保险企业参与健康产业建设研究

【摘要】以我国保险企业更好地参与健康产业建设为目的，通过文献研究和案例分析的方法从健康、医疗、养老的方面论述参与建设的模式。发现健康方面出现三方信息不对称、缺少专业管理知识的公共卫生人员、数据来源单一的问题；医疗方面医改道阻且长、缺乏医疗行业专业知识的问题；养老方面医养用地成本高、风险高，全国定价统一、模式单一的问题。通过研究，解决健康方面的问题可采取：制定建立全民健康保险大数据平台、从源头持续关注用户健康状况；医疗方面采取：国家建立公有制为主体市场化的制度改善医疗服务、保险企业出资设立创新研发研究基金、对入股的医院合作建立数据库；养老方面采取：XX和企业合作、分级定价差异化管理，使保险企业参与健康产业建设呈可持续的发展。

【关键词】保险企业；健康产业；健康管理；医疗；养老社区

1、前言

我国逐步进入“银发时代”，卫生总费用越来越高。二十一世纪经济发展，随着市场经济体制的完善，越来越多的人逐渐依靠市场来保护自己不受国家的影响[1]。中国过于依赖医院服务，社区、家庭和护理服务的供应严重不足。从融资的角度来看，我国商业保险的比例不足5%，自费额却高达40%，人民负担过重。保险企业通过在健康、医疗、养老方面相结合可以减少保险事故发生前后的赔付费用，为健康产业带来生产资金，进一步提升对消费者的服务水平[2]。

xxxxxxxx在中国xxx第十九次全国代表大会上的报告中指出，国家要完善国民健康政策，因此，为人民群众提供全方位全周期健康服务。必须通过市场机制引入市场资金，社会卫生支出比重增加，完善我国的健康管理、医疗市场和传统养老模式。保险企业在充分发挥风险保障功能时，也为人们的医疗卫生提供了经济补偿，直接服务于健康产业的发展。纵观保险的发展历史，其实每一个重要的节点都来自于人类对风险发生后的防范与救济措施的思考。历史的努力没有白费，面对每一次灾祸，我们都变得更加从容，2020年也不例外。

本篇论文主要以保险企业为研究对象，分析保险企业参与健康产业建设的必要性、保险企业参与健康产业建设的发展路径。结合国内外现时的发展经验，描绘可行的商业模式，并对商业模式进行分析、提出商业模式潜在存在的问题及发展建议。扩大保险企业在健康产业的发展建设既能拓宽保险投资的渠道、健康产业同时对保险理赔起协同作用，又能减轻个人在健康、医疗、养老方面的支出负担，为解决“我国人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的社会矛盾”起建设作用。

2、基础背景

2.1 保险企业、健康产业基本概念

本篇论文所讨论的保险企业指符合《中华人民共和国保险法》的、经营人身保险业务的保险公司或组织。

健康产业可根据产业上中下游划分为多个领域，主要包括上游的健康科学研究、中游的健康相关产品的制造业与下游的健康相关的服务业及相关商业配套服务[3]。由于保险企业在健康产业上游部分难以有实际建设性的参与和发展，本篇论文所讨论的健康产业主要为健康产业的中下游部分——医疗救护、健康管理、新型养老三大方面及其衍生产业。

2.2 我国部分保险企业发展现状

中国保险业于1988年恢复经营，随着保险业务规模、保险覆盖面的深度和广度迅速扩大，我国保险业进入了快速发展的阶段。

根据中国银行保险监督管理委员会发布的《2018年保险统计数据报告》中数据表示，2018年我国人身保险业务发展遭受到明显阻碍，寿险业务作为人身保险业务举足轻重的一部分保费增速开始出现自2010年以来的负增长（见图1），人身保险业务2018年累计新增保单量不足，成为人身保险业务发展的最大负担，深挖人身意外伤害险的需求（见图2）、开拓新的保险市场刻不容缓。孙正成等（2019）认为随着“健康中国2020”战略目标的临近、我国健康产业的蓬勃发展、保险资金可涉足的范围扩大，保险企业发现保险资金与健康产业发展的容量、周期、资金特点和风控有着类似大小齿轮间的匹配[4]。叶长华（2016）表示在互联网和大数据结合的当下客户更愿意为保险业提供的优质服务买单。保险客户的体验主要来源于产品、渠道和服务三个方面[5]。赵艳丰（2019）提出在竞争激烈、保险宣称要个性化定制的今天，保险企业可以运用智能可穿戴设备获取客户健康信息，为产品设计、服务改善提供依据[6]。

