3.AB公立医院内部信息与沟通不够顺畅

穿插整个内部控制活动过程中的是信息的相互交流与横向纵向的沟通，信息交流与沟通可以让办事人员获得获取和传达的信息，通过搜集到的AB公立医院信息沟通制度可以了解到，目前AB公立医院缺失良好的信息沟通系统，特别是属于行政事业单位独特的“上传下达”等工作要求也缺乏相应的过程，传达的流程混乱，所谓的信息联络员形同虚设。这些问题都使得内部信息沟通不够顺畅，信息的横向和纵向传递也不科学。

4.AB公立医院缺乏有效的外部审计监督，内部控制监督机制缺位

AB公立医院开所展的内部控制审计评价活动相对弱化。首先医院的内部控制缺乏合理的监督和评价机制，医院的内部控制缺乏外部审计管控，这就造成AB公立医院内部审计只在于形式。然后，AB公立医院内部审计存在办事人员的缺少且缺少专业的审计人员情况。大多数内部审计人员是从财务科或其他科室调入，没有接受过专业的知识培训，综合知识缺乏。

内部审计缺乏起独立性和专业性。AB公立医院虽然设置有独立的内部审计部门，但是只有一部内部审计制度，而且内部审计人员甚至从医院纪委、监察临时合并以展开临时性工作，内部审计的工作你难免会受到相关领导直接或者间接的干预；另一方面，内部审计人员均为医院职工，可能与其他职工存在人情关系或利益关系，因此纯靠医院的内部审计人员难以发挥其真实的内部控制监督作用。

　　（二）AB公立医院业务层面问题分析

1.AB公立医院采购业务透明度不高

（1）AB公立医院的连接卫计委和区财政的内网系统可以查询并直接办理药品的进出库手续，医院药剂科科长、库管员、药事委员会，医院药品采购人员等都有权限进行药品管理。

（2）AB公立医院采购的大型设备和进口产品等大额，技术含量高的器材时，因为没有专业的器材采购人员，缺乏对这些高精尖设备的了解，没办法在验收环节判断是否符合医院实际需求，验收时只是走过场，没有形成验收单或验收报告。而对于部分不符合医院实际需求的器材及设备，AB公立医院的退回赔偿机制处于缺少明文规定，根据调查情况大多数时候都是由医院采购人员和供应商相互协调并解决。

（3）AB公立医院在进行物品采购时签的合同很大一部分都是事后合同，事后合同的缺点就是让医院承担的风险更大，合同纠纷的出现几率较大。比如AB公立医院的药品供应商（线下采购），虽然定时汇总并报告给该医院所需的药品数量及名目，每月向医院提供汇总清单只在月末进行，而AB公立医院也只在月末由药剂科办事人员对所有合同进行汇总并上报核查。

2.AB公立医院实物资产管理不到位

（1）AB公立医院固定资产管理是实物资产重点以及难点所在。比如在有些高精尖医疗器材及设备由于技术革新从而需要更替的时候，部分设备和器材的实际使用率较低（有些设备只用过少数几次，用于治疗少数病患），并且很多都是处于长期搁置状态，或者存在部分设备和器材根本都没有使用过的情况。在AB公立医院存在有部分设备，连《大型医用设备许可证》中相关资质和使用所要达到的要求都不具备。

（2）AB公立医院药品管理及物资库存管理存在许多风险点和不足之处。药品和物资库存管理方面，实物盘点时和资产账务或者资产台账核查无法准确核对，造成账务不实。医院各个药品库存管理部门的相关工作人员在进行清点工作的时候，录入药品数据库的时候是站在减轻自身工作量的基础上来进行，增加物资管理登记的风险，从而导致没有实现实物与账务数据之间的一致，由此造成账务数据和进出库数据之间的差异，也可能出现公共资源浪费的情况。加之，在一些低值易耗品使用的时候，缺乏节约意识，各业务部门缺乏管理体制下的约束力，其领用情况处于随领随用。

　　（三）AB公立医院内部控制问题及成因分析

1.人事制度偏保守

渝北区AB公立医院在人力资源管理方面依然沿用传统模式，思想上也是传统理念，无论在人才招聘方面，还是从办事人员工资体系的角度上看，AB公立医院的整体薪酬水平长期处于低水平状态。第一，AB公立医院人才招聘机制过于保守，而且医院的人才招聘先需要AB公立医院向卫计委人事部门上报人才招聘名额，等名额批复下达之后才能进行招聘，使得医院缺少主动性。其次，AB公立医院对人才缺少科学管理，新进人员培养环节薄弱，造成医院的办事人员这一层级呈现老龄化，学历低等趋势，缺乏活力。最后，AB公立医院在人员管理素质方面亟待提升，这也是导致内部控制管理工作效率低下的重要因素之一。

