摘 要
异地就医问题是国家医疗保障制度改革的重点问题，也是推动京津冀医疗协同发展的重要组成部分，发挥着民生保障和社会稳定的关键作用。随着京津冀三地人口流动数量的不断增多，异地就医需求随之增大，异地就医问题饱受关注。在近些年异地就医结算政策完善更新的同时，也有诸多新旧问题成为群众异地就医过程中的阻碍，值得作出研究。
在全面深化改革的进程中，异地就医结算政策作为XX改革的一项重大制度安排，异地就医结算政策的创新扩散对于转变XX职能、释放改革红利、推进社会建设以及提高XX社会治理能力和公共服务能力都具有十分重要的现实价值。异地就医结算政策扩散作为公共管理领域的一个新兴的热点研究内容，国内的研究成果还相对较少，将异地就医结算的政策研究与政策创新扩散研究相结合的研究还有待进一步丰富。本文在政策扩散与京津冀协同发展的背景下，研究京津冀异地就医结算问题。研究采用了文献研究法、案例分析法和访谈调查法与实证研究法，回顾了京津冀异地就医结算政策的发展历程，整理了宁河区基本医疗保险和异地就医结算政策，分析了宁河区异地就医登记备案、联网结算等统计数据。综合官方数据和访谈调研成果，研究从联网操作便利性和医保服务效能两个角度指出宁河区异地就医结算存在的诸多问题，认为医保局队伍建设不足、监管责任落实不到位、信息系统建设不完善是阻碍其发展的主要障碍。
在对京津冀异地就医结算现状做出研究的基础上，本文从健全异地就医政策体系、优化异地就医服务水平、完善异地就医信息建设三个方面对优化宁河区异地就医结算水平提出了具体的、可行性较高的建议，对于推进京津冀异地就医结算有一定的价值。
关键词： 异地就医结算；京津冀协同发展；政策扩散
绪论
一、选题背景及意义
（一）研究背景
医疗问题是重要的民生问题，xx和国家XX一直广泛推动医保制度的改革发展。根据国家医保局的网站公布数据显示，截止2020年12月，我国已实现基本医疗保险参保人数13.57亿人，全国户籍人口参保率超过97%，参保率取得较高水平。2020年，中共中央、xxx印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》[15]对解决新形势下医保领域发展不平衡不充分的问题有着重要意义。其中，《意见》明确提出要适应人口流动需要，加快完善异地就医直接结算服务，高起点推进标准化和信息化建设，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享[15]。
医保政策的协同发展和医疗资源的协同共享是京津冀协同发展战略的重要组成部分。自2014年京津冀协同发展战略提出以来，三地人口流动的数量随产业联系加强而不断增加，相关医疗资源共享政策也愈加完善。2023年2月国家医疗保障局发布《关于联通京津冀、长三角、西南五省普通门诊费用跨省直接结算服务的通知》[2]，对进一步实现全国医保系统跨省直接结算作出重要指示，标志着京津冀医保互联互通迈上新的台阶。
天津市宁河区位于天津市东北部，地处京津唐和曹妃甸工业区中心地带，往返于北京、河北交通便利。在京津冀医疗协同发展中，宁河区积极响应相关政策，2019年入选为紧密型县域医共体建设试点区[1]。医保改革过程当中，宁河区在积累一定经验的同时，也产生了诸多问题。检测基层政策落实情况和民众的具体感受，对于进一步增进对医疗保险异地就医结算的具体现状，优质完成新的意见目标，推动京津冀医疗保险政策走向新发展阶段有着重要意义。因此，本文以京津冀协同发展战略为背景，以宁河区参保人异地就医结算问题为例，在实际生活观察体验的基础上广泛阅读相关政策资料和文献数据，总结京津冀及宁河区异地就医结算的实际现状。通过分析并提出相应的对策推动京津冀异地就医结算工作的不断优化，此为问题研究的重点。
（二）选题意义
1.理论意义
国内学者存在数据比较分析少、对于特定区域研究不足、对于作为热点的异地就医联网结算缺乏及时有效研究等问题。本文结合政策扩散理论从京津冀协同视角出发，微观层面选择宁河区为特定区域为代表进行研究，基于医保部门及相关问卷调查获得一手数据；从宏观层面上来进行分析的话，可以从今天起的整体情况来进行着手，并且分析政策扩散理论，对于京津冀医疗保障申通办政策进行进行研究，并且利用天津市宁河区的基本医疗保险制度进行使用，找出其中所对应的新的特点和特征，能够对扩散性的问题来进行思考和完善。对于丰富京津冀地区异地就医结算研究有着理论意义，能够为进一步丰富相关研究理论框架提供素材。同时，本文在理论应用上引入信息社会公平理论、交易成本理论、协同理论，实现了从多方面对异地就医结算问题的思考和探究。
2. 现实意义
京津冀地区间人口流动性强，其相互影响关乎每一位京津冀普通民众的生活。因此京津冀异地就医结算有着强烈的现实需求。促进京津冀医保制度协同程度的广泛提高不仅影响有利于便利居民治病就医，促进全民健康水平的提升，长远来看更能有效推动区域各方面的协调发展。目前京津冀医保互联互通进入新阶段，从京津冀医疗保险各方面的实际运行情况来看，即使经过多年的政策调整，京津冀在医保异地就医结算、待遇水平等方面仍然存在细微差别，给完成京津冀异地就医直接结算的目标造成阻碍。以天津市宁河区为例进行研究有利于明确京津冀异地就医结算存在的问题，并提出具体、可行的改进意见。
二、国内外研究综述
（一）国内研究综述
异地就医研究关乎人民群众切身利益，学界对此高度关注，近些年随着政策的发展变动一直有相关研究出现。学者们分别从异地就医产生的原因、异地就医管理上存在的问题做出研究，并给出推动异地就医的对策建议。此外，针对京津冀这一区域的异地就医情况也有学者做出研究，具有极高的参考价值和理论意义。
1、关于异地就医产生原因的研究
在医疗保险异地就医产生的原因方面，多年的研究始终集中在人口流动、统筹层次、资源配置的几个要点上。王虎峰（2008）在国内较早研究异地就医问题，他从城市化进程、人口老龄化、地区发展和卫生资源不平衡、医保统筹层次四个角度探究异地就医的社会根源[30]。同样的，王健、周绿林[31]（2009）对这一问题也给出相似的看法。刘玮玮、贾洪波（2011）也对异地就医的类型、人员构成和医疗费用数据做出梳理，认为统筹层次低、资源配置失衡、人口流动增加、居民对健康的重视是异地就医产生的原因[24]。张雅清（2016）从三个方面指出跨省异地就医产生的主要原。包括人口的频繁流动、市场化条件下大城市就医的强大吸引力、行政区划与人员实际流动形成大城市的巨大差异[35]。到近几年，研究表明我国的流动人口数量大幅增加，针对流动人口的异地就医问题相关研究也愈加增多，在谢莉琴、陈庆锟等（2018）等研究中将这一问题归根于人们日益增长的健康需求与医疗卫生资源配置不均衡之间的矛盾。他们表示我国务工、经商等流动人口大幅增加，然而其基本权益却未收到保障，相关法律政策已经逐渐完善但效果有待加强[34]。
2、关于异地就医管理问题的研究
王健、周绿林（2009）较早对于异地就医管理的问题做出宏观探究，主要在以下四点：一是异地就医管理制度及协调机制缺失，二是异地就医管理的滞后，三是异地就医行为中的骗保等问题，四是报销费用结算方式带来的垫付经济压力[31]。对于异地就医问题中的几大显著部分做出分析，为后来的研究奠定基础。此后，刘玮玮、贾洪波（2011）更为细化地提出了异地就医费用结算滞后、政策不统一、医疗服务提供者在服务中占据主导性，引发过度医疗的道德风险问题、异地就医人数少与管理成本高的不对称性、医院之间非正当营销引发的不正当竞争[24]这些阻碍异地就医的因素。在此基础上，李元霞、赵磊（2014）在对于我国有异地就医人群做出广泛调研后指出，异地就医政策对于流动性强的特殊行业等缺乏照顾，异地就医报销在程序和范围上有待改进[21]，是站在民众的角度思考问题提出更精细的思考。郭珉江，郭琳（2014）研究流动人口异地就医问题，指出统筹层次低、政策整合难、监管手段少、就医流向变动[18]都是阻碍异地就医的重要原因。郑先平、傅强辉等人（2015）还提出信息系统问题给异地结算带来的障碍[36]，体现出异地就医联网直接结算的新问题。
在异地就医结算广泛开展的几年后，李志建、方秉华（2015）对于不同险种、不同区域、不同结算方式的现状做出梳理，发现依然广泛存在统筹层次偏低、报销政策不同给异地就医造成的阻碍。同时，信息平台使用仍然是小众，建设平台在技术、人力、资金成本上均存在问题。进而，他们认为未来还存在大中城市“洼地效应”和本地患者“挤出效应”等问题[22]。在之后的众多研究中，此类问题依然被众多学者提出，成为难以解决的难题。李磊、邵建祥（2017）等特别地提出了参保病人要求回参保地报销的现象，以及在转诊、报销各个程序上带来的障碍[19]。付晓萌(2018)的研究中表示异地参保人员、接待人会员的管理、医保基金管理上的冒名就医报账、虚假住院等问题、网络信息化解决能力、医保管理人员对政策的解读解答[3]等这些问题也是医保近一步跨区域统筹带来的障碍。与此同时，加强统筹区政策标准和统筹层次是多年来不断被探讨但难以完全解决的问题。
3、关于推进异地就医结算建议的研究
在研究早期，从宏观的政策层面发力是学者们对于推进异地就医结算的主要观点。王虎峰（2008）借鉴了欧盟跨国就医管理的经验，认为构建公共政策支持是解决异地就医问题的关键。包括异地就医协调机制、基准政策、互信和委托机制、分类管理、标准化管理的建立[30]。刘玮玮，贾洪波（2011）对于异地就医的管理给出渐进的完善路径，从2009年至2020年分三步走，到2020年实现全国医保三大目录的统一和全国联网结算[24]，具备很强的前瞻性。目前我国实际情况已接近这一目标。肖周燕、石郑（2015）等在相关研究中也继续强调了三步走的重要意义，优先说明了医保基金省内统筹和省内结算平台的重要性[33]。王雪蝶、曹高芳（2015）对于影响异地就医管理的因素分成可控和不可控两个部分，在提高统筹层次的基础上提出了分档缴费的方式，还提出了加大财政补贴、推进医保预付制度、构建分级诊疗的方案[32]。
随着医保制度改革的不断深入，利用信息化手段解决异地医保结算，构建统一平台的呼声逐渐被更多学者提出。王健、周绿林（2009）较早提出从根源下手，体制上提高统筹、管理上设定机构甚至委托第三方，服务上强化伦理道德。值得一提的是在研究中提出省级单位的统一信息网络系统建设，并加强信息化管理[31]。郭珉江和郭琳（2014）提出设计标准映射机制, 以此实现信息系统在数据层、 功能层、 业务层相互操作、互联互通[18]。在此基础上，郑先平、傅强辉等人（2014）也表示了大件信息共享平台的重要意义，并强调信息流量大给系统稳定安全带来的挑战[36]。三年后，他们还李志建、方秉华（2015）提出了运用“互联网＋XX服务”，打造“双系统”数据库解决这一问题的新思路[22]。王雪蝶、曹高芳（2015）借鉴了欧盟的经验，对于我国的信息管理系统和异地就医结算平台给出具体构想，并将其作为调控保险费用的控制政策之一[32]。继2012年石玥、张滨（2012）指出要建立全国统一的“一卡通”后[28]，肖周燕 石郑（2014）提出对于投入到农村及艰苦地区的建设中人员优先通用一卡通[33]，李元霞、赵 磊等（2016）在研究中还提到身份证代替医保卡，作为异地就医省内统筹到全国统一的阶段实行。对于身份证的防伪、携带、异地就医监管上提出技术要求，并强调解决报销比例问题和垫付款回拨机制是其基础[7]。除此之外在近些年，提升统筹层次、完善结算平台、规范医保三大目录等建议不断为许多学者提出。此外，李磊、邵建祥（2017）等学者对于加强异地就医宣传、持续简化手续、加强沟通协作等方面提出建议要求[19]。
4、关于京津冀异地就医问题的研究
随着京津冀协同发展程度的不断加深，关于京津冀三地专门情况进行异地就医研究的相关文献也不断增多。部分学者认为医疗资源上的差异是京津冀医疗协同发展的重要阻碍。陟赫然（2016）分析了三地的社会经济和医疗资源现状，提出了整体规划、制度对接、信息平台建设的想法[37]。冯霞、常丹（2017）认为不公平的医疗待遇和难以投入的医保经办及监督管理是造成有“保”难“报”的原因，并从省级和市级层面提出实施结算的几种模式[37]。李倩、李鹏（2018）从三地的人口规模、医疗资源、老龄化程度等数据进行对比，从医疗一体化的角度提出联网结算优化建议，重点强调公共医疗资源的均衡[20]。
对于促进京津冀三地异地就医协同发展，部分学者给出建议。朱靓雨（2016）从三地社会保险衔接整合的角度对于京津冀异地就医提出设立互联接口、建立监管机制、第三方解决的短期目标和体制机制上的长期目标[39]。单丽、曾珍（2017）从XX间开放协作机制、医保总参保原则、异地就医管理服务框架上提出京津冀医保协同发展的建议[15]。刘畅（2020）对京津冀门诊联网结算提出在医疗资源、结算标准、报销待遇、药品价格上的差异阻隔，并提出结算平台、一卡通、分级诊疗、资源下沉、医养结合等现实路径[23]。