资料来源：国家统计局

人寿保险公司中包括中华控股寿险业务。

　　图1人寿保险公司保费和首先保费情况

　　资料来源：国家统计局

人寿保险公司中包括中华控股寿险业务。

　　图2健康险保费和人身意外伤害险保费情况

　　 2.3 我国部分健康产业发展现状

第一，我国医疗卫生健康保障能力不足。根据中华人民共和国国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）每年公布数据，我国医院及社区卫生服务中心数量持续上升，并在2018年医院的数量逼近社区卫生服务中心的数量。2011年，我国十二五规划正式实施，目标为了完善国家基本药物制度，缓解 “看病难、看病贵”的问题，加快公立医院改革试点，努力完成各项医疗改革任务。2012年至2014年间，我国专业公共卫生机构数量上升较快、每万人公共卫生人数上升较快，随后每万人公共卫生人数发展平缓，而专业公共卫生机构数有明显回落（见图3）。从健康管理的发展趋势来看，我国的医院特别是公立医院应该带头成立健康管理中心，从以往的体检中心转变过来，形成相对独立的健康档案数据库，并对其进行运营、管理和监督[7]。

资料来源：国家卫健委每年发布的《卫生健康事业发展统计公报》

　　图3我国医疗卫生行业发展情况

　　从世界卫生组织网站数据将我国每万人口公共卫生人员数与部分国家数据进行对比发现“见表1”，我国每万人口公共卫生人员数与发达国家相差较远，甚至不到澳大利亚和德国的一半。与我国人口相当的印度每万人口公共卫生人员数则仅有个位数，2016年印度GDP为2.29万亿美元、人口达13.25亿，同时期中国GDP为11.138万亿美元、人口达13.79亿，部分原因归结于地区经济不发达、局势不稳定无法形成需要稳定劳动力和资金的医疗卫生机构。虽说我国近两年人口出生率从2017年12.43%降至2018年10.94%，但人口基数大，2018年人口自然增长率仍有3.81%，居民健康保障意识更上一层的需求使医疗公共卫生人员出现供不应求的情况。

表1 部分国家每万人口公共卫生人员数

注：1资料来源：世界卫生组织

注：2世卫组织的卫生工作者分类框架借鉴了国际分类的最新修订版，包括《国际职业标准分类》（2008年修订版），《国际教育标准分类》（2011年修订版）和《所有经济活动的国际标准行业分类》（第4版）

第二，全国卫生费用增长过快。从我国《卫生健康事业发展统计公报》的统计来看（见图4、图5），我国卫生健康支出迅速增长。当然，这包含了国家与各地XX在国民卫生健康方面旨在全面推进健康中国的持续关注、居民个人生活水平提升后对自我健康状况的关注以及社会医疗保障事业和商业健康保险企业对个人健康卫生领域做出的巨大贡献，XX、社会和个人都对健康卫生做出了前所未有的支持。

资料来源：国家卫健委每年发布的《卫生健康事业发展统计公报》

　　图42015年全国卫生总费用各项目占比

　　资料来源：国家卫健委每年发布的《卫生健康事业发展统计公报》

　　图52018年全国卫生总费用各项目占比

　　但里面不妨都存在着各自的问题。医疗机构过度医疗、就诊后难以观察、慢性病难以管理、预防性医疗难以实施。医院药师可以通过药事管理与药学服务从安全、有效、经济、合理的原则上为医院和保险企业带来更多利益[8]；医保基金对于医疗欺诈形势扩大导致入不敷出，各地医保系统和结算方式不同带来成本上升；对于商业保险公司，获取客户健康信息的成本依旧居高不下，限于我国现时的医疗卫生、医保体系下保险公司对医疗机构无法监督、无法反馈形成被动接受的局面。健康管理机构则面临客户健康信息片面、没有完整数据所带来的服务形式单一、妨碍机构进一步发展的问题。