2.管理体制落后

AB公立医院在渝北区一直处于医疗行业的领先地位（唯一一个三甲医院）。在享受着XX的财政补贴的同时，忽视了行业竞争机制，认为自己的领先地位将长期保持下去。目前，从全市范围来看，AB公立医院在疑难杂症、重大病症的治疗上存在医生素质不高和能力缺乏的问题，整体医疗环境和服务水平相比于其他地市的公立医院还有着不小的差距。AB公立医院的内部管理体制的改动进展缓慢，医院内部的管理层仅仅关注医疗水平是否领先，对于内部控制制度的建立和体系完善的态度始终不温不火，对内部控制在单位内部的建立抱着可有可无的态度，经常把内部控制制度和财务管理制度相提并论并混淆界限。AB公立医院内部管理体制的落后和保守，致使医院在管控过程中出现不间断的差错，导致医院风险点的增加。医院管理体系的落后和保守还使得医院内部控制制度和内部控制体系长期不健全，使医院办事人员和医疗救护人员缺乏对单位风险的认识程度，从而增加AB公立医院整体的风险水平。

3.内部控制制度存在缺陷

AB公立医院内部控制制度和体系建立存在于医院内部纵使很久，但是从客观角度来看其内部控制制度和内部控制体系是不丰富的，AB公立医院的风险点的数量居高不下。在重大决策拍板的时候，并没有相对应的监督部门或体系，各个部门之间关起门来办事，信息沟通机制形同虚设，相互制衡更无从谈起。这从客观上反映了AB公立医院对于内部控制相关工作的认识不到位，尤其在财务管理方面，没有在医院设置独立的总会计师或聘请第三方机构协助，使得医院的财务分管不能参与到医院的重要决策中来。医院的主体责任人也不懂财务类方面的知识，更加不熟悉财务部门的各种经济往来活动，比如成本管控、年度预算编制、财经法规等。在医院的各项主要活动中，内部控制只是几句话几行字，在实际的监督指导中没有起到关键性的作用。

4.内外部监督检查力度不够大

监督机制是内部控制管控措施发挥其高效率的重要保障措施之一，而且通过评价内部控制的有效性可以发现监督漏洞。AB公立医院内外部监督力度不够，主要是由于两个主要原因所造成的。

首先，外部相关监管部门对AB公立医院的内部控制的各项工作的开展情况及进度监察力度不够大，没有形成重视，往往只是检查医院的其他环节，很少关注到单位是否将内部控制制度的制定和体系的进行完善。而且外部相关监管机构普遍检查效率低，一年内的抽检次数少之又少，使得AB公立医院态度上开始出现惰性思想，从而没有对自身已经存在的问题进行整改和反思。由于AB公立医院提供的主要是医疗服务，虽然其专业程度比较高，各项指标都会通过卫计委、物价局等监管部门的抽审，但抽查的内容也仅仅是对医疗收费情况等简单的经济业务进行审查，这样就会使得高层监督部门的监督管理工作没有抓到关键点，也没有落到实处。社会公众在这样的条件下就更难了解到AB公立医院的内部控制现状，因为社会监督和制约也无法有效实现。

其次，AB公立医院内部审计人员人数少（前面的审计条例有介绍），监督的内容或方式也仅仅局限于表面形式上的，有时也会受制于单位领导，这就导致内部审计人员缺乏其工作的独立性。相关监管和主管部门也很少发挥其监督作用，在单位多次的检查和监督也只流于表面（包括审计报告和财务报表分析），使得AB公立医院内外部的监督在潜意识里都只应付于形式和表面，缺乏有力的监督检查机制。

　　四、完善AB公立医院内部控制对策

　　（一）加强内控重视，营造内控环境

提高内部控制水平首先是要从宣传工作抓起，通过长期的宣传和专业知识培训加强引领作用，让内部控制的理念深入到医院人员的内心，特别是单位“一把手”和相关分管领导和科室负责人，要充分认识到新医疗改革时代已经开始对内部控制体系建设提出了更高的要求和基准，内部控制建设能否顺利的落地和发挥其真实作用，一定要求全院上下思想统一，各司其职，相互配合，接受监督；二是要提高医院人员的专业素养。一个好的内部控制制度的实施和执行离不开专业高效的工作人员，为了保障内部控制制度的高效发挥，需要加强内部控制人才梯队的建设，要加强内部控制人员的专业理论的指导和学习，通过多样性的专业培训，不断提高内部控制人员的风险防范意识和专业素质能力，同时加强专业人员的职业道德素养，务必公正持中，保证内部控制制度的顺利施行，同时坚决防止单位人员腐败等现象的发生。

　　（二）实现采购流程标准化和资产入库的科学管理

采购流程的标准化和资产入库的科学管理可以避免AB公立医院现在存在的采购业务过程模糊、分散管理的模式和资产配置不合理等情况。可以通过成立新机构，不仅可以使得AB公立医院的公共资源配置科学合理，还可以减少AB公立医院人力、物力、财力的投入。通过对采购业务的初始招标到最后的验收环节进行整合，对现有流程进行优化改进梳理，对采购人员进行培训等措施可以使采购环节更加透明公正。