针对不同类型人口进行分析也是研究的重点，并在不同类型人口上体现出异地就医问题的显著差异。周建菊、胡燕生（2015）以环京地区参保人员的现状为例，对异地报销的几种模式做出了整合[38]。刘伊凡、代涛（2017）以京津冀农村人口为例，从转诊制度、信息化建设、报销制度、业务流程和即时结报试点在三地的差异上出发[25]，探讨京津冀异地就医的进一步合作。宋佳宁（2019）以残疾人为研究对象，在对三地残疾人医疗保险制度进行比较，对于提升医疗保险的普惠特惠提出见解[29]。刘迪（2020）以城镇职工为例[5]、兰婧婧(2017)以随迁老人为例[2]探究京津冀异地就医问题。相比而言，针对京津冀某特定地区的异地就医发展现状的相关研究数量很少。如陈富美（2017）以天津市为例，分析京津冀流动人口在异地就医中的问题，重点强调人口流动给医保基金监管、审核带来的压力。祖源源（2020）[41]针对河北唐山市异地就医直接结算现状展开研究，提出制度创新的实施路径。以地区的具体数据为例进行研究，对于精细化京津冀异地就医中存在的问题并提出针对性见解将具备一定的研究价值。
综上所述，国内学者对于异地就医存在原因、异地就医存在问题及对策建议等方面已经提出较多的观点，且随着时代发展有所变化。总体围绕城市间经济不平衡发展、XX利益、医保统筹层次、技术层面等多个方面探究问题，但存在部分问题解决迟缓，在研究中反复提及缺乏新意的问题。同时，国内学者从统一异地就医结算标准、利用数字化手段加强管理等方面进行了相应的对策研究。但总体来看很多研究缺乏欠缺更为全面客观的数据和实证分析，对于特定地区、基层机构的研究较少，对于政策的更新变动以及产生的新问题缺乏及时有效的相关研究。为保护群众合理社会保障权益、优化京津冀乃至全国范围的异地就医结算便捷畅通，还需要持续的研究发展。
（二）国外研究综述
1、关于医疗保险跨国管理的研究
Robert. Rich & Kelly. Merrick（2006）认为当前时代背景给医疗技术改革成本提出更高要求，他们对于经济危机、人口老龄化困境等结构性问题做出分析，认为欧盟医疗保险跨国管理将面临更多挑战[10]。Dorte. Sindbjerg. Martinsen（2007）的将欧盟跨国医保的申请要求以及一系列限制条件作为研究内容，对于理清欧盟跨国医保，明确复杂的手续条文发挥了作用[2]。Thomas.Kostera（2008）的研究对象是德国和丹麦，并以此为例探究了欧盟医保跨国管理现状[12]。Yves Jorens（2009）通过对欧洲社会保险协调机制进行历史梳理和未来展望，在此基础上对医疗保险跨区域管理制度做出探讨[14]。
2、关于跨国就医实践经验的研究
关于欧盟跨国医疗保险经验，Matthias Wismar& WillyPalm等（2006）强调了欧盟对于参保人群权益强制累计这一办法的重要意义[8]，认为其是能够顺利实现跨国医疗的重要经。Arturo Brisa和Neil Brisley（2008）的研究内容为各国医疗的深入合作，他们通过对各国医疗保险体系进行比较分析，提出了促进各国医疗保险体系整合的可操作性方法。Baeten & Hans Maarse（2009）在广泛文献研究的基础上对奥地利、爱尔兰、意大利、芬兰等十三个国家在跨国就医实践经验做出分析[1]，并对此做出整合。Samuel Antwi（2014）的研究对象为加纳XX[11]。他对于加纳全国的医疗保险体系进行深入分析研究，从六个角度多方位地探讨这一体系的优缺点，以此为其他国家提供借鉴。在问题的基础上他提出XX根据被保人的特点进行合理定价等一系列建议。
3、关于欧盟跨国就医协调机制的研究
关于欧盟跨国就医协调体系， Buchs＆Milena（2007）是较早对开放协调机制的重要性作出研究的学者，他指出这一机制能有效促进欧盟各成员国政策规范、统一，对于当时背景下欧盟各国之间加强协作实现跨国就医结算的成功[28]实施意义重大。Herbert（2008）在对欧盟作出实证研究的基础上指出来欧盟内部存在的跨国就诊、跨境支付费用支付压力不均等系列问题并指出了改进的方向。Ulrich Becher（2011）等众多学者在研究中一致认为欧盟跨境对本国公民在非本国就医时获得补偿待遇有重要意义，同时他提出在欧盟医疗保险体系中开放与协调这两大原则发挥的重要作用。Jean–Philippe Lhernould（2014）的观点是要加强跨国医疗费用的平衡性和适用性，他以欧盟各成员国医疗费用差距为样本探索并认为此种方式更有利于促进各国之间的协调平衡[6]。
4、关于跨境就医政策法规的研究
对于对于跨境就医问题欧盟有严格的政策法规作为制度保障，并产生了针对政策法规的众多研究。GillianMore（2011）针对法律中的统筹原则，探讨统筹原则在欧盟跨境就医管理中的作用[4]。Legido-Quigley（2012）从健全医疗保险制度、优化业务流程等几个方面研究深化跨境交流合作[7]。RosellaLevaggi（2014）在对政策法规作出思考的基础上从财政的角度发现问题并给出建议，提出通过设置均衡补助金的方式促进跨境就医的具体方式。
（三）文献评述
综上所述，国外学者聚焦欧盟跨国医保的相关研究理论成熟、系统化强，对于多年的实践经验和专业理论给出多角度的研究，解决了各国政策不一致的问题。同时国外研究与相关的法律法规结合度高，对我国异地就医而言有其可借鉴之处。因此，在我国的众多学术研究中也较多采用比较法将欧盟经验作为借鉴，但是随着政策的变化和我国国情变化，要注意有针对性地研究，做到因地制宜。
三、研究思路与方法
（一）研究思路
在本文的研究过程中，主要包括以下几个内容：
首先，第一部分我们所讲述的就是选题的背景和意义，以及国内外的相关研究政策和文献梳理等，通过对这些主要内容进行研究，能够发现其中所存在的不足。
第二部分的内容就是对于京津冀异地就医结算发展状况进行了总结，通过官方的网站以及新闻媒体的各项渠道来对异地就医结算政策的信息的问题进行收集，并且梳理其中所存在的政策及规定的规定的，用数据来推理推进京津冀异地就医问题的重大成果，并且对天津市宁河区异地就医出现的结算现状调查分析研究，我们可以发现，主要是在宁河区医疗保障局以及人力资源和社会保障局来进行统计，并且竖立其中所存在的问题。
第三部分内容就是指的京津冀异地就医的直接结算政策的扩散所面临的时空演变，以及具体分析。
第四部分内容就是给京津冀异地就医的直接结算政策问题进行实质的分析。
在第五部分内容中，通过实证分析得出了京津冀地区异地就医结算所存在的问题及解决措施，该部分内容是对上一部分的调研所做出的总结，能够提出京津冀就医问题，并且从京津冀协调发展的角度上来进行整体的分析。
第二部分内容就是京津冀异地就医结算优化问题的对策，并且根据所列出的案例分析以及实证分析来对这些问题和原因进行总结，能够从医保异地就医结算的政策体系方面来提出对应的解决措施。
第七部分为结论。
（二） 研究方法
1、文献研究法
阅读大量与异地就医结算相关文章，梳理我国医保政策的演进历程；了解京津冀协同发展中医疗方面的相关政策，初步形成京津冀异地就医结算具体政策和总体落实状况的了解；阅读长三角、泛珠三角异地就医结算及欧盟跨国就医结算的相关文献，梳理典型经验借鉴。了解目前国内外对于异地就医问题的主要研究成果和国内最前沿的政策发展趋势。
2、案例分析法
在研究中赴宁河区医保局、人力资源和社会保障局、宁河区区医院等地广泛搜集关于宁河区基本医疗保险及异地就医结算的统计数据和官方资料，对天津市异地就医联网结算的各项政策和流程明确了解，对宁河区近年来异地就医管理流程中涉及到的相关数据尽可能收集，并按需整理统计。将天津市宁河区作为京津冀区域中的重点案例，对宁河区这一案例的具体情况做出描述和分析，并挖掘这一案例中存在哪些方面的问题，找出问题的原因，从而对本文的论述内容起到佐证作用。
3、访谈调查法
为获取异地就医相关工作成果给人带来的切身感受，一方面在搜集异地就医结算政策资料的同时，在获得允许的情况下对宁河区医疗保障局的部分科室负责人及业务经办人员进行访谈，了解他们在异地就医政策推进过程中的经验和困难，从专业的视角了解异地就医结算的具体现状，并请他们表达自己的相关建议。另一方面，和部分有过异地就医经验的民众进行访谈，了解民众对于京津冀医疗协同发展的看法，探究其对于异地就医结算的所闻所感。本文把访谈记录按照两个层次进行了分类编码，分别为访谈日期，如“20230201”和为人物编码，由访谈对象的所在单位的拼音首字母和姓氏拼音首字母组成，如“医疗保障局”用“YB”、 “异地就医民众”用“YH”表示，例如：“20230201-YBL”表示在 2023 年 2 月1 日（20230201）对医保局（YB）姓李（L）的访谈对象的访谈记录（见表1）。通过访谈，进一步了解京津冀异地就医结算政策的发展历程，同时为发现其中存在的问题提供帮助，获取了更多直观的宝贵意见。
表1 访谈对象的基本情况
| 编码 | 性别 | 年龄 | 基本情况 |
| 20230201-YBL | 女 | 28 | 宁河区医保局部门科员 |
| 20230201-YBF | 男 | 26 | 宁河区医保局部门科员 |
| 20230201-YBJ | 男 | 43 | 宁河区医保局部门科长 |
| 20230203-YBZ | 男 | 51 | 宁河区人社局副局长 |
| 20230206-YHS | 女 | 55 | 异地就医民众 |
| 20230206-YHW | 女 | 47 | 异地就医民众 |
| 20230215-YHL | 女 | 39 | 异地就医民众 |
| 20230215-YHY | 女 | 66 | 异地就医民众 |
| 20230216-YHL | 男 | 78 | 异地就医民众 |
4、数据分析法
提供数据分析的方法，对于政策扩散的影响因素进行分析，通过理论与数据相结合，进一步对京津冀社保跨省通办政策扩散的路径和影响机制进行分析，为后续发现问题、解决问题提供数据支持。
四、研究的创新点与不足
（一）研究创新点
本研究以天津市宁河区为例，着眼区域内异地就医结算现状，在此基础上对京津冀异地医保结算模式做出分析。对宁河区异地就医业务的数据案例做收集整理，能从较为客观的角度发现基层在政策发展中存在的问题，对京津冀医保异地结算进一步发展提出具体构想，描绘我国异地就医结算的现状、发展特点及主要趋势，弥补相关领域数据、案例的不足。紧跟政策变动与落实的进步情况，有助于对异地就医结算的最新动态又更具体的了解。此外，本研究对异地就医联网结算作为重点讨论，从信息化建设及政策顶层设计的视角对于完善异地就医联网结算提出针对性、可行性强的具体意见，对于完善异地就医联网结算具有较强的现实意义。
（二）研究不足
本研究存在一些不足，主要有以下两点:一是宁河区医保局提供的有关于异地医疗的数据资料有限，很多资料未经过统计无法直接导出，一些资料由于涉密无法提供，因此收集信息上与预想情况存在较大差异，无法进行更多层次的量化分析；二是由于实际条件有限，没有对宁河区居民进行问卷调查，从民众的视角探究异地就医结算的状况，存在补充材料上的缺失。
第一章异地就医直接结算政策扩散相关概念及理论
一、相关概念界定
（一）异地就医
异地就医是参保人在其参保统筹区以外发生的就医行为, 是一种跨统筹区的就医行为[31]。具体来说我国医疗保险采取属地化管理，以地级以上或县（市）行政区为统筹单位，因此医保的享受范围以统筹区域划分而非一般理解上的外地。通常在统筹区外所能享受的医保待遇会低于统筹区内，异地就医问题也随着我国人口流动增多成为一种显著问题。
1、异地就医的类型
从异地就医的类型来看，我国医疗保险制度中主要将其按照人员类型分为四类，分别是异地安置、异地工作、转外就医和其他。异地安置是指参保人员退休后回统筹地区以外的原籍定居或随子女定居或长期驻外工作，在居住地发生的就医行为[32]。这部分退休老人人口数量庞大，并有着较为强烈的就医需求，因此成为异地就医的重点类型之一。存在社交较为不方便、慢性病较多需要常年服药等问题。异地工作是指在职人员离开统筹地区短期内( 通常为一年以内) 前往就医地工作，在工作地发生的就医行为[32]。随着我国不同区域间经济往来的密切,工作流动性强如农民工等工作者、由于工作原因外派、出差的工作人员逐渐增多。因此也产生了因工作原因异地就医报销难等问题。转外就医是指参保人员转诊到统筹地区以外的医疗机构就医[32]。由于不同地区间存在医疗卫生资源不平衡的现状，部分人在本地难以医治故转诊到异地。此类现象给异地就医费用的即时结算、区域资源的充分利用等带来问题。此外，还存在由于急诊、短时间旅游、探亲等临时异地就医的现象。