第三，我国老龄人口逐渐增长，为社会带来更多负担。按照中国xxx第十九次全国代表大会决策部署，中国xxx中央委员会、中华人民共和国xxx联合印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，以积极应对人口老龄化。2018年，国家卫生健康委公报首次在“妇幼卫生”的一项统计中加入“健康老龄化”。全国设有老年医学科1519个，设有临终关怀科276个，65岁以上老年人占住院总人数的29.2%。

从国家统计局年度数据的人口指标中看出“见表2”，我国65岁及65岁以上人口和增长率逐年上升。老年抚养比在上升的同时，2018年更是达到了16.8%，同比增长5.66%。我国老龄化问题早已在2010年的第六次全国人口普查数据中得到证实，2018年中国65岁以上老年人已经达到1.67亿，占我国人口总数的11.94%，比2009年上升47.32%。

表2我国年度老年人口指标

注：1资料来源：国家统计局

注：22010年数据为当年人口普查数据推算数；其余年份数据为年度人口抽样调查推算数据。

3、文献综述

3.1 国内文献研究

与其他经济发达、保险业发展较为成熟的国家相比，我国保险企业参与健康产业领域发展建设的时间并不充裕，发现问题较晚。

余艳莉等（2017）认为保险企业参与健康产业链具有利益共享、风险共担的作用，既能提升保险企业竞争能力又能为客户提供优于普通医疗机构的服务。但也面临着初期投入大、回收周期长，专业人才缺失和相关法律法规不完善等问题，处于“摸着石头过河”的阶段[9]。陈渝（2015）认为保险企业参与健康产业建设对与资源整合、反哺保险业有着重要意义，不过目前并未建立起有效的深层次合作网络[10]。

潘梦夏（2014）以宁夏医保合作管理模式为例，成立宁夏回族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会，搭建保险企业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流合作渠道，为各地“保险+医疗”模式提供有效借鉴[11]。崔圆月（2019）认为商业健康保险参与社会医疗保险可以调动闲置的个人医保资金，减轻社会保障资金的管理压力，将大量社会资金引入医疗领域，提高社会保障基金运行效率，发挥商业保险在健康保障方面的补充作用[12]。

袁竞峰等（2019）应用不完全契约理论对养老社区获利最大化为目标进行建模分析，得出经营养老社区需考虑目标人群对XX的依赖程度以及社会资本的资产运作能力两个层面合理选择运营模式[13]。路英（2017）发现各大保险企业正从“重资产”自建养老社区的经营模式向“轻资产”寻求健康养老机构合作的模式转变，以应对“重资产”发展道路难行与高端市场需求上升的矛盾[14]。

赵小静（2018）认为我国健康险的险种结构和覆盖人群较为单一，应该通过多种形式与医疗健康管理领域进行合作，信息共享促进中国商业健康险蓬勃发展，助力“健康中国”战略的实现[15]。陈秀彦等（2018)提出我国保险企业应该改变健康险管理思路，探索对疾病实施事前预防，诱导形成健康习惯，防止出险健康状况。其次，针对购买不同健康保险的人群来制定从预防、诊疗、康复的全周期健康计划。再次，让医疗机构参与到平台搭建来保证服务的专业性。最后，充分利用互联网等移动技术为消费者提供新型的服务模式[16]。

3.2  国外文献研究

我国保险业的发展也由于鸦片的流入因祸得福，得力于清朝XX的支持，李鸿章带头成立了“保险招商局”。从此，我国涌现了一波又一波的保险公司，保险行业正式在中国生根发芽。中国的保险企业发展受限于本土人才提供，XXX国情贴合度不足。发达国家的保险起步早，保险体制也相对成熟，理赔服务设计方面更是完善一些。因此可以借鉴国外的先 进经验，结合我国国情进一步改善健康产业发展建设水平。