资产管理环节，通过严格划清进出库、领用、保管等人员的职责权限，防止公共资源的浪费和贪腐行为发生，进一步加强AB公立医院的资产管理大的体系建设。不定期对实物资产进行清点和对账让资产的使用和保管更加合理和清晰，降低实物资产管理的风险和减轻财务人员的工作压力。通过完善采购和资产的医院相关制度可以在关键环节杜绝风险，保护医院的运作，实现医院整体运作效率的提升。

　　（三）优化内控建设体系流程

完善内部控制体系建设的关键环节在于以下几个方面，一是要根据医院实际情况打造符合本单位发展的内部控制体系架构，对待科学合理和落后保守的经验做法要进行甄别，取其精华，弃其糟粕；二是要在内控制度建设不断完善的情况下保持优化内部控制体系的流程，科学配置资源，管控活动。应当充分发挥财会人员、内部审计人员、纪检监察人员、采购人员、基础建设相关人员、资产管理人员等科室或岗位在内部控制中的主体作用。实际操作中，可以结合院长办公会、纪检监察部门、财务部门的优点，统筹三个部门的办事人员同步开展内部控制工作。由财务部门担任内部控制工作开展的牵头部门，纪检监察部门担任内部控制监督检查部门，院长办公会则直接领导内部控制全面工作，并且成立内部控制工作领导小组，而牵头部门则设在领导小组下。在院长办公会上对财务部门起草的内部控制工作方案进行多次讨论和集体决策，相关的监督、通知由办公室直接发布到各业务科室和医院宣传栏及医院网站，各业务科室必须遵照上述监督、通知的内容严格执行。明确各主要业务部门在内部控制建设中所担当的角色，财务部门积极牵头，各业务科室分工协作，避免权责混淆；三是对内部控制的关键点要严格把控，通过制定关键岗位轮换机制、不相容岗位相互分离原则、“”三重一大”集体决策等机制完善内部控制各个关键点，确保各项内部控制工作依法办事，有序推进。

　　（四）强调信息公开模式的信息与沟通系统

进入到“大数据”时代，大批量信息的传递与沟通越发显得重要。AB公立医院要建立良好的信息交流平台，通过会计信息资料、内部管理制度、单位内网等渠道获得医院内部信息，通过卫计委、行业协会组织、兄弟单位、市场分析调查、信访、网络媒介及有关监管部门等渠道获取外部信息，通过信息的有效传递使医院办事人员明确内部控制如何有效操作，自己所在岗位和部门在内部控制中应该发挥的作用、承担的角色以及与如何处理与他人的关系等。还要建立起科学有效的横向纵向沟通机制，通过建立科学有效的沟通机制保证信息及时、有效的传递，促进内部控制工作有效运行。

　　（五）完善内控监督体系

创新审计监督模式一是可以通过完善现有的内部控制监督检查体系，把审计监督变成一种常态化的规范活动，着重培养专业和高素质的审计方面的人才，积极开展内部控制评价，以监督各科室的内部控制的执行进度和执行效率，并将评价结果与年终考核、职务晋升等相关联，鼓励业务科室人员积极推进内控建设；二是审计、财政等XX管控部门要加强对单位的内控监管，定期与不定期组织专业审计部门进行随机审计，对发现的严重问题加大处罚力度，提高外部监督的威慑力；三是要探索建立符合医院实际情况的内控监督机制，鼓励有条件的医院引入第三方公司积极参与到内部控制建设与监督中来，聘请经验丰富的会计师和专业素质高的中介机构人员进驻医院，对医院内控制度的建立健全及实施情况进行全程监督，并对内控过程中出现的重大问题提出可行性建议和完善方案，形成层次、多样性的监督检查体系。

着重建立单位独立的内部审计机构，提高内部审计人员的专业素养，提高审计工作的执行效率，提高其独立性以及权威性。首先，独立的内部审计机构应该受医院负责人的直接领导，对最高管理层级直接负责。第二，实行内部审计人员专业考核制度，不定期抽测医院内部审计人员的专业水平，并且与绩效挂钩，通过考核不断提高内部审计人员的专业性。同时还要不断加强对内部审计人员的继续教育，使其不断扩充审计知识，拥有新的审计理念，打造一支高素质、业务能力强的内部审计人才队伍。

　　五、结语

在不断深化医疗卫生体制改革的大环境下，建立健全医院内部控制体系，对于有效利用公共资源资源降低成本、提升医院运作效率、规范公立医院各项业务活动有着十分重大的意义。公立医院要积极转变思想观念，参照现代企业管理中的先进模式和理念，加强内部控制的推进，才能适应XXX下公立医院改革的真正需要，才能不断开拓公立医院的管理思维，才能在公立医院改革的大趋势下不落下风，实现公立医院的全方位战略发展目标。

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