2、异地就医统一结算平台
异地就医结算是指在异地就医后进行的结算这一过程，在就医过程中占据着重要的部分。在参保地区以外的统筹区域就医并进行医疗费用的结算流程就被称为异地就医结算，它包括直接结算或间接垫费报销两种情况。异地就医直接结算指参保居民在统筹区域以外的地区就医后，由就医地医疗机构或医保机构为参保人提供的即时、直接的医疗费用结算服务[3]。当今时代互联网广泛应用，联网结算逐渐成为异地就医结算的重要方式。异地就医联网结算，是由异地医保网络作为重要载体，以各统筹区医保经办机构之间的相互合作为重要基础，以统一医保目录等一系列规则为重要前提，在结算时通过异地就医信息传输的计算机信息系统进行即时结算的一种方式。在异地就医联网结算中，参保人只需付清个人负担的医疗费用，其他费用由医疗机构垫付，之后再通过医保经办机构核实后给予支付。
统一结算平台一般意义上是指依托和借助银行、非银行机构的支付通道与清结算能力，利用自主开发的技术与服务集成能力，将各种支付渠道整合到一起，实现聚合支付、统一结算等服务的平台。针对异地就医结算问题，一方面统一结算平台能够实现时间上的即时结算，解决了异地就医医保垫付的问题；另一方面统一结算平台作为全国层面的医疗费用结算平台，能够聚合全国的医疗机构，实现地区间的统一结算。因此，统一结算平台指参保人员选择异地就医时就医地医疗机构按照参保地相关的医保报销政策，与参保人直接结算个人应负担的医疗费用，并且通过统一结算平台，与参保地医保机构结算可报销的其余费用[6]。
（二）医保跨省异地就医直接结算
1、医保跨省异地就医直接结算的政策出台及定义
根据我国经济社会的发展，以及我国居民的异地就医使用医保结算的需求和情况来看，从2009年开始，我国xxx、财政部、人力资源和社会保障部等各个部门相继出台了许多政策，来推动我国医保跨省异地就医直接结算的工作。到2016年，xxxxxxxx提出，各省市要加快医保联网发展速度，推动跨省异地就医直接结算的发展，该政策正式出台。
2018年5月31日，我国成立了以全国人民医疗保障服务为基础的跨省异地就医直接结算工作安置部门（国家医疗保障局），体现了医疗保障在各省以外可以发挥直接结算的重要性，履行了“社会保险”的职责，完善“医疗救助”的功能。
跨省异地就医直接结算运行发展至今，依旧有大量的参保人对这个政策知之甚少，也有参保人是完全不知道有这个政策的存在。参保人每一年必须按时购买医保（包含新农合），期间保持不中断购买。参保人去到省外就医，按照结算条款的规定办理备案登记或转诊手续，参保人员在定点医疗机构治疗结束后进行直接结算，直接结算会把治疗费用中不用自付的部分扣除，参保人员只用支付自费部分。本课题的主要研究对象为省外参保人，研究这类人群在京津冀范围内进行跨省异地就医直接结算的情况，浅析原因，找出问题，提出建议。
2、医保跨省异地就医直接结算的模式
近几年，我国基本医疗保险跨省异地就医直接结算一共有五种模式，包括交换平台模式、医保机构委托代理模式、“点对点”异地定点联网结算、办事处模式、子系统嵌入模式。这五种模式是我国各省运行跨省异地就医直接结算比较常用的，其中使用最多的是“点对点”模式。
国内各省市的医保机构与各省市定点医疗机构达成合作协议，参保人在定点医疗机构就医结束后，可在该地完成医保费用报销，此种模式被称为“点对点”模式。其中所提到的定点医疗机构，即该医疗机构经过统筹地相关XX部门的审查后和社会保险经办机构达成相关协议的机构，拥有较高医疗技术与水平，能为参保人肩负起法律责任的公立医疗机构。我国大部分地区都采用这种模式来进行医保跨省异地就医直接结算。
“点对点”模式不会对参保人在跨省异地就医时有过多的限制和约束，此模式更方便参保人选择合适的定点医疗机构进行跨省异地就医。目前，云南省各州市在为参保人结算都采用“点对点”模式。
（三）京津冀异地就医直接结算相关概念
1、异地就医流程
京津冀异地就医结算在颁布的初期也将异地的就医人员分为以下这三个类别，政策根据这三类人群存在差异。一类是异地安置人员、长期派驻外地人员、异地长期居住人员、异地生活儿童等长期异地就医人员，第二类是转外就医人员，此两类人群未经备案则无法获得医保报销。第三类是急诊就医人员，在京津冀有所差别。河北省实行参保地进行备案之后，来进行直接结算，天津市以及北京市都已经实现了这一项政策。为简化参保人就医流程，目前三地参保人在外地备案已经取消了所有需要就医地提供的证明盖章，只需要告诉就医地工作人员自己已经办理好了备案，并且凭借社保卡等手续来进行办理。
京津冀异地就医结算政策发布并实施后，截至2023年5月之前京津冀已经实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算，备案后参保人员的相关信息录入医保信息系统，以保障费用可以直接结算或手工报销。京津冀三地区在异地住院治疗流程上在存在细节差异。由于河北燕达医院持卡就医按照北京市标准实时结算备案，长期异地就医的北京参保额可以除在燕达医院就医还可以保留北京市的医院，回北京期间后在本人保留的定点医疗机构持卡就医直接结算。然而河北参保患者无法享受此项待遇，在选定异地就医医疗机构或就医城市后就不能再回参保地就医了。
截至目前，京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算正在试运行当中，同样需要进行先备案再报销的基本流程。参保人员异地就医门诊直接结算时，只需与医疗机构结算应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。参保人员未实行或无法实行门诊直接结算的医疗费用，按原政策规定和流程回参保地手工报销。
2、异地就医备案
关于异地就医备案政策方面，初期备案体系不够完善，但随着网络多种备案渠道的开通，备案方式不断增加。截至2020年5月北京市已纳入国家医保服务平台，可通过国家医保服务平台app或微信“国家异地就医备案”小程序线上备案。天津市有三种备案渠道，包括持卡参保地医保经办机构办理、电话联系参保地医保经办机构办理、“金医保”手机app办理。河北省上线“冀时办”app，除医保局线下办理外可通过“冀时办”APP、 “冀时办”微信小程序和支付宝办理。
2023年初起，为简化居民手续办理程序，其中已经显示京津冀的异地交易备案资料已经不尽相同，并且按照了异地人员的分类来进行划分。长期异地就医患者一般需要提交在身份证、异地安置等认定材料（户口簿首页原件和本人常住人口登记卡，或个人承诺书）、医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件等材料。在京津冀地区进行就医门诊的结算，并且向已经开通住院医疗费用的机构来进行报备，没有必要进行备案。
对于很多转外就医的患者，京津冀3d也应该对备案的资料进行保存，长安能够在获得转院证明之后，将相应的资料也能够进行一定的转接过程。在天津市经转诊转院责任医院具有副高级以上职称的医师诊断或自行选定最高级别医疗机构后，可提交加盖有效章的转外就医有关证明材料线上备案，提高了转院效率。
3、异地就医报销
政策落实起，京津冀参对应的参保人员在一定地点结算好费用之后，应该按照就医地的目录以及参保地的政策来对各项政策进行落实，能够保障每一名病人的资金支付的合理，并且遵循当地的医疗保险政策，尤其是北京的参保人员等，也要进行着重的落实。这些北京的人员在河北燕达医院就医的，医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围与医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等均执行北京市标准。
具体来说，截至2023年底，京津冀医保报销待遇仍存在较大的差距。在北京与天津异地就医报销政策和本地一致，而在河北省，各统筹区对于异地就医报销待遇的规定与本地差异较大。例如就异地转诊人员统筹基金支付比例来说，省直比本地降低 30%，保定、唐山、沧州、承德4个统筹区要求比本地降低 10%, 邢台和秦皇岛规定比本地降低 5%。此外，在京津冀三地对于不同等级的就医医院以及不同的人群在住院或门（急）诊就诊时报销比例不同、报销上限、起付线、起付线随就医次数变化等各不相同，这些报销待遇差异的存在是对于异地直接结算的开展造成了一定程度的阻碍，依然加剧着北京等地区的虹吸效应。
二、相关理论支撑
（一）政策扩散理论概念界定
关于政策扩散的研究，西方兴起于上世纪六十年代，代表人物有沃克、格洛尔、格雷。对于政策扩散的内涵界定，国内外学者大多选择在广义上进行宽泛的界定：一个XX采纳一个对它而言是“新”的项目，而不论该项目以前是否在其他时间或地点被采用过。目前国内学界对政策扩散的基本内涵和本质属性的描述内容不一，但观点大同小异。
王浦劬认为公共政策扩散是一种政策活动从一个地区或部门扩散到另一地区或部门，被新的公共政策主体采纳并推行的过程；张玮认为政策扩散通常是指“一个地方XX的政策选择受到其他XX政策选择影响的互动交流过程”；Walker指出政策创新的扩散指经过一段时间，经由特定的渠道，特定政策在XX之间的传播、采纳过程，如某个地区出台的政策在其它地区得到复制和传播，并最终导致许多地区都出台类似政策。
政策扩散是政策创新扩散的简称，指的是一项公共政策创新方案从发源地向其他区域扩散的过程。换言之，XX开始实行一项其他地方XX已经实施而自己未曾实施的政策措施，具体表现为在一定的时间和空间范围内，这项政策在XX间传播与互动的过程。
（二）政策扩散理论研究内容
近年来，随着公共政策信息的广泛传播和扩散现象的普遍增多，政策扩散作为公共管理领域的热点研究内容，国内外学界已展开多层次、多主题、多角度的研究。国内外学术界对政策扩散理论的相关研究主要包括以下几个方面：
一是政策扩散的路径研究。相关研究关注于从动态视角来分析政策扩散的路径，不仅包含着政策按照行政层级自上而下或自下而上的单向扩散，也包含着政策主体对政策的采纳和推行，即横向的扩散趋势和中间层级的扩散意愿。
二是政策扩散的过程研究。在政策扩散的时空演进方面存在着扩散的经验性规律：在时间层面上呈现S型曲线趋势；在空间分布上表现为“邻近效应”和“聚集效应”；在地理分布上出现“领导—跟随”的层级效应。
三是政策扩散的动力研究。XX基于社会治理和发挥XX职能而出台的政策呈现扩散趋势大多是任务驱动和问题驱动共同作用的结果。任务驱动主要是来自于外部环境的压力，包括上级行政指令的强制性和社会公众的舆论推动；问题驱动则是XX自发开展的政策创新与学习的内部推动力。
四是政策扩散的模型研究。在对政策扩散现象的大量研究中，相关的学者构建出了政策扩散研究的四种基本分析模型：区域扩散模型、全国互动模型、垂直影响模型、领导跟进模型。
五是政策扩散的机制研究。明特姆总结了四种政策扩散机制，包括从早期政策采纳者中学习，邻近城市之间的经济竞争，大城市之间的模仿及州XX的强力推进；多宾从建构主义、强制理论、竞争理论和学习理论等角度来解释政策扩散现象。综合国内外的相关研究，从依据建构主义和理性主义角度出发，政策扩散机制可以归结为四种：学习、模仿、竞争和强制。
六是政策扩散的影响因素研究。Walker等西方学者根据内部决定因素的解释逻辑，认为州XX的内部特征会激励政策创新，也即州XX的经济、社会、政治、人口、制度、文化等特征变量决定其是否采纳某项政策。综合而言，我国地方XX购买公共服务政策扩散的影响因素主要有以下几个：社会需求是XX购买公共服务的源动力；地方XX的经济发展水平在很大程度上影响着XX购买公共服务政策的扩散；行政级别的高低是地方XX政策创新的重要政治因素；行政指令的强制性推动了政策的实施以达到扩散效果；同级XX间的绩效竞争是推动政策扩散的竞争动因。
京津冀异地就医直接结算政策出台及沿革
一、京津冀异地就医直接结算的历史沿革及具体落实开展情况
2009年4月xxx发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，此文件重点关注到异地安置的退休人群，提出要解决异地就医结算服务，这一文件是首个从国家层面对异地就医结算提出要求的文件。随后，人社部发布的【2009】190 号《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，在意见中明确提出分“三步走”战略实现异地就医直接结算[12]。首先是提高统筹层次。各行政地区要大幅度提升医保统筹层次，给参保人员跨统筹区就医提供顶层设计的优化。其次推动省内异地就医直接结算，探索省内医保报销系统的完善和路径畅通。最后是进一步探索跨省异地就医结算方式，推动跨区域范围内的一对一结算服务。2010 年 10 月我国颁布的《中华人民共和国社会保险法》第三章第二十九条规定：“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”，这一法规为异地就医结算提供了法律保障。此后，北京、天津、河北三个省市也分别就区域内异地就医直接结算问题做出多种实践并积累一系列工作成果。