从寿险结合金融体系投资中，X保德信金融集团（PrudentialFinancial)是X一马当先的寿险和养老险公司，通过募集设立五只专门的养老基金，直接投资含括协助生活、持续照护、独立生活、记忆照护养老社区（ CCRCs）等多类型的养老机构[17]。此外，它还设立共同基金（PrudentialInvestment)，投资以医院、护理院和养老机构为主的房地产投资信托基金。它与五百多家机构客户建立了合作伙伴关系，属于X领先的寿险公司

除了直接对医疗机构进行资金投资，地产投资公司Amvest——1997年由荷兰著名的全球人寿保险集团（Aegon)正式成立——采用寻找合资伙伴的方式与养老领域结合。2013年成立了针对养老机构的投资基金AmvestLivingCareFund，三年的时间里共自建或收购了36个养老机构，计划投资超过4亿欧元。

而保险企业在健康医疗服务领域的发展更加深远。联合健康集团(UnitedHealthGroup)通过旗下子公司Optum建立与保险主业相协同的医疗服务和健康管理能力，下设提供医疗健康服务(OptumHealth)、提供医疗信息技术服务（OptumInsight)和提供药物管理服务（OptumRx)三大业务板块。其中，OptumHealth是一家多元化的医疗及健康服务供应商，下设的MedExpress有超240家社区健康服务中心，提供急诊和全科服务，下设的SurgicalCareAffiliates有超200家日间手术中心，同时配套线上医疗服务。OptumHealth旗下的OptumBank管理大量健康储蓄和其他类型账户。OptumHealth还提供不同形式的健康护理套餐及解决方案，每月收取一定费用[18]。

据可溯源的内容，X从30年前就出现了健康管理理论，而在80年前就有了健康管理相关的理念和运用[19]。Reshmi Sengupta &Debasis Rooj（2019）通过研究发现多方信息不对称是导致保险市场中逆选择和道德风险的主要原因[20]。Goodman & Musgrave(1992)认为医疗机构中若非盈利(non-for-profit)的医疗机构占比过高，医疗效率和医疗成本将被持续提高。因为非盈利医疗机构缺乏相关监管和监督，机构内部出现部分医疗道德风险，损害患者和机构自身利益。Curtoni & Sutnick(1995)用供求理论解释：从业医生供给量的减少会抬高医疗服务价格，普通民众不具有议价能力，所以医生数量增长缓慢也是医疗成本上升的一个因素。

4、我国保险企业参与健康产业建设的模式

保险企业将直接参与到客户投保前的健康管理，建立客户个人式、家庭式健康档案，提供配套式可选择的、细致的、全方位的身体健康检查，划分相应健康预警等级，列出异常项发生的可能原因及后果并提出建议，方便客户管理自身健康状况。客户投保后经客户允许可根据客户投保前的健康档案制定针对性的保险方案和保险费率，降低健康险面临的巨大道德风险，降低未来赔付成本（包括保险事故发生后的赔偿、保险事故发生后后续保费的返还、被保险人因违反《保险法》相应条例而保险人退还部分保费等所有投保人投保后保险人的各类支出），为客户提供自有的医疗资源，减少过度医疗给保险人带来的成本上升。记录客户每次的诊疗信息，有效的监督可以减少骗保行为的发生。保险事故发生后，根据客户健康档案分析诊疗原因或出险原因，作为匹配保单出险的赔付依据，并依据不同险种理赔规则进行理赔处理。在获得被保险人的授权后自动为被保险人收集理赔所需资料并提交给保险人，避免被保险人对保险条例不熟悉、减少被保险人资料收集的时间，减少被保险人从外部获取信息的高昂成本，最大限度缩短被保险人获取保险理赔款的时间，缓解被保险人因治疗等原因可能出现的现金流困境。