随着2014年2月26日京津冀三地协同发展座谈会的召开，京津冀协同发展上升为国家战略，京津冀协同发展相关问题广泛开展推进。2014年人社部发布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，《意见》提出以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务的总体思路，并明确了规范市级统筹、完善省内异地就医结算、推进跨省异地就医人员政策的三个层次目标。2014年，全国有27个建立省级异地就医结算平台的省份，其中22个省份实现了省内异地就医直接结算。到2014年底，京津冀三地之间的医疗保险定点机构已经实现互认。
2016年国家异地结算系统的上线标志着跨省异地就医结算工作新阶段的正式开启[5]。2016年底《关于做好医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》出台使异地就医结算工作正式转为落实政策、系统的部省对接和经办试运行的阶段。该政策提出要到2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算的目标任务，对于异地就医流程的相关规范也做出要求。
2016 年 10 月，天津市异地就医功能模块联网测试工作成功完成，并继续开展医保信息系统结算数据接口改造工作，为异地就医联网结算打下技术基础。天津在京津冀地区开展实地测试，通过与北京市 15 家、河北省 11家定点医疗机构合作，开展确定了首批京冀两地职工的异地联网结算的正式对接[5]。2016 年 11 月，天津第一个成功接入国家异地就医结算平台，后续出台 10 余项政策文件为异地就医各个环节以及跨省异地就医管理相关问题作出规定[4]。
2017 年 1 月 ，河北燕郊的燕达医院作为首个试点医院，实现了医保互联[26]。这既是京冀两地首次实现异地就医直接结算，也是全国范围内首次跨省异地就医结算。比起三年前，那些住在燕郊的北京参保人可以实现在特殊试点异地就医直接结算。此后，京津冀三地积极开展定点医院的合作，截至 2017 年年底，京津冀跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构达到 1093 家[13]。同年，异地就医联网结算正式开启，为跨省异地就医直接结算的落成开启新篇。
2019年6月22日，《京津冀医疗保障协同发展合作协议》签署仪式在天津举行，京津冀门诊异地就医直接结算试点正式启动[14]。12 月，在国家医保局指导下京津冀异地就医门诊结算服务在试点医疗机构先行试点，正式开启线上门诊费用跨省直接结算服务。截至2020年1月，京津冀三地完成了门诊异地就医结算管理政策和流程的制定，并持续开展网络测试以提升网络安全等级，促进保险数据安全体系的不断优化，实现信息共享[5]。既促进了异地就医直接结算的范围扩大，节省了百姓的时间人力财力，也对于提升医保基金使用效率，持续推进门诊直接结算和医保一体化意义重大。2020年5月，跨省异地就医结算查询服务作为第一个国家医保公共服务，在国家医保服务平台网站开通上线，提供全国医保经办机构咨询电话等信息查询服务。[4]
为响应基本医疗保险跨省异地就医门（急）诊医疗费用直接结算试运行工作，京津冀持续推进京津冀区域内门诊直接结算工作。2019年12月26日，京津冀地区异地门诊直接结算正式启动，首批试点覆盖了北京和天津基本医保参保人员，河北省本级、保定市、廊坊市、邯郸市和雄安新区职工医保参保人员，开通了中国医学科学院北京协和医院、天津市南开医院、泰达国际心血管病医院、河北省人民医院、保定市容城县人民医院(雄安新区)、邯郸市涉县医院、廊坊市香河县人民医院。截至2020年4月30日，累计结算323人次，医疗总费用9.53万元，医保基金支付3.06万元。
三地当前主要工作集中在推进定点医院开通业务上，并持续推进跨省异地就医门诊直接结算系统运行、异地就医医保基金监管等工作。三地就异地就医门诊费用直接结算工作的系统运行积极交流合作，2020年8月13日，天津市与河北省召开了津冀跨省异地就医门诊费用直接结算工作座谈会，就津冀跨省异地就医门诊直接结算平台建设、系统改造等情况进行了深入沟通，在完善系统、费用清算、搭建测试环境、建立长效联络机制等方面达成共识，对跨省异地就医门诊费用直接结算下一步工作任务进行部署，并提出工作要求。
2020年10月，国家医疗保障局和财政部联合发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》，决定在北京、天津、河北、上海等12个省（区、市），进行门诊费用跨省直接结算试点，目标是探索全国统一的门诊费用跨省直接结算的实现路径。该通知从统一异地就医转出流程、规范异地就医结算流程和待遇政策、门诊慢性病资格认定和医保管理服务、就医地监管、异地就医资金管理、异地就医结算服务六个方面对试点省市提出要求，为促进参保人员跨省异地门诊费用直接结算经办管理服务工作作出指导。目前，京津冀三地正处在异地门诊费用直接结算工作试运行阶段中。
二、京津冀异地就医结算的实践结果
在目前河北省的发展过程当中，具有省，市两种层次的试验结构，并且在2023年12月31日是河北省的14个统筹局，已经全部实现运行的状态，并且将101家定点的医疗机构纳入正式的使用中，河北省本级以及13个是分的群众，也具有相应的需求，可以持相关证件在北京以及天津等试点医疗机构进行结算。
你知道2023年12月底相关的参保人员已经在北京时可以实现就医挂号以及结算等工作，并且可以主动出示相关的保障卡来实现实名就医的现象，异地的参保人员在实行门诊卷，实行门诊算是应该根据医疗机构进行分清的责任来进行承担支付相关费用，由定点的医疗机构进行审核后进行结算，如果异地的参保人员由于其他原因而导致医疗费荣耀返回的话，那么也需要去对应的地点进行报销。
一直到2023年12月底，天津市已经开通了京津冀异地结算的费用，并且将医院的类别进行了划分，具有非常特色鲜明的专科医院也具有很多三级医院都加入了其中，其中，有一级医院，二级医院等不仅全市范围内都有所分布，并且也加入了协同发展的重点区域需求，可以进一步提高异地患者的就医报销工作，能够给人员流动就医报销提供更好的条件，并且在2023年天津医院的整个系统进行改造，着力扩大了试点医院的氛围，并且也实行了这个政策。
1、直接结算人次增加
根据《2017年国家医疗服务和质量安全报告》数据显示，2016年河北患者占所有来京就医异地人员比例为25.75%，居第一位，2016年河北患者占所有来天津就医的异地人员比例为42.02%。[4]这一显著的数据说明河北对于京津的医疗资源有着强烈需求。随着京津冀跨省异地就医直接结算工作的稳步推进，截止2018年底河北省有16.53万人次实现在京津就医直接结算。在跨省异地就医门诊费用直接结算问题上，到2020年9月底京津冀门诊费用跨省直接结算开通定点医疗机构112家，累计结算2831人次，医疗总费用184.99万元，医保基金支付67.67万元。2023年1月，京津冀、长三角和西南5省(区、市)等12个先行试点省份普通门诊费用跨省直接结算34.78万人次，涉及医疗费用0.87亿元，基金支付0.52亿元，基金支付比例为59.21%。以上数据说明在京津冀以及全国，异地就医人数大量增加，满足了人民的需求。
2、定点医疗机构增多
为响应基本医疗保险跨省异地就医门（急）诊医疗费用直接结算试运行工作，京津冀持续推进区域内门诊直接结算工作。北京市自2020年7月30日开通首都医科大学附属北京朝阳医院等4家首批京津冀异地就医普通门（急）诊直接结算业务试点定点医疗机构。截止2023年2月，首都医科大学附属北京同仁医院等126家定点医疗机构纳入第四批跨省异地就医普通门（急）诊直接结算试点定点医疗机构范围，开通日期为2023年1月18日。目前北京市共有149家医疗机构可实现京津冀跨省异地就医门（急）诊直接结算，极大便利了京津冀人民。此外，北京计划于2023年6月底前，完成全市所有二级及以上定点医疗机构门诊直接结算业务开通工作；2023年12月底前，完成全市所有定点医疗机构门诊直接结算业务开通工作。天津市自2023年1月1日起，将天津市眼科医院等106家定点医疗机构新增纳入本市跨省异地就医门诊直接结算试点医疗机构范围，并鼓励本市定点医疗机构接入国家医保局跨省异地就医管理子系统并开通异地就医门诊直接结算服务。河北省截至2020年11月30日，全省14个统筹区全部实现上线试运行，并确定将河北省人民医院等全省101家定点医疗机构纳入京津冀异地就医普通门诊费用直接结算试点定点医疗机构范围。
3、就医流程更加便民
第一，异地备案方式种类增多。随着信息化的高速发展，采取线上异地就医备案越来越多，国家医保服务平台的上线更标志着线上办理医保服务手续成为主流趋势。除了采用国家医保服务平台，天津的“金医宝”、河北的“冀时办”以及相关微信程序都极大地便利了人民异地备案的手续。过去带着材料到医保部门备案，材料不对还要来回奔波，而今通过手机或互联网上传材料直接备案简便快捷。天津市虽然未接入国家医保服务平台，仍扩展异地就医自助备案方式。2023年1月1日，在滨海新区试点开通异地就医自助备案，符合上两类备案人员范围的滨海新区参保人员可登录国家医保服务平台备案到就医地市或省份。但值得注意的是仍有很多人未备案直接转院就医，例如唐山市2019年前十月未备案人次占转院备案人次为18%，备案人数增多但未备案直接转院的人次提升的更多，说明宣传并严格把控异地就医流程依然非常重要。
第二，异地就医流程简化。2020年3月河北省发布《关于进一步简化和规范异地就医住院医疗费用直接结算备案手续的通知》，取消了一切不必要证明材料，明确各类异地就医人员使用身份证和社保卡即可就医的相关规定。2020年12月天津市发布《市医保局关于完善本市异地就医有关工作的通知》，计划自2023年4月1日起，本市参保人员办理异地就医备案，直接备案到就医地市或省份，可在就医地所有跨省异地就医定点医疗机构就医，不再单独选定医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。此外，优化居民异地门诊就医流程，办理异地就医备案后可在就医地所有一、二级跨省异地就医定点医疗机构门诊就医，不再单独选定二级医疗机构作为本人异地门诊就医定点医疗机构。这些工作的开展较少了群众异地就医手续繁琐的烦恼，有效推动了异地就医人数的进一步增加。
三、天津市宁河区基本医疗保险异地就医结算现状
1、宁河区基本医保概况
宁河区处在天津市东北部，位居京津唐和曹妃甸工业区中心地带，往来北京和河北交通便利。宁河区一直积极响应京津冀协同发展及天津市基本医疗保险改革的相关规定，实施机构改革后，2019年末宁河区成立医疗保障局，统一进行医疗保险相关管理。
2001年天津市XX出台了《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发［2001］80号）文件，自2001年11月1日起，宁河区开始实施城镇职工基本医疗保险制度。经过多年发展，城镇职工医疗保险涵盖了公务员、企事业单位、灵活就业人员等群体，医疗保障水平不断提高。近些年宁河区城镇职工医疗保险参保人数不断上升，截止2020年12月宁河区城镇职工医疗保险参保人数达到6.3万人，包括5.9万的在职参保人员和0.4万的退休参保人员。
2004年天津市XX印发了《天津市新型农村合作医疗管理办法》（津政发【2004】032号）文件，天津市开始实施新农合医保制度，2007年宁河区开始正式实施新农合制度。2009年天津市XX印发了《天津市人民XX关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》（津政发【2009】21号）文件，自2010年1月起，宁河区开始城乡居民医保制度。自此，基本医疗保险制度实现全覆盖。近些年宁河区城乡居民医疗保险参保人数趋于下降趋势，职工医疗保险参保人数不断上升。截止2020年，宁河区合计参保人数为34.5万人（见图2）。
表2 宁河区基本医疗保险参保人数
| 时间 | 合计 | 职工医疗保险 | 居民医疗保险 |
| 2020 | 34.5万 | 6.3万 | 28.2万 |
| 2019 | 34.06万 | 5.7万 | 28.36万 |
| 2018 | 33.95万 | 5.2万 | 28.75万 |
| 2017 | 33.51万 | 4.7万 | 28.81万 |
数据来源：宁河区医疗保障局
此外，2014年《关于进一步加强对患重特大疾病的城乡特殊困难人员实施医疗救助的通知》开启了宁河区对大病保险的救助工作，至2018年医疗救助的救助对象实现了参保人员全覆盖。2018年1月宁河区区城乡居民大病保险开始实施，直至城镇职工大病保险自2019年1月的实施，大病保险实现全覆盖。
2、宁河区异地就医情况
第一，在异地就医备案登记上，近四年来宁河区异地就医登记备案人员总人数呈不断增长的趋势，至2020年达到3939人。联网结算方式不断推进，联网异地就医备案的人数也从2017年全国异地就医联网结算平台建成时的仅38人逐步破百。但是在异地就医联网大幅度普及的情况下，通常仍然使用手工备案的方式，联网仍然是占很小一部分的方式。从2019到2020年，异地就医联网备案的人数甚至有所下降（见表3），说明宁河区医保系统对异地就医联网平台的使用还有所欠缺，需要加强这一方面的培训和倡导。
表3 宁河区医保异地就医备案方式
| 年份 | 人数 | ||
| 手工 | 联网 | 合计 | |
| 2020年 | 3816 | 123 | 3939 |
| 2019年 | 3373 | 130 | 3503 |
| 2018年 | 2972 | 84 | 3056 |
| 2017年 | 2666 | 37 | 2703 |
数据来源：宁河区医疗保障局
通过异地就医备案登记的相关记录可以得出，宁河区居民异地就医的地区分布以北京、上海、广州、海南、河北省为主。2020年异地就医构成比例以异地安置为主、异地转诊为辅。这一统计结果也基本符合我们的日常认知，可以看出北京、上海、广州属于发达地区，也是本地居民工作生活乃至退休人员随子女迁移较多的人口流入地。河北省地理位置接近，同时处于京津冀协同发展战略的相关政策背景下，也有一部分人在此就医。
第二，在异地就医结算方式上，医保异地就医结算方式一般分为手工和联网两种。目前手工结算主要针对医疗机构就医未联网、联网结算失败、参保人自身选择拿回参保地报销以及特殊疾病门诊报销的情形。联网结算则大多针对参保人在异地住院就医的情形，只要在联网的医疗机构就医便可以实现由联网结算平台直接结算医疗费用，参保人只需支付自付部分，其余报销金额由医保经办机构与就医地直接结算。据统计2017到2020年宁河区医保部门对城乡医保异地就医垫付基金的支付情况呈上升趋势，2020年垫付基金支付322.88万元（见表4.1）。这说明越来越多居民使用了异地就医联网结算的方式，相关政策也更广泛地惠及人民。
2020年宁河区异地就医的结算方式为直接结算与手工结算两者并存。从整体情况看，住院已经实现全部采取直接联网结算，登记联网报销的比重为90%，其余10%未能实现直接联网结算是由于联网结算系统出现问题或少数医院不能联网结算。门诊（除异地就医试点医院外）均采取手工报销的模式，联网结算尚未普及，目前正处于门诊异地就医联网结算的试运行阶段。
表4.1 城乡医保异地就医垫付基金支付情况
| 年份 | 垫付基金支付（万元） |
| 2020 | 322.88 |
| 2019 | 320.99 |
| 2018 | 242.17 |
| 2017 | 296.21 |
数据来源：宁河区医疗保障局
第三，在异地就医联网结算上，比起传统的手工结算方式，异地就医联网结算的开通一方面给参保人异地就医时报销医保带来极大的便利，使其不用花费金钱自己垫付医药费，更不用奔波回参保地医保经办部门报销，既省时省力又省钱。另一方面异地就医联网结算也便利了医保经办部门，以往他们需要把住院发票进行核对，如今计算机核对的准确性更好，也减轻了医保经办部门的工作压力。此外，采取异地就医联网结算的所有就诊行为有明确的记录，规避了假发票假就医等问题，推进了医疗行为的规范化、系统化。
2018年，宁河区医院、宁河区中医医院、潘庄医院作为第一批医疗机构，开通住院异地就医联网结算服务。2019年，宁河区全部公立医疗机构已经实现住院异地就医联网结算。2020年，宁河区医院作为第一批门诊异地就医试点医疗机构，开通门诊异地就医联网结算服务。19家一级医院接受了异地就医直接联网结算二级培训和联网测试工作。2020年年底前，宁河区19家公立一级医疗机构全部开通门诊异地就医联网结算服务。此外，医保电子凭证推广调研工作稳步推进，17家药店实现医保电子凭证上线，解决参保人购药问题。
图4.1宁河区异地就医门诊联网结算医疗机构
四、基本医疗保险跨省异地就医直接结算在未来的发展趋势
并且，从目前的医疗线上，我们可以看到，全国各大部分的医保人员都面临着看病难以及看病贵的问题，异地就医报销也陷入了一定的困境，并且成为了我们国家在目前来讲一直会面临着的社会现象，很多生活在异地，从而去医院治疗，没有报销，就会给家庭带来一定的负担和问题。
从跨省异地就医一直到政策出来之后，国家选定部分省市来开始试件，经过一段时间之后，才能够在全国范围内来进行正式的推广，再通过目前的门诊费用以及慢性病费用，也可以推算出异地交易的直接结算的试点，一步一个脚印的来继续发展，此案能够获得阶段性的成果，距离整个政策来进行实施还具有一定的时间，但是从目前来看，政策已经具有了初步的落实，但是从目前来看，跨省就医的直接结算前景还是非常乐观的，从2020年一月开始，湖北省武汉爆发疫情之后，也成为了我们国家人口流动最大的一段时间，从中来看，这一段时间和趋势门可以发现，跨省异地交易的发展趋势是稳定的，并且会改变我们国家传统的医保结算体系。
第三章 京津冀异地就医直接结算政策扩散的演进特征分析
为了较为直观地呈现京津冀地区XX已实施政策的扩散进程，对相关数据进行统计，整理出政策文本统计描述。（见表3-1）
| 省份 | 文件名称 | 实施时间 |
| 河北 | 河北省人民XX办公厅关于XX向社会力量购买服务的实施意见 | 2014.1.27 |
| 天津 | 天津市人民XX办公厅转发《关于XX向社会力量购买
服务管理办法》的通知 | 2014.2.13 |
| 北京 | 北京市人民XX办公厅关于XX向社会力量购买服务的实施意见 | 2014.6.6 |
表3-1直观的显示了京津冀XX实施XX购买公共服务政策的具体时间和进行政策扩散的依据。
一、京津冀异地就医直接结算政策的时空演进
（一）京津冀异地就医直接结算政策的时间扩散特征
表3-2 京津冀异地就医直接结算政策扩散累计
| 地市 | 医疗机构数量 | 序号 |
| 省本级（石家庄） | 12 | 1 |
| 承德市 | 3 | 2 |
| 张家口市 | 4 | 3 |
| 秦皇岛市 | 7 | 4 |
| 唐山市 | 9 | 5 |
| 廊坊市 | 24 | 6 |
| 雄安新区 | 8 | 7 |
| 保定市 | 5 | 8 |
| 沧州市 | 3 | 9 |
| 衡水市 | 5 | 10 |
| 邢台市 | 3 | 11 |
| 邯郸市 | 11 | 12 |
| 定州市 | 3 | 13 |
| 辛集市 | 1 | 14 |
| 总计 | 98 | |
图3-1 京津冀异地就医直接结算政策扩散累计
由表3-2与图3-1可知，在京津冀层面上的异地就医直接结算政策扩散累计曲线呈现显著的“S”型，大致可分四个阶段：试点先行——缓慢发展——平缓增长——爆炸增长。
1、第一阶段:跨省直接结算试点先行阶段
在2020年10月1日是国家医疗保障局以及财政部就已经发布了相关政策来进行门诊费以及结算的主要试点，在2020年之前总结先行试点地区可以实行复制以及推广的试点经验，并且，依托国家主要的医保管理局来进行完善异地就医的管理系统，来进一步扩大门诊的费用，或者是直接结算试点的范围来对全国统一的门诊来进行探索，总结出其中的直接结算制度体系，能够通过一定的机制和路径进行实现，因此，我们应该对全国范围内的门诊费用进行探索，来找到适合发展的计算体系和运行机制，根据通知的要求来对12个试点来进入整体的异地就医系统的分析来扩大试点统筹以及试点医药机构的范围，能够坚持先省内后跨省的模式，并且，结合各地的实际情况来进行建设。
2、第二阶段:跨省直接结算缓慢增长阶段
由于中央关于京津冀异地就医直接结算的《指导意见》还未出台，国家层面上还未对京津冀异地就医直接结算进行顶层设计和指导，京津冀XX在没有接收到明确的政策指令和文件指导之前，受到我国行政体制层级管理的影响，没有贸然出台用于管理本省地区地就医直接结算的政策文件，因此政策扩散基数为零，曲线呈直线变化。
3、第三阶段:跨省直接结算稳步扩散阶段
2020年6月27日xxx成立异地就医直接结算工作领导小组，目的在于加快推进京津冀异地就医直接结算结构性改革的步伐，以全面推广和规范京津冀异地就医直接结算。
4、第四阶段:跨省直接结算快速扩散阶段
自xxx《指导意见》出台后，京津冀地区采纳该政策，于2017年10月21日印发《关于推进京津冀异地就医直接结算工作指导意见》的通知。2017年11月，我国XX通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，应推广异地就医直接结算，所有事务性的管理服务，都可以尝试引入竞争机制，向社会力量购买。
二、京津冀异地就医直接结算政策扩散的路径
（一）异地就医直接结算政策扩散同级的区间跟进扩散
这种情况在我国表现为在老龄化程度较深和对医疗需求较大的城市会率先采取相应的政策，由于受到学习机制以及竞争机制的影响，这种政策会随后会在老龄化程度较浅和医疗需求较小的地区实施，形成了政策跟进扩散的局面。青岛市是我国最早启动异地就医直接结算保险制度的城市，也是我国老龄化和空巢化比较高的城市。但青岛的商业医疗保险发展缓慢，且价格高、保障力度不够，因此在2012年的时候青岛第一个开展了具有普惠性的异地就医直接结算保险。随后南通、上海等多个情况相似的城市也跟进实施了具有普惠性质的异地就医直接结算保险。除此之外，在国家确定15个第一批试点城市后，还有许多未被列入名单的城市自发进行政策试点。这种政策扩散的行为也被称为政策再生产，是指政策扩散到的地区不会原班不动地照抄政策，而是结合当地自身情况等多种因素来进行调整。如北京石景山区的异地就医直接结算保险试点工作，在参考借鉴各地试点地政策和工作后，结合了自身经济发展水平较好、商业保险发展较快的特点后，提高了筹资水平，引进了商业保险公司参与异地就医直接结算保险地经办工作，在提高了服务质量地同时也进一步促进了医养融合。再比如率先实行试点的青岛市在相关政策实施过程中，XX部门的经办机构和被委托业务的当地商业保险公司之间的权责不明确，出现了“两个经办”的问题。之后的试点城市吸取教训和经验，大都改为了XX制定商业保险公司作为经办机构，而XX不设经办机构，转而设立相应的监管部门，以此来解决“两个经办”的问题。
（二）异地就医直接结算政策扩散自上而下层级扩散
该模式主要是依靠科层组织架构进行的，上级会通过相关指令、政策来影响下级XX的政策制定。试点是具有中国特色的一种政策实行方式，也是一种政策路径扩散。中央选取部分试点城市，对试点城市颁布新政策或是给予他们自主指定政策的权力，以此来推动政策向下扩散。2016年，我国在异地就医直接结算保险政策的试点执行方面，出台了相关的指导意见，确定了15个城市为第一批试点城市，并要求各地制定出长护保险的实施政策。国家在总结归纳第一批试点城市的经验后于2020年新增14个城市作为第二批的试点目标地，异地就医直接结算保险在我国的政策发展中体现出了公共政策的层级自上而下的纵向扩散。
（三）异地就医直接结算政策扩散自下而上吸收采纳辐射扩散
该特点是指地方XX先行进行政策的尝试，或者是根据中央政策的要求进行政策的创新，由于同时存在多个试点的地区，因此会呈现出政策的多样性，中央XX可以对地方颁布的政策进行吸收采纳。这个特点是我国异地就医直接结算保险政策扩散中最为明显的体现，长护保险政策由中央指定试点城市开展，在吸收采纳第一批试点城市的政策意见后，继续推行下一批试点的城市，通过两批城市的试点对长护保险制度进行更加深入的探索。
京津冀异地就医直接结算政策扩散突破与困境
1.京津冀异地就医直接结算政策扩散突破
我国特有的行政组织环境和行政体制结构决定了异地就医直接结算政策扩散的驱动方式。在异地就医直接结算政策的扩散上，任务驱动是实现该政策有效扩散的主要动力。中央XX出台相关的政策文件和政策举措是推动省级XX进行政策创新扩散的主要力量，省级XX出台省级指导意见是推动地级市XX关于异地就医直接结算政策落地实施的主要推动力量。下级XX根据上级发布的任务要求或主动或被动进行政策扩散，在较大程度上都是任务驱动的具体表现。问题驱动则多表现为XX自主进行的政策创新扩散，地方XX在面对地就医直接结算供给方面出现的新问题、新情况和新挑战而进行的自我学习、自我改革、自我创新。在供给侧结构性改革的实践中，各级XX为了解决人民群众对异地就医直接结算的普遍需要，从而实施异地就医直接结算政策。