4.1 现有的“保险+健康”模式

以保准牛为例，作为以保险科技与数据驱动的互联网保险平台，通过与医药新零售电商有机结合打破信息壁垒，利用大数据和科技助力实时地去定制不同的产品，摒弃过去精算师坐在屋内靠凭空想象或者从原先一些老的产品上来做改变的方法。保险公司健康险面临的主要是保险公司、医疗机构和患者三方之间的信息不对称。保险公司担心医院过度医疗、与患者（被保险人）串通骗取保费，担心患者（被保险人）存在道德风险和逆选择而提高保费，导致健康险门槛被提高；医疗机构普遍面临“以药养医”的局面，徒增患者（被保险人）和保险公司的经济负担，加重医患矛盾，降低群众对医疗机构的满意度；患者担心因缺少专业知识从而被“庸医”治坏了身体、骗取了钱财，得了病花了钱被保险公司告知不属于保险事故，得不到切实的保障。因此，打破三方的信息不对称问题亟需创建一个多方共享的、合法合规的、能保证信息数据安全的全民医疗健康信息大平台。这需要国家各部委相互协调进行底层调研论证、完成顶层设计、设立相关法律法规、出台相关导向政策、结合当前医改进度花费时间、人力和物力才能完成的庞大工程。虽然这远不是保险企业与健康产业主体进行有机联动合作就能完成的，但保险企业可以在区域尝试与部分药企合作并针对特定人群利用健康信息、健康管理、用药反馈进行新型产品设计，符合保险创新、“千人千面”的特性，推动XX健康中国战略、提升全民身体素质，改进保险公司业务流程、提高运营效率、降低成本支出，突出群众健康管理预防和康复的重要性。

4.2 现有的“保险+医疗”模式

以平安集团为代表，建立平安好医生发展健康产业。2015年上线“平安好医生APP”，2016年对外宣布成立平安健康互联网。公司实现现代科技技术、保险、健康产业三者结合，依靠自己的科技储备、研究发明的人工智能辅助诊疗系统，为用户提供各种医疗服务，并以其为核心提供专属会员服务类产品，享受尊贵服务。平安好医生还建立了庞大的医生分层体系，实现分级诊疗，提升诊治效率。其中包括全科医生与专科医生团队、各三甲医院主任级专家名医组建的团队，以及建立合作关系的外部医生。

泰康人寿和阳光保险等则通过入股医院等方式来涉足健康产业。2015年泰康人寿投资50亿控股80%的泰康仙林鼓楼医院月度门诊量提升至近两万人次。2018年，通过对纽约西奈山医院管理方法和特色科室的研究，不断提高医疗能力和服务水平，使患者满意度再次提高。泰康集团也先后运用股权投资、入股等方式入局多家著名医疗机构组织，战略性入股百汇、淮海、北星等优质医养企业，扩大健康医疗产业的版图。2016年开始筹建花费40亿元的泰康同济（武汉）医院（本节内简称“医院”），在2020年新型冠状病毒爆发之际，在国家出现大灾大难时主动请缨为人民群众提供帮助。为了满足对抗新冠病毒的严苛要求，医院多次临时改造，2020年2月8日，武汉市防控指挥部决定同意将医院作为新冠肺炎确诊病例治疗点。13日上午，作为提供高质医疗服务的险资医院，充分展现“保险姓保”的政策理念，参考火神山、雷神山医院由军队支援，开始接收重症患者。

4.3 现有的“保险+养老”模式

诸如平安、太保、人保、合众、国寿、太平、新华、阳光等其他保险公司均在健康养老社区方面有着不同的布局“见表3”，主要分为小规模社区满足低入门费门槛+月租和大规模社区满足高入门费门槛+月租的模式。保险资金与健康养老市场可以说是比较合适的，从目前我国的健康养老市场来看，具有大投入、持有时间长、回报率低等特点。从保险企业的角度，大量的短期项目对保险投资具有不稳定性，需要长周期的投资收益来稳定保障企业的发展，避免“长钱短投”，正好与健康养老市场不谋而合。

表3保险公司的养老社区经营模式

注：引用燕妮.XXX健康养老产业与保险业融合模式研究[J].金融与经济,2018,No.487,89-93.