在垂直路径上，京津冀异地就医直接结算政策的扩散以自上而下的层级扩散为主导，自下而上的辐射扩散为辅助，二者相辅相成，共同作用于该政策的有效扩散。我国当前实行的是中央—省—市—县—乡的行政层级，上下级XX存在着领导与被领导、命令与服从的关系。在政策的执行过程中，一般表现为上级主体下达行政指令或行政命令，下级XX执行，以此形成新政策的扩散。地方XX异地就医直接结算政策的扩散在很大程度上遵循着此种表现，中央XX出台该政策的总体指导意见，继而省级XX遵照中央层面的文件来制定符合本级行政主体和本地区实际情况的政策文件，下达到各个地级市XX，伴随着政策执行的相关要求和实施办法，各个地级市在中央和省级两级XX的指导下出台结合本地区实际情况的政策，按照行政层级的高低来实现新政策的层层扩散。上级XX依靠行政指令的强制性和等级压力的传导，实现了京津冀异地就医直接结算异地就医直接结算政策扩散的高效性与合法性，通过行政等级的层层跟进，加快了京津冀异地就医直接结算政策的落地与实施，实现了大范围内的政策基本覆盖，政策扩散的效果明显。总之，这是地方XX在异地就医直接结算政策上的自主创新，对于上级XX和周边区域的同级XX实施该政策具有带动和辐射作用。
2、京津冀异地就医直接结算政策扩散困境
京津冀地区在进行政策扩散的过程中存在着较大的随意性；政策扩散过程存在着一定的制度缺陷，在政策的选择、跟进、实施、监控、评估等各个环节中没有明确的实施程序和扩散步骤；政策主体受到内外环境的综合影响，是否选择进行政策扩散存在着较大的不确定性。横向上，地级市XX在政策扩散方面上的学习与交流机制不健全，相邻的地级市XX或经济较发达的地区会不定期组织考察团到经济发达的地区进行访问，目的在于学习经验，在这个过程中，同级别的XX之间在信息的传递和沟通上往往存在着较多漏洞，信息的传达和沟通机制不健全。纵向上，上下级XX之间的信息沟通存在问题，下级XX在政策问题上传的速度与效率上还有待进一步的提高，上级XX在政策信息的下达时效和充分度上有待进一步加强。故在政策扩散中，其扩散的程序还不明晰，政策的扩散机制还不是非常完备，仍待XX部门不断与之健全和完善。
在京津冀地区异地就医政策扩散服务过程中，中央XX对于政策扩散的重要性缺乏认识，对政策扩散的重视程度不够，在立法层面上，目前还没有较为完善的法律法规或者是规章条例进行系统全面的管控，对于政策扩散过程中出现的地方与中央利益冲突的矛盾还没有完善明确的法律法规进行管理与规范，因此，对于京津冀地区异地就医政策扩散服务急需较强立法规范。另外，受行政体制的影响，行政级别越高，所拥有的行政资源越多，拥有的自主权也越多，进行政策创新的可能性也就越高。相对的，地方XX的行政级别处于劣势，因此在政策创新上的自主空间就相对较少，缺乏充足的政策创新动力与自主创新的风险承担能力。上级XX不能够为下级XX在政策扩散上营造良好的内部环境，下级XX缺乏相关的法律法规以规范政策扩散朝着既定的良好方向发展。
第四章 京津冀异地就医直接结算政策扩散影响因素分析
一、京津冀异地就医直接结算政策扩散影响因素假设
从一定程度上来讲，政策的扩散是一个动态的过程，并且这个过程也伴随着不同其他因素的影响，从制度的角度来进行分析的话，很多制度上的资源都会对XX进行约束，并且我们普遍认为，政治以及经济的发展与这XX的政策具有正相关的关系，很多资源更加丰富的地区XX，就更有能力和需求来对面临的治理问题进行决定，并且民众的收入水平越高，人口规模越大，对XX治理的期望也会随之提高。
因此，我们从组织的视角来进行分析，组织场域内的同行机制也是能够理解创新扩散的最新基础，地方XX能否独立的存在，并且处于社会的有机体当中，也就是观看其中是否处于合法性需求的一个重要因素，我应该对很多不确定的因素进行积极的回应。本文由此提炼出政策扩散的压力应对逻辑。
除了需求驱动和压力应对逻辑之外，XX政策采纳离不开资源的禀赋。在本文的研究中，就对XX所扩散的资源逻辑进行收集，综合强烈的需求驱动来进行垃圾分类政策的推广以及各项政策的扩散，基于以上，我们所提到的各项内容，我们提出了以下吉祥假设：
（一）需求驱动
需求驱动逻辑一直侧重于行政区域的自身特点以及现实需求，我们需要将这两个特点来对XX的政策来进行分析，XX采纳创新，更能够给自身带来更多的政策红利，创新也是能够显示一个地方XX治理能力的重要途径，发展能力比较强的也就是更加具备地方XX工作的积极性的对应的辖区经济水平也就越高，XX通过采纳这些全新的政策，可以将其与人口密度和XX的政策进行密切的关联，从而增加XX治理的主要需求。因此，本文提出如下假设:
假设一：城市人口数量与其政策采纳呈现正相关关系
假设二：城市人口密度与其政策采纳呈现正相关关系
假设三：城市社会保障水平与政策采纳呈现正相关关系
（二）压力应对
在进行研究的过程中，压力也应对着一些逻辑，着眼于分析以及应该或是某种政策进行产生的原因，在地方XX面对的压力上面，具有上层的压力，临近压力以及社会压力等上级的压力主要是来自上级XX的强制压力，很多的高层XX通过发布对应的通过以及意见来对下级XX实施一定的压力，并且，这些地方XX又迫于政治压力，也应该贯彻落实上级所表示的政策，以表达出对上级政策的拥护和支持，面对这些竞争压力，辖区之间的竞争也进行了扩散，同一省份的XX，直辖市下面的城市XX之间也存在一定的政治竞争。因此本文假设：
假设四：城市等级高低与其政策采纳呈现正相关关系
假设五：上级XX的政治压力与其政策采纳呈现正相关关系
假设六：周围区域采纳政策的数量与其政策采纳呈现正相关关系
（三）资源禀赋
政策的执行需要资源支持，技术保障和财政支出都会影响政策的采纳与执行。异地就医直接结算政策涉及互联网技术、结算平台建设等一系列问题。因此，地方XX需要通过技术提升来构建医疗异地就医直接结算的衔接机制，建设基础设施，建立健全全流程的管理体系。据此，本文提出如下假设：
假设七：城市信息服务水平与其政策采纳呈现正相关关系
假设八：城市财政支持资源数量与其政策采纳呈现正相关关系
二、京津冀异地就医直接结算政策扩散影响因素研究方法
（一）分析单位
在进行研究时，我们主要分析各个研究数据的可比性以及可操作性，将其进行全方位的考虑，在本次论文的写作过程中，我们将京津冀立即来作为主要的研究对象，加其耀本覆盖了13个城市左右，在本文中，就将这些样品的考察期为2016年到2023年，自从2016年以来，XX的工作报告就已经对异地就医的工作进行了全面的部署，其中最关注的也就是XX政策的影响因素。
（二）变量测量与数据来源
1、因变量
本文以2016-2023年京津冀地区13个城市为样本，原因有以下几点:一是自2016年以来，XX工作报告连续四年对异地就医工作进行部署，且2023年陆续有城市出台了关于门诊费用异地直接结算的政策；二是京津冀13个城市XX出台的政策能够在一定程度上衡量这一地区政策的创新性，适合作为考察创新扩散的研究场所。因变量数据是从京津冀13个城市的XX官方网站和北大法宝搜集整理所得。为确保数据的相对完整性和针对性，按照以下原则对政策文件进行筛选和整理:一是以“异地就医”为关键词进行初步搜索;二是政策文件需含有对本地区异地就医直接结算发展有促进作用的内容;三是确定政策类型主要选取意见、办法、细则、通知等。自变量数据从各XX官方网站国民经济发展公报、统计年鉴及个人计算获取。
2.自变量
面对需求驱动逻辑在本文的研究内容中，主要是采用了人口密度以及gdp这两个指标，从而能够计算出所对应城市的经济发展水平，经济发展水平越高，就意味着能够具有实施异地就异地需要人口密度，往往是代表着一个城市的人口特征，在一般而言，人口密度越大，就意味着单位内异地就医的需求就越多，朱旭峰等学者对此进行了研究，并且研究了行政审批制度扩散以及XX购买服务制度扩散中人口密度所表示的创新表现。这两个变量在一定程度上都能够很好的来体现地方XX所采纳的政策经济因素，通过对这些数据来进行对比，可以纳入对应的计算模型。
首先，对于压力的应对逻辑，在本文的研究内容中，将其分为上级压力以及邻近压力，其中有一个要点就是对于上级压力来讲，我们将其操作规范为上一级XX是否出台相关的政策，以及下一级XX的影响是否更加的直接有力，对于一些直辖市来讲，可以通过查询中央XX所发布的情况，将自变量来作为二分变量来进行处理，其中，对于临界压力上可以将其操作为省内垃圾分类的城市数量以及省内其它城市数量等，对于这些直辖市以上两个变量进行研究。
对于资源的禀赋，本研究设置了信息服务水平、财政支持资本这两个不同的指标，并且对于信息服务水平来进行衡量，并且利用科学技术的支出以及地方一般公共预算支出，这两个数学量来进行计算，并且，地方XX对于科学技术领域方面的投入越高，就往往意味着具有更高的财政能力来推动技术方面的发展，可以选取该指标的主要依据是源于国内很多学者的研究结论当中的，他们的研究结论能够正向推进，财政科技支出区域的创新性发展。这两项指标的数据来源于《中国城市统计年鉴》。
表5主要变量的测量与数据来源
| 变量 | 测量方法 | 数据来源 | |
| 因变量 | 2016-2023出台政策数量 | 在2016-2023时间段内各城市出台相关政策的数量 | 地方XX官网
相关政策 |
| 自变量 | 城市经济发展水平 | 城市人均GDP指标 | 中国城市统计年鉴 |
| 城市人口密度 | 市辖区常住人口总数/辖区面积（人/平方公里） | 中国城市统计年鉴 | |
| 财政支持资源数量 | 城市财政人均预算收入 | 国民经济和社会发展统计公报
中国城市统计年鉴 | |
| 城市等级高低 | 城市是直辖市或者省会城市，对其赋值1，否则赋值为0 | 我国行政区域划分 | |
| 城市社会保障水平 | 社会保障支出占一般公共预算支出的比例 | 各城市国民经济和社会发展统计公报 | |
| 城市信息服务可获得性水平 | 年末移动电话数、年末互联网宽带接入数 | 城市统计年鉴
网页搜索 | |
| 上级XX的政治
压力 | 某一时间上级XX出台政策前采纳的为0，之后采纳的为1 | 相关政策整理 | |
| 邻近效应 | 周围区域采纳政策的数量 | 相关政策整理 |
3.模型设定
面板数据回归相比一般的时间序列回归具有降低多重共线性、控制个体异质性的优势，能够更好地解释复杂问题，（但由于收集数据没有整理为包含时间序列和截面的面板数据，以下没有进行完整的面板数据分析）。本文以政策数量作为被解释变量，因为政策数量是大于等于零的整数，所以回归分析需要采用计数模型。模型设定如下:
政策数量=β0+β1(人均GDP)+β2(人口密度)+β3(社会保障水平)+β4(城市等级)+β5(上级压力)+β7(信息服务水平)+β8(财政支持)+ε
三、京津冀异地就医直接结算政策扩散影响因素结果分析
（一）描述性统计分析
表2为计量模型中主要变量的描述性统计结果。从中可见，样本数量全部有效。政策数量均值为3.38，平均值标准误差0.46，标准差为1.66，方差为2.756，说明各样本城市在出台异地就医直接结算相关政策积极性上存在较大差异。另外，大部分解释变量也显示出较大的变化差异，城市常住人口数量、人口密度和年末互联网宽带接入户数量存在较大差异，标准差分别为529.4，372.98和187.78，其他变量的差异较小，表明各变量之间的离散程度较高，存在较大的解释空间。
表6 各变量描述性统计分析
（二）回归分析
下表为使用回归分析的数据结果，R^2接近于1，说明拟合效果较好。
表7 拟合性分析
结果显示，常住人口数量显著性小于0.1，说明常住人口数量对异地就医直接结算政策出台的数量具有较为显著的影响，城市常住人口数量多，一定程度上对于就医、异地就医的需求更大；城市人口密度的显著性为0.022，影响十分显著，相比于人口数量，人口密度更能说明对异地就医的需求，人口密度越大，局限于当地的有限医疗资源，人们更需要到外地医疗资源丰富的地区；人均财政收入显著性小于0.1，说明也是影响异地就医政策出台的重要影响因素，城市的财政收入越高，越能给予当地居民更高水平的社会保障，比如医疗保障，可以说城市财政人均预算收入体现了一个城市的福利性水平，会给居民在就医时提供更多的选择；最后，是否为直辖市或者是省会城市也会影响异地就医政策出台的数量，原因有以下几点：一是作为较高一级的行政区划，对上一级XX要表现出执行的忠诚，对下一级，在政策出台和执行方面要起到带头作用，以此推动下一级XX贯彻执行；二是作为直辖市或者是省会城市，无论是社会资源还是经济资源，都比较丰富，有利于推动政策的创新和出台。以上，说明，假设一、假设二、假设四和假设八对于政策出台的数量具有较为显著的正向影响。假设三、假设五、假设六和假设七的对应指标大于0.1，说明对政策出台的影响不太显著。