2010年11月，中国银监会发布禁止银保驻点销售，此时泰康人寿银行保险渠道贡献的保费收入占比高达66.8%，泰康马上开始向银发经济产业转型。2008年4月17日至25日，陈东升去到了位于X艾瑞克森和凤凰城的太阳城养老社区。X活跃的养老社区颠覆了国内传统的养老模式。它以家庭为中心，包括老年大学和医疗保健康复中心。

2010年3月26日，为客户提供养老规划、打出“从摇篮到天堂”旗号的泰康之家投资有限公司正式成立。2015年，泰康养老社区计划“幸福有约”销量突破6000件，保费总规模突破千亿元大关，第一家医养社区泰康之家-燕园在北京昌平投入试运营。一个社区配建一家医院,集医疗、保健、颐养为一体的全科诊所，悉心照顾居住的长者，为居民提供常见病诊疗服务。泰康燕园与国内多家知名三甲医院合作，实现双向转诊、绿色通道、远程医疗、专家会诊等服务。

5、我国保险企业参与健康产业建设存在的问题

5.1 “保险+健康”目前存在的问题

第一，“保险+健康”所面临的最大问题就是保险企业、健康管理机构与患者（被保险人）之间的信息不对称。针对保险企业，信息不对称提高了道德风险和逆选择的可能，图谋不轨的投保人数上升，虚增部分不符合保险合同规定的保单，降低保险企业运营效率，增加保险事故发生后查勘的费用支出。如果保险企业通过大量人力物力也无法证实投保人故意隐瞒事实的行为，保险企业还需要支出高额的保险金额赔付。

第二，保险企业参与健康管理领域建设缺少具有专业管理知识的公共卫生人员。保险企业管理健康保险前端服务较少，无法在为被保险人提供每年定期全面体检和出险后理赔做到其他更多服务。被保险人除了每年定期体检后获得当期健康数据，医护人员提供相应健康管理措施、药物治疗，保险企业很少对被保险人身体状况等级分类分型进行后续病情跟踪，督促被保险人关注身体健康状况，定时定量复查和给药。这大大提高了被保险人小病恶化的几率，形成慢病、重疾等治疗费用较高、预后较差的疾病，不利于保险企业盈利。

第三，我国健康管理机构数据获取来源单一。我国大部分健康管理机构获取客户健康数据的渠道有两种——本机构进行健康体检和客户过往在医院或其他健康管理机构进行体检。每家医院、社区健康服务中心、健康管理机构之间通常互相不信任其检查结构，除了担心对方机构检查能力不足或检查数据错误以外，还存在机构自身盈利的问题，直接提高客户对自身健康管理的入门成本。即便机构愿意提供客户每年的免费健康体检，甚至是半年、一个月，这仍然存在许多问题。高频率的体检首先将占用客户的个人时间（路程和体检时间），客户还需要额外支出路费和无法估量的机会成本。其次，健康管理机构器械的损耗和服务人员的工资也是一笔不菲的支出。最重要的是，每次体检得出的仅是当时反映出来的结果，而人体的健康数据指标却是实时变化的，面对一些急性的、突发的、高危的疾病，一般会通过部分体征表现，但没有专业知识的客户往往猝不及防、不知所措，如果恰好旁边无人进行及时有效地救助，那么后果往往不堪设想。

5.2  “保险+医疗”目前存在的问题

第一，我国医改道路道阻且长。药价高昂，我国的自主制药能力不足，约有70%依赖进口国外医药大厂的药品，如格列卫。我国对医疗器械、耗材、设备等精密器材、大型设备也相当依赖进口，高达90%。借助此次新冠病毒肺炎的爆发，体外肺膜氧合（即ECMO）第一次进入大部分人的眼帘。目前国内拥有400余台体外肺膜氧合均属于国外进口，世界上有10多家制造商，但没有中国的身影。根据华西证券的报告，国内一台体外肺膜氧合的平均价格为165万元，而可移动的则需要300万元。一名病人使用一周需要十几万元，现如今，体外肺膜氧合的高昂治疗费用仅在新冠肺炎抗疫期间有医保基金报销。

第二，保险企业资金投入规模大，缺乏医疗行业专业知识。投资或建设医院消耗保险企业大量现金，一台设备动辄几十、几百万，医疗行业回款周期长，若是出现短时间内大量出险的事件，保险企业可能出现自身难保的情况。目前，我国保险业尚处在发展阶段，部分从业人员不具备保险知识，更别说既拥有保险专业知识又有医疗卫生专业知识，同时具备一定管理能力；无法有效参与到医院等医疗机构的管理建设当中，缺乏有效监督，存在xx腐败的可能。

5.3  “保险+养老”目前存在的问题

第一，医养用地成本高，拿地面临诸多风险。保险企业在布局健康养老领域时往往选择高端养老社区，通过吸引高净值人群，为其提供符合其身份、地位、需求的一体化服务。我国虽是地大物博，人口地理分布却是存在明显东西向、南北向的发展差距，在不同地市获得成本不一，使企业拿地面临诸多风险。且医养社区属于营利性的养老社区，目前国家对该类用地性质没有做出明确批示。不同类型用地的成本不同、使用年限不同等都会增加保险企业在实际拿地的考虑因素。

第二，全国统一定价，运营模式单一。随着我国改革开放的发展步伐，不同地区的经济发展趋势也因地制宜，也出现了东西差异、南北分化的现象。这导致居民的消费能力和生活需求不同，而一部分保险企业在发展规划时产品和运营模式单一，市场细分不足，无法满足不同地区之间的需求差异，间接提高了部分地区的成本，影响企业整体运行规划。

6、 我国保险企业参与健康产业建设发展建议

6 .1 “保险+健康”未来发展建议

第一，制定建立全民医疗健康保险大数据平台。首先，收集的信息需要标准化，只有标准化的信息才可分析、可高效运用。其次，为各数据使用者设置相应权限。如给予公检法、银保监会等监督检查机构全通，给予医疗健康服务商、保险机构录入和部分健康信息权限为既往史参考、治疗、承保、理赔等作依据的权利，居民也可查看或修改个人基本信息。再次，大数据平台的信息法律效力及安全问题。立法部门需订立电子信息的合法性，并对电子信息录入、校对、使用等过程责任到人。对大数据的使用者进行多重实名认证、物理地址与IP地址捆绑、设备定制、动态密码登录等安全保护。

第二，从源头持续关注用户健康状况。只有健康管理机构获取患者详细的健康数据、用药情况和饮食起居习惯才能真正起到个性化健康管理的作用。在新兴移动互联网年代，5G+物联网将帮助健康管理机构和保险企业将目光真正转向患者（被保险人）的身体健康，而不是他们的钱包。可穿戴设备如AppleWatch、HUAWEIWATCH、小米手环等都支持检测佩戴者的每日步数、心率、心电图、睡眠状况，而AppleWatch甚至能对房颤（是导致卒中的主要疾病之一，是世界上第二大常见死因）、女性经期进行跟踪监控，这无疑为“保险+健康”提供了一个新的数据获取来源。保险企业无疑可以为自己打造一个专属的健康手环。

6.2 “保险+医疗”未来发展建议

第一，国家牵头建立、实施以公有制为主体的医疗制度，通过市场化改善医疗服务。医保局通过代表全省或全国人民利益，以量换价、带量采购，正如前段时间浙江省医保谈判，将重大疾病用药收入医保目录进行医保管理，减少群众看病负担，减少保险理赔成本。保险企业对医保药物价格进行再次分担，最大程度减轻“贵族药”对患者带来的经济负担，同时减轻保险企业成本。

第二，保险企业出资设立药物、医疗器械创新研发研究基金。我国目前正在学习欧洲和X医疗市场化道路，但我们所步入的是欧洲和X在医疗市场化中失败的道路，导致欧洲X社会保障系统变成医疗黑洞，动摇社会稳定。我们应该学习他们在医疗成功的经验——鼓励医疗科技的创新，市场行业的资本用于开发具有核心竞争力的产品，不只是盲目的为了提高服务质量而进口高昂的医疗器械，避免落入贸易战中兴的窘境。