表8 回归分析结果
（三）稳健性分析
基于政策创新扩散理论，本文从需求驱动、压力应对和资源禀赋八个因素三个维度构建了理论框架，采用2016—2023年间，京津冀13个城市相关数据，检验了地区经济水平、人口规模、人口密度、互联网宽带接入数量、XX财政状况等因素对异地就医政策扩散的影响。实证结果显示，三个维度中均有影响性较强的因素。人口数量、人口密度影响异地就医政策出台的数量，是促进当地政策扩散的重要因素；XX财政状况是影响地区出台异地就医政策的重要因素，财政状况良好的地区推行异地就医直接结算的可能性更大；作为直辖市或者是省会城市，出台相关政策的数量较多，扩散速度相对快。但是可以看到上一级XX的压力、城市的互联网信息发展状况、社会保障水平对异地就医直接结算政策的出台与扩散影响效果不那么显著，一是上级XX没有积极主动去引导下一级XX采纳相关的政策，或是医疗资源的不平衡性，相对于直辖市或者省会城市来说，地级市XX被忽略；二是人们还无法完全掌握异地就医直接结算的具体流程，尽管目前家家户户都有互联网宽带，但是还无法进行熟练的操作，人们对这一政策还不了解；三是社会保障水平指标范围较大，本文统计的数据是各XX在社会保障和就业部分的支出，无法具体到在医疗保障这一具体事项上的支出。
第五章 京津冀异地就医直接结算政策扩散的瓶颈与突破
结合第四章内容我们得知，京津冀异地就医直接结算政策的扩散的顺利推行主要受到人口数量、人口密度的影响，人口数量与密度在京津冀范围内越高，那么推行异地就医政策的效率就更高，可能性也越大。而在京津冀地区，人口密度与数量最多的地方首先是省会城市，往下逐级递减，所以在天津市、石家庄、北京地区的异地就医政策最先推行，按顺序再依照级层递减的速度开始扩散推行。而其他影响因素均不是导致京津冀地区异地就医政策扩散的主要原因。在主要原因之下，结合上文互联网宽带接入量指标得出，目前京津冀地区的异地就医政策发展瓶颈主要市由于政策推广过程中还不完善各方面的制度与要求，造成了客户端用户联网操作性很差，这方面主要是特殊病种未覆盖、结算系统不完善、现阶段政策扩散过程中医保服务效能不高、XX相关组织监管执法力量弱、政策宣传不到位、信息系统建设不完善、医保局队伍建设不足所致。结合数据分析结构以及上文对天津市宁河区基本医疗保险异地就医结算现状分析，本部分内容就京津冀异地就医结算存在的瓶颈与突破进行分析。
京津冀异地就医直接结算政策扩散的瓶颈
（一） 联网操作便利性差
1、特殊病种未覆盖
一般医保交易的类型分为三种，分别是门诊、特殊病种门诊和住院。当前京津冀跨省异地就医结算对住院患者的全面普及，门诊在定点医院的异地就医直接联网结算也在运行当中，对于一部分特殊病种则没有实现全面联网直接结算，政策要求参保人自费或者垫付后回参保地报销，加重了患者的费用垫付和报销时长压力。
特殊病种通常指的是那些需要患者定时、长期进行服药的一部分慢性病或重大疾病病种，用药量大且在日常生活中较为常见。一方面在人口流动越来越频繁，一小时交通圈逐渐建成，医疗合作愈加密切的当下，京津冀民众赴外地就医解决特殊疾病也成为众多民众的选择，能够为治疗疾病获得更好的保障。另一方面，截止2019年底，天津市户籍人口中60岁以上老年人占全市户籍人口比例24.14%[9]，在老龄化程度越发严重的当下，老年人对特殊疾病的就医需求也值得引起重视。从宁河区数据可以看出在异地就医构成当中异地安置人口比重较高，这些退休后居住在外地的老年人需要长期服药，一般来说比起特殊病种药品，他们主要通过门诊进行特殊病种药物的购买，对于目前能够报销的住院和普通药物反而需求较少。然而往来两个参保地之间对其并不现实，极大加重了患者的负担，解决这一问题是有着重要性和迫切性的。异地就医民众20230216-YHL表示：“我们岁数大了，长期得吃这个降压药。本来吧是想着跟着孩子享清福了，这在北京买药花的钱比在家还贵还多，要是更严重的病那可真是折腾不来了。”因此，京津冀异地就医协作结算的范围仍需扩大，要充分考虑到一部分特殊疾病，将其纳入门诊异地就医直接结算的范围当中去，简化程序来满足患者的需求。
2、联网结算故障多
完善的信息平台建设是异地就医直接结算的重要保障。当前京津冀已全面实现住院异地就医联网结算，然而从本研究对宁河区的调研数据可以看出，仍有10%的交易采用了手工结算的方式，这通常是由于联网结算的故障导致的。这些故障通常包括信息系统故障、卡顿乱码、数据传输错误导致的交易报错、断网等，影响了患者结算的效率和体验。
异地就医结算涉及主体众多环节复杂，由于各个地区、医院级别不同，硬件设施参差不齐，不同的系统软件不完全相容，某一环节出错回造成不可控的影响。一旦遇到无法结算的状况，少则几分钟多则几小时的等待时间会给患者的心情造成不良影响，情绪失控。异地就医民众20230206-YHS表示：“听说现在能联网结算了，结果缴费机器出问题，又让我回去手动报销，白白浪费时间。用手机软件弄那些手续也特别费劲，弄半天也弄不明白，根本就是给人添乱。”此外在排查解决故障的过程中也存在解决路径不畅，效率低下的问题。出现问题难以立刻查明，在日常中也缺乏专人进行系统的监测维护，对于问题很难及时解决，说明在异地就医联网结算的信息化建设中还存在漏洞和阻碍。
（二）医保服务效能不高
1、监管执法力量弱
2018年国家实行机构改革，成立医疗保障局，京津冀地区也随之成立各地区医疗保障局，异地就医监管问题从政策和行政成本上都给统筹区医保部门提出更高要求。根据宁河区医保局2020年行政执法工作报告，此单位共有持证执法人员6人。2020年度，区医保局共组织行政执法检查51次，其中对3家定点医疗机构进行立案调查，追回骗取的医保基金4.1万元。依法依规打击欺诈骗保行为，的确能够在社会上引发良好反响，然而医保局对于异地就医监管的力度还偏弱，没有太多精力承担这部分业务。
一方面机构成立时间短，人员分配较少，业务接续效果差，给医疗保险管理、服务、监管上都带来一定的漏洞，且异地就医结算的相关程序较为复杂，涉及主体多。采用手工结算需要参保地医保经办机构通过相关纸质资料人工审核，工作量大，对人的细致程度要求高。在实际工作中，报销金额高于应报金额等错误十分常见。采用联网结算需要医疗机构对患者信息、病例等进行审核，由医保系统直接计算费用进行扣除，相对更为准确简便。这种问题在全国众多地区都很普遍，以宁河区为例，区医疗保障那局较市级滞后，刚刚成立一年。相关部门仅有6位在编工作人员，工作人员配置少就需要一人身兼数职，审核病例、宣传政策等众多工作都要由着少量的工作人员负担，甚至还要给群众解答政策问题，其工作成果必然会打折扣，效率也很难提升。日益增长的、繁重的跨省异地就医直接结算以及监管工作无疑进一步加重了他们的负担。此外还存在有业务、无编制的问题，专业人员少或无编制人员业务能力不强，工作责任心差，都阻碍了医保相关工作的开展。宁河区医保局科员20230201-YBF表示：“单位成立时间短，很多东西配置得根本就不全。大家经常加班加点工作，很多时候恨不得一个人当成好几个人在用，也实在是没有办法。”
另一方面，异地就医涉及利益主体多，需要统筹区医保部门之间相互合作。对于各个统筹区医保部门来说，属地监管和异地就医管理业务给其增加了额外的工作量，让经办能力达到极限。由于医保局缺乏完善的配合协调机制和强大的联合执法力度，难以在常态化的监管执法中和其他职能部门形成完善的配合，导致其无法更深入贯彻捍卫医保基金安全、维护参保人合法权益的职责。此外，不同统筹区之间还存在着利益分割，地区保护主义的问题，使他们在异地就医监察上对患者的违规行为缺乏重视，彼此间更缺乏合作，这种问题在京津冀异地就医协作上也是比较显著的。
由于异地就医联网结算等费用由就医地进行管辖，但医保基金支付范畴不属于就医地范畴，不涉及就医地本身利益，因此就医地会宽松相关费用的审核。这对于缓解就医地医保机构与医疗机构之间控制本地医保总额带来的紧张关系也有帮助。对于参保地来说，碍于就医地距离和权限带来的行政成本，也难以对异地就医行为作出大力度的监管。国家政策要求由就医地进行异地就医监管工作，参保地因而也缺乏积极性对此方面进行监管。因此，异地就医结算的监管工作是就医地和参保地都不愿承担的，造成相关工作的缺失。宁河区人社局副局长20230203-YBZ表示：“为了进一步增强我区对医保基金的监管力度和其他工作的透明度，2020年末通过公开选聘的方式选聘了八名医保基金社会监督员，充分充实我们的监管队伍力量。在今后，增强责任意识，广泛收集情况，主动发现问题，及时反馈群众呼声仍然是我们努力的方向。”
2、政策宣传不到位
京津冀异地就医结算政策高度发展，变化较快，而异地就医人员相对较少，相关政策的及时宣传往往会被忽视。在期待政策利民惠民的同时，也必须要重视政策的宣传落实层面，只有让群众真正理解政策，才能更好地享受政策。政策宣传力度不大，公开透明度不高，导致很多民众直接向医保局致电询问，或是采用亲戚间口口相传这种不准确的方式。据宁河区医保局工作人员反馈，在他们的日常工作中需要花费一部分时间接听群众电话或回应群众咨询，加重了工作负担。宁河区医保局也采取了指导群众下载“金医宝”app此类措施，但日常生活中很少有人查看医保部门官方网站或下载专门的app，种种问题就是政策宣传效果不到位的真实反映。
在政策实践中，有些患者不了解状况没有备案就前去就医，导致直接结算失败；有些患者没有按照正规转诊手续就医导致结算报销水平较低，这些频发的问题都使得相关部门在异地就医直接结算上的努力打了折扣，导致报销成功率低，支付比例低。医保局科员20230201-YBL表示：“现在政策比以前完善多了，也已经下了很大功夫在这些方面。今年我们开展的进社区宣传活动就开了好几次，主要的这几个小区都去了，但是我们发的宣传资料很多人根本就不好好看。特别多人没看懂政策流程就去医院或是来这里办手续，结果既耽误了他们自己的时间，也给我们的工作增添负担。”既没有让民众看到XX的工作，损害公信力，还加重了患者的时间精力金钱负担，加剧医患矛盾，其中问题可见一斑。因此无论这些问题是由于民众文化水平低，理解力差还是各地区宣传表述差异造成的困惑，都需要相关部门及时加以解决。采取更便民利民的宣传渠道，更通俗易懂的政策解读，是对医保经办机构、社区卫生服务机构的责任和考验。
3、信息系统建设不完善
异地就医联网结算涉及复杂的网络信息交互过程，对信息技术和各个机构硬件设施有较高要求。参保人在异地就医通过社保卡刷卡结算，需要就医地医院、就医地医保部门、参保地医保部门三个主体相互之间传递信息，中间存在复杂的判断和计算。整个环节涉及网络环节多，一旦某一环节速度慢，会阻碍结算造成收费窗口拥堵。宁河区当地有48万常住人口，但异地就医直接结算以及联网备案等信息化方式的使用还有待加强，说明在信息化建设上还不够完善。只有保证信息化建设的畅通便捷，才能使联网进行相关操作成为群众的首要选择。
特殊病种未能纳入异地就医直接结算也与信息化建设不足有关。由于异地就医联网结算要求信息系统承载大量数据，增加多种特殊疾病门诊也就是给信息系统又增加了很大的负荷，导致特殊病种相关信息目前阶段未能纳入系统。此外，特殊病种结算的审核对于医保经办机构也有较高的要求。按照相关规定异地就医结算由是其他统筹区医保基金支付费用，本地对相关费用的审核较为宽松，暂时放弃特殊疾病门诊的联网工作有利于减少参保地医保基金的支出。
异地就医登记备案未能充分利用信息技术赋能。居民只有在异地就医之前备案，在国家异地就医统一结算平台上留下信息，才能够实现异地就医直接结算。没有备案的患者既无法获得较低的报销比例，还需要回参保地履行报销手续，是时间和金钱上的两重浪费。宁河区已经实现天津市的三种异地就医备案方法，然而从统计数据可以看出，2020年宁河区异地就医登记备案的3939人次中，联网备案仅占3.12%，甚至较2019年有所下降。这样的数据说明宁河区异地就医联网登记备案的效果不明显，手工备案这种麻烦的方式仍然占主流，未能给群众带来便利，因此大规模普及异地就医联网登记备案是十分有必要的。
此外，以“金医宝”app为代表的信息化软件建设不足也是阻碍群众使用信息化手段网上备案登记的一大原因。在手机软件下载市场中可以看到这一app具备预约挂号，门诊缴费，包括异地就医备案等相关功能。然而其评分仅有3.2分，群众反映其存在软件更新难，操作问题多，医院信息不全等问题，使群众就医更添烦恼。因此解决种种信息化建设问题，紧跟时代趋势，探究更加便民的方式，注重系统及软件的维护和不同地区层级软件的统一兼容才是促进异地就医联网备案、联网直接结算的有效方式。
4、医保局队伍建设不足