第三，保险企业对投资、建设的医院合作建立数据库。投保患者确诊后对比保单保障内容将属于保险事故的进行医院结算时同步理赔，减免相应医疗费用。打破以往患者先垫付、再找保险公司理赔的模式。实习期间，我发现保险查勘员往往在这方面需要花费大量时间、人力和财力。首先，被保险人要待确诊或出院后向医院申请所需资料（部分医院收费）并提交给保险公司或组织。其次，第三方机构需要再次前往医院凭借被保险人和保险公司授权、被保险人的资料向医院申请此次出险相关资料进行核对，这通常需要通过医院医务科授权批准才可向医院申请资料，随后前往信息科、病案室调取被保险人出现前后两年的门诊和所有的住院记录。根据医院工作时间，第三方机构查勘人员一天可调查三四家医院。如果医院因各科室信息未作整合无法在信息科或病案室统一查询，还需要单独前往科室（放射科、CT、检验科、病理科）申请报告单，甚至需要找到当时就诊的医生，那么一天只能调查一两家医院，效率大打折扣。有些科室需要被保险人本人才可以调取资料，那么第三方公司因为不允许多次打扰被保险人还需要以被保险人家属的身份进行调取，资料不齐全或无法调取的就需要联系被保险人一同调取。调查一个案件的周期平均长达10天，花费约300元。

6.3  “保险+养老”未来发展建议

第一，寻求地方XX和企业之间的合作。首先，XX应该制定详细的条例来明确医疗养老社区的土地属性，改变保险集团拿地难的被动局面，减少企业用地风险，为医疗养老社区发展创造有利条件。其次，它应当注意当地经济结构、医疗养老规模、风险保障业务之间的动态平衡，保险企业应全面考虑城市发展和XX规划，避免过度建设和生态位重叠，避免剧烈的同业竞争。合理分配轻重资产，防止二次和无效投资，完善社会医疗保障体系，努力扩大覆盖面，获取尽量多的客户群。最后，保险企业可以申请与当地XX合作，建设由XX资助或管理的医疗养老社区，提高当地生态。公司向XX租赁养老社区进行经营管理，也可以降低公司遭遇资金风险和政策风险的概率。

第二，因地制宜，分级定价，进行差异化管理。首先，参考XCCRC模式在一线城市建设养老社区，社区应该坐落在环境较好的、交通便利的地方，最好是市郊交界地区，控制好成本。医养社区招纳五星级酒店的管理人员，进行相应的上岗培训后，为客户提供优良的生活环境。其次，在经济相对落后的二、三线城市，医疗养老社区的发展需要以效率和平衡为基础，与当地经济规模、城市建设和资金周转速度相适应。这样的城市可以借鉴日本的模式，主要建设中等规模、高质量的养老机构，内部设计以实用、精巧为主，日常要保持干净和整洁。医养社区可以选择在省市的边缘，对于建筑内部的设计和设施要满足老年人的生理特点，并区别于普通商品房，建筑标准需优于或与当地三星级酒店相当。最后，我们应该为国内其余的小城市以及成规模的县区提供实用的，以养老服务、短期居护和急诊急救为主的养老护理卫生站。

7、创新之处

选题是关于保险企业参与健康产业建设研究，研究对象是保险企业，创新之处在于结合泛华保险公估股份有限公司深圳分公司的实训经历，发现保险企业建设健康产业的潜在问题，然后对其问题提出解决措施，具有针对性，独特性的特点；其次，还从健康产业的健康、医疗、养老三个具体方面，配合从收集的大量具体数据，对保险企业参与建设提出具体问题，给出相应对策和解决方案，提高企业运营效率，减少理赔成本，精简理赔流程，加快理赔速度，帮助被保险人获得更高的生活质量，进一步提高保险企业的服务水平，更好的体现保险保障功能，对满足人民生活需求、提升人民生活品质，促进社会发展都有重要意义!

8、 结论

随着保险、健康产业和信息技术的逐步发展,保险企业应该逐步转变以拥抱时代趋势。保险企业参与健康产业建设还处于起步阶段，既需要加速探索，又不能横冲乱撞。对保险企业参与健康产业中“健康、医疗、养老”三个方面进行研究，发现保险企业运营时出现或存在的点点问题并提出未来的建设方向，以明确保险企业参与健康产业建设的道路，使企业和产业获益的同时消费者也能成为最大的赢家，为解决“我国人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的社会矛盾”起建设作用。

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保险企业参与健康产业建设研究

价格 ¥9.90 发布时间 2023年1月13日

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