由于宁河区医保局刚刚成立一年，存在人手不足等队伍建设上的问题。这一问题是导致政策宣传不足、监管执法力度弱等问题的重要原因。随着医保参保人数的逐年扩张和各项医保政策的完善扩展，给医疗保险管理和服务增添了更多的内容，以往的工作经验和解决方式难以应对，对医保局的经办人员提出了更高的综合素质要求。新形势新任务需要医保局加强队伍建设，有关部门需要为医保局补充人手，按任务合理配置人员比例，按需要适当增加编制，在合法合规的前提下让医保经办人员队伍更加壮大，才能更好地开展各项工作。此外，医疗保险管理服务人员本身也需要加强专业化水平，提升为民服务责任心，积极锤炼工作本领，才能更好适应工作需要和人民需要。当前宁河区医保局尚在完善之中，缺乏对工作人员对培训和考核，对于新政策新挑战的考核流于形式。比如在收集本文相关数据中发现当地医保局缺乏对相关数据的完整统计，许多数据还分散在人力资源和社会保障局等旧单位，工作人员也有互相推诿的情况发生。去年医保局培训指导群众下载“金医宝”app50多人，主要也围绕工作人员亲戚等群体展开，并不能很好地起到推广宣传作用。种种问题都体现出医保局队伍建设的缺失。迫切需要良好的培训制度和考核制度促进工作人员的专业化、标准化、实用化工作，更好适应政策变化发展的需要。
二、京津冀异地就医直接结算政策扩散的突破
（一）健全异地就医政策体系
1、建立异地就医法律规范
通过参考欧盟国家跨区域医疗保险管理可以发现，他们有相关的法律对跨境就医进行有效管理。目前我国关于异地就医问题是以政策、通知的形式发布的，相对较为零散。如果能颁布关于异地就医管理的法律规范，将更有利于督促各地区严格执行异地就医相关标准，提高参保人员、医务人员、医保部门工作人员的法律意识，促进相关问题有法可依违法必究，维护参保人员合法权益，使异地就医管理工作更有序开展。在京津冀协同发展高度合作的前提下设定法律规范，也能够给其他地区实现异地就医管理提供优先经验。要组织专家、经办机构工作人员制定异地就医地方性法规，在此过程中充分倾听群众意见。法规出台后也要加强宣传教育，通过普法活动加深民众对于医保及异地就医监管的认识，引导全社会自觉遵守。
2、特殊病种纳入联网结算
进一步扩充京津冀地区异地就医直接结算的险种种类，是更好促进三地医疗资源共享，满足协同发展需要的重要举措。在异地就医住院直接结算全面实现，门诊直接结算的当下，京津冀在异地就医的顶层设计上已经突破了层层考验，实现了医保政策、医保目录、统筹区建设、分级诊疗等相关问题的完善。在此基础上，建议继续深化合作，增加直接结算险种。包括需要长期服药的特殊病种、以及大病保险的直接支付等，进一步提升京津冀公民的安全感。在这一政策的推行过程中可以先通过深化两省或市之间的合作，进而扩大试点范围，实现特殊病种直接结算，让异地就医特殊疾病门诊结算不再繁琐复杂。目前我国西南5省(区、市)率先启动高血压、糖尿病门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作，1月直接结算33人次。针对各统筹区费用审核标准、卫生服务标准不一等问题，京津冀可以在可以在借鉴西南5省实践经验的基础上，渐进地把异地特殊病种门诊纳入这一范畴当中。
3、明确不同主体监管责任
京津冀地区医保管理部门应该加强协作分工，在异地就医管理服务的责任问题上做出进一步的明确。第一，要对各经办单位的定位，服务的内容、质量和程序、规范做出清晰的规定，出台相关责任清单，细化监管内容。对于各方主体的行为都要严查不漏，当前使用的医保基金的安全问题、医疗机构的过度治疗等不合理行为、患者在就医过程中的道德问题等都需要加以明确注意。通过这种方式减少职能不清造成的责任推卸，也有利于避免违法违规事情的发生。第二，强化医疗机构的监管力度，从源头制止不法行为的发生。对于异地就医患者的相关资料、身份认真核查，防止出现冒名顶替等行为。对于医生乱开大处方大检查，合谋骗取医保基金等违纪行为严格惩处、坚决曝光。建立起医保医师管理制度，重点监管大城市三甲医院利用市场垄断地位做出的违规行为，由上级监管部门进行判定，有效保障参保人员利益。第三，引入协查监管制度，对就医地和参保地医保管理部门及医疗机构是否完成相关监管任务做出监督。三地地方XX也要适当加大财政投入力度，激发就医地对监管责任的落实，从上级XX层面给予监督和指导意见。
（二）优化异地就医服务水平
1、促进医保队伍建设
异地就医管理服务是为民服务的最后一公里，尤其对于基层工作人员来说更要适应不断更新的政策变化和问题各异的群众。这些工作内容更充分考验着工作人员的工作经验和解决问题能力，给他们带来不小的挑战。由于医保工作涉及较多专业化、系统化的政策知识和操作要求，只有经过扎实业务培训和实习锻炼的经办人员才能胜任这些要求。第一，京津冀三地XX都要对成立时间不够长的医保局进行财政资金支持和人才引进保障，通过人力物力促进医保局更好地面对当前愈加紧密的京津冀异地就医合作，适应更加复杂变化的政策发展趋势。通常来说参保人员和监管人员实现一万比一的比例是符合国际标准的人员比例，医保部门要同地区组织部相联系，优先选取专业对口的优秀人才，通过扩充队伍才能有效解决一人多职的问题，更好服务群众。此外，针对信息化建设不足，故障频发的情况，扩充医保队伍建设，由专门工作人员进行医保系统的运营维护，做到及时更新系统，出现故障及时修理，才能更好保障异地就医直接结算的效率，提升联网结算比重。第二，医保机构要加强对工作人员的培训和考核制度。定期举办培训，要求经办机构及医疗机构相关工作人员及时了解最新的异地就医备案、结算、审核等相关流程，减少异地就医结算中的操作错误，使常态化的培训提升工作人员对医疗保险及异地就医相关问题处理的专业程度和业务素养。强化以群众满意度为导向的考核，要求注重医保部门经办人员的情绪态度，真正让为民服务的理念植根内心，来促进经办人员对群众更耐心细致的服务，让人民的满意度进一步提高。此外，建立良好的薪酬待遇制度激发工作人员热情，尽量消除职业倦怠。第三，引入第三方服务外包形式，通过公平公开的机制选择符合要求的社会企业进行合作，可以为地方医保局提供人员补偿，解决医保经办局人手不够等问题。
2、提升政策宣传力度
加大京津冀异地就医政策的宣传力度，使百姓真正理解并正确利用政策是促进政策惠民的重要途径，京津冀医保部门有必要通过各种渠道促进宣传。一方面在网络上除了利用官方网站发布政策以及专门的医保app，还可以充分利用三微一端这些民众使用更频繁的渠道。比如开辟微信小程序、公众号，并且在微博本地博主账号广泛宣传；制作解读为微视频、动画等，在各平台及本地电视台循环播放等。通过百姓可触及的常用渠道，使医保政策新进展、异地就医办理流程等内容深入人心，充分理顺各项流程，对于减少参保人员在不了解政策的情况下进行转院备案等操作十分有效。另一方面在线下，也需要医保部门和异地患者较集中的医院加大宣传力度。医保部门在加大工作人手后应当开辟窗口由专人负责政策的解读和热线电话的接通，给老年人等使用网络较少的民众提供便利，答疑解惑。医院应该及时为医务人员进行相关政策培训，使其能够解答民众的提问。在医院大厅设有异地就医流程示意图和宣传册，播放异地就医政策解读视频，都有利于患者有序就医，实现京津冀异地就医管理更加畅通。
3、充分简化备案手续
繁琐的异地就医联网结算备案流程给参保人员带来了很多麻烦，尤其是在当前联网备案使用率不高的情况下，跨省异地就医结算备案更以意味着不便。因此应当要不断开发利用多元化的申请方式，充分简化异地就医联网结算的备案申报。天津市在当前三种备案方式的基础上，应当优化网上备案软件的便捷程度并大力推广，同时开辟其他线上渠道。通过官方网站、手机App、微信小程序等线上方式上传手续需要的证明材料，能够减少参保人员实地来回奔波。由医保工作人员在后台审核后，利用短信、app对话框等方式进行结果的通知，也有效提升了互动效率，避免了线下交流沟通的障碍。在这一过程中也要注意对材料真伪性的辨别，以及对于特殊人员、情况的充分考虑，尽可能让备案手续更简单。此外，当患者按照要求异地转诊，医院应当实现自动备案，方便异地转诊这部分参保人员避免再到医保经办部门前去申请，而是直接在系统上标注，给参保人带来便捷。
（三）完善异地就医信息建设
1、强化医保系统建设
医保改革背景下对信息化建设提出了更高要求，当前宁河区异地就医定点医院已经下沉到一级医院，很多都是基础设施一般的村镇医院，提升其医保系统建设十分有必要。目前京津冀地区不同层级医院还存在医保结算系统不统一等问题，影响异地就医联网结算的成功率，而门诊异地就医直接结算更对医保系统提出更高要求。应该实现市级医保经办部门乃至京津冀三地医保部门统一对于信息硬件系统进行建设和监管，更好促进系统交互。此外，提高医保系统信息承载能力也有利于之后推广特殊病种纳入异地就医直接联网结算等，为政策变化发展打基础。另一方面要加强对全国医保结算系统的统一标准制定开发，减少各地之间标准系统不同带来的数字壁垒，对于涉及到的就医流程、接口数据标准和基础代码等内容全部需要作出统一的规定。积极做好国家医保编码规范落地实施工作，全力推进医保信息平台研发建设，探索区块链技术在医保领域的应用，确保医保信息数据安全。
2、创新智能监管方式
除了人工加大异地就医基金监管，引入信息化、智能化方式也是一种行之有效的途径。可以通过创新监管方式，使用大数据技术、异地患者的人脸识别、人工智能跟踪等一系列高新技术手段，充分发挥前沿科技成果进行监管，对于医疗机构、异地就医人员等主体的行为起到震慑作用和较高的监管强度。利用智能方式可以减少监管核查中的人工工作量，防止人员长期从事枯燥单一的重复性细节工作，既减轻了工作人员的负担，也能够提高工作效率提升监管工作的精确程度。这需要京津冀医保部门持续创新方法，积极寻找新方式新渠道，从而给违法行为增上一道智能枷锁。
结 论
当前医保制度改革进一步发展，京津冀协同发展战略实施深化，推动京津冀乃至全国的异地就医直接结算成为大势所趋。本文以天津市宁河区为例，在详细了解国内外异地就医学术研究成果和总结归纳京津冀异地就医结算政策发展成果的基础上，全方位描述宁河区基本医疗保险异地就医结算现状并做出分析。
本文的主要结论是通过对官方统计数据和访谈调查结果得出的，认为京津冀异地就医结算存在特殊病种未覆盖、联网结算故障多、监管执法力度弱、政策宣传不到位、联网登记备案少几个方面的问题，同时本文认为医保队伍建设不足、监管责任落实不到位、信息系统建设不完善是产生这些问题的三大主要原因。为解决这些问题，更好推进异地就医直接结算，本文给出以下建议：第一在政策层面上，完善相关法律，纳入特殊病种，明确监管责任；第二在服务水平上，对于医保机构的队伍建设、政策宣传、备案手续进行优化；第三在信息系统上，充分完善信息系统硬件建设，创新智能监管方式。
由于数据资料的公开限制和自身能力限制，本文在研究中也存在访谈调研不够广泛，没有做更为深入的定量研究，论述不够深刻的问题。相信在跨省异地就医结算完成阶段快速发展的当下，以上存在的问题能够逐渐解决，全方位实现京津冀异地就医直接结算已并不遥远，医保制度的改革发展将更多造福于民。
附 录: 访谈提纲
一、对医保部门工作人员的访谈
1.您认为宁河区异地就医结算政策的开展情况如何？在京津冀协同发展战略开展的这些年有着怎样的变化？
2.宁河区异地就医人数情况如何，主要分布在哪些地区？异地就医人数和异地就医构成发生了怎样的变化？您认为其影响因素有哪些？
3.宁河区异地就医定点医院推进工作中存在哪些困难？当前基层医疗机构实际上是否能够满足异地就医联网结算的需求？
4.异地就医结算在相关流程上有着哪些变化？给您的工作带来了怎样的影响？
5.医保局随机构改革组建，当前组织构成和人员构成是怎样的？您认为存在哪些明显的优势和问题？
6.当前异地就医联网备案、异地就医联网结算的推进有哪些阻力？您认为应该如何改进？
7.您认为当前异地就医结算政策有哪些可以完善的地方？未来的发展方向如何？会给京津冀医疗协同发展带来怎样的变化？
二、对有异地就医经验民众的访谈
1.您今年多大年龄？您的身体怎样，是否有哪些慢性病？
2.您参加的是哪种保险？每年医保卡收入多少？您觉得医疗花费给您带来的负担大吗？
3.您近几年来在异地就医的经历是怎样的？您选择的是异地就医定点医院吗？本地医保卡到那边能否使用？
4.您了解异地就医的相关政策吗？您对于京津冀协同发展的变化是否有明显体会？您有什么建议和愿景？
5.您在异地就医办理手续的过程中对于医保部门工作人员的满意程度如何？您对于报销手续的满意度如何？
6.您对于异地就医联网结算的感受是怎样的？有哪些改进的空间？
7.您是否使用过“金医宝”app、“国家异地就医备案”小程序、“天津本地宝”公众号等线上手段进行异地就医办理手续？您的感受如何？